Abscesser mellan tarmarna och under diafragman

I huvudsak hänvisar begränsade former av purulent peritonit till extragenitala fokus på purulent inflammation.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker till interintestinala abscesser

Hos patienter med purulenta formationer av livmoderbihangen, särskilt vid ett långvarigt återkommande förlopp, kan mikroperforeringar uppstå vid nästa aktivering (exacerbation) av processen. I sällsynta fall utvecklas diffus peritonit (enligt våra data högst 1,9 % av alla perforeringar). Oftare är den purulenta processen begränsad, vilket beror på ett antal orsaker: för det första på grund av peritoneums enorma absorptions-, exsudativa och plastiska egenskaper, som kan neutralisera vissa mikroorganismer; för det andra, som ett resultat av fibrinförlust och utveckling av adherenser, och för det tredje på grund av omentums "sanitära" roll, som utöver bakteriedödande och fagocyterande även utför "begränsande" funktioner.

[ 3 ]

Symtom på interintestinala abscesser

1. Patienterna har anamnes och alla kliniska tecken på purulent inflammation i bäckenorganen, men det är nödvändigt att komma ihåg att under remission av den purulent-infiltrativa processen och särskilt vid användning av palliativa dräneringsoperationer, kan palpationsdata under en gynekologisk undersökning vara knapphändiga, vilket inte alls betyder att den gynekologiska karaktären hos den intestinala abscessen är utesluten. I sådana fall är en grundlig insamling av anamnes avgörande för att fastställa sjukdomens uppkomst.
2. I remissionsstadiet kännetecknas interintestinala abscesser av svaghet, en tendens till förstoppning och symtom på långvarig varig kronisk förgiftning.
3. I det akuta skedet besväras patienter av smärta lokaliserad huvudsakligen i de mesogastriska delarna av bukhålan och åtföljd av övergående tarmpares eller partiell tarmobstruktion, samt en ökning av temperaturen och andra fenomen av purulent berusning.

Vid en gynekologisk undersökning upptäcks vanligtvis ett enda konglomerat som upptar det lilla bäckenet och en del av bukhålan hos patienter. Konglomeratets storlek kan nå 25-30 cm i diameter. Under undersökningen fastställs begränsad rörlighet eller, oftare, fullständig orörlighet av formationen, avsaknaden av tydliga konturer, ojämn konsistens (från tät till hård-elastisk) och dess känslighet. Under en exacerbation ökar infiltratets storlek och skarp lokal smärta uppstår.

Symtom på en subfrenisk abscess

1. Patienter har en historia av och alla kliniska tecken på komplicerad varig inflammatorisk process i bäckenhålan.
2. Hos patienter med unilaterala purulenta tubo-ovariella formationer av bihangen bildas alltid en subdiafragmatisk abscess på den drabbade sidan.
3. Här uppstår bröstsmärtor orsakade av reaktiv pleurit. Smärtans intensitet varierar, oftast har den en dragande karaktär, strålar ut till nacken, skulderbladet, axelpartiet och ökar vid inandning och rörelse.
4. Vid en subdiafragmatisk abscess tvingas patienten inta en position på rygg eller sida (på den drabbade sidan) med överkroppen upplyft.
5. Ett karakteristiskt drag är Duchennes tecken, eller paradoxalt andningssyndrom, när bukväggen i den epigastriska regionen dras in under inandning och sticker ut under utandning.
6. Vid djupt andetag upplever patienter smärta i området kring revbenen (IX, X, XI revben), samt retraktion av interkostalutrymmena i dessa områden (Littens symptom).
7. I vissa fall uppträder smärta i nacken - i området för den freniska nervens projektion (Mussis symptom).

Diagnos av interintestinala abscesser

Under ekografi har bukinfiltrat utan abscessbildning följande ekografiska egenskaper: ekopositiva formationer med oregelbunden form utan en klar kapsel med minskad ekogenicitet i förhållande till omgivande vävnader på grund av ökad hydrofilicitet; tarmslingor, patologiska purulenta strukturer av olika lokaliseringar och främmande kroppar kan identifieras i infiltraten.

Under abscisionen blir själva infiltratens struktur heterogen (mot bakgrund av de huvudsakliga ekopositiva strukturerna bestäms en eller flera cystiska formationer med en klar kapsel och heterogent vätskeinnehåll, vilket återspeglar ansamlingen av purulent exsudat).

Ekografiska tecken på interintestinala abscesser är närvaron i motsvarande projektion (område av tarmslingor) av inkapslade ekonegativa formationer med en ekopositiv kapsel och flytande heterogent innehåll.

CG och NMR är mycket informativa diagnostiska metoder som bör användas i komplexa fall. CT:s informativitet för en enstaka interintestinal abscesser är 94,4 %, för flera abscesser - 94,7 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnos av subfrenisk abscess

Det ekografiska kriteriet för subdiafragmatisk abscess är närvaron av en inkapslad ekonegativ formation med en ekopositiv kapsel och flytande heterogent innehåll, lokaliserat i motsvarande projektion (subdiafragmatisk region). En omfattande adhesiv process observeras i bukhålan, ytterligare identifiering av variga bihangsformationer hjälper till med differentialdiagnostik.

Röntgenundersökning är av största vikt för att fastställa korrekt diagnos. Vid subdiafragmatisk abscess upptäcks diafragmans höga position, och diafragmakupolen på den drabbade sidan är fullständigt orörlig. I vissa fall observeras paradoxala diafragmakörningar: diafragman stiger vid djup inandning och sjunker vid utandning. Ibland, när patienten är i upprätt läge, kan en gasbubbla av varierande storlek detekteras under diafragman, belägen ovanför vätskans horisontella nivå. När kvinnan ändrar position eller böjer sig åt sidan bibehålls vätskans horisontella nivå. Vid vänstersidig lokalisering är röntgendiagnostik av subdiafragmatisk abscess svårare på grund av närvaron av en gasbubbla i magen. I dessa fall är det lämpligt att genomföra en studie med en stor mängd bariumsulfat administrerat oralt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Funktioner vid utförande av operationer för interintestinala abscesser

1. Det är lämpligt att förlänga snittet av den främre bukväggen.
2. Sammanväxningar mellan tunntarmsöglor får endast separeras med skarpa medel, i vilket fall abscesserna töms. En grundlig revision av abscesshålans väggar krävs, dvs. bestämning av graden av destruktiva förändringar i tarmväggen och dess mesenterium.
3. Små defekter i tarmens serösa och muskulära lager elimineras genom att applicera konvergerande serös-serösa eller serös-muskulära suturer i tvärriktningen med vicryl nr 000 på en atraumatisk tarmnål. Vid omfattande defekt eller fullständig förstörelse av tarmväggen, inklusive slemhinnan, indikeras resektion av tarmen inom friska områden med applicering av en sida-till-sida- eller ände-till-sida-anastomos.
4. För att förhindra tarmobstruktion, förbättra evakuerings- och reparationsförhållandena, och vid omfattande sammanväxningar mellan tunntarmarna, bör transnasal intubation av tunntarmen med en sond utföras i slutet av operationen. Vid tarmresektion är denna procedur med införande av en sond bortom anastomosområdet obligatorisk.
5. Förutom transvaginal dränage förs ytterligare dränage med 8 mm diameter in transabdominalt genom motöppningar i de mesogastriska regionerna för att utföra APD.
6. För att reglera tarmens motoriska funktion under den postoperativa perioden används långvarig epiduralanestesi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Funktioner vid utförande av operationer hos patienter med subdiafragmatiska abscesser

1. Det är lämpligt att ytterligare förlänga snittet av den främre bukväggen.
2. För fullständigt avlägsnande av abscessen är det nödvändigt att utföra inte bara palpation, utan också en grundlig visuell revision av det subdiafragmatiska utrymmet.
3. Förutom transvaginal dränage insätts transabdominalt dränage på den drabbade sidan genom motöppningar i meso- och epigastriska regionerna för att utföra APD.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]