Metabolisk acidos

Metabolisk acidos är ett brott mot syrabasstatusen, som manifesteras av låga pH-värden i blodet och låg koncentration av bikarbonat i blodet. I terapeutens praktik är metabolisk acidos en av de vanligaste sjukdomarna i syra-bastillståndet. Isolera metabolisk acidos med ett högt och normalt anionshål, beroende på närvaron eller frånvaron av obestämda anjoner i plasma.

[1], [2], [3], [4]

Orsaker metabolisk acidos

Av orsaker som rör ackumulering av keton och mjölksyra, njursvikt, mediciner eller toxiner (hög anjon GAP), och gastrointestinal eller renal HCO3 ~ förlust (normal anjon gap).  

Kärnan i utvecklingen av metabolisk acidos är två huvudmekanismer - belastningen av H ⁺  (med överskott av syreintag) och förlusten av bikarbonater eller användningen av HCO ₃  som en buffert för att neutralisera icke-flyktiga syror.

Ökat intag av H ⁺  i kroppen med otillräcklig kompensation leder till utvecklingen av två varianter av metabolisk acidos - hyperklorid och acidos med hög anjonisk brist.

Denna kränkning av syrabasstatusen utvecklas i situationer där  saltsyra ( HCl ) verkar som en källa till ökat intag av H ⁺, vilket innebär att extracellulära bikarbonater ersätts med klorider. I dessa fall leder en ökning av blodklorider över normala värden till en motsvarande minskning av koncentrationen av bikarbonater. Värdena för anionsgapet förändras inte och motsvarar normala värden.

Acidos hög anjonisk brist utvecklas när orsaken till de ökade Inkommande joner H ⁺  i organismen är de andra syror (mjölksyra när mjölksyraacidos, keton syra med diabetes mellitus och svält, etc). Dessa organiska syror ersättas bikarbonat, vilket leder till en ökning av anjonisk spalt ( AP). Tillväxten av anjongapet för varje meq / l kommer att leda till en motsvarande minskning av koncentrationen av bikarbonater i blodet.

Det är viktigt att notera att det finns ett nära samband mellan tillståndet av syra basbalansen och kalium homeostas: utvecklingen av störningar i statusövergångs syra-bas inträffar K ⁺  från det extracellulära utrymmet in i den intracellulära utrymmet eller i den motsatta riktningen. Med en minskning av blodets pH för varje 0,10 enheter  ökar koncentrationen av K ⁺ i serum med 0,6 mmol / l. Till exempel, en patient med pH-värden (blod) koncentration av 7,20 K ⁺  är i serum ökat till 5,2 mmol / l. I sin tur kan hyperkalemi leda till utvecklingen av överträdelser av CBS. Det höga innehållet av kalium i blodet orsakar acidos på grund av en minskning av utsöndringen av syra genom njurarna och inhibering av bildningen av ammoniumanjonen från glutamin.

Trots det nära sambandet mellan tillståndet i syra-bas balans och kalium, kliniskt manifest träda utbytet är inte ljus, på grund av införlivandet av sådana ytterligare faktorer som påverkar koncentrationen av K ⁺  i serum som njur-, katabolisk aktivitet av proteiner, insulinkoncentrationen i blodet , etc. Därför är det nödvändigt att i en patient med svår metabolisk acidos, även i frånvaro av hyperkalemi, anta att det föreligger störningar i kaliumhomeostas.

De främsta orsakerna till metabolisk acidos

Hög anjonskikt

• Ketoacidos (diabetes, kronisk alkoholism, ätstörningar, svält).
• Laktoacidos.
• Njurinsufficiens.
• Toxiner metaboliseras till syror:
• Metanol (formiat).
• Etylenglykol (oxalat).
• Paracetaldehyd (acetat, kloracetat).
• Salitsilatы.
• Toxiner som orsakar mjölksyraos: CO, cyanider, järn, isoniazid.
• Toluen (initialt högt anjonhål, efterföljande utsöndring av metaboliter normaliserar klyftan).
• Rabdomyolys (sällan).

Normal anjongap

• Gastrointestinal förlust av NSO - (diarré, ileostom, kolonostom, tarmfistel, användning av jonbytarhartser).
• Ureterosigmoidostomi, ureteroileal dränering.
• Renal förlust av HCO3
• Tubulo-interstitiell njursjukdom.
• Renal tubulär acidos, typ 1,2,4.
• Gipyerparatiryeoz.
• Acetazolamid, CaCl, MgS04.

Andra

• Gipoaldosteronizm.
• Gyperkaliemia.
• Parenteral administrering av arginin, lysin, NHCl.
• Snabb introduktion av NaCl.
• Toluen (sena manifestationer)

[5], [6], [7], [8]

Hyperklormetisk metabolisk acidos

Orsaker till hyperkloramisk metabolisk acidos

• Exogen laddning med saltsyra, ammoniumklorid, argininklorid. Förekommer när sura lösningar (saltsyra, ammoniumklorid, metionin) kommer in i kroppen.
• Förlusten av bikarbonat eller utspätt blod. Oftast observeras i sjukdomar i mag-tarmkanalen (svår diarré, pankreatisk fistel, ureterosigmoidostomiya) när substitutionen inträffar extracellulära bikarbonat klorider (milliekvivalenter milliekvivalenter) som njure fördröjnings natriumklorid, som syftar till att bevara volymen av extracellulära vätskan. Enligt detta alternativ, acidos, anjongap (AP) alltid överensstämmer med normala värden.
• Minskar utsöndringen av syra genom njurarna. Samtidigt observeras också en överträdelse av reabsorptionen av bikarbonat genom njurarna. De listade förändringarna utvecklas på grund av ett brott mot utsöndringen av H ⁺  i njurtubulerna eller med otillräcklig utsöndring av aldosteron. Beroende på nivån av störningar skilja proximal renal tubulär acidos (RTA) (typ 2), den distala renal tubulär acidos (DKA) (typ 1), 4 typer av tubulär acidos med inadekvat utsöndring av aldosteron eller resistens däremot.

Proximal renal tubulär metabolisk acidos (typ 2)

Som huvud orsakar proximala tubulär acidos anses nedsatt förmåga att maximala proximala tubuli reabsorption av bikarbonat, vilket leder till en ökad inmatning av den distala nefronet separerades. Reabsorberas normalt i det proximala röret alla filtrerades kvantitet bikarbonat (26 meq / l), medan den proximala tubulär acidos - lägre, vilket resulterar i frisättning av överskott av bikarbonat i urinen (urin alkaliskt). Oförmåga för njurarna att dess fullständiga återabsorption leder till upprättandet av en ny (lägre) nivå av bikarbonat i plasma, som bestämmer pH droppe blod. Denna återupprättade bikarbonat i blodet nu helt återabsorberas av njuren, vilket manifesterar förändringen av urin alkalisk reaktion på syra. Om patienten administreras bikarbonat under dessa förhållanden så att hans blodvärden motsvarar det normala blir urinen åter alkalisk. Denna reaktion används för diagnos av proximal tubulär acidos.

Förutom defekt reabsorption av bikarbonat i patienter med proximal tubulär acidos ofta avslöja andra förändringar proximala tubuli funktionen (försämrad återabsorption av fosfat, urinsyra, aminosyror, glukos). Koncentration av K ⁺  i blodet, som vanligt, normalt eller något minskat.

De huvudsakliga sjukdomar i vilka proximal tubulär acidos utvecklas är:

• Fanconis primära syndrom eller inom ramen för genetiska familjesjukdomar (cystinos, Westphal-Wilson-Konovalovs sjukdom, tyrosinemi etc.)
• gipyerparatiryeoidizm;
• njursjukdom (nefrotiskt syndrom, multipelt myelom, amyloidos, Gougerot-Sjögrens syndrom, paroxysmal nattlig hemoglobinuri, renal ventrombos, medullär cystisk njursjukdom, njurtransplantation);
• användningen av diuretika - acetazolamid etc.

Distal renal tubulär metabolisk acidos (typ 1)

Då den distala renal tubulär acidos skillnad proximala tubulär acidos förmåga att återabsorbera bikarbonat inte bryts, men en minskning av sekretionen av H ⁺  i den distala tubuli, vilket resulterar i minskning av urin-pH inte är mindre än 5,3, medan de minsta värdena i normal urin-pH upp 4,5-5,0.

På grund av störningar i funktionen av de distala tubuli patienter med distal renal tubulär acidos helt oförmögna att utsöndra H ⁺, vilket leder till behovet att neutralisera bildas under metabolismen av vätejoner på grund av väteplasma. Som en följd av detta minskar nivån av bikarbonat i blodet något. Ofta utvecklas acidos inte hos patienter med distal renal tubulär acidos, och detta tillstånd kallas ofullständig distal renal tubulär acidos. I dessa fall är frisättningen av H ⁺  helt beroende på kompensationsreaktionen av njurarna, vilket manifesterar sig i den ökade bildningen av ammoniak, vilket avlägsnar överskott av vätejoner.

Hos patienter med distal renal tubulär acidos, inträffar vanligtvis hypokalemi, utveckla relaterade komplikationer (avtagande tillväxt, benägenheten för njursten, nefrokalcinos).

De huvudsakliga sjukdomar där distal tubulär acidos utvecklas är:

• systemiska bindvävssjukdomar (kronisk aktiv hepatit, primär cirros, thyroidit, fibrosing alveolitis, Guzero-Sjogren syndrom);
• nefrokalcinos i bakgrunden av idiopatisk hyperkalciuri; hypertyreoidism; berusning med vitamin D; sjukdom i Westfalen-Wilson-Konovalov, Fabrys sjukdom; njursjukdom (pyelonefrit, obstruktiv nefropati, transplantat nefropati); Narkotikamissbruk (amfotericin B, analgetika, litiumpreparat).

För differentialdiagnos av proximal renal tubulär acidos och distal renal tubulär acidos används prover med laddning av bikarbonat och ammoniumklorid.

I en patient med proximal renal tubulär acidos, med införandet av bikarbonat, ökar urin pH, och hos en patient med distal renal tubulär acidos sker detta inte.

Ett prov med en mängd ammoniumklorid (se "Undersökningsmetoder") utförs om acidos är måttligt uttryckt. Patienten behandlas med ammoniumklorid i en dos av 0,1 g / kg kroppsvikt. Inom 4-6 timmar minskar koncentrationen av bikarbonat i blodet med 4-5 meq / l. Hos patienter med distal renal tubulär acidos kvarstår urinets pH över 5,5 trots en minskning av plasma-bikarbonat; med proximal renal tubulär acidos på samma sätt som hos friska individer, minskar urin pH under 5,5 (ofta under 5,0).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Tubulär metabolisk acidos med otillräcklig aldosteronsekretion (typ 4)

Hypoaldosteronism, som ett brott mot känsligheten för aldosteron, anses vara orsaken till utvecklingen av proximal renal tubulär acidos, som alltid uppstår med hyperkalemi. Detta beror på att aldosteron normalt ökar utsöndringen av både K- och H-joner. Följaktligen detekteras hyperkalemi och urinsyrning med otillräcklig produktion av detta hormon, även under normal GFR. När undersöker patienter avslöjar hyperkalemi, som inte motsvarar graden av njursvikt och ökning av pH i urin med nedsatt svar på belastnings ammoniumklorid (som i distal renal tubulär acidos).

Diagnosen bekräftas genom detektering av låga värden för aldosteron och renin i blodserumet. Dessutom ökar nivån av aldosteron i blodet inte som svar på natriumrestriktion eller en minskning av volymen av cirkulerande blod.

Presenteras symptom kända som selektiva eller gipoaldosteronizm syndrom, medan identifiera produkter reducerad njur renin som giporeninemichesky gipoaldosteronizm med hyperkalemi.

Orsaker till syndromet:

• njurskador, särskilt i scenen för kroniskt njursvikt,
• diabetes mellitus,
• läkemedel - NSAID (indometacin, ibuprofen, acetylsalicylsyra), geparin natrium;
• onödiga förändringar i njurarna och binjurarna i åldern.

Metabolisk acidos med hög anionbrist

AP (anjongap) är skillnaden i koncentrationen av natrium och summan av koncentrationerna av klorider och bikarbonat:

AP = [Na ⁺ ] - ([Cl ~] + [HCO 3 ]).

Na ⁺, Cl ~, HCO ₃ ~ är i den extracellulära vätskan vid de högsta koncentrationerna. Normalt överskrider koncentrationen av natriumkatjon summan av koncentrationerna av klorider och bikarbonat med approximativt 9-13 mekv / l. Bristen på negativa laddningar är vanligen täckt av negativt laddade blodproteiner och andra icke mätbara anjoner. Denna klyfta definieras som ett anjonskikt. Normalt är anjongapets värde 12 ± 4 mmol / l.

Med ökningen av blodet av odetekterbara anjoner (laktat, ketoacider, sulfater) ersätts de av bikarbonat; i enlighet därmed är mängden av anjoner ([Cl ~] + [NSO ₃ ~]) minskar och värdet av anjoniska gapet ökar. Således anses anionsgapet vara ett viktigt diagnostiskt index, och dess definition bidrar till att fastställa orsakerna till utvecklingen av metabolisk acidos.

Metabolisk acidos, som orsakas av ackumulering av organiska syror i blodet, karakteriseras som metabolisk acidos med en hög AP.

Orsakerna till utvecklingen av metabolisk acidos med ett högt anjonhål:

• ketoacidos (diabetes mellitus, fastande, alkoholförgiftning);
• uremi;
• berusning med salicylater, metanol, toluen och etylenglykol;
• laktatacidos (hypoxi, chock, kolmonoxidförgiftning, etc.);
• förgiftning med paraldehyd.

Ketoacidos

Det utvecklas vanligen under partiell oxidation av fria fettsyror till CO ₂  och vatten, vilket leder till ökad bildning av beta-hydroxismörsyra och acetoättiksyra. Ketoacidos utvecklas oftast mot bakgrund av diabetes mellitus. Med insulinbrist och ökad glukagonbildning ökar lipolysen, vilket leder till att fria fettsyror tränger in i blodet. Samtidigt ökar bildandet av ketonkroppar i levern (koncentrationen av plasmaketoner överskrider 2 mmol / l). Uppsamlingen av keto syror i blodet leder till ersättning av bikarbonat och utvecklingen av metabolisk acidos med ett ökat anionshål. En liknande mekanism avslöjas även vid långvarig svält. I denna situation ersätter ketoner glukos som den främsta energikällan i kroppen.

lactacidosis

Det utvecklas med hög koncentration av mjölksyra (laktat) och pyruvsyra (pyruvat) i blodet. Båda syrorna bildas normalt i processen med glukosmetabolism (Krebs-cykel) och utnyttjas av levern. Under betingelser som ökar glykolys ökar bildningen av laktat och pyruvat kraftigt. Vanligtvis utvecklas mjölksyraosion i chock, då laktat bildas från pyruvat på grund av minskad syrgasförbrukning till vävnader under anaeroba förhållanden. Diagnosen av laktatacidos uppkommer när en hög laktatkoncentration i blodplasma detekteras och metabolisk acidos med ett stort anionshål detekteras.

Acidos med förgiftning och förgiftning

Intoxication läkemedel (acetylsalicylsyra, analgetika) och sådana material som etylenglykol (antifryskomponent), metanol, toluen, kan också leda till metabolisk acidos. Källan till H ⁺  i dessa situationer är salicylsyra och oxalsyra (med etylenglykolförgiftning), formaldehyd och myrsyra (med metanolförgiftning). Ackumulering av dessa syror i kroppen leder till utvecklingen av acidos och en ökning av anjonhålan.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Uremi

Svårt njursvikt och i synnerhet dess slutstadium åtföljs ofta av utvecklingen av metabolisk acidos. Mekanismen för utveckling av brott mot syra-bastillstånd vid njursvikt är komplext och varierat. Då svårighetsgraden av njursvikt ökar

De initiala faktorer som orsakade metabolisk acidos kan gradvis förlora sin dominerande betydelse, och nya faktorer blir involverade i processen, som blir ledande.

Sålunda, vid måttlig kronisk njurinsufficiens fundamental roll i störningar i utvecklingen av syra-bas-status spelar lägre total syrautsöndring på grund av en minskning av antalet nefroner. För avlägsnande av den dagliga endogena produktionen av H ⁺ som produceras i njuren parenkym, är ammoniak otillräcklig, varigenom en del av neutraliserad syror bikarbonat (ändrar karakteristisk distal renal tubulär acidos).

Å andra sidan, i detta skede av kronisk njursvikt kan inträffa renal reabsorption förmåga till vätekarbonat, vilket leder till utveckling av störningar av syra-bas-typ status distal renal tubulär acidos.

Med utvecklingen av svår njursvikt (GFR av ca 25 ml / min) en viktig faktor i utvecklingen av acidos fördröjning blir organiska syraanjoner (sulfater, fosfater), som bestämmer utvecklingen av acidos hos patienter med en stor AP.

Ett visst bidrag till utvecklingen av acidos görs av utvecklingen av hyperkalemi i TPN, vilket försvårar brott mot syreutskiljning på grund av hämning av ammoniumbildning från glutamin.

Om hypoaldosteronism utvecklas hos patienter med kronisk njursvikt, förstärker den senare alla manifestationer av acidos på grund av både en ytterligare minskning av H ⁺ -sekretion och hyperkalemi.

Sålunda, vid kronisk njursvikt kan observeras alla utföringsformer av metabolisk acidos: hyperkloremisk acidos med normokalemia, hyperkloremisk acidos med hyperkalemi, acidos med ökad anjonisk gap.

Symtom metabolisk acidos

Symtom och tecken i allvarliga fall innefattar illamående, kräkningar, sömnighet, hyperpnoe. Diagnosen är baserad på kliniska data och bestämning av gaskompositionen av arteriellt blod, liksom nivån av plasmaelektrolyter. Behandling av den ursprungliga orsaken är nödvändig; Vid ett mycket lågt pH kan intravenös administrering av NaHCO3 anges.

Symtom på metabolisk acidos beror huvudsakligen på den bakomliggande orsaken. Lätt syreemi uppträder vanligtvis asymptomatiskt. Med mer allvarlig acidemi (pH <7,10) kan illamående, kräkningar, utmattning uppstå. Symtom kan också förekomma vid högre pH-nivåer om utvecklingen av acidos sker snabbt. Den mest karakteristiska egenskapen är hyperpnoe (djupa andetag med normal frekvens), vilket återspeglar kompensationsökningen i alveolär ventilation.

Allvarlig akut syreemi predisponerar utvecklingen av hjärtdysfunktion med hypotension och chock, ventrikulär arytmier, koma. Kronisk syreemi orsakar demineralisering av ben (rickets, osteomalaci, osteopeni).

Diagnostik metabolisk acidos

Identifieringen av orsaken till metabolisk acidos börjar med definitionen av anionsgapet.

Orsaken till den höga anjoniska intervall kan vara kliniskt uppenbar (t.ex. Hypovolemisk chock, är hemodialysbehandling missa), men någon anledning är nödvändigt att genomföra  blodprover  för att bestämma glukosnivån, blodureakväve, kreatinin, laktat i närvaro av toxiner. I de flesta laboratorier som utförts för att bestämma nivån av salicylater, är nivåerna av metanol och etylenglykol inte alltid bestämd, deras närvaro kan antas genom närvaro osmolar gap.

Beräknat osmolaritet serum (2 [Na] + [glukos] / 18 + BUN / 2,8 + blodalkohol / 5) subtraheras från den uppmätta osmolariteten. En skillnad på mer än 10 indikerar närvaron av osmotiskt aktiva substanser, som i fallet med acidos med ett högt anjoniskt mellanrum är metanol eller etylenglykol. Även om etanolintag kan orsaka osmolärgapet och utvecklingen av mild acidos, bör den inte anses vara orsaken till signifikant metabolisk acidos.

Om anjonisk lucka i det normala området och ingen uppenbar orsak (t.ex. Diarré), är det nödvändigt att bestämma nivån på elektrolyten och beräkningen av urin anjongap ([Na] + [K] - [CI] är normalt, inkluderande patienter med gastrointestinal förlust av 30 -50 mekv / l). Ökningen förutsätter närvaron av njurförluster hos HCO3.

[23], [24], [25], [26], [27],

Behandling metabolisk acidos

Behandlingen syftar till att korrigera den ursprungliga orsaken. Hemodialys är nödvändig vid njurinsufficiens, och även ibland vid förgiftning med etylenglykol, metanol, salicylater.

Korrigering av NaHCO3-syreemi indikeras endast under vissa omständigheter, medan det i andra är osäkert. I händelse av att metabolisk acidos utvecklas på grund av förlust av HCO3 eller ackumulering av oorganiska syror (dvs acidos med ett normalt anionsgap) är HCO3-terapi tillräckligt säker och tillräcklig. Men om acidos har utvecklats på grund av ackumulering av organiska syror (dvs acidos med en hög anjongap) är data om användningen av HCO3 inkonsekventa; I sådana fall har förbättringen av dödligheten inte bevisats, och det finns vissa risker.

Vid behandlingen av det ursprungliga tillståndet metaboliseras laktater och keto-syror i HCO3, så administrering av exogen HCO3 kan leda till överskott och metabolisk alkalos. HCO3 kan i vilket som helst tillstånd också leda till överskott av Nan hypervolemia. Hypokalemi och hyperkapni, genom att undertrycka andningscentret. Eftersom HCO3 inte tränga igenom cellmembranen sker korrigering intracellulär acidos, omvänt, kan brytas ned en paradoxal, eftersom en del av den ingående HCO3- omvandlas till CO2, som tränger in i cellen och hydrolyseras till H och HCO3-.

Ett alternativ till NaHCO3 är trometamin, en aminoalkohol som binder både metaboliska (H) och respiratoriska (HCO3) syror; karbikarb, ekvimolär blandning av NaHCO3 och karbonat (den senare reagerar med CO2 för att bilda O2); dikloracetat, vilket stimulerar oxidering av laktat. Effektiviteten hos dessa ämnen är dock inte bevisad, de kan också leda till olika komplikationer.

Kaliumbrist, som ofta observeras vid metabolisk acidos, bör också korrigeras genom oral eller parenteral administrering av KCI.

Behandlingen av metabolisk acidos består således i eliminering av störningar som orsakas av denna patologiska process, huvudsakligen genom införandet av en tillräcklig mängd bikarbonater. Om orsaken till metabolisk acidos elimineras på egen hand anses bikarbonatbehandling inte vara obligatorisk, eftersom normalt fungerande njurar kan återställa bikarbonatreserver i kroppen på egen hand i flera dagar. Om metabolisk acidos inte kan elimineras (t.ex. Kroniskt njursvikt) krävs långvarig behandling av metabolisk acidos.