Mediastinotomi

En av ingreppen inom thoraxkirurgi är mediastinotomi (latin mediastinum – mediastinum ₊ grekiska tome – snitt), som består av att öppna direkt åtkomst till de anatomiska strukturerna som finns i de centrala delarna av brösthålan.

Indikationer för förfarandet

Direkt åtkomst innebär ett snitt (ett kirurgiskt snitt, en vävnadsdissektion), och mediastinotomi är att göra ett sådant snitt i övre delen av bröstkorgen, vilket resulterar i en liten öppning som leder in i mediastinum.

De viktigaste indikationerna för detta kirurgiska ingrepp är relaterade till diagnostik. För det första är det nödvändigt att visualisera patologiska formationer och lymfkörtlar med hjälp av ett endoskop som förs in i mediastinumrummet eller en palpatorisk undersökning av en läkare. Och ett sådant ingrepp kallas mediastinoskopi. [ 1 ]

För det andra är detta en histologisk (morfologisk) undersökning av vävnader - en biopsi, för vilken det är nödvändigt att ta ett prov (biopsi). Endast en biopsi gör det möjligt att fastställa mediastinala neoplasmers natur, och dess implementering med transthorakal aspirationsmetod är långt ifrån alltid framgångsrik. [ 2 ]

Mediastinotomi kan således vara nödvändig för histologisk bekräftelse av diagnosen eller för att identifiera misstänkta sjukdomar och förmodade patologiska tillstånd, inklusive:

• lungcancer – med klarläggning av stadium, grad av metastasering till lymfkörtlarna och tumörresektabilitet (i enlighet med den allmänt accepterade nomenklaturen för lymfkörtellesioner – MD-ATS-stadiekartan);
• lymfom lokaliserade i mediastinum (lymfoblastiska, T-cells-, Hodgkins);
• bronkogent karcinom;
• förstoring av mediastinala lymfkörtlar (vilket kan tyda på en malign tumör);
• pulmonell sarkoidos;
• vidgning av mediastinum av oklar etiologi;
• varig mediastinit;
• hyperplasi och tumör i tymuskörteln;
• neurogena tumörer lokaliserade i det paravertebrala (nästan-vertebrala) spåret.

Dessutom används mediastinotomi för att resekera drabbade lymfkörtlar, samt behandla (genom att avlägsna varbildning och dränera) mediastinala abscesser och infektioner i det retrofaryngeala utrymmet, vilka ofta sprider sig till mediastinum – till dess främre och bakre sektioner. [ 3 ]

Genom en mediastinotomi i nackområdet avlägsnas tymuskörteln - transcervikal tymektomi, och främre mediastinotomi används för att installera pacemakerelektroder.

Förberedelse

Denna procedur utförs planerat och förberedelserna för den består av att ta ett allmänt kliniskt blodprov och en koagulografi. Mediastinotomi utförs under narkos (intubation), så patienterna genomgår elektrokardiografi.

Preoperativ datortomografi eller positronemissionstomografi (PET) av bröstkorgen utförs också för att klargöra de individuella egenskaperna hos mediastinums anatomiska strukturer, för att fastställa metastaser (om patienten har en malign tumör) och för att välja den optimala tekniken för utförande i enlighet med diagnosen (fastställd eller misstänkt). [ 4 ]

Det rekommenderas att inte ta antikoagulantia och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel en vecka före ingreppet, och att sluta äta 6-10 timmar före det.

Teknik Mediastinotomier

Det finns flera grundläggande tekniker för att kirurgiskt öppna direkt åtkomst till mediastinum.

Anterior eller parasternal mediastinotomi: Ett litet tvärgående snitt görs i den övre vänstra parasternala regionen, ovanför det andra interkostalrummet, med resektion av revbensbrosket. Detta ger åtkomst till det extrapleurala rummet (aortopulmonala fönstret) och de främre mediastinala områdena under aortabågen. Alternativt kan en anterior metod i det övre högra parasternala området användas för att bedöma de högra, främre mediastinala eller hilära lymfkörtlarna. [ 5 ]

Efter att alla nödvändiga manipulationer har utförts sys snittet lager för lager och ett bandage appliceras.

Cervikal mediastinotomi – suprasternal cervikal mediastinotomi enligt Razumovsky eller krage, det vill säga kolar mediastinotomi – utförs genom transversell dissektion ovanför bröstbenet – längs sternocleidomastoideusmuskeln till den främre ytan av luftstrupen, parallellt med kanten av den suprasternala (jugulära) fossa. Den ytliga fascian och den ytliga klaffen på den korrekta fascian på halsen dissekeras, sternohyoid- och sternothyroidmusklerna flyttas isär, och den djupa klaffen på den korrekta fascian stratifieras (med hjälp av ett finger eller ett trubbigt instrument), går in i det slitsliknande utrymmet med lös vävnad och rör sig nedåt – direkt in i den främre delen av mediastinum. [ 6 ]

Posterior mediastinotomi utförs oftast på höger sida av ryggraden - på sidan av paravertebralmusklerna.

Kontraindikationer till proceduren

Mediastinotomi är kontraindicerat för patienter med tidigare:

• aneurysmer eller dissektioner av den ascendenserande aorta;
• strålbehandling i mediastinumområdet;
• kirurgiska operationer som involverar dissektion av bröstbenet (sternotomi).

Relativa kontraindikationer inkluderar vena cava superior syndrom; betydande förstoring av sköldkörteln (struma); mediastinit i anamnesen; tidigare mediastinoskopi och trakeostomi. [ 7 ]

Komplikationer efter proceduren

Mediastinotomi kan kompliceras av blödning, sväljningssvårigheter samt infektion och inflammation – med rodnad och svullnad i vävnaden. Infektionen kan åtföljas av feber och bildandet av ett inflammatoriskt infiltrat, vilket, när det förstoras, kan komprimera aorta eller lungartären.

Under ingreppet är skador på de återkommande larynxnervarna möjliga, vilket manifesterar sig som heshet (som går över med tiden). [ 8 ]

Risken för komplikationer ökar vid fetma, diabetes, rökning och överdriven alkoholkonsumtion.

Följande möjliga konsekvenser noteras efter mediastinotomin och mediastinoskopin:

• pneumothorax (om pleura är skadad och luft kommer in i pleurahålan);
• chylotorax (läckage av lymfvätska i bröstet på grund av skador på bröstgången och pleura);
• skador på bröstorganen - perforering av luftstrupen eller matstrupen;
• andnöd och förlamning av diafragman (vid irritation eller skada på den freniska nerven i cervikalplexus).

Skötsel efter proceduren

Beroende på syftet med mediastinotomi och diagnos varierar ingreppets varaktighet från 30 minuter till två timmar.

Efter avslutad behandling – om inga komplikationer uppstår – stannar patienterna på en vårdinrättning i 24–48 timmar. Postoperativ vård inkluderar hårdvaruövervakning av andning, puls och hjärtfrekvens, samt kontroll av kroppstemperatur. Vid svår smärta används smärtstillande medel eller NSAID-behandlingar. [ 9 ]

Hemma bör du, enligt läkarens anvisningar, följa antisepsisreglerna och hålla bandaget rent. Tills suturen vid snittet har läkt är det kontraindicerat att ta ett varmt bad, öka fysisk aktivitet och alla sportaktiviteter. [ 10 ]

Recensioner

Mediastinotomy med biopsi kan ge viktig information om lung- och bröstsjukdomar som inte kan erhållas med andra metoder. Och onkologers recensioner bekräftar vikten av histologisk bekräftelse av regional nodal spridning av malign lungtumör utförd under mediastinotomy med mediastinoskopi - för att välja den mest adekvata behandlingsstrategin.