Ledtuberkulos hos barn: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Tuberkulösa lesioner i skelettet hos barn och ungdomar kännetecknas av omfattande förstörelse av ben och leder, vilket leder till tidig och stadigt progressiv funktionsnedsättning i avsaknad av adekvat behandling. Hos de flesta barn under 7 år indikerar anamnestiska data att de första tecknen på sjukdomen uppträder under de första 3 levnadsåren, men diagnosen ställdes vid denna ålder endast i hälften av fallen.

Patogenesen för ben- och ledskador är vanligtvis förknippad med lymfohematogen spridning av mykobakterier till olika organ under primärinfektion. Patogenesen för benkomplikationer vid BCG-vaccination är likartad när, som ett resultat av naturlig spridning av mykobakterier av BCG-stammen från platsen för deras parenterala administrering, antingen isolerade tuberkulösa härdar bildas i benen (BCG-osteomyelit), eller flera specifika lesioner utvecklas i olika organ och system (BCG-sepsis).

Symtom och diagnos av tuberkulos i lederna hos barn

Diagnos av osteoartikulär tuberkulos hos barn utförs parallellt i två riktningar:

• bestämning av aktiviteten och prevalensen av tuberkulosinfektion;
• bestämning av förekomsten av lokala lesioner och deras komplikationer.

Aktiviteten och prevalensen av tuberkulosinfektion hos ett barn med osteoartikulär tuberkulos bedöms i specialiserade anti-tuberkulosinstitutioner: faktumet av infektion med MBT, den kliniska formen av intratorakal tuberkulos, graden av känslighet för tuberkulin fastställs och andra organskador identifieras.

Diagnos av lokala lesioner i ben och leder utförs på basis av kliniska och radiologiska undersökningsmetoder.

• Kliniskt bedöms utseendet på det drabbade skelettområdet, förekomsten av abscesser, fistlar, omfattningen av deformationer, kontrakturer, graden av begränsning av organfunktioner och patologiska neurologiska symtom.
• Den grundläggande metoden för strålbedömning är standardröntgen av det drabbade skelettet i två projektioner. För att klargöra diagnosen används speciella metoder - röntgentomografi, datortomografi, magnetresonanstomografi. Var och en av de angivna metoderna används enligt indikationer beroende på processens lokalisering och de diagnostiska uppgifter som fastställts.

Vid förekomst av abscesser, fistlar, material från tidigare utförda operationer eller biopsier utförs en bakteriologisk, cytologisk och/eller histologisk undersökning.

I den kliniska bilden av tuberkulös osteit är de främsta besvären måttligt uttryckt övergående smärta i extremiteten eller leden, måttligt ödem, hälta (vid skador på benen i nedre extremiteterna), senare åtföljd av begränsad rörlighet i den drabbade extremiteten, reaktiv artrit. Barns allmäntillstånd är vanligtvis inte lidande, symtom på berusning upptäcks antingen i flera benhärdar eller i närvaro av en aktiv intratorakal tuberkulös process. Röntgenundersökning avslöjar omfattande destruktiva hålrum, vanligtvis lokaliserade i epimetafyserna hos långa rörformiga ben, som kommunicerar med varandra genom en defekt i tillväxtbrosket och ofta åtföljs av en periosteal reaktion. Vid ostit i små rörformiga ben påverkas vanligtvis deras diafys, vilket radiologiskt manifesteras genom svullnad och massiv förstörelse (spina ventosa tuberculosa). Radiografiska förändringar som upptäcks vid tuberkulös ostit orsakar ofta felaktig diagnos av kronisk osteomyelit eller tumör och leder till otillräckliga kirurgiska ingrepp som leder till bildandet av fistlar. Den korrekta diagnosen ställs antingen baserat på en kombination av kliniska, radiografiska, laboratoriedata och tuberkulintester, eller baserat på resultaten av histologisk undersökning av kirurgiskt material.

Differentialdiagnostik av tuberkulos i lederna hos barn

Differentialdiagnos för olika lesioner av ben och leder har sina egna karakteristiska egenskaper.

Differentialdiagnostik av tuberkulös ostit utförs med fokala former av kronisk hematogen osteomyelit, bentumörer (osteoida osteom, kondroblastom, jättecellstumörer), monostotisk form av fibrös dysplasi, fibrös kortikal defekt.

• Fokal kronisk hematogen osteomyelit förekommer vanligtvis hos skolbarn; sjukdomsdebut åtföljs av temperaturreaktioner, laboratorieförändringar (leukocytos, ökad ESR). Hos små barn förekommer kronisk osteomyelit extremt sällan.
• Likheten mellan den kliniska bilden av vissa bentumörer och tuberkulös osteit beror på smärtsyndrom och reaktiv synovit. Tumörer är vanligare hos skolbarn och kännetecknas av ihållande smärta. Kondroblastom kännetecknas av epifysisk lokalisering av tumören, destruktionsfokus har oklara konturer och täta inneslutningar. Osteoidosteom på röntgenbilder och datortomografi ser ut som ett lokaliserat fokus av förtunnning upp till 1-2 cm i diameter mot bakgrund av osteoskleros och hyperostos. Jättecellstumörer kännetecknas av adolescentitet, metafysisk lokalisering av fokus, dess polycykliska struktur och bensvullnad.
• Dysplastiska processer i benet (monostotisk form av fibrös dysplasi, fibrokortikal defekt) åtföljs vanligtvis av minimala subjektiva besvär och upptäcks ofta av en slump under röntgenundersökning.
• Differentialdiagnostik av reumatoid artrit och villös synovit med primär tuberkulös synovit utförs på basis av bakteriologisk, biokemisk och cytologisk undersökning av synovialvätska, samt histologisk undersökning av en biopsi av synovialmembranet. Vid skada på höftleden utförs även differentialdiagnostik vid Perthes sjukdom.

Differentialdiagnostik av spinal tuberkulos hos barn utförs vid ospecifika inflammatoriska lesioner, medfödda missbildningar av kotorna, degenerativa och tumörprocesser. De kännetecknas av en låg nivå av specifik allergi enligt tuberkulintester, serologisk och immunologisk diagnostik.

• Kronisk hematogen osteomyelit i ryggraden diagnostiseras vanligtvis i tonåren, med en historia av akut sjukdomsdebut med svår smärtsyndrom och temperaturreaktion. Laboratoriestudier visar måttlig leukocytos, ökad ESR och dysproteinemi. Röntgenundersökningar visar mindre djupgående kontaktskador på II-III-kotorna vid osteoskleros i de drabbade kropparna än vid tuberkulos.
• Vid ospecifika inflammatoriska processer i ryggraden avslöjar MR övervägande förändringar i intervertebraldisken (deformation och försvinnande av nucleus pulposus, ödem eller degeneration av disken) med en ökning av signalen från kontaktkotornas kroppar.
• Bland utvecklingsdefekter differentieras tuberkulös spondylit vanligtvis från medfödd kyfos typ I, orsakad av störningar i kotkroppsbildningen. Anomalierna kännetecknas av avsaknaden av anamnestiska, kliniska och laboratoriemässiga tecken på inflammation, och radiologisk undersökning avslöjar en kränkning av kotornas form samtidigt som deras tydliga konturer, struktur och frånvaron av en reaktion av mjukvävnader bibehålls.
• Bland degenerativa sjukdomar i ryggraden hos barn differentieras tuberkulös spondylit oftast från juvenil osteokondros, som vanligtvis upptäcks i tonåren. Degenerativa processer kännetecknas av avsaknaden av anamnestiska, kliniska och laboratorietecken på inflammation. På röntgenbilder, som regel, över en betydande längd av ryggraden, avslöjas lossning av kotkropparnas ändplattor, förändringar i deras konfiguration, brosknoder och Schmorls noder.
• Bland tumör- och tumörliknande sjukdomar differentieras tuberkulös spondylit oftast från spinallesioner vid Langerhans cellhistiocytos, hemangiom, osteoidosteom, jättecellstumörer. Misstanke om en tumörprocess kräver alltid cytologisk eller histologisk bekräftelse.