Konvergent skelning

Konvergent strabismus (esotropi, manifest konvergent strabismus) kan vara samtidig eller paralytisk. Vid samtidig konvergent strabismus observeras skillnader i deviationsvinkeln inom 5 D i olika horisontella blickpositioner. Vid paralytisk konvergent strabismus är deviationsvinkeln i olika blickpositioner olika på grund av nedsatt innervation eller restriktion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Typer av konvergent strabismus

Ackommodativ konvergent strabismus

• Refraktiv konvergent strabismus
  • helt tillmötesgående
  • delvis ackommodativ
• Icke-brytande konvergent strabismus
  • med överskott av konvergens
  • med svag ackommodation
• Blandad konvergent strabismus

Icke-ackommodativ konvergent strabismus

• essentiella infantila
• mikrotropia
• huvudsaklig
• överskott av konvergens
• konvergensspasm
• divergensinsufficiens
• divergensförlamning
• sensorisk
• sekundär
• med akut debut
• cyklisk

Ackommodativ konvergent strabismus

Vid syn på nära håll är båda processerna involverade - ackommodation och konvergens. Ackommodation är den process genom vilken ögat fokuserar på ett närliggande objekt, vilket åtföljs av en förändring i linsernas krökning. Samtidigt konvergerar ögonen för att uppnå bifoveal fixering av objektet. Båda processerna (ackommodation och konvergens) är kvantitativt relaterade till avståndet till objektet och kännetecknas av ett relativt konstant förhållande mellan dem. Förändringar i AC/A-indexet är den främsta orsaken till vissa former av konvergent strabismus.

Refraktiv ackommodativ konvergent strabismus

AC/A-indexet är oförändrat, konvergent strabismus är ett fysiologiskt svar på kraftig översynthet. Vanligtvis mellan +4,0 och +7,0 D. I detta fall åtföljs den ackommodationsspänning som krävs för att fokusera även ett avlägset objekt av ökad konvergens, vilket överskrider patientens negativa fusionsreserver. Kontrollen förloras och en manifest form av konvergent strabismus uppstår. Skillnaden i strabismusvinkel vid fixering av nära och avlägsna objekt är liten (vanligtvis <10 D). Strabismus uppträder vid 2,5 års ålder (från 6 månader till 7 år).

1. Fullständig ackommodativ konvergent strabismus elimineras helt genom optisk korrigering av hyperopi.
2. Partiell ackommodativ konvergent strabismus reduceras genom optisk korrigering av hypermetropi, men elimineras inte helt.

Icke-brytande ackommodativ konvergent strabismus

Orsakas av ett högt AC/L-index, där ökad ackommodation åtföljs av en oproportionerligt stor ökning av konvergens i frånvaro av signifikant hypermetropi. Det finns två typer:

Överskott av konvergens. Det kännetecknas av:

Högt AC/A-index på grund av ökad AC (ackommodationen är normal, konvergensen är förbättrad).

• Normal nära boendepunkt.
• Korrekt ögonposition vid fixering av ett avlägset objekt, konvergent strabismus vid fixering av ett nära objekt.

Med nedsatt ackommodation (hypoackommodation). Det kännetecknas av:

• Högt AC/A-index på grund av minskad A (svag ackommodation kräver ytterligare ansträngningar, vilka åtföljs av ökad konvergens).
• Avstånd från närmaste boendepunkt.
• Vid fixering av ett nära objekt krävs ytterligare ackommodationsansträngning, vilket leder till överdriven konvergens.

Blandad ackommodativ konvergent strabismus

Översynthet och ett högt AC/A-index kan kombineras, vilket leder till konvergent strabismus vid fixering av ett avlägset objekt och en signifikant ökning av deviationsvinkeln (>10 D) vid fixering av ett nära objekt. Deviation vid fixering av ett avlägset objekt korrigeras vanligtvis med glasögon, medan konvergent strabismus vid fixering av ett nära objekt kommer att bestå om den inte korrigeras med bifokala glasögon.

Behandling av ackommodativ konvergent strabismus

Refraktionsfel bör korrigeras enligt beskrivningen ovan. För barn under 6 år rekommenderas fullständig refraktionskorrigering, vilket visas genom retinoskopi vid cykloplegi. Vid ackommodativ refraktionskonvergent strabismus eliminerar sådan korrigering vinkeln vid fixering av nära och avlägsna föremål. Efter 8 år bör retinoskopi utföras utan cykloplegi (manifest hypermetropi) och maximalt tolererad pluskorrigering bör ordineras.

Bifokala glasögon förskrivs vid ackommodativ konvergent strabismus (högt AC/A-index). De underlättar ackommodation (och följaktligen ackommodativ konvergens), vilket gör att barnet kan bibehålla bifoveal fixation och ögonens korrekta position vid fixering på ett nära objekt. Detta uppnås med minimal pluskorrigering. Den bekvämaste formen av bifokala glasögon är när delningsfåran löper längs pupillens nedre kant. Styrkan hos de nedre linserna bör gradvis minskas med åldern: i tidig tonår är det lämpligt att byta till monofokala glasögon. Den slutliga prognosen för avslutande av glasögonkorrigering är kopplad till AC/A-index, såväl som till graden av hypermetropi och astigmatism. Glasögon kan vara nödvändiga endast vid arbete med nära objekt.

Miotisk behandling kan vara kortvarig hos barn med ackommodativ konvergent strabismus på grund av ett högt AC/A-index som inte vill bära glasögon. Den initiala dosen är 0,125 % ekotiopatjodid eller 4 % pilokarpin 4 gånger dagligen i 6 veckor. Om behandlingen är effektiv minskas styrkan och frekvensen gradvis till den lägsta effektiva dosen. Bildning av iriscystor orsakade av ekotiopat kan förebyggas genom samtidig administrering av 2,5 % fenylefrin 2 gånger dagligen. Mekanismen för miotisk behandling är stimulering av "perifer" ackommodation (dvs. stimulering av ciliarmuskeln i större utsträckning än verkan av det tredje paret kranialnerver). Mindre ackommodationsspänning krävs, och ackommodativ konvergens induceras i mindre utsträckning. En möjlig biverkning är dimsyn vid fixering av ett avlägset objekt.

Behandling av amblyopi är oerhört viktig och bör föregå kirurgisk korrigering.

Kirurgisk korrigering är indicerad efter behandling av amblyopi om glasögon inte helt eliminerar avvikelsen. Principen för kirurgiskt ingrepp är att försvaga de inre rektusmusklerna, det vill säga de muskler som ansvarar för konvergens.

• Bilateral recession av de intrinsiska musklerna utförs hos patienter med symmetrisk synskärpa i båda ögonen, när avvikelsen vid fixering av ett nära objekt är större än ett på avstånd.
• Om det inte finns någon signifikant skillnad mellan när- och fjärranfixeringsvinklarna och synen är lika i båda ögonen, utför vissa kirurger en kombinerad procedur med resektion av mediala och laterala rectusmuskler, medan andra föredrar bilateral recession av mediala rectusmuskler.
• Recessionsresektion på det amblyopiska ögat utförs hos patienter med kvarvarande amblyopi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Essentiell infantil konvergent strabismus

Essentiell infantil konvergent strabismus är idiopatisk och utvecklas under de första 6 månaderna i livet hos friska spädbarn i frånvaro av brytningsfel och begränsad ögonrörlighet.

Symtom

• Vinkeln är vanligtvis stor (>30 D) och konstant.
• Hos de flesta patienter sker alternerande fixering i primärposition och korsfixering av höger öga när man tittar åt vänster (Fig. 16.63b), och vänster öga när man tittar åt höger (Fig. 16.63a). Detta kan ge ett falskt intryck av bilateral abduktionsinsufficiens, som vid bilateral sjätte kranialnervspares. Men abduktion kan vanligtvis påvisas med "dockhuvud"-manövern eller genom att rotera barnet. Om detta är svårt kommer ensidig ocklusion i flera timmar att avslöja det andra ögats förmåga att abducera.
• Manifest nystagmus är vanligtvis horisontell; om den är manifest kan den vara latent eller manifest-latent.
• Brytningsfelet motsvarar barnets ålder (cirka +1,5 D).
• Asymmetri av optokinetisk nystagmus.
• Hyperfunktion av den inferiora obliqua muskeln kan förekomma initialt eller utvecklas senare.
• Dissocierad vertikal deviation förekommer hos 80 % av patienterna vid 3 års ålder.
• Låg potential för utveckling av binokulärt synsätt.

Differentialdiagnostik

• Medfödd bilateral förlamning av det sjätte paret kranialnerver, vilken kan uteslutas med hjälp av tidigare nämnda metoder.
• Sensorisk konvergent strabismus på grund av organisk patologi i synorganet.
• Nystagmusblocksyndrom, där horisontell nystagmus undertrycks genom konvergens.
• Duanes syndrom typ I och III.
• Möbius syndrom.
• Fast strabismus.

De första stadierna av behandlingen

Helst bör ögonglobens korrekta position uppnås kirurgiskt vid 12 månaders ålder eller något senare, vid 2 års ålder, först efter att amblyopi eller betydande brytningsfel har korrigerats. Först utförs en bilateral recession av de inre rectusmusklerna. Vid stora vinklar kan recessionen vara 6,5 mm eller mer. Kombinerad hyperfunktion av den nedre obliva muskeln måste också beaktas. Ett acceptabelt resultat är en kvarvarande konvergent strabismus på 10 D i samband med perifer fusion (motverkar diplopi) och central suppression (motverkar förvirring). En sådan kvarvarande liten vinkel är ganska stabil även när barnet inte har bifoveal fusion.

Uppföljande behandling

1. Underkorrigering kan kräva återrecession av den mediala rectusmuskeln eller resektion av en eller båda laterala rectusmusklerna.
2. Hyperfunktion av den nedre obliva muskeln kan utvecklas senare, oftast vid 2 års ålder. Föräldrar bör därför varnas för att efterföljande kirurgisk behandling kan krävas trots ett initialt gott resultat. Initialt är kirurgisk behandling ensidig, men ofta inom 6 månader krävs kirurgi även på det andra ögat. Ingrepp som syftar till att försvaga den nedre obliva muskeln inkluderar myotomi, myektomi och resektion.
3. Dissocierad vertikal deviation kan uppstå flera år efter initial kirurgisk korrigering, särskilt hos barn med nystagmus. Den kännetecknas av följande:
   • Uppåtgående drivande öga med excyklodviation under en slutare eller med nedsatt uppmärksamhet.
   • När fliken tas bort kommer det drabbade ögat att röra sig nedåt utan att det motsatta ögat rör sig nedåt.

VDD följer således inte Herings lag. Avvikelsen är vanligtvis bilateral och kan vara asymmetrisk. Kirurgisk behandling är indicerad av kosmetiska skäl. Recession av m. rectus superior med eller utan Faden-operation och/eller repositionering av m. obliquus inferior är ofta använda ingrepp för VDD, även om fullständig korrigering sällan uppnås.

Amblyopi utvecklas med tiden i 50 % av fallen.

En ackommodativ komponent kan misstänkas om ögonpositionen efter operationen är korrekt eller nästan korrekt och sedan rekonvergens uppstår. För att korrigera den framväxande ackommodativa komponenten är det därför nödvändigt att undersöka refraktionen på nytt hos alla barn.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Grundläggande konvergent strabismus

Symtom

• Det finns inga signifikanta brytningsfel.
• Samma vinkel vid fixering av nära och avlägsna föremål.

Behandlingen är kirurgisk.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Överskott av konvergens

Symtom

• Det finns inga signifikanta brytningsfel.
• Ortofori eller lätt esofori vid fixering av ett avlägset objekt.
• Esofori vid fixering av ett nära objekt med normalt eller lågt AC/A-index.
• Normal närmaste boendepunkt.

Behandling: bilateral recession av de inre rektusmusklerna.

Cyklisk okulomotorisk spasm

Det är ett periodiskt fenomen, vanligtvis hysteriskt, men kan vara av organiskt ursprung (trauma eller tumör i den bakre skallgropen).

Symtom under en attack:

• Esotropi på grund av stödd konvergens.
• Falsk myopi på grund av ackommodationsspasm.
• Bilateral mios.

Behandling med cykloplegiska läkemedel och bifokala glasögon.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Brist på divergens

Påverkar friska unga människor.

Symtom

• Intermittent eller konstant esotropi vid fixering av ett avlägset objekt.
• Minimal eller ingen avvikelse vid fixering av ett nära objekt.
• Fullständig bilateral abduktion.
• Minskning av negativa fusionsreserver.
• Avsaknad av neurologisk sjukdom.

Behandling: prismatisk korrigering tills spontan återhämtning, och vid misslyckande - bilateral resektion av de externa rektusmusklerna.

Divergensförlamning

Kan manifestera sig i alla åldrar. Differentialdiagnos med unilateral eller bilateral förlamning av det sjätte paret kranialnerver är nödvändig. Divergensparamning kännetecknas av:

• Konvergent strabismus, som inte förändras eller kan minska med blick utåt, i motsats till förlamning av det sjätte paret kranialnerver.
• Negativa fusionsreserver är avsevärt reducerade eller helt obefintliga.
• Kan åtföljas av neurologiska störningar såsom huvudtrauma, intrakraniella rymdupptagande lesioner och cerebrovaskulära händelser.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Sensorisk konvergent strabismus

Sensorisk konvergent strabismus orsakas av en ensidig minskning av synskärpan som stör eller eliminerar fusion, såsom vid katarakt, optisk atrofi eller hypoplasi, toxoplasmisk retinochoroidit eller retinoblastom.

En undersökning av fundus under mydriasis är nödvändig hos barn med strabismus.

Sekundär konvergent strabismus

Sekundär konvergent strabismus uppstår efter kraftig korrigering av exodeviation. Om avvikelsen inte är särskilt stor bör kirurgisk korrigering skjutas upp i flera månader, eftersom spontan förbättring kan ske.

Akut konvergent strabismus

Akut konvergent strabismus uppstår vid plötslig dekompensation av konvergent strabismus eller mikrotropi. Patienten klagar över dubbelseende. Det är viktigt att utesluta förlamning av det sjätte paret kranialnerver eller divergensparamning.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Cyklisk konvergent strabismus

Cyklisk konvergent strabismus - CEOS är ett mycket sällsynt tillstånd som kännetecknas av alternerande manifest konvergent strabismus och ortofori som varar i 24 timmar. Tillståndet kan kvarstå i månader eller år och så småningom leda till permanent konvergent strabismus som kräver kirurgisk behandling.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]