Katatonisk upphetsning

En av manifestationerna av akut psykos är agitation - överdriven och otillräcklig motorisk aktivitet, uttryckt i varierande grad: från överdriven kinkighet och verbalitet till destruktiva impulsiva handlingar. I detta fall har patienten en uttalad affektstörning. Katatonisk agitation är en typ av hyperkinetisk akut psykos med specifika manifestationer: motorisk rastlöshet kännetecknas av kaos, brist på målmedvetenhet, stereotypa, ibland fantasifulla, rörelser, meningslöst och osammanhängande tal. I svåra fall av katatonisk agitation saknas tal. Karakteristiskt är plötslig och omotiverad ilska riktad mot andra, autoaggression, när patienten utgör en verklig fara för sig själv och andra.

Varje manifestation av katatoni - både stupor och upphetsning - anses vara en indikator på svårighetsgraden av en psykisk störning.

Epidemiologi

Statistik över förekomsten av katatoni är okänd, eftersom detta tillstånd utvecklas vid helt andra sjukdomar. Forskningsdata varierar kraftigt.

Det är bara känt att det på psykiatriska sjukhus finns en eller två patienter med katatoniskt syndrom per 10 patienter. Bland schizofrena patienter observeras katatoniska symtom mer sällan än hos var tionde patient. Även om katatoni är förknippat med schizofreni, är detta syndrom tre gånger vanligare hos autister och 9–10 gånger vanligare vid affektiva störningar. [ 1 ]

Orsaker Katatonisk upphetsning

Katatonisk agitation är en av manifestationerna av syndromet, vars namn kommer från det antika grekiska ordet catatonia, som betyder ett spänt, stressat tillstånd. För närvarande anses det inte vara en oberoende sjukdom, eftersom utvecklingen av syndromet observeras vid olika psykiska störningar, neurologiska och fysiska (somatiska) sjukdomar, berusningar och hjärnskador. Man tror att symtomen på katatoni indikerar svårighetsgraden av patientens tillstånd.

Under lång tid förknippades det huvudsakligen med schizofreni. Modern psykiatri inser att utvecklingen av syndromet är möjlig och ännu mer sannolikt vid andra psykiska störningar. Det har redan fastställts att katatonisk excitation förekommer mycket oftare vid affektiva störningar, särskilt mani, och är en konsekvens av den neurotoxiska effekten av vissa substanser: psykotropa läkemedel - neuroleptika, antikonvulsiva medel och dopaminerga medel, bensodiazepiner; läkemedel från andra grupper - glukokortikosteroider, antibiotikumet ciprofloxacin, mer sällan - andra. Katatoni manifesteras ofta genom drogförgiftning med opiater, kokain, amfetamin; förgiftning med kolmonoxid eller avgaser. Den nya ICD-11-klassificeraren tilldelar separata koder till de vanligaste fallen av katatoni: orsakade av psykiska patologier, psykoaktiva substanser, inklusive droger, och sekundär katatoni vid allvarliga former av neurologiska och fysiska sjukdomar.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för utveckling av katatonisk agitation listas i de sjukdomar och tillstånd där utveckling av katatoniskt syndrom observerades, det så kallade "katatoniska spektrumet". Detta betyder inte att symtomen på katatoni inte kan manifestera sig i andra fall; ganska sällan förblir deras orsaker okända, och då diagnostiseras patienten med idiopatisk katatoni.

Psykiska störningar där katatonisk agitation oftast utvecklas inkluderar: humörstörningar (särskilt maniska), schizofrena och autistiska spektrumstörningar; psykiska tillståndsstörningar efter trauma och förlossning; hysteri. Katatonisk agitation är också typiskt för barn med utvecklingsstörning och utvecklingsstörningar. [ 2 ]

Spektrumet av neurologiska sjukdomar där detta symptomkomplex utvecklas inkluderar okontrollerade tics (Tourettes syndrom), epilepsi, konsekvenser av encefalit, stroke, traumatisk hjärnskada, neoplasmer och andra lesioner i hjärnstrukturer (basala kärnor, talamus, frontala och parietala zoner i hjärnbarken).

Organpatologier och tillstånd som utlöser patogenesen av katatonisk agitation varierar. Nästan alla somatisk sjukdomar som uppträder i svår form kan leda till komplikationer - störningar i neurokemiska processer i hjärnans strukturer, vilket leder till ökad aktivitet av exciterande neurotransmittorer. Listan över sjukdomar i det katatoniska spektrumet inkluderar akuta och kroniska cerebrala cirkulationsstörningar, endokrinopatier och autoimmuna processer som leder till metaboliska störningar, vitaminbrist, särskilt cyanokobalamin, mineralämnen, till exempel natriumbrist, överskott av adrenalin, sköldkörtelhormoner, kalcium. Riskfaktorer som ökar sannolikheten för att utveckla psykomotorisk agitation inkluderar allvarliga virus- och bakterieinfektioner, komplikationer av dekompenserad diabetes mellitus (ketoacidos), allvarlig njur- och leversvikt, alla tillstånd som leder till hypoxi, värmeslag. [ 3 ]

Patogenes

Det finns många teorier om mekanismen för utveckling av kataton excitation, men alla är fortfarande spekulationer. Det är uppenbart att exciterande neurotransmittorer aktiveras och hämmande undertrycks, vilket leder till utveckling av specifika psykomotoriska symtom. Motoriska störningar försöks förklaras med störningar i neurotransmittorutbytet i basalkärnorna, i synnerhet genom undertryckande av aktiviteten hos γ-aminosmörsyra. Detta antagande baseras på den uttalade effektiviteten hos läkemedel i bensodiazepingruppen, vilka ökar aktiviteten hos denna mediator. Hypotetiskt kan hyperaktivitet i det glutamaterga systemet också ligga till grund för kataton excitation.

Neuroleptikas ineffektivitet i katatonisk agitation gav upphov till hypotesen att det orsakas av en massiv blockad av det dopaminerga systemet. Dessa läkemedel, som blockerar dopaminreceptorer, stoppar framgångsrikt psykomotorisk agitation av annan genesis, men i fall av katatoni kan de förvärra patientens tillstånd, vilket förklaras av en dubbel effekt - läkemedlets effekt överlagras en akut dopaminbrist orsakad av metabola störningar. [ 4 ]

Den katatoniska excitationen som uppstår efter utsättning av klozapin, vilket blockerar kolinerga och serotoninreceptorer, tros bero på en ökning av aktiviteten hos dessa system.

Hos patienter med kronisk katatoni med mutism visade tomogram bilaterala störningar i neurotransmittormetabolismen i hjärnans thalamuszon och frontallober.

Katatonisk agitation betraktas inte separat. Vid syndromet med samma namn växlar den vanligtvis med ett tillstånd av dvala.

Symtom Katatonisk upphetsning

Katatonisk agitation, enligt observationer från framstående sovjetiska psykiatriker AV Snezhnevsky, OV Kerbikov och många andra författare, utvecklas i etapper. En typ övergår i en annan, mer komplex.

De första tecknen visar sig som en förvirrad och patetisk upphetsning. Under denna period utför patienten många mycket uttrycksfulla handlingar som kan karakteriseras som reaktioner på yttre stimuli, och de är inte logiska, utan föremålen används för sitt avsedda syfte. Till exempel öppnar och stänger patienter dörrar och fönster, men situationsmässigt är denna handling utan anledning; frimärken limmas, men inte på kuvert, utan på väggen eller i pannan. I detta skede stänger patienten praktiskt taget inte munnen, hans uttalanden är meningslösa, trasiga, entusiastiskt patetiska. Patienterna sjunger eller reciterar ofta innerligt poesi, handlingarna liknar en "enmansshow" som kraftigt överdriver. Samtidigt är patienten själv märkbart förvirrad, som om hen inte kan komma ihåg eller lista ut något. Hen kan undersöka och känna på föremål som faller in i hens synfält, kasta dem eller rycka dem ur andras händer.

Sedan ökar upphetsningen och symtom på hebefreni tillkommer – grimasering, omotiverad glädje, barnslighet, fånigt, löjligt beteende, ogrundat skratt, dans. Impulsiva handlingar och exaltation är möjliga. I detta skede är patienten fortfarande medveten, men hen kan redan visa plötslig och stark ilska. [ 5 ]

Allt eftersom symtomen ökar inleds en period av impulsiva handlingar, som är mycket aggressiva till sin natur och farliga för patienten själv, eftersom aggressionen ofta riktas mot honom själv. Han kan gripa tag i föremål i närheten, kasta dem mot fönster, mot stående personer, rycka föremål ur andras händer, försöka springa någonstans, slå någon. Patientens tal består av rop, han upprepar ofta fraser eller enskilda ord efter andra, deras handlingar, gester och poser. Vid denna tidpunkt utgör patienten också en allvarlig fara för andra. Han kan börja krossa speglar, glas i fönster eller dörrar, gripa tag i och kasta improviserade föremål på andra, hoppa från ett högt golv etc. [ 6 ]

Sedan kommer den svåraste fasen – tyst upphetsning (den högsta graden av impulsivitet), då patienten tyst och ursinnigt begår destruktiva, meningslösa handlingar och ursinnigt motstår försök till verbal och fysisk påverkan för att stoppa honom. Rytmiciteten i patientens rörelser är karakteristisk och påminner om koreisk hyperkinesi eller Sankt Vitus dans.

Inte alla psykiatriker håller med om detta syndrom/kinesi. Vissa tror att det impulsiva och till och med stumma stadiet kan uppstå utan en preliminär förvirrad-patetisk fas. Även om det kanske helt enkelt gick obemärkt förbi. Katatonisk upphetsning kan också upphöra i det första eller andra stadiet, särskilt om patienten får medicinsk hjälp i tid. Den kan fortskrida ganska måttligt eller vara mycket intensiv, men i vilket fall som helst förblir patienten inte i vila en sekund. Perioder av upphetsning i vilket skede som helst kan ersättas av perioder av stupor (substupor), då patienten fryser till och tystnar. [ 7 ]

Katatonisk agitation är en ökning av psykomotorisk aktivitet med kliniska manifestationer som är karakteristiska för katatoni: ekoeffekter - upprepning av ord och fraser efter varandra (ekolali), ansiktsuttryck (ekomimi), rörelser och handlingar (ekopraxi); negativism - aktivt eller passivt motstånd mot yttre påverkan; passiv underordning; vaxartad flexibilitet (kataleptiska manifestationer); olika stereotyper - motor, tal, etc.

Katatonisk excitation kan uppstå med grumling av medvetandet (oneiroid form) eller utan det (lucid). Hebefrenisk, extatisk excitation kan förekomma i två former, impulsiv och tyst - i oneiroid form.

I prodromet och det initiala stadiet av katatonisk excitation observeras tydliga symtom på autonoma störningar - förändringar i pupillstorlek (alternerande mios och mydriasis) och skelettmuskeltonus, arytmi och takykardi. Patientens ansikte blir blekt och plötsligt rött, svettning - torr hud. Laboratorietester kan visa hyper/hypoglykemi, lätt leukocytos, azotemi och under vakenhet. Blodtryckssteg observeras också. Detta komplex av somatiska symtom kallas kompensationssyndrom.

I den kliniska bilden av letal katatoni inträffar excitationsstadiet först. Katatonisk excitation i sig klassificeras inte som malign katatoni, men den kan utvecklas till det sista stadiet – stupor. Ett alarmerande symptom är hypertermi och följande manifestationer: en konstant och kontinuerlig ökning av symtom med en imponerande ökning av fysisk förmåga är karakteristisk, vilket leder till destruktiva konsekvenser, rytmiska rörelser, logoré. Patientens armar och ben är isiga och våta, huden på dem är blåaktig. Snabbt gulnande blåmärken uppträder på kroppen vid slag- och tryckställen. I excitationsögonblicket stiger patientens blodtryck och kroppstemperatur (till hyperpyretiska värden med kalla extremiteter). När patienten blir utmattad och blodtryck och temperatur börjar sjunka, övergår excitationen i stupor. Utan behandling inträffar döden. [ 8 ] Obduktioner avslöjar inte fysiologiska förändringar som indikerar orsaken till patientens död. [ 9 ]

Katatonisk agitation hos barn

Psykotiska tillstånd i barndomen manifesterar sig oftast i tal- och motoriska störningar liknande katatonisk agitation. Det är svårt att med säkerhet diagnostisera schizofreni hos tre- till fyraåriga barn, genom att identifiera vanföreställningar eller hallucinationer. Därför noterar de flesta studier att katatonisk agitation utvecklas i tidig ålder med organisk hjärnskada och exogena psykoser, såväl som med svår oligofreni. Sådana manifestationer som stereotyper, rytmiska repetitiva rörelser och skrik, fånighet, ekoeffekter, vaxliknande flexibilitet och mutism är karakteristiska.

Katatoniskt syndrom hos barn, särskilt i tidig ålder, manifesteras oftast av upphetsning. Även om det finns beskrivningar av subduporösa tillstånd och stupor, särskilt hos autister, när föräldrar noterar att deras barn blir långsammare och långsammare.

Vid högre ålder (efter 10 år) föregår katatonisk upphetsning hos barn ofta snabb nedbrytning och ett tillstånd av emotionell slöhet under utvecklingen av juvenil malign schizofreni. Katatoniska störningar är vanligare än hebefreni. Under sin utveckling går de igenom en fas av melankolisk sinnesstämning, manisk, katatonisk upphetsning, grumligt medvetande och ett utfall i den slutliga defektfasen.

Katatonisk agitation hos barn manifesteras oftast genom impulsiv löpning, planlös rörelse från ett föremål till ett annat, stereotypa rörelser, impulsiva drifter, att springa iväg, kasta bort eller skada föremål. Med tiden försämras barns talförmåga och en djupgående mental defekt utvecklas.

Katatoniskt syndrom är sällsynt hos barn, så urvalen inkluderar vanligtvis ett litet antal pediatriska patienter. Författarna noterar att det under den premorbida perioden förekommer driftstörningar, och efter 4 år - utarmning av känslor, monotona lekar och katatonisk agitation. Akinetiska störningar (stupor) är inte typiska för barn. Även om de allmänna symtomen hos barn och vuxna är nästan desamma. Små barn gör huvudsakligen monotona repetitiva rörelser: springer i cirklar, bankar huvudet i golvet eller väggen, pillar med kläder, biter på naglarna. I äldre ålder uppträder symtom på koreisk hyperkinesi, manér, grimasering, negativism och mutism. [ 10 ]

Generellt sett finns det för närvarande otillräcklig information om katatoniskt syndrom hos barn; det finns inga tydliga beskrivningar av egenskaperna hos talmotoriska störningar sett till ålder, det vill säga de är mycket tvetydiga.

Komplikationer och konsekvenser

Katatonisk agitation är ett tecken på ett allvarligt förlopp av olika sjukdomstillstånd som kräver särskilda åtgärder för vård och behandling. Det kan hota hälsan och livet för både patienten och de personer som är i direkt kontakt med honom. Patienter med grumligt medvetande är särskilt farliga, eftersom det är svårt att få kontakt med dem. Deras impulsiva handlingar är nästan omöjliga att förutsäga. [ 11 ]

Vid de första tecknen på dess utveckling är det nödvändigt att söka akut specialiserad psykiatrisk hjälp. Patienter i ett tillstånd av katatonisk agitation läggs vanligtvis in på sjukhus.

Diagnostik Katatonisk upphetsning

Teamet som anländer till utryckningen måste bedöma stadium av katatonisk agitation och graden av aggressivitet hos patienten. Dessutom är det nödvändigt att försöka undvika aggression riktad direkt mot andra och sig själv. Patienter är vanligtvis inte sociala, så prehospital diagnostik utförs visuellt baserat på kliniska manifestationer.

Anhöriga kan hjälpa till att klargöra situationen och peka vägen till sökningen genom att berätta om patienten tidigare har haft manifestationer av katatoni, om hen har en psykiatrisk eller neurologisk sjukdom, missbruk, vad som omedelbart föregick uppkomsten av symtom på katatonisk agitation (intag av droger, andra psykoaktiva substanser, skador, risk för förgiftning etc.).

Förutom att fastställa att patienten är i katatonisk excitation, utförs den huvudsakliga diagnostiken - typen och bestämningen av orsaken till utvecklingen av detta tillstånd - under observation av patienten på sjukhuset och efter utförda studier - laboratorie- och hårdvarustudier. Kliniska och biokemiska blodprover ordineras, njurarnas, leverns och sköldkörtelns funktion, nivån av glukos, autoantikroppar och CO2, tungmetaller i blodet, kreatinfosfokinas och narkotiska substanser i urinen undersöks. Blod- och urinodlingstester kan ordineras, patienten testas för HIV-infektion och syfilis. [ 12 ]

Ett elektroencefalogram används för att bedöma aktiviteten i vissa områden i hjärnan, ett elektrokardiogram ordineras för att bedöma hjärtats arbete, ultraljud av de inre organen, datortomografi och magnetresonanstomografi, och andra studier som är nödvändiga för att identifiera orsaken till katatonisk agitation kan ordineras.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik utförs mellan orsakerna som orsakade syndromets utveckling, vilket är viktigt för att välja behandlingstaktik och placera patienten på en psykiatrisk eller somatisk avdelning.

Först och främst utesluts katatonisk schizofreni och autism, liksom affektiva störningar i den maniska fasen. Dessutom differentieras unipolära störningar från intermittenta maniska och depressiva episoder ( bipolär sjukdom ). Poststressande tillstånd kräver också differentiering från psykiska sjukdomar, och svårighetsgraden av reaktionen på stressfaktorn indikerar vilka åtgärder som behöver vidtas. [ 13 ]

Exogent delirium orsakat av intag av psykoaktiva substanser och som kräver neutralisering av deras verkan skiljer sig från tillstånd orsakade av andra orsaker - trauma, neuroinfektioner, epilepsi, tumörer. Magnetisk resonanstomografi gör det möjligt att utesluta eller bekräfta hjärntumörer, konsekvenser av deras traumatiska skador, neurokemiska störningar. Laboratoriestudier - berusning, hormonella och metabola störningar.

Differentialdiagnos utförs vid epileptiska anfall (enligt elektroencefalografidata) och andra manifestationer av hyperkinetiska syndrom vid psykiska störningar.

Katatonisk agitation, till skillnad från andra typer av psykomotorisk agitation (affektiv, vanföreställningsfull, hallucinatorisk, manisk), kännetecknas av meningslöshet i handlingar och en fullständig brist på motivation.

Patienten utför automatiskt orelaterade, mållösa och osammanhängande handlingar. De kan riktas mot yttre objekt eller mot patienten själv. Det är svårt att avgöra om hen behåller självkännedom eller uppfattar sin kropp som ett yttre objekt.

Lucid katatoni skiljer sig från det oneiroida tillståndet. Det är svårt att skilja mellan den katatonisk-hebefrena fasen och hebefrenisk upphetsning, där patienten också agerar affekterat, busar, uppvisar barnslighet och emotionell labilitet.

Efter en omfattande undersökning ordineras patienten en behandlingskur i enlighet med den identifierade patologin. Det händer att orsaken till katatoni förblir okänd (idiopatisk katatonisk agitation).

Behandling Katatonisk upphetsning

Den allmänna taktiken för ambulanspersonal som kallas till en patient med katatonisk agitation reduceras till förebyggande åtgärder för att säkerställa patientens, omgivningens och den medicinska personalens säkerhet. I stora städer anländer ett specialiserat psykiatriskt team till utryckningen, i mindre städer och på landsbygden - oftare ett linjärt team.

Huvuduppgiften i prehospitalt skede är att på ett säkert sätt föra patienten till en psykiater för konsultation. Tillvägagångssättet är symptomatisk. Katatonisk agitation har ett antal specifika tecken - monotoni i rörelser och uttalanden, deras meningslöshet, automatisk upprepning. Akutvård inkluderar fysisk fasthållning av patienten, vid behov - fixering och farmakoterapi. Dessutom bör fysiska effekter föredras, eftersom farmakoterapi kan "sudda ut" symtomen och komplicera ytterligare diagnostik på sjukhusets akutmottagning. [ 14 ]

Akut katatonisk agitation och dess svårighetsgrad upptäcks under försök att etablera en initial kontakt och bygga förtroende med patienten, varvid taktiken för ytterligare åtgärder bestäms, vilket ibland möjliggör ersättning av läkemedelshjälp eller att lugna ner patienten lite och göra det möjligt. Medicinsk personal som anländer till ett samtal till en patient i ett tillstånd av akut psykos bör dock inte förlora "psykiatrisk vaksamhet" för en sekund, eftersom patientens beteende kan förändras diametralt när som helst.

Sjuksköterskans agerande vid katatonisk upphetsning bör helt överensstämma med läkarens agerande. Det är nödvändigt att säkerställa att det inte finns några föremål som är lämpade för attack eller självskada i patientens omedelbara närhet. Om patienten är aggressiv är det bättre att vara närmare dörren, som inte bör vara låst, och patienten bör inte tillåtas att närma sig fönstret. Det är lämpligt att ta stöd av anhöriga, poliser, sjuksköterskor, ambulansförare etc.

Vid läkemedelsgivning ger sjuksköterskan en intramuskulär injektion eller, om möjligt, ett oralt läkemedel, och ser till att patienten sväljer det.

Vid katatonisk agitation är det att föredra att använda lugnande medel i bensodiazepingruppen. Läkemedlen används i form av intramuskulära injektioner av en 0,25 % lösning av lorazepam i en engångsdos på 2 till 8 ml eller en 0,5 % lösning av diazepam - från 2 till 6 ml. Om patienten är samarbetsvillig kan man ge honom läkemedlen i tabletter att svälja: lorazepam från 5 till 20 mg eller diazepam från 10 till 30 mg. [ 15 ]

Samma läkemedel används i låga doser för vidare behandling av katatoni på sjukhus. Ibland försvinner katatoniska manifestationer efter bara en dos. [ 16 ]

Patienter som inte svarar på bensodiazepinläkemedel ordineras elektrokonvulsiv terapi.

På sjukhuset, efter en fullständig undersökning av patienten, föreskrivs ytterligare behandling baserat på diagnosen.

Förebyggande

Katatonisk upphetsning orsakas av olika patologiska tillstånd i kroppen, så förebyggande åtgärder är generella. Först och främst handlar det om en ansvarsfull inställning till din hälsa, mental och fysisk: utrotning av dåliga vanor, ökad stressmotståndskraft och positivitet, engagemang för en aktiv livsstil, optimering av den dagliga kosten. Detta kan göras självständigt, men om det inte fungerar finns det ett brett nätverk av psykoterapeutisk hjälp, såväl som hälsogrupper, nutritionister, psykosomatiker. Sådana åtgärder kommer att minska risken för både psykiska och fysiska sjukdomar avsevärt.

Personer i riskgruppen, det vill säga de som lider av sjukdomar i det katatoniska spektrumet, behöver genomgå regelbundna undersökningar av den behandlande läkaren och följa dennes rekommendationer för att upprätthålla remissionstillståndet. Som praxis visar, lindras akut katatonisk upphetsning mycket snabbt, ibland med en dos av lämpliga läkemedel, därför är det nödvändigt att söka professionell hjälp vid de första besvärssymptomen.

Prognos

Sammantaget har de flesta patienter som har upplevt katatonisk agitation en god prognos, särskilt om den bakomliggande orsaken elimineras.

Det akuta kliniska stadiet kan stoppas ganska snabbt. Det finns dock risk för återfall av katatoniska episoder och utveckling av kognitiva brister i framtiden hos patienter med kroniska sjukdomar - schizofreni, epilepsi, svår klinisk depression. Den långsiktiga prognosen beror på den patologi som orsakade uppkomsten av katatoni.