Katatonisk stupor

En uppsättning psykomotoriska symtom, vars huvudsakliga manifestationer är orörlighet, stelhet i skelettmusklerna och vägran att tala, kallas katatonisk stupor. Det är vanligtvis förknippat med schizofreni [ 1 ] men kan observeras vid olika sjukdomar, inte bara direkt relaterade till centrala nervsystemet, utan även somatiska: infektiösa, autoimmuna, metabola. Vanligare är ett substuporöst tillstånd - försämrad motorik, tänkande och tal. Katatonisk stupor är ett allvarligt och potentiellt livshotande syndrom. [ 2 ]

Katatonisk stupor kan åtföljas av katalepsi, då patientens kropp kan försättas i vilken position som helst, ofta absurd och mycket obekväm, där patienten fryser under lång tid; negativism, då patientens position inte kan ändras på grund av motstånd. Katatonisk stupor med domningar kännetecknas också, då patienten fryser i en onaturlig position (mycket ofta intar ett embryo) och stannar kvar i den, utan att röra sig eller tala.

I de allra flesta fall har det stuporösa tillståndet ett godartat förlopp och lindras snabbt av läkemedel från bensodiazepingruppen.

Epidemiologi

Katatoni är ett komplext kliniskt syndrom som förekommer hos mer än 9–17 % av patienter med akut psykisk sjukdom och är förknippat med en mängd olika livshotande komplikationer.[ 3 ],[ 4 ] Sammantaget är 8 till 15 % av alla fall som diagnostiseras som katatoni förknippade med ett epileptiskt tillstånd.[ 5 ]

Orsaker katatonisk stupor

Katatoni, ett specialfall av vilket stupor är, är en manifestation av en psykotisk störning och observeras vid ett antal sjukdomar, inte bara psykiska och neurologiska. Svåra somatiska sjukdomar: tyfoidfeber, tuberkulos, syfilis, virusinfektioner (AIDS, mononukleos, influensa), endokrinopatier, kollagenoser, olika metaboliska och hormonella störningar påverkar neurotransmittormetabolismen i hjärnbarken och subcortex, vilket leder till att jämvikten mellan excitations- och hämningsfunktionerna störs till förmån för den senare. Substupor eller stupor med begränsad eller fullständig avsaknad av motorisk aktivitet, tal och förhårdnad av skelettmuskler utvecklas. [ 6 ], [ 7 ]

Patologiska riskfaktorer för utveckling av katatoniskt syndrom sammanfattas av de amerikanska psykiatrikerna Fink och Taylor i en ganska lång lista över sjukdomar och tillstånd som kan orsaka det. Det katatoniska spektrumet av patologier inkluderar främst psykiska störningar, och schizofreni är inte alls på första plats. Enligt moderna källor är personer som lider av depression, hysteri eller efter att ha tagit neurotoxiska substanser, inklusive mediciner, mycket mer benägna att hamna i katatonisk stupor än schizofrena. Katatoniska symtom observeras ganska ofta hos autister, och de är inte heller ovanliga hos barn med utvecklingsstörning och utvecklingsstörning. [ 8 ]

Vid temporallobsepilepsi kan anfallet uppstå som en katatonisk stupor. Det är känt att vissa patienter med icke-konvulsiv status epilepticus upplever katatonisk stupor. [ 9 ]

Många sjukdomar som orsakar patologiska tillstånd involverar en ärftlig predisposition (epilepsi, schizofreni, autismspektrumstörningar etc.), många är förvärvade. Sådana stuporösa tillstånd kan vara konsekvenser av encefalit, [ 10 ], [ 11 ] tumörer, blödningar, ischemi, hjärnskada, subaraknoidalblödning och subduralt hematom, [ 12 ] systemisk lupus erythematosus eller antifosfolipidsyndrom, sekundära komplikationer (lever- eller njursjukdom) [ 13 ]. Listan kan göras lång, den är ganska omfattande, men hos ett litet antal patienter kan orsaken till katatonisk stupor inte fastställas, den tolkas som idiopatisk.

Patogenes

Patogenesen för detta fenomen är också hypotetisk. Alla hypoteser är baserade på patientobservationer, analys av effektiviteten av terapi, till exempel bensodiazepiner eller dopaminstimulerande medel; situationer associerade med utveckling av katatonisk stupor (avvänjning av klozapin, intag av neuroleptika, antidepressiva medel); studier av hjärntomografi som visar störningar i neurobiologiska processer i den övre delen av den talamuszonen i diencephalon, frontalloberna i hjärnbarken, små strukturer i lillhjärnan och det limbiska systemet. Den exakta mekanismen för utveckling av katatonisk stupor har dock ännu inte beskrivits.

Det finns också en hypotes som betraktar katatonisk stupor som kroppens reaktion på ett tillstånd före döden. Det utvecklas faktiskt ofta hos allvarligt sjuka patienter (dödlig katatoni), men det stuporösa tillståndet bedöms inte alltid som hopplöst.

Katatoni är oftast förknippad med schizofreni och andra psykiska sjukdomar såsom egentlig depression, bipolär sjukdom och psykos. Orsakerna till katatoni är dock många, allt från psykiatriska till medicinska sjukdomar. Det är därför inte förvånande att det finns flera föreslagna underliggande mekanismer för katatoni, inklusive nedåtgående modulering, kolinerg och serotonerg hyperaktivitet, plötslig och massiv dopaminblockad och glutamat-hyperaktivitet.

En teori antyder att katatoni involverar "top-down-modulering" av basala gangliers självbearbetning som ett resultat av gamma-aminosmörsyra (GABA)-brist.[ 14 ] Top-down-modulering beskrivs som en dubbelriktad process som avgör vår förmåga att fokusera på stimuli som är relevanta för våra behov och ignorera bakgrundsinformation. Därför skapar framgångsrik interaktion mellan att förstärka och undertrycka neuronal aktivitet den kontrast som behövs för att framgångsrikt presentera relevant information. Bensodiazepiner binder till en specifik plats på GABA-receptorn, vilket gör den mer effektiv. Detta resulterar i en ökning av kloridjoner, vilket leder till ökad polarisering av postsynaptiska neuroner, vilket gör dem mindre exciterbara och mer kapabla att filtrera bort relevanta stimuli. En rapport antyder att malign katatoni kan uppstå vid bensodiazepinabstinens. [ 15 ] Annan forskning tyder på att glutamat-hyperaktivitet kan vara en annan underliggande kemisk dysfunktion, [ 16 ], särskilt med minskad N-metyl-d-aspartatreceptoraktivitet. [ 17 ]

Även om patofysiologin för katatoni fortfarande är oklar, har flera teorier föreslagits baserat på tillgängliga data. En möjlig tolkning av katatoni är att syndromet är en yttre manifestation av svår ångest.[ 18 ]

Funktionella avbildningsstudier har visat att katatoni är associerad med förändrad aktivitet i orbitofrontala, prefrontala, parietala och motoriska cortex, vilket tyder på att dessa kortikala strukturer också kan spela en roll i patofysiologin för katatoni. Denna tolkning stöds av observationerna att GABA-A-bindning är reducerad i kortikala områden hos patienter med katatoni, att motoriska och affektiva symtom korrelerar med dessa avvikelser i GABA-A-bindning, och att kortikala avvikelser hos patienter med katatoni normaliseras efter lorazepambehandling.[ 19 ]

Oavsett patofysiologin för katatoni är det tydligt att en mängd olika underliggande sjukdomar kan vara associerade med förekomsten av katatoniska drag. Dessa inkluderar humörstörningar, icke-affektiva psykotiska störningar, ett antal medicinska och neurologiska tillstånd och genetiska sjukdomar. [ 20 ] Hur – eller om – dessa olika etiologier konvergerar i en slutgiltig gemensam väg som orsakar katatoni är okänt, och det är möjligt att variationer i den kliniska presentationen av katatoni representerar olika underliggande mekanismer som kommer att svara företrädesvis på olika behandlingar. Till exempel kan framtida forskning göra det möjligt för kliniker att identifiera patienter som sannolikt inte kommer att svara på lorazepambehandling och bör få ECT eller annan farmakologisk behandling som förstahandsval.

Symtom katatonisk stupor

Katatonisk stupor är förknippad med tecken som återspeglar bristande rörelseförmåga, inklusive orörlighet, stirrande, mutism, stelhet, tillbakadragenhet och vägran att äta, såväl som mer bisarra drag som hållning, grimasering, negativism, vaxartad flexibilitet, ekolali eller ekopraxi, stereotypi, verbalism och automatisk lydnad.[ 21 ],[ 22 ]

Den främsta och mest märkbara manifestationen av stupor är orörlighet. Patienten kan plötsligt frysa när som helst i den mest oväntade och obekväma positionen och bibehålla den under lång tid - veckor och månader. Hans muskler blir stela, vilket hjälper till att bibehålla kroppens position. Han blir tyst och kommunikation med honom under denna period är svår och ofta helt enkelt omöjlig. Orörlighet och mutism identifierades återigen som de vanligaste tecknen, observerade hos 90,6 % respektive 84,4 % av patienterna med kataton sjukdom.

Ibland ökar symtomen i etapper. Först utvecklas en substupor, vars första tecken manifesteras av hämning av rörelser och tal. Rörelseomfånget minskar, och själva rörligheten minskar kraftigt, talet är långsamt, gles, ord uttalas med svårighet, ibland verkar det som att patienten långsamt tänker över varje ord. Hämningen kan öka gradvis tills den slutar i fullständig orörlighet. Ett karakteristiskt drag för det substuporösa tillståndet är att patienterna inte känner obehag av hämningen, inte klagar om de söker läkare. Detta tillstånd uppfattas av dem som helt naturligt och belastar dem inte, som i andra fall när hämning utvecklas av andra skäl, till exempel som en biverkning av psykotropa läkemedel.

Utvecklingen av substupor betyder inte att äkta katatonisk stupor kommer att utvecklas. I klinisk praxis är den så kallade lindriga katatonien vanligare. Symtom på substupor manifesteras i brist på ansiktsuttryck, tal, begränsade och vinklade rörelser. Patienten kommunicerar även med läkaren endast under tvång, vänder sig bort under samtal, försöker att inte titta på honom och har stora svårigheter att välja ord när han svarar på frågor.

Symtom på katatonisk stupor kan variera. Det är utifrån de rådande symtomen som typerna av katatonisk stupor skiljer sig åt:

• kataleptisk (med fenomen av vaxartad flexibilitet) - när patientens position kan ändras till vilken som helst, den mest bisarra och obekvämaste, och denna kroppsposition är fixerad under lång tid; vaxartad flexibilitet tar vanligtvis gradvis över alla muskelgrupper: först och främst uppstår sådana muskelfenomen i tuggmusklerna, som rör sig från topp till botten till nacken, musklerna i armar och ben; en karakteristisk position för kataleptisk stupor är patientens huvud som hänger i luften, som om den vilar på en osynlig kudde; [ 23 ]
• negativistisk - patienten fryser i en viss position och motstår alla försök att ändra den; man skiljer mellan passiv negativism, när kroppspositionen bibehålls genom stark muskelspänning, och aktiv, när patienten inte bara motstår, utan också försöker göra en rörelse motsatt den pålagda;
• stupor med domningar - patienten fryser i fosterställning i moderns livmoder eller i en luftkudde med svår muskelspänning (fullständig orörlighet och brist på reaktion på stimuli, inklusive tal).

Kataleptisk stupor kan ersättas av negativistisk och därefter fullständig domning i embryonal position. Alla typer av stupor kan åtföljas av avsaknad av talförmåga, även om patienten inte förlorar förmågan att uttrycka sig. Mutism kan vara fullständig, periodisk och selektiv, och alternativen för att avbryta tystnaden är oförklarliga.

I strukturen av katatonisk stupor observeras ett antal specifika symtom, deras skillnad är okontrollerbarhet och mållöshet:

• automatisk lydnad - patienten lyder absolut alla instruktioner utifrån (motsatsen till negativism);
• Stereotyper - konstant upprepning av handlingar (rörelser, ljud, ord) som inte strävar efter något synligt mål, särskilt jaktation;
• ekosymtom - konstant upprepning av någon annans handlingar;
• Pavlovs symptom - med mörkrets början börjar dvala patienter prata, äta och röra sig, under dagsljus faller de återigen i en dvala;
• trappsymptom - förlust av rörelsejämnhet, till exempel ändrar en kataleptisk patient positionen för en kroppsdel med hjälp utifrån, men inte smidigt, utan i portioner, i ryck;
• "Bål"-symtomet, karakteristiskt för stupor med domningar - patientens läppar är utsträckta som ett rör, som liknar en elefants snabel;
• Bernsteins symptom - när patientens ena lem höjs och sedan den andra, sjunker den första;
• Bumkes symptom - frånvaro av pupillrespons på smärtstimulus;
• hood-symtom - patienten isolerar sig från alla med improviserade medel, till exempel genom att täcka sig med en handduk, en morgonrock eller dra fållen på en skjorta eller filt över huvudet.

Ofta förekommande ställningar hos stuporösa patienter har också sina egna namn - beduinsymtomet, "luftkudde"-symtomet, "korsfästelse" (en extrem manifestation av katalepsi).

Katatonisk stupor med mutism har också sina egna kännetecken, till exempel reagerar envist tysta patienter genom att svara på frågor om deras ögon trycks (Wagner-Jauregg-symtom) eller ställs till en annan person (Saarma-symtom). Ibland svarar de på frågor som ställs viskningsmässigt. [ 24 ]

En patient med stupor uppvisar också vissa somatiska symtom och tecken på sjukdom i det autonoma nervsystemet. Läppar och naglar kan bli blå, hypersalivation och hyperhidros kan observeras, blodtrycket kan sjunka, ödem kan uppstå, etc.

Katatonisk stupor kan vara av varierande djup och varaktighet, ibland blir den kronisk. Många är intresserade av frågan: är en person i katatonisk stupor vid medvetande?

Det finns också en klassificering av katatoniskt syndrom baserat på denna funktion.

Tom katatoni kännetecknas av det beskrivna symtomkomplexet i olika kombinationer utan tillsats av produktiva störningar (illusionära syner, delirium och hallucinationer). Efter attacken kan patienten berätta vad som hände runt omkring honom, det vill säga att hans medvetande inte var nedsatt.

Förekomsten av vanföreställningar och hallucinatoriska symtom betyder inte nödvändigtvis att patientens medvetande är nedsatt. Katatonisk stupor, när patienten är medveten, det vill säga att hen korrekt identifierar sig och därefter korrekt kan återge de händelser som inträffat, avser lucid eller ren katatoni. Utan nedsatt medvetande utvecklas katatonisk stupor vanligtvis vid schizofreni (lucid katatoni).

Oneiroid-katatonisk stupor med visuellt-figurativa vanföreställningar är en attack med grumligt medvetande. I detta fall upplever patienten en katatonisk dröm där hen är huvudpersonen. Den är fylld av livfulla overkliga händelser, med intensiv känslomässig färgning, och drömmen har ett visst innehåll. Efter att ha kommit ur det oneiroid-katatoniska tillståndet kan patienten inte minnas vad som hände hen i verkligheten, men hen kan beskriva händelserna som inträffade i drömmen ganska exakt. Oneiroid-katatonisk stupor varar ganska länge - flera dagar, och ibland veckor. Oneiroid utvecklas under stupor hos epileptiker, patienter med skador och tumörer, efter allvarliga infektioner och förgiftningar, med paralytisk demens. Oftast påverkas hjärnans basala kärnor hos sådana patienter.

Dödlig katatonisk stupor utvecklas hos schizofrena och individer med affektiva störningar i form av akut psykos. Utåt sett liknar symtomen oneiroid stupor, men utvecklingen är snabb, och inte bara psykotiska, utan även somatiska manifestationer ökar. Det kallas också feber, eftersom ett av huvudsymtomen är hypertermi eller fluktuerande temperatur (vid normal katatoni är patientens kroppstemperatur normal). Förutom feber har patienten snabb puls och snabb andning, och den så kallade "hippokratiska masken" i ansiktet (jordgrå färg, spetsiga drag, insjunkna ögonhålor, vandrande blick, torra läppar, svettpärlor i pannan, plack på tungan). Tillståndet är reversibelt, men kräver akuta åtgärder (under de första timmarna), annars kan det ta ett malignt förlopp. [ 25 ]

Katatoniskt syndrom hos barn manifesterar sig huvudsakligen genom utveckling av upphetsning, och sedan i rudimentära former - monotona handlingar: hoppning, klappning, pendelliknande gång från föremål till föremål, meningslösa skrik, pretentiöshet, grimaser, etc. Oftare drabbar sådan upphetsning barn närmare kvällen eller när gäster dyker upp. Fall av katatonisk stupor som utvecklats på vuxennivå observeras redan i tonåren. Detta observeras dock sällan. Därför har katatonisk stupor i barndomen inte studerats och beskrivits tillräckligt, även om symtomen i allmänhet inte skiljer sig från denna patologi hos vuxna.

Komplikationer och konsekvenser

Katatonisk stupor förekommer i svåra fall av många sjukdomar och kan vara dödlig, [ 26 ] därför är det nödvändigt att konsultera en läkare vid de första tecknen på dess utveckling. Patienter med katatonisk stupor läggs vanligtvis in på sjukhus. De kräver intensiv behandling och särskilda vårdåtgärder, eftersom de ofta vägrar att äta och inte följer grundläggande hygieniska regler.

Tvingad sondmatning är förenad med störningar i mag-tarmkanalen och ämnesomsättningsproblem. Liggsår, hypostatisk lunginflammation och trombos kan uppstå vid långvarigt liggande eller sittande i en och samma position; underlåtenhet att följa reglerna för personlig hygien leder till utveckling av infektioner i munhålan, urogenitalorganen och dermatit.

Katatonisk stupor leder till utveckling av sjukdomar i skelettmusklerna, till exempel uppstår muskelkontrakturer och pares, perifera nervers funktion störs och olika somatiska hälsoproblem utvecklas.

Medicinska komplikationer på grund av katatoni har rapporterats i studier,[ 27 ],[ 28 ] inklusive rabdomyolys,[ 29 ],[ 30 ] njursvikt,[ 31 ],[ 32 ] trycksår,[ 33 ] disseminerad intravaskulär koagulation (DIC),[ 34 ] takykardi, bradykardi, kardiovaskulär kollaps, akut andnödssyndrom, andningsstillestånd, hjärtinfarkt, sepsis, kramper, hypoglykemi, blödning i övre magtarmkanalen, gastrointestinal skada, hepatocellulär skada, hepatocellulär skada, djup ventrombos och lungemboli. [ 35 ], [ 36 ] Trots förekomsten av dessa livshotande tillstånd i vissa fallrapporter om patienter med katatoni har studier gällande specifika medicinska komplikationer som uppstår efter katatoni inte genomförts och, såvitt vi vet, finns ingen storskalig studie för att identifiera dem och den största fallseriestudien inkluderade endast 13 fall av katatoni. Dessutom återstår mekanismerna bakom utvecklingen av dessa sjukdomar hos patienter med katatoni att klargöras.

Diagnostik katatonisk stupor

Tillståndet av stupor eller substupor diagnostiseras genom kliniska manifestationer: patienten förblir orörlig i en position, brist på tal och förekomsten av andra specifika symtom.

Förutom att fastställa att patienten befinner sig i katatonisk stupor är det viktigaste för att bestämma behandlingstaktiken att fastställa orsaken, det vill säga den sjukdom som ledde till utvecklingen av detta tillstånd. Patientens sjukdomshistoria studeras, nära släktingar intervjuas, nödvändiga tester och hårdvarustudier ordineras.

Alla patienter som misstänks ha katatoni bör genomgå EEG-testning som screening för andra neurologiska tillstånd. EEG vid katatoni är vanligtvis normalt såvida det inte finns ett underliggande tillstånd som kan orsaka avvikelsen. [ 37 ], [ 38 ] Med tanke på att katatoni kan uppstå i samband med en mängd olika neurologiska tillstånd rekommenderas hjärnavbildning, helst med MR. [ 39 ] Vid katatonisk stupor gör immobilitet det vanligtvis lätt att utföra dessa studier.

Laboratoriestudier bör inkludera fullständig blodstatus, blodureakväve, kreatinin, muskel- och leverenzymer, sköldkörtelfunktionstester, elektrolyter, blodglukos och urinanalys för att utvärdera samexisterande tillstånd och orsaker eller komplikationer till katatoni. Markerad uttorkning är inte ovanligt hos patienter med katatoni och bör åtgärdas. Vitaltecken bör bedömas ofta, eftersom hypertoni och feber (ofta åtföljd av förhöjt kreatinfosfokinas, minskat serumjärn och leukocytos) kan förebåda uppkomsten av malign katatoni eller malignt neuroleptikasyndrom om patienten har fått antipsykotika. [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ] När det är möjligt bör en grundlig granskning av patientens senaste medicinering och eventuella förändringar göras. Det är viktigt att avgöra om patienten fick antipsykotika eller bensodiazepiner, eftersom vi har rapporterat och fortsätter att se utvecklingen av katatoni efter abrupt utsättning av bensodiazepiner. [ 43 ]

Tyvärr gör katatoniens natur vissa aspekter av den fysiska och neurologiska undersökningen omöjliga. Komponenter i den neurologiska undersökningen som vanligtvis kan bedömas inkluderar pupillrespons, ögonrörelser, kornealreflex, reaktion på smärta, förekomst av salivutsöndring, reaktion på omedelbart hot, reaktion på ljus eller ljud, tecken på frontal utstötning, tonusbedömning, djupa senreflexer och plantarrespons.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnosen bör inkludera sjukdomar som efterliknar katatoni, såsom akinetisk Parkinsons sjukdom, malign hypertermi, rigiditetssyndrom, konversionssyndrom, selektiv mutism (selektiv mutism är en social ångestsyndrom där personer som kan tala normalt i vissa situationer inte kan tala i andra situationer – särskilt i prestationsscenarier), lock-in-syndrom och andra hypokinetiska och hyperkinetiska tillstånd.[ 44 ]

Differentialdiagnos utförs vid icke-konvulsiv status epilepticus (enligt elektroencefalografidata), vid muskelstelhetssyndrom och andra manifestationer av hypokinetiska syndrom vid psykiska störningar.

Orsakerna till katatonisk stupor differentieras också. Först och främst utesluts schizofreni och affektiva störningar i den depressiva fasen. Magnetisk resonanstomografi möjliggör uteslutning eller bekräftande av hjärntumörer och konsekvenserna av dess traumatiska skador, laboratoriestudier - berusning, hormonella och metabola störningar.

Efter en omfattande undersökning ordineras patienten en behandlingskur i enlighet med den identifierade patologin. Det händer att orsaken till katatoni förblir okänd (idiopatisk katatonisk stupor).

Behandling katatonisk stupor

Katatonisk stupor svarar väl på behandling med bensodiazepiner i låga doser. [ 45 ] Enligt forskare har lorazepamtabletter visat sig vara särskilt effektiva. 4/5 patienter uppvisade ett positivt terapeutiskt svar på lorazepam, och symtomen försvann helt och mycket snabbt, två timmar efter administrering. Detta lugnande medel, liksom andra bensodiazepinderivat, förstärker effekten av γ-aminosmörsyra, den huvudsakliga hämmande neurotransmittorn. Vid låga doser har det en lugnande, ångestdämpande, viss antikonvulsiv och muskelavslappnande effekt. Det är effektivt inte bara vid katatonisk stupor, utan även vid agitation. Det eliminerar symtom hos schizofrena, patienter med depression och organisk hjärnskada. Det förskrivs dock inte till patienter med beroende (droger, alkohol, medicinering) och vid förgiftning med dessa ämnen.

Förstahandsbehandling av katatoni baseras på GABAerga läkemedel, särskilt bensodiazepiner. Svarsfrekvensen på lorazepam är nästan 80 %. Olanzapin, [ 46 ] risperidon och modifierad elektrokonvulsiv terapi (MECT) har visat sig vara effektiva. [ 47 ] ECT bör övervägas hos patienter som inte svarar på bensodiazepiner efter några dagars behandling. Ett undantag från denna strategi är patienter med malign katatoni, där ECT bör administreras tidigt eftersom sjukdomen har en hög dödlighet. [ 48 ]

Även om lorazepam och ECT länge har erkänts som effektiva behandlingar för patienter med katatoni, har andra alternativ föreslagits. Flera fallrapporter har beskrivit patienter som effektivt behandlats med zolpidem,[ 49 ],[ 50 ] vilket, liksom typiska bensodiazepiner, kan behandla katatoni genom att interagera med GABA-A-receptorer. Dessutom har amantadin och memantin, som fungerar som NMDA-antagonister men också interagerar med ett antal andra neurotransmittorsystem, visat effekt hos ett litet antal patienter.[ 51 ],[ 52 ] Det är oklart om dessa behandlingsalternativ kan vara användbara för den lilla andel patienter som inte svarar på vare sig lorazepam eller ECT.