Karcinoid syndrom

Karcinoidsyndrom utvecklas endast hos vissa patienter med karcinoida tumörer och kännetecknas av en säregen hudrodnad ("värmevallningar"), magkolik, spasmer och diarré. Efter flera år kan höger hjärtklaffsinsufficiens utvecklas. Syndromet utvecklas som ett resultat av verkan av vasoaktiva substanser som utsöndras av tumörceller (inklusive serotonin, bradykinin, histamin, prostaglandiner, polypeptidhormoner); tumören är vanligtvis metastatisk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker karcinoid syndrom

Endokrinologiskt aktiva tumörer från de diffusa perifera endokrina eller parakrina systemen producerar olika aminer och polypeptider, vars verkan manifesteras av vissa kliniska symtom och tecken, vilka tillsammans utgör karcinoidsyndromet.

Karcinoidsyndrom uppstår vanligtvis på grund av endokrinologiskt aktiva tumörer som utvecklas från neuroendokrina celler (främst i ileum) och producerar serotonin. Dessa tumörer kan dock också utvecklas i andra delar av mag-tarmkanalen (särskilt i blindtarmen och ändtarmen), bukspottkörteln, bronkerna eller, mer sällan, i gonaderna. I sällsynta fall är vissa högmaligna neoplasmer (t.ex. småcellig lungcancer, öcellscancer i bukspottkörteln, medullär sköldkörtelcancer) ansvariga för syndromet. Karcinoida tumörer i tarmen ger vanligtvis inte kliniska tecken på karcinoidsyndrom förrän metastaser till levern utvecklas, eftersom produkterna från tumörmetabolismen snabbt förstörs i blodet och levern av leverenzymer i portalcirkulationssystemet (till exempel förstörs serotonin av hepatisk monoaminoxidas).

Levermetastaser resulterar i frisättning av tumörmetaboliska produkter genom levervenerna direkt in i den systemiska cirkulationen. Metaboliska produkter som frisätts av karcinoida tumörer, huvudsakligen lokaliserade i lungorna och äggstockarna, passerar förbi portvenssystemet och kan därför inducera utvecklingen av liknande kliniska symtom. I sällsynta fall kan intestinala karcinoida tumörer, med endast intraabdominal spridning, direkt frisätta aktiva substanser i den allmänna cirkulationen eller lymfsystemet, vilket orsakar utveckling av kliniska symtom.

Serotonins verkan på glatt muskulatur leder till utveckling av diarrésyndrom, tarmkolik och malabsorption. Histamin och bradykinin orsakar, på grund av sina vasodilaterande effekter, hyperemi i ansiktets hud och utveckling av karakteristiska "värmevallningar". Prostaglandinernas och olika polypeptidhormoner som produceras av parakrina celler spelar fortfarande ingen roll; dessa frågor avvaktar ytterligare forskning. Ibland kan utvecklingen av karcinoida tumörer åtföljas av förhöjda nivåer av humant koriongonadotropin och pankreatiska polypeptider.

Många patienter utvecklar högersidig endokardiell fibros, vilket leder till lungartärstenos och trikuspidalklaffens regurgitation. Vänsterkammarinvolvering, vilket kan ses vid bronkialkarcinom, är ganska sällsynt eftersom serotonin förstörs under passagen genom lungorna.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom karcinoid syndrom

Det vanligaste (och ofta tidigaste) symptomet på karcinodynsyndrom är obehag i samband med utvecklingen av karakteristiska "rodnader" på typiska platser (huvud och nacke), ofta föregångna av emotionell stress eller tunga måltider, varma drycker eller alkohol. Slående förändringar i hudfärg kan förekomma, allt från mild blekhet eller erytem till en violett nyans. Gastrointestinala spasmer med utveckling av återkommande diarré är ganska vanliga och utgör patienternas huvudsakliga klagomål. Malabsorptionssyndrom kan förekomma. Patienter som har utvecklat hjärtklaffsjukdom kan ha hjärtmumling. Astmatisk andning, minskad libido och erektil dysfunktion kan observeras hos vissa patienter; pellagra utvecklas sällan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostik karcinoid syndrom

Serotoninutsöndrande karcinom diagnostiseras baserat på förekomsten av ett klassiskt kliniskt symtomkomplex. Diagnosen bekräftas genom att detektera ökad urinutsöndring av tumörmetabolismprodukten 5-hydroxiindolättiksyra (5-HIAA). För att undvika ett falskt positivt resultat i en laboratoriestudie utförs analysen under förutsättning att serotoninhaltiga produkter (såsom bananer, tomater, plommon, avokado, ananas, aubergine, valnötter) utesluts från patientens kost 3 dagar före studien. Vissa läkemedel som innehåller guaifenesin, metakarbamol, fenotiazider kan också förvränga testresultaten, så de bör sättas ut före studien. På den tredje dagen samlas en 24-timmars urinportion in för testet. Normalt är urinutsöndringen av 5-HIAA mindre än 10 mg/dag (< 52 μmol/dag); Hos patienter med karcinoid syndrom är utsöndringen vanligtvis större än 50 mg/dag (> 250 μmol/dag).

Provokativa tester med kalciumglukonat, katekolaminer, pentagastrin eller alkohol används för att framkalla rodnad. Dessa tester kan vara användbara diagnostiskt när diagnosen är osäker, men bör användas med stor försiktighet. Icke-invasiva moderna tekniker finns tillgängliga för att lokalisera icke-fungerande karcinom, även om invasiva diagnostiska ingrepp, ibland inklusive laparotomi, kan krävas. Skanning med radiomärkta somatostatinreceptorligander 1111-p-pentetreotid eller 123-meta-jodbensylguanin kan detektera metastaser.

Andra tillstånd som kan orsaka den typiska kliniska bilden av värmevallningar men som kanske inte är relaterade till karcinoidsyndromet bör uteslutas. Hos patienter som inte har ökad urinutsöndring av 5-HIAA kan sjukdomar som involverar systemisk mastcellsaktivering (t.ex. systemisk mastocytos med ökade histaminmetaboliter i urinen och ökat serumtryptas) och idiopatisk anafylaxi orsaka ett liknande kliniskt syndrom. Ytterligare orsaker till värmevallningar inkluderar menopausala syndrom, intag av etanolhaltiga produkter och läkemedel såsom niacin, och vissa tumörer (t.ex. vipomas, njurcellscancer, medullär sköldkörtelcancer).

[ 15 ], [ 16 ]

Behandling karcinoid syndrom

Vissa symtom, inklusive värmevallningar, minskas av somatostatin (som hämmar utsöndringen av de flesta hormoner), men utan att minska utsöndringen av 5HIAA eller gastrin. Många kliniska studier har visat goda resultat vid behandling av karcinoidsyndrom med oktreotid, en långverkande somatostatinanalog. Oktreotid är det läkemedel som valts för behandling av symtom som diarré och värmevallningar. Baserat på kliniska bedömningar är tamoxifen inte alltid effektivt; användning av leukocytinterferon (IFN) minskar kliniska manifestationer.

Rodning kan också behandlas framgångsrikt med fenotiaziner (t.ex. proklorperazin 5 till 10 mg eller klorpromazin 25 till 50 mg oralt var 6:e timme). Histaminreceptorblockerare kan också användas i behandlingen. Fentolamin 5 till 10 mg intravenöst förhindrade utvecklingen av experimentellt inducerad "rodning". Glukokortikoider (t.ex. prednisolon 5 mg oralt var 6:e timme) kan vara användbara vid allvarlig "rodning" orsakad av bronkialcancer.

Diarrésyndromet kan framgångsrikt behandlas med kodeinfosfat (15 mg oralt var 6:e timme), opiumtinktur (0,6 ml oralt var 6:e timme), loperamid (4 mg oralt som laddningsdos och 2 mg efter varje tarmtömning; maximalt 16 mg dagligen), difenoxylat 5 mg oralt varannan dag, eller perifera serotoninantagonister såsom cyproheptadin 4 till 8 mg oralt var 6:e timme eller metysergid 1 till 2 mg oralt 4 gånger dagligen.

Niacin och tillräckligt proteinintag förskrivs för att förhindra utveckling av pellagra, eftersom tryptofan i kosten är en kompetitiv hämmare av serotonin som utsöndras av tumören (vilket minskar dess effekt). Enzymhämmare som förhindrar omvandlingen av 5-hydroxitryptofan till serotonin förskrivs, såsom metyldopa (250-500 mg oralt var 6:e timme) och fenoxibensamin (10 mg dagligen).

Prognos

Trots den uppenbara metastasen i denna kategori av tumörer växer de ändå långsamt, och överlevnadsperioden för sådana patienter som har karcinoid syndrom - 10-15 år - är inte ovanlig. Upprepad kirurgisk behandling av primära pulmonella karcinoida tumörer är ofta framgångsrik. För patienter med levermetastaser är kirurgiskt ingrepp endast indicerat för diagnostiska ändamål eller endast som palliativ behandling. Det finns ingen (enligt litteraturen) effektivitet av kemoterapeutisk behandling, även om behandling med streptozocin med 5-fluorouracil och ibland doxorubicin har funnit bred tillämpning i klinisk praxis.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]