Hemorrojder och hemorrojdknutor

Hemorrojder är vidgade vener i hemorrojdplexus i nedre ändtarmen, den vanligaste proktologiska sjukdomen. Symtom på hemorrojder inkluderar irritation och blödning. Vid trombos i hemorrojdvenerna uttrycks smärtsyndrom. Diagnosen ställs genom undersökning och anoskopi. Behandling av hemorrojder är symptomatisk eller, enligt indikationer, utförs endoskopisk ligering, skleroterapi eller ibland kirurgisk behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Man tror att 10 % av befolkningen lider av det, och det står för 40 % av proktologiska sjukdomar. Av det totala antalet patienter som genomgick en proktologisk undersökning vid Mayo Clinic upptäcktes hemorrojder i 52 % av fallen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Orsaker hemorrojder

I den omfattande litteratur som ägnas åt hemorrojder är forskarnas åsikter om orsakerna till hemorrojder ganska motsägelsefulla. Om Hippokrates tillskrev galla och slem som orsak till hemorrojder, så har många olika teorier under de följande århundradena framförts och ifrågasatts. Medfödd insufficiens i vensystemet, venös trängsel, förstoppning och störning i rektalens sfinktermekanism nämndes som orsaksfaktorer. Samtidigt kunde ingen av hypoteserna baserade på vensystemets patologi förklara ursprunget till det huvudsakliga symptomet som är karakteristiskt för hemorrojder - utsöndring av scharlakansrött blod. Svaret på denna fråga gavs av patologer relativt nyligen. År 1963 beskrev F. Sterling kärlkroppar belägna i det submukosala lagret av den kaudala delen av ändtarmen och associerade med rektalartären. Resultaten av fem års (1969-1973) forskning av L.L. Kapuller gjorde det möjligt för honom att dra slutsatsen att en hemorrhoid nod är en hyperplastisk förändring i ändtarmens kavernösa vävnad, orsakad av ett ökat inflöde av arteriellt blod in i kavernösa kroppar genom cochleaartärerna med svårt utflöde genom de efferenta venolerna.

År 1975 bevisade W. Thomson experimentellt förekomsten av arteriella och venösa komponenter i hemorrojdnoden och dess arteriovenösa strukturer. Han studerade också den glatta muskulaturen i det submukosala lagret i analkanalen och demonstrerade dess roll som en kudde-"foder" runt anus omkrets. Baserat på de erhållna data formulerade W. Thomson orsaken till hemorrojder som en primär svaghet i analkanalens epitel, vilket leder till glidning, förskjutning från platsen för de beskrivna analkuddarna, vilket kan uppstå vid kronisk förstoppning eller långvarig ansträngning under avföring. Dessutom, som visats av RA Haas, TA Fox, G. Haas (1984), ökar svagheten i bindväven med åldern, vilket stöder ytterligare venös dilatation.

Yttre hemorrojder är belägna nedanför tandlinjen och är täckta med skivepitel. Inre hemorrojder är belägna ovanför tandlinjen och är täckta av ändtarmen. Hemorrojder är vanligtvis lokaliserade i högra främre, högra bakre och vänstra laterala zoner. Hemorrojder förekommer hos vuxna och barn.

[ 12 ]

Symtom hemorrojder

Tidiga tecken på hemorrojder i flera månader eller till och med år kan vara symtom på hemorrojder - obehag i anus och anal klåda. Det första och viktigaste symtomet som är karakteristiskt för hemorrojder är anorektal blödning av varierande intensitet - från sparsamma blodspår på toalettpapper och avföring till massiv blödning, vilket i 1% av fallen leder till anemi. Blod har som regel en ljusröd färg, men kan också vara mörkt om det ansamlas i ändtarmen. Alldeles i början av avföringen kan blod som ansamlats i ändtarmen frigöras i form av blodproppar. Oftare noterar patienter blodutsläpp i form av droppar eller en stänkstråle. Ibland observeras blödning utanför avföringen.

Externa hemorrojder kan kompliceras av trombos, vilket orsakar smärtsyndrom och utåt uppvisa en blåaktig-lila svullnad. I sällsynta fall sårbildar lymfkörtlarna, vilket orsakar lätt blödning. I detta avseende kan det vara svårt att tömma analområdet.

Inre hemorrojder åtföljs vanligtvis av blödning efter avföring; blod detekteras på toalettpapper och ibland i toalettstolen. Rektal blödning som en följd av hemorrojder bör endast övervägas efter att allvarligare patologi uteslutits. Inre hemorrojder kan orsaka visst obehag, men deras manifestationer är mindre smärtsamma än tromboserade yttre hemorrojder. Inre hemorrojder orsakar ibland slemutsöndring och en känsla av ofullständig tömning.

Strypning av hemorrojder uppstår när blodflödet störs när de faller ut och komprimeras. Svår smärta uppstår, som ibland åtföljs av nekros och sårbildning i lymfkörtlarna.

Hemorrojder kännetecknas också av smärta i anus, som uppstår vid avföring, promenader och koststörningar (äta kryddstark mat, dricka alkoholhaltiga drycker). Hemorrojdsymtom kan manifestera sig i form av smärta, det kan finnas förändringar i det perianala området med yttre hemorrojder eller komplikationer (analfissur, trombos i de yttre hemorrojda plexus).

Anal klåda utvecklas ganska ofta vid hemorrojder och är en konsekvens av riklig slemproduktion, kontaminering av analområdet med blod och avföring. Detta orsakar ständigt en känsla av fukt runt anus och kontaminering av underkläder. Som ett resultat uppstår repor och exkoriation av perianal hud.

Prolaps av noder anses vara det andra steget i hemorrojdutveckling. Det finns 3 stadier av prolaps:

• Steg I - noderna faller ut under avföring och omplaceras av sig själva;
• Steg II - prolaps av lymfkörtlar kräver hjälp med reduktion;
• Steg III - noder faller ut med minsta fysiska ansträngning.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik hemorrojder

Det mest uttalade smärtsyndromet uppstår vid trombos med eller utan sårbildning, och denna komplikation upptäcks vid undersökning av anus och ändtarm. Anoskopi är lämpligt för att bedöma hemorrojder som uppstår utan smärtsyndrom eller kompliceras av blödning.

Undersökning av misstänkta hemorrojder börjar med en undersökning av anus, vilket gör det möjligt att upptäcka inflammerade hemorrojder och fastställa tillståndet i det perianala området. Prolapserade inre hemorrojder prolapserar från anus vid ansträngning. Därför måste patienten uppmanas att anstränga sig. Denna viktiga punkt i den proktologiska undersökningen bör inte glömmas bort.

Digital undersökning och undersökning i spegel ger tillräcklig information om hemorrojder. Sigmoidoskopi bör dock utföras (endast inte under den akuta perioden) för att utesluta andra proktologiska sjukdomar som åtföljs av blödning (adenokarcinom, villösa tumörer, ospecifik ulcerös kolit, adenomatösa polyper, åderbråck i ändtarmen med portalhypertension, hemangiom i ändtarmen och anus).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling hemorrojder

Behandling av hemorrojder är oftast symptomatisk. Detta inkluderar avföringsmjukgörare (t.ex. dokusat, psyllium), varma sitzbad (dvs. i en bassäng med ganska varmt vatten i 10 minuter) efter varje tarmtömning, och vid behov bedövande salvor innehållande lidokain eller trollhasselkompresser [Hamamelis Gronov, deras lindrande mekanism är okänd].

I de tidiga stadierna av hemorrojder utförs konservativ behandling. Stor uppmärksamhet ägnas åt näring. Patienten bör få minst 15 g fiber med mat dagligen. Samtidigt bör mängden ökas gradvis för att inte orsaka ökad gasbildning. Att inkludera kostfiber i kosten kräver att man dricker upp till 8 glas vatten per dag, eftersom kostfiber, om det finns brist på vatten, kan öka förstoppning. Alkoholhaltiga drycker, irriterande mat bidrar till ökad hemorrojdblödning, så alkohol, kryddor, kryddiga och salta rätter bör uteslutas från kosten. Efter avföring och analhygien förs suppositorier på en mjuk bas med följande sammansättning in i anus: Extrakt Belladonnae 0,015, Novocaine 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. Vid blödning tillsätts S. Adrenalini 1:1000 gtt till ovanstående sammansättning. IV.

Vid smärtsyndrom orsakat av trombos i lymfkörtlar kan NSAID-preparat användas. Ibland kan en enkel öppning och evakuering av proppen snabbt minska smärtan; efter infiltration med 1 % lidokainlösning öppnas hemorrojden och proppen kläms ut eller extraheras med en klämma. Vid blödande hemorrojder kan skleroterapi med 5 % fenollösning i vegetabilisk olja användas. Blödningen bör upphöra, åtminstone tillfälligt.

Vid små inre hemorrojder, ineffektivitet av ligaturmetoden och ökad smärtkänslighet kan infraröd fotokoagulation användas för att avlägsna noderna. Laserdestruktion, kryoterapi och olika metoder för elektrokonstruktion har inte visat sig vara effektiva. Kirurgisk hemorrojdektomi är indicerad för patienter när andra behandlingsmetoder är ineffektiva.

Vid akuta hemorrojder, när symtomen på hemorrojder är uttalade, utförs först konservativ behandling som syftar till att eliminera den inflammatoriska processen och reglera avföringen. Den första dagen, kallt på perineumområdet, under de följande dagarna - varma sitzbad med en svag manganlösning efter avföring och rektala suppositorier av den angivna sammansättningen eller suppositorier med belladonna, anestesin, novokain, salva och suppositorier "Proctolivenol", "Proctosedyl", "Ultraproct". Tarmarna rengörs med milda laxermedel (1 matsked vaselinolja före sänggåendet, ett glas morotsjuice eller färsk yoghurt och endagskefir). Saltlaxermedel är kontraindicerade.

Vid prolaps av noder, frekventa exacerbationer som inte svarar på konservativ behandling och riklig upprepad blödning, indikeras kirurgisk behandling av hemorrojder.

I fall där hemorrojder endast manifesteras genom blödning och det inte finns någon prolaps av lymfkörtlar, förskrivs injektioner av skleroserande substanser vid sådana symtom. Skleroterapi av hemorrojder har varit känd sedan 1800-talet. År 1879 botade E. Andrews 1 000 patienter med hemorrojder av 3 295 med hjälp av denna metod. Under senare år har vissa amerikanska kliniker börjat använda skleroterapi. Samtidigt måste man erkänna att inställningen till denna typ av hemorrojdssymtom och behandling alltid är tvetydig. Således har skleroterapi för hemorrojder inte använts vid Mayo Clinic under de senaste 10 åren på grund av ett stort antal kontraindikationer (prostatasjukdomar, inflammatoriska sjukdomar i analområdet och ändtarmen, hypertoni). Där metoden används används skleroserande blandningar av olika kompositioner. Enligt VD Fedorov och Yu. V. Dultsev (1984) är den säkraste och mest effektiva metoden administrering av karbolsyra, novokain och raffinerad solrosolja: karbolsyra (kristallin) 5,0 g; novokain (bas) pulver 5,0 g; raffinerad solrosolja 100,0 ml. Zh. M. Yukhvidova (1984) rekommenderar en injektionslösning för dessa ändamål (100 ml av en 5% lösning av novokainbas i persikoolja, 5 g kristallin karbolsyra och 0,5 g mentol).

Ligering av lymfkörtlar med latexringar används vid stora inre hemorrojder eller när skleroterapi är ineffektiv. Vid blandade hemorrojder ligeras endast inre hemorrojder med latexringar. Inre hemorrojder fångas upp och dras genom en uttänjd ring med en diameter på 6 mm, som, när den komprimeras, ligerar hemorrojden, vilket leder till dess nekros och avstötning.

En annan metod för behandling av hemorrojder bör nämnas - ligering av lymfkörtlar med en latexbricka, som först beskrevs av J. Barron 1958 och blev allmänt använd efter introduktionen av ligatorn som föreslogs av P. Jeffery 1963. Metodens kärna: att klämma ihop det icke-innerverade området av slemhinnan ovanför hemorrojdnoden med en gummiring. Vävnaden under gummibrickan blir nekrotisk och efter 4-5 dagar faller både noden och brickan av. Det finns färre komplikationer med denna metod, till skillnad från skleroterapi. Blödning observeras hos cirka 1% av patienterna.

En nod ligeras varannan vecka; upp till 3–6 procedurer kan krävas. Ibland ligeras flera hemorrojder samtidigt.

Översiktsarbeten presenterade av D. Wrobleski et al. (1980), P. Jeffery et al. (1980) visar att 70 % av patienterna botas efter ligering av lymfkörtlar.

Hemorrojdektomi är effektivt vid ulcererade, nekrotiska hemorrojder eller hemorrojder komplicerade av analfissur. En direkt indikation för denna operation är prolaps av hemorrojda lymfkörtlar.

Andra behandlingsmetoder som används för hemorrojder inkluderar kryoterapi och fotokoagulation.

Kryoterapi resulterar i kall destruktion av hemorrojder. Tillfredsställande resultat av behandling med denna metod rapporteras av O'Connor J. (1976), S. Savin (1974). Emellertid kan obehag i analområdet (50 % av fallen) och betydande läkningstider tillskrivas metodens nackdelar.

Fotokoagulation - en metod för koagulation av hemorroida noder med hjälp av infraröd bestrålning - beskrevs 1979 av A. Neiger. Enligt N. Ambrose (1983) et al. och J. Templeton (1983) ger fotokoagulation och ligering av noder ungefär samma resultat.

Enligt allmänna data från Mayo Clinic erhölls de mest tillfredsställande resultaten med ligering av noder med en latexbricka och hemorrojdektomi.