Hyponatremi

Hyponatremi är ett tillstånd som kännetecknas av en minskning av natriumkoncentrationen i blodserumet till mindre än 135 mmol/l. Normalt sett leder en minskning av natriumintaget inte till utveckling av hyponatremi, eftersom även vattenutsöndringen minskar samtidigt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker hyponatremi

I patologi är orsakerna till hyponatremi situationer relaterade till:

• vid njur- och extrarenala natriumförluster, förutsatt att elektrolytförlusterna överstiger det totala intaget av natrium i kroppen;
• med blodutspädning (på grund av överdrivet vattenintag vid polydipsi eller ökad produktion av ADH vid syndromet med oproportionerlig ADH-produktion);
• med omfördelning av natrium mellan den extracellulära och intracellulära sektorn, vilket kan uppstå vid hypoxi, långvarig användning av digitalis och överdriven etanolkonsumtion.

Patologiska natriumförluster klassificeras som extrarenala och renala.

De huvudsakliga extrarenala källorna till natriumförlust är: mag-tarmkanalen (vid kräkningar, diarré, fistlar, pankreatit, peritonit), hud (svettförluster på grund av termiska effekter, cystisk fibros, hudskador på grund av brännskador, inflammation), massiv blödning, paracentes, blodlagring på grund av omfattande extremitetstrauma, utvidgning av perifera kärl. Natriumförlust med urin kan förekomma både med oförändrade njurar (användning av osmotiska diuretika, mineralokortikoidbrist) och vid njurpatologi.

De huvudsakliga njursjukdomarna som leder till natriumförlust är kronisk njursvikt, icke-oligurisk akut njursvikt, återhämtningsperioden efter oligurisk akut njursvikt, saltförlorande nefropati: eliminering av obstruktiv nefropati, nefrokalcinos, interstitiell nefrit, cystiska sjukdomar i njurmärgen (nefronoftis, svampig medullär sjukdom), Bartters syndrom. Alla dessa tillstånd kännetecknas av att det renala tubulära epitelet inte kan absorbera natrium normalt, även under förhållanden med maximal hormonell stimulering av dess reabsorption.

Eftersom kroppens totala vattenhalt är nära relaterad till ECF-volymen, måste hyponatremi beaktas i samband med vätskestatus: hypovolemi, normovolemi och hypervolemi.

De viktigaste orsakerna till hyponatremi

Hyponatremi med hypovolemi (minskat OVO och Na, men natriumnivån minskar relativt mer)

Extranjurförluster

• Mag-tarmkanalen: kräkningar, diarré.
• Sekvestrering i utrymmen: pankreatit, peritonit, tunntarmsobstruktion, rabdomyolys, brännskador.

Njurförluster

• Tar diuretika.
• Mineralokortikoidbrist.
• Osmotisk diures (glukos, urea, mannitol).
• Saltförbrukande nefropati.

Hyponatremi med normovolemi (ökad OVO, Na-nivå nära normal)

• Tar diuretika.
• Glukokortikoidbrist.
• Hypotyreos.
• Primär polydipsi.

Tillstånd som ökar ADH-frisättning (postoperativa opioider, smärta, emotionell stress).

Syndrom med otillräcklig ADH-sekretion.

Hyponatremi med hypervolemi (minskning av totalt Na-innehåll i kroppen, relativt större ökning av TBO).

Icke-njursjukdomar.

• Cirros.
• Hjärtsvikt.
• Njursjukdomar.
• Akut njursvikt.
• Kronisk njursvikt.
• Nefrotiskt syndrom

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symtom hyponatremi

Symtom på hyponatremi inkluderar utveckling av neurologiska symtom (från illamående, huvudvärk, medvetslöshet till koma och död). Symtomens svårighetsgrad beror på både graden av hyponatremi och dess ökningstakt. En snabb minskning av intracellulärt natriuminnehåll kompliceras av vattentransport in i cellen, vilket kan leda till hjärnödem. En serumnatriumkoncentration under 110-115 mmol/l utgör en risk för patientens liv och kräver intensiv behandling.

De huvudsakliga symtomen är de på CNS-dysfunktion. Men när hyponatremi åtföljs av störningar i kroppens totala natriumhalt kan det finnas tecken på volymbrist. Symtomens svårighetsgrad bestäms av graden av hyponatremi, dess utvecklingshastighet, orsaken, åldern och patientens allmänna tillstånd. I allmänhet utvecklar äldre patienter med kroniska sjukdomar fler symtom än yngre, i övrigt friska patienter. Symtomen är svårare vid snabbt utvecklande hyponatremi. Symtom börjar vanligtvis uppstå när den effektiva plasmaosmolaliteten sjunker under 240 mOsm/kg.

Symtomen kan vara vaga och bestå huvudsakligen av förändringar i mental status, inklusive personlighetsstörning, somnolens och nedsatt medvetandegrad. När plasmanatriumnivåerna sjunker under 115 mEq/L kan stupor, neuromuskulär hyperexcitabilitet, kramper, koma och död förekomma. Hos kvinnor i premenopausala kan allvarligt hjärnödem utvecklas med akut hyponatremi, troligen på grund av att östrogen och progesteron hämmar Na/K ATPas och minskar clearance av lösta ämnen från hjärnceller. Möjliga följdsjukdomar inkluderar hypotalamus- och bakre hypofysinfarkt och ibland hjärnstamsbråck.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formulär

Den huvudsakliga mekanismen för hyponatremiutveckling - förlust av natrium eller nedsatt vattenutsöndring - avgör den hemodynamiska varianten av hyponatremi: hypovolemisk, hypervolemisk eller isovolemisk.

Hypovolemisk hyponatremi

Hypovolemisk hyponatremi utvecklas hos patienter med förlust av natrium och vatten via njurarna, mag-tarmkanalen eller på grund av blödning eller omfördelning av blodvolym (vid pankreatit, brännskador, skador). Kliniska manifestationer motsvarar hypovolemi (hypotension, takykardi, ökning i stående position; minskad hudturgor, törst, lågt ventryck). I denna situation utvecklas hyponatremi på grund av överdriven vätskepåfyllning.

Det finns ett underskott av TBO och totalt natrium i kroppen, även om natrium förloras i större mängder; Na-brist orsakar hypovolemi. Hyponatremi uppstår när vätskeförluster som inkluderar salt, såsom vid ihållande kräkningar, svår diarré eller vätskeansamling i hålrum, ersätts med vanligt vatten eller intravenösa hypotona lösningar. Betydande ECF-förluster kan orsaka frisättning av ADH, vilket orsakar njurvätskeretention, vilket kan upprätthålla eller förvärra hyponatremi. Vid extrarenala orsaker till hypovolemi, eftersom det normala njursvaret på vätskeförlust är natriumretention, är natriumkoncentrationen i urin vanligtvis mindre än 10 mEq/L.

Njurvätskeförluster som leder till hypovolemisk hyponatremi kan observeras vid mineralokortikoidbrist, diuretikumbehandling, osmotisk diures och saltavledande nefropati. Saltavledande nefropati omfattar en bred grupp av njursjukdomar med övervägande tubulär dysfunktion i njurarna. Denna grupp inkluderar interstitiell nefrit, juvenil nefroftalmi (Fanconi sjukdom), partiell urinvägsobstruktion och ibland polycystisk njursjukdom. Njurorsaker till hypovolemisk hyponatremi kan vanligtvis differentieras från extrarenala orsaker genom att ta anamnes. Patienter med pågående njurvätskeförlust kan också särskiljas från de med extrarenala vätskeförluster genom höga natriumkoncentrationer i urinen (> 20 mEq/L). Ett undantag observeras vid metabolisk alkalos (vid svår kräkningar), då stora mängder HCO3 utsöndras i urinen, vilket kräver utsöndring av Na för att bibehålla neutralitet. Vid metabolisk alkalos tillåter koncentrationen av CI i urinen oss att skilja mellan njur- och extrarenala orsaker till vätskeutsöndring.

Diuretika kan också orsaka hypovolemisk hyponatremi. Tiaziddiuretika har den mest uttalade effekten på njurarnas utsöndringskapacitet, samtidigt som de ökar natriumutsöndringen. Efter att volymen av ECF minskat frisätts ADH, vilket leder till vätskeretention och ökad hyponatremi. Samtidig hypokalemi leder till att Na flyttas in i cellerna, vilket stimulerar frisättningen av ADH, vilket återigen ökar hyponatremi. Denna effekt av tiaziddiuretika kan observeras i upp till 2 veckor efter avslutad behandling; hyponatremi försvinner dock vanligtvis med kompensation för underskottet av K och vätskeintag och begränsning av vattenintag tills läkemedlets effekt upphör. Hyponatremi orsakad av tiaziddiuretika är mer sannolikt att utvecklas hos äldre patienter, särskilt vid nedsatt renal vattenutsöndring. I sällsynta fall utvecklas allvarlig, livshotande hyponatremi på grund av överdriven natriures och nedsatt njurutspädningskapacitet hos dessa patienter inom några veckor efter att tiaziddiuretika påbörjats. Loopdiuretika är mindre benägna att orsaka hyponatremi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hypervolemisk hyponatremi

Hypervolemisk hyponatremi kännetecknas av en ökning av totalt natrium i kroppen (och därmed ECF-volym) och TBW, med en relativt stor ökning av TBW. Olika sjukdomar som orsakar ödem, inklusive hjärtsvikt och cirros, orsakar hypervolemisk hyponatremi. I sällsynta fall förekommer hyponatremi vid nefrotiskt syndrom, även om pseudohyponatremi kan uppstå på grund av effekten av förhöjda lipider på natriummätningar. Vid alla dessa tillstånd orsakar volymbrist frisättning av ADH och angiotensin II. Hyponatremi är ett resultat av den antidiuretiska effekten av ADH på njurarna och direkt försämrad renal vattenutsöndring av angiotensin II. Minskad SCF och törststimulering av angiotensin II potentierar också utvecklingen av hyponatremi. Urinär Na-utsöndring är vanligtvis mindre än 10 mEq/L, och urinosmolaliteten är hög i förhållande till plasmaosmolaliteten.

Det huvudsakliga symptomet på hypervolemisk hyponatremi är ödem. Sådana patienter har minskat renalt blodflöde, minskad SCF, ökad proximal natriumreabsorption och kraftigt minskad utsöndring av löst vatten. Denna typ av vatten-elektrolytrubbningar utvecklas vid hjärtsvikt och allvarlig leverskada. Det anses vara ett dåligt prognostiskt tecken. Hyponatremi upptäcks sällan vid nefrotiskt syndrom.

Normovolemisk hyponatremi

Vid normovolemisk hyponatremi ligger den totala natriumhalten i kroppen och ECF-volymen inom normala gränser, men mängden TBW är förhöjd. Primär polydipsi kan orsaka hyponatremi endast om vattenintaget överstiger njurarnas utsöndringskapacitet. Eftersom njurarna normalt kan utsöndra upp till 25 liter urin per dag, uppstår hyponatremi på grund av polydipsi vid stort vattenintag eller med nedsatt njurfunktion. Detta tillstånd observeras främst hos patienter med psykos eller med en mer måttlig grad av polydipsi i kombination med njursvikt. Hyponatremi kan också utvecklas som ett resultat av överdrivet vätskeintag utan natriumretention i närvaro av Addisons sjukdom, myxödem, icke-osmotisk sekretion av ADH (t.ex. stress; postoperativt tillstånd; intag av läkemedel som klorpropamid eller tolbutamid, opioider, barbiturater, vinkristin, klofibrat, karbamazepin). Postoperativ hyponatremi orsakas av en kombination av icke-osmotisk frisättning av ADH och överdriven administrering av hypotona lösningar. Vissa läkemedel (t.ex. cyklofosfamid, NSAID, klorpropamid) förstärker den renala effekten av endogent ADH, medan andra (t.ex. oxytocin) har en direkt ADH-liknande effekt på njuren. Vid alla dessa tillstånd observeras otillräcklig vattenutsöndring.

Syndrom med otillräcklig sekretion av ADH (SIADH) kännetecknas av överdriven frisättning av ADH. Det bestäms av utsöndring av tillräckligt koncentrerad urin mot bakgrund av plasmahypoosmolalitet (hyponatremi) utan minskning eller ökning av vätskevolym, emotionell stress, smärta, intag av diuretika eller andra läkemedel som stimulerar ADH-sekretion, med normal hjärt-, lever-, binjure- och sköldkörtelfunktion. SIADH är associerad med ett stort antal olika sjukdomar.

Isovolemisk hyponatremi utvecklas när kroppen behåller 3-5 liter vatten, varav 2/3 distribueras till cellerna, vilket resulterar i att ödem inte uppstår. Denna variant observeras vid syndromet med oproportionerlig utsöndring av ADH, såväl som vid kronisk och akut njursvikt.

Hyponatremi vid AIDS

Hyponatremi har observerats hos över 50 % av patienter som inlagts på sjukhus med AIDS. Möjliga orsaksfaktorer inkluderar administrering av hypotona lösningar, nedsatt njurfunktion, frisättning av ADH på grund av minskad intravaskulär volym och användning av läkemedel som försämrar njurens vätskeutsöndring. Dessutom har binjurebarksvikt på grund av skador på binjurarna orsakade av cytomegalovirusinfektion, mykobakteriell infektion och nedsatt syntes av glukokortikoider och mineralokortikoider orsakade av ketokonazol observerats i allt större utsträckning hos patienter med AIDS. SIADH kan förekomma på grund av samtidiga lung- eller CNS-infektioner.

Diagnostik hyponatremi

Hyponatremi diagnostiseras genom att mäta serumelektrolyter. Na-nivåerna kan dock vara artificiellt låga om svår hyperglykemi ökar osmolaliteten. Vatten rör sig från cellerna in i ECF (extracellulära flamsockret). Serumnatriumkoncentrationerna minskar med 1,6 mEq/L för varje 100 mg/dL (5,55 mmol/L) ökning av plasmaglukos över det normala. Detta tillstånd kallas carryover-hyponatremi eftersom det inte sker någon förändring i TBO eller Na. Pseudohyponatremi med normal plasmaosmolalitet kan förekomma vid hyperlipidemi eller överdriven hyperproteinemi eftersom lipider och proteiner fyller plasmavolymen som tas bort för analys. Nya metoder för att mäta plasmaelektrolyter med hjälp av jonselektiva elektroder har övervunnit detta problem.

Att fastställa orsaken till hyponatremi bör vara heltäckande. Ibland tyder sjukdomshistorien på en specifik orsak (t.ex. betydande vätskeförlust på grund av kräkningar eller diarré, njursjukdom, överdrivet vätskeintag, användning av läkemedel som stimulerar frisättningen av ADH eller förstärker dess verkan).

Patientens volymstatus, särskilt förekomsten av tydliga volymförändringar, tyder också på vissa orsaker. Patienter med hypovolemi har vanligtvis en uppenbar källa till vätskeförlust (med efterföljande ersättning med hypotona lösningar) eller ett lätt identifierbart tillstånd (t.ex. hjärtsvikt, leversjukdom eller njursjukdom). Hos patienter med normala volymer behövs ytterligare laboratorietester för att fastställa orsaken.

Tillståndets svårighetsgrad avgör hur brådskande behandlingen är. Plötsliga uppkomster av CNS-störningar tyder på en akut hyponatremi.

Laboratoriestudier bör inkludera bestämning av osmolalitet och elektrolyter i blod och urin. Hos normovolemiska patienter bör även sköldkörtel- och binjurefunktion bedömas. Hypoosmolalitet hos normovolemiska patienter bör resultera i utsöndring av stora mängder utspädd urin (t.ex. osmolalitet < 100 mOsm/kg och specifik vikt < 1,003). Lågt serumnatrium och osmolalitet samt onormalt hög urinosmolalitet (120-150 mmol/L) i relation till låg serumosmolalitet tyder på volymexpansion eller volymminskning eller syndrom av olämpligt antidiuretiskt hormon (SIADH). Volymminskning och volymexpansion differentieras kliniskt. Om dessa tillstånd inte bekräftas misstänks SIADH. Patienter med SIADH är vanligtvis normovolemiska eller milt hypervolemiska. Nivåerna av urea, kväve och kreatinin i blodet ligger vanligtvis inom normala gränser, och serumnivåerna av urinsyra är ofta sänkta. Natriumnivåerna i urin är vanligtvis högre än 30 mmol/L, och fraktionerad utsöndring av natrium är större än 1 %.

Hos patienter med volymbrist och normal njurfunktion resulterar natriumreabsorption i natriumnivåer i urinen på mindre än 20 mmol/L. Natriumnivåer i urinen högre än 20 mmol/L hos patienter med hypovolemi tyder på mineralokortikoidbrist eller saltförtvinande nefropati. Hyperkalemi tyder på binjurebarksvikt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling hyponatremi

Framgångsrik behandling av hyponatremi beror på en preliminär bedömning av den hemodynamiska varianten av elektrolytstörningen.

Om hypovolemisk hyponatremi upptäcks, inriktas behandlingen på att återställa vätskeunderskottet. En 0,9 % natriumkloridlösning administreras med en beräknad hastighet tills symtomen på hypovolemi försvinner. Om orsaken till hypovolemin är överdriven och långvarig användning av diuretika, administreras, utöver att återställa vätskevolymen, 30 till 40 mmol/L kalium.

Vid hyponatremi med normal basalcells...

Vid hyponatremi med hyperhydrering reduceras vattenintaget till 500 ml/dag, dess utsöndring stimuleras med loop-, men inte tiaziddiuretika; vid hjärtsvikt förskrivs ACE-hämmare, peritonealdialys och hemodialys kan vara nödvändig. Behandling av hyponatremi med svåra kliniska symtom bör utföras gradvis och mycket noggrant, eftersom snabb administrering av natrium kan orsaka farliga neurologiska störningar. Det första behandlingssteget består av att öka natriumhalten i blodserum till 125-130 mmol/l med hjälp av hypertona (3-5%) natriumkloridlösningar; i det andra steget korrigeras natriumnivån långsamt med isotoniska lösningar.

Snabb korrigering av även mild hyponatremi är förknippad med risk för neurologiska komplikationer. Natriumnivåerna bör korrigeras högst 0,5 mEq/(lh). Ökningen av natriumnivåerna bör inte överstiga 10 mEq/l under de första 24 timmarna. Orsaken till hyponatremi bör behandlas parallellt.

Mild hyponatremi

Vid mild asymptomatisk hyponatremi (dvs. plasmanatrium > 120 mEq/L) bör progression förhindras. Vid diuretikainducerad hyponatremi kan eliminering av diuretikumet vara tillräckligt; vissa patienter behöver natrium- eller kaliumtillskott. På liknande sätt, om mild hyponatremi orsakas av otillräckligt parenteralt vätskeintag hos en patient med nedsatt vattenutsöndring, kan det vara tillräckligt att utsätta hypotona lösningar.

Vid hypovolemi, om binjurefunktionen inte är nedsatt, korrigerar administrering av 0,9 % saltlösning vanligtvis hyponatremi och hypovolemi. Om plasmanivån av natrium är lägre än 120 mEq/L, kan fullständig korrigering utebli på grund av återställande av intravaskulär volym; begränsning av intaget av löst vatten till 500–1000 ml/dag kan vara nödvändig.

Hos patienter med hypervolemi vars hyponatremi beror på renal Na-retention (t.ex. hjärtsvikt, cirros, nefrotiskt syndrom) är vätskerestriktion i kombination med behandling av den bakomliggande orsaken ofta effektivt. Hos patienter med hjärtsvikt kan korrigering av refraktär hyponatremi uppnås med en kombination av en ACE-hämmare och ett loopdiuretikum. Om hyponatremi inte svarar på vätskerestriktion kan höga doser av ett loopdiuretikum användas, ibland i kombination med intravenös 0,9 % saltlösning. K och andra elektrolyter som förloras i urinen måste ersättas. Om hyponatremin är allvarlig och inte svarar på diuretika kan intermittent eller kontinuerlig hemofiltrering vara nödvändig för att kontrollera ECF-volymen medan hyponatremi korrigeras med intravenös 0,9 % saltlösning.

Vid normovolemi inriktas behandlingen på att korrigera den bakomliggande orsaken (t.ex. hypotyreos, binjurebarksvikt, diuretika). Vid SIADH är strikt vätskerestriktion nödvändig (t.ex. 250-500 ml/dag). Dessutom kan ett loopdiuretikum kombineras med intravenös 0,9 % saltlösning, som vid hypervolemisk hyponatremi. Långsiktig korrigering beror på hur framgångsrikt behandlingen av den bakomliggande orsaken är. Om den bakomliggande orsaken är obotlig (t.ex. metastaserande lungcancer) och strikt vätskerestriktion inte är möjlig hos en given patient kan demeklocyklin (300-600 mg var 12:e timme) användas; demeklocyklin kan dock orsaka akut njursvikt, vilket vanligtvis är reversibelt efter utsättning av läkemedlet. I studier har selektiva vasopressinreceptorantagonister effektivt inducerat diures utan signifikanta elektrolytförluster i urinen, vilket i framtiden kan användas för att behandla resistent hyponatremi.

Svår hyponatremi

Allvarlig hyponatremi (plasmanatrium < 109 mEq/L, effektiv osmolalitet > 238 mOsm/kg) hos asymptomatiska patienter kan korrigeras genom strikt vätskerestriktion. Behandling är mer kontroversiell vid neurologiska symtom (t.ex. förvirring, somnolens, kramper, koma). Hastigheten och omfattningen av korrigering av hyponatremi är kontroversiella. Många experter rekommenderar att öka plasmanatriumnivåerna med högst 1 mEq/(L h), men hos patienter med kramper rekommenderas en hastighet på upp till 2 mEq/(L h) under de första 2-3 timmarna. I allmänhet bör ökningen av Na-nivåerna inte överstiga 10 mEq/L under de första 24 timmarna. Mer intensiv korrigering ökar sannolikheten för att utveckla demyelinisering av fibrer i centrala nervsystemet.

Hyperton (3 %) lösning kan användas, men elektrolytnivåerna måste mätas ofta (var 4:e timme). Hos patienter med kramper eller koma kan < 100 ml/timme administreras under 4–6 timmar i en mängd som är tillräcklig för att höja serumnivån av natrium med 4–6 mEq/L. Denna mängd kan beräknas med hjälp av formeln:

(Önskad förändring i Na) / OBO, där OBO = 0,6 kroppsvikt i kg för män eller 0,5 kroppsvikt i kg för kvinnor.

Till exempel beräknas mängden Na som behövs för att öka natriumnivån från 106 till 112 hos en 70 kg man enligt följande:

(112 mekv/l 106 mekv/l) (0,6 l/kg 70 kg) = 252 mekv.

Eftersom hyperton saltlösning innehåller 513 mEq Na/L, krävs cirka 0,5 L hyperton saltlösning för att höja natriumnivån från 106 till 112 mEq/L. Justeringar kan vara nödvändiga, och plasmanatriumnivåerna bör övervakas under de första 2 till 3 timmarna efter behandlingsstart. Patienter med kramper, koma eller förändrad mental status behöver ytterligare behandling, vilket kan inkludera mekanisk ventilation och bensodiazepiner (t.ex. lorazepam 1 till 2 mg intravenöst var 5:e till 10:e minut vid behov) för kramper.

Osmotiskt demyeliniseringssyndrom

Osmotiskt demyeliniseringssyndrom (tidigare kallat central pontin myelinolys) kan utvecklas om hyponatremi korrigeras för snabbt. Demyelinisering kan drabba pons och andra områden i hjärnan. Sjukdomen är vanligare hos patienter med alkoholism, undernäring eller andra kroniska sjukdomar. Fringeparalys, artikulationsstörningar och dysfagi kan utvecklas inom dagar till veckor. Sjukdomen kan utbreda sig dorsalt till att drabba sensoriska banor och resultera i pseudokom (ett "vandrande" syndrom där patienten bara kan röra ögonen på grund av generaliserad motorisk paralys). Skadan är ofta permanent. Om natriumersättningen sker för snabbt (t.ex. > 14 mEq/L/8 timmar) och neurologiska symtom utvecklas, bör ytterligare ökningar av natriumnivåerna i plasma förebyggas genom att avbryta hypertona lösningar. I sådana fall kan hyponatremi inducerad av administrering av hypotona lösningar dämpa eventuell permanent neurologisk skada.