Genital herpes simplex virusinfektion: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Genital herpes är en återkommande virussjukdom som inte helas helt. Två serotyper av herpes simplexvirus identifierades . HSV-1 och HSV-2; orsaken till de flesta fall av återkommande genital herpes är HSV-2. Enligt serologiska studier infekteras cirka 45 miljoner människor i USA med HSV-2.

De flesta som smittats med HSV-2 har ingen diagnos av genital herpes; De har en mild eller asymptomatisk förlopp av sjukdomen, men icke desto mindre uppträder dessa individer i genitalvägarna från tid till annan. I vissa fall manifesteras den första kliniska episoden av genital herpes som en allvarlig sjukdom som kräver sjukhusvistelse. I de flesta fall kommer infektionen från personer som inte vet att de har en könsinfektion orsakad av HSV, eller som inte har några symtom vid tidpunkten för sexuell kontakt.

Antivirala läkemedel ger delvis kontroll av symptomen och tecknen på herpetisk återfall när de används för behandling av den första kliniska episod av återkommande episoder eller som en daglig suppressiv terapi. Dessa läkemedel förstör inte latentviruset och påverkar inte risken, frekvensen och svårighetsgraden av återfall efter avslutad behandling. Randomiserade studier visar att det finns tre antivirala läkemedel som ger kliniskt välbefinnande hos genital herpes: acyklovir, valaciklovir och famciklovir. Valaciklovir är en valinsyra av acyklovir med ökad absorption efter oral administrering. Famciklovir, föregångaren till penciklovir, har också hög biotillgänglighet vid oral administrering. Lokal terapi med acyklovir är mycket mindre effektiv än oral acyklovir, och dess användning rekommenderas inte. I episoder av HSV-infektion kan HIV-infekterade patienter kräva mer aggressiv behandling. Hos personer med nedsatt immunstatus kan episoder av sjukdomen vara längre och svårare. Flera lägen som beskrivs nedan Acyclovir dosen för det första och för återkommande episoder, rekommenderas med tanke på den betydande klinisk erfarenhet, expertutlåtanden, och doser av läkemedel som godkänts av FDA.

Den första kliniska episoden av genital herpes

Behandling av patienter med en första klinisk episod av genital herpes innebär administration av antivirala läkemedel och rådgivning om funktionerna i denna infektion, sexuella möjligheter och foster transmission, och metoder som kan bidra till att minska risken för en sådan överföring. Från 5 till 30% av första episoder av genital herpes orsakas av HSV-1, men mer typiskt för relapsing för infektioner orsakade av HSV-2. Därför är identifieringen av typen herpetic infektion av prognostiskt värde och kan vara användbar vid rådgivning av patienten om denna sjukdom.

Rekommenderade behandlingsregimer

Acyclovir 400 mg oralt 3 gånger om dagen i 7-10 dagar,

Eller Acyclovir 200 mg oralt 5 gånger om dagen i 7-10 dagar,

Eller Famciclovir 250 mg oralt 3 gånger om dagen i 7-10 dagar,

Eller Valaciclovir 1,0 g oralt 2 gånger om dagen i 7-10 dagar.

OBS: Behandling kan fortsättas om det inte finns någon fullständig heling efter en 10-dagars behandling.

Högre doser av aciklovir (400 mg peroralt 5 gånger dagligen) användes i studier på sina handlingar vid behandling av den första episoden av herpes proktit och muntliga infektioner (stomatit och faryngit). Det är inte klart om behovet av dessa typer av infektioner i slemhinnor högre doser av aciklovir än används för genital herpes. Valacyclovir och famciklovir är också sannolikt att vara effektiva vid behandling av akut herpetisk proktit eller orala infektioner, men klinisk erfarenhet av användning av dessa läkemedel fortfarande otillräckliga.

Eftersom genital herpes är en återkommande och obotlig infektion, är rådgivning en viktig del av patientens ledning. Även om rådgivning kan ges under det första besöket, använder många patienter kunskap om de kroniska aspekterna av sjukdomen efter den akuta infektionsperioden minskar.

Rådgivning av patienter med genital herpes bör innehålla följande positioner:

• Patienter med genital herpes bör berättas om sjukdoms naturliga förlopp, och belyser risken för upprepade episoder, asymptomatisk virusöverföring och sexuell överföring av infektionen.
• Patienterna bör informeras om att avstå från samlag under förekomsten av herpes sår eller prodromala fenomen och uppmuntra dem att informera sina sexuella partners att de är smittade med genital herpes. Användningen av kondomer bör uppmuntras under alla samlag med en ny eller oinfekterad sexuell partner.
• Sexuell överföring av HSV kan inträffa under sjukdomens asymptomatiska period när genitala skador är frånvarande. Asymptomatisk viraltransport är mest typisk för patienter som är infekterade med HSV-2 än HSV-1, liksom för patienter med en sjukdomsvaraktighet på mindre än 12 månader. Sådana patienter bör rådas för att förhindra ytterligare spridning av infektionen.
• Risken för neonatalinfektion bör klargöras för alla patienter, inklusive män. Kvinnor i fertil ålder som har genital herpes bör rekommenderas att informera sina läkare som kommer att observera dem under graviditeten om infektionen.
• Patienter med en första episod av herpes genitapnogo bör informeras om att tillfälliga återfall antiviral terapi kan förkorta förekomsten av herpesskador och suppressiv antiviral terapi kan förbättra flödet eller förhindra ett uppsving av sjukdomen.

Återfall av genital herpes

De flesta patienter med den första episoden av genital herpes kommer senare att ha upprepade episoder av könsdelskador. Episodisk undertryckande antiviral terapi kan förkorta längden eller förbättra återfallet. Eftersom effekten av antiviral terapi är ganska hög bör valet av behandlingsregimen diskuteras med alla patienter.

Om behandling påbörjas under prodromalperioden eller under den första dagen då lesionerna inleds, har det en uttalad effekt hos många patienter. Om episodisk behandling är vald ska patienten ges antiviral medicinering eller instruktion, vilket indikerar att det är nödvändigt att börja behandlingen vid de första tecknen på en prodromal period eller genitala skador.

Daglig suppressiv behandling minskar förekomsten av återkommande genital herpes hos minst 75% av patienterna med frekventa återfall (dvs 6 eller fler återfall per år). Säkerhet och effekt bekräftades hos patienter som fick daglig behandling med acyklovir under 6 år och valaciklovir och famciklovir i ett år. Suppressiv terapi är inte associerad med uppkomsten av kliniskt signifikant resistens mot acyklovir bland immunokompetenta patienter. Efter ett år av kontinuerlig suppressiv behandling bör diskutera lämpligheten av att avbryta behandling med patienten för att bedöma patientens psykologiska beredskap att manifestationer av herpesinfektion och frekvensen av återfall, som med tiden minskar i de flesta patienter. Med tanke på den otillräckliga erfarenheten av famciklovir och valaciklovir rekommenderas det inte att använda dessa läkemedel i mer än ett år.

Suppressiv terapi med acyklovir minskar men förhindrar inte den asymptomatiska frisättningen av viruset. Därför är det inte känt i vilken utsträckning undertryckande terapi kan förhindra överföring av HSV.

Rekommenderade regimer för behandling av återkommande infektion

Acyclovir 400 mg oralt 3 gånger om dagen i 5 dagar,

Eller Acyclovir 200 mg oralt 5 gånger om dagen i 5 dagar,

Eller Acyclovir 800 mg oralt 2 gånger om dagen i 5 dagar,

Eller Famciclovir 125 mg oralt 2 gånger om dagen i 5 dagar,

Eller Valacyclovir 500 mg oralt 2 gånger om dagen i 5 dagar.

Rekommenderade regimer för daglig undertryckande behandling

Acyclovir 400 mg oralt 2 gånger om dagen,

Eller Famciclovir 250 mg oralt 2 gånger om dagen,

Eller Valacyclovir 250 mg oralt en gång dagligen,

Eller Valaciclovir 500 mg oralt en gång dagligen,

Eller Valaciclovir 1000 mg oralt 1 gång per dag,

Användningen av valaciklovir i en daglig dos på 500 mg jämfört med dess användning i andra doser var mindre effektiv hos patienter med mycket hög återfallshastighet (mer än 10 episoder per år). Flera jämförande studier av valaciklovir och famciklovir jämfört med acyklovir har visat en relativt lika klinisk effekt av nyare droger och acyklovir. Valaciklovir och famciklovir är emellertid mer praktiska att använda, vilket är särskilt viktigt för långvarig behandling.

Svåra sjukdomsförloppet

Syftet intravenös behandling rekommenderas för patienter med svår sjukdom eller komplikationer som kräver sjukhusvård (seminirovannaya dis-infektion, lunginflammation, hepatit), eller komplikationer av det centrala nervsystemet (meningit, encefalit).

Rekommenderat system

Acyklovir 5-10 mg / kg kroppsvikt IV var 8: e timme i 5-7 dagar eller tills kliniska symtom löser sig.

Hantering av sexuella partners

Sexuella partner för patienter med genital herpes bör undersökas och underrättas. Sexpartners med symtom ska undersökas på samma sätt som alla patienter med könsdelskador och föreskriva lämplig behandling. Men hos de flesta personer som smittats med HSV, är en historia av typiska skador. Sådana patienter och deras framtida sexpartner kan dra nytta av screening och rådgivning. Även i asymtomatiska partners behöver veta om det fanns några tecken på deras typiska och atypiska genitala lesioner, råda dem att genomföra självrannsakan för att upptäcka sådana förluster i framtiden och, när det gäller uppkomsten av sådana skador, omedelbart söka läkarvård.

De flesta tillgängliga test för detektion av antikroppar mot HSV tillåter inte differentiering av antikroppar mot HSV-1 och HSV-2 och därför rekommenderas deras användning för närvarande inte. Utveckling och implementering av känsliga och typspecifika kommersiella testsystem för detektering av antikroppar kan bidra till att bestämma patientens ytterligare taktik.

Särskilda anmärkningar

Allergier, intolerans och biverkningar

Allergiska eller andra biverkningar på acyklovir, valaciklovir eller famciklovir händer vanligtvis inte. Desensibilisering till acyklovir beskrivs.

HIV-infektion

Personer med nedsatt immunitet kan ha långvariga episoder av genital eller perianal herpes med allvarliga symtom på sjukdomen.

De skador som orsakas av HSV är ganska vanliga bland patienter som är smittade med HIV, de kan vara svåra, smärtsamma och atypiska. Periodisk eller suppressiv terapi med orala antivirala medel är ofta framgångsrik.

Doserna av antivirala läkemedel som är nödvändiga för HIV-infekterade patienter som ännu inte klar men klinisk erfarenhet visar tydligt att hos patienter med försvagat immunförsvar, är behandling framgångsrik vid högre doser av antivirala läkemedel. I detta fall används acyklovir i en dos av 400 mg oralt 3-5 gånger om dagen, liksom vid behandling av andra patienter med nedsatt immunitet. Behandlingen bör fortsätta tills upplösning av kliniska manifestationer. Effekt visades famciklovir 500 mg två gånger per dag, i en HIV-infekterade individer, manifesteras i att minska återfall och subkliniska manifestationer. I patienter med immunbrist valacyclovir vid en dos av 8 g per dag, ibland är associerade med ett syndrom som liknar hemolytiskt uremiskt syndrom eller trombotisk trombocytopen purpura. Men vid de doser som rekommenderas för behandling av herpes genitapnogo, valacyclovir och famciklovir och aciklovir, är säkra för immundefekta patienter. I svåra former av sjukdomen kan intravenös administrering av aciculovir i en dos av 5 mg / kg var 8: e timme vara nödvändig.

Om, trots behandling med acyklovir, herpes lesioner i patienten kvarstår, måste det antas att stammen av HSV, är tillgänglig i en given patient är resistent mot acyclovir; Sådana patienter bör hänvisas till konsultation till specialister. Vid svåra former av sjukdomen orsakad av stammar med bevisad eller misstänkt resistens mot acyklovir, bör alternativ behandling behandlas. Alla acyklovirresistenta stammar är också resistenta mot valacyklovir och i de flesta fall famciklovir. För behandling av acyklovir-resistenta genital herpes tilldelnings foskarnet, 40 mg / kg kroppsvikt / per varje 8 timmar för att tillåta de kliniska manifestationer, är det ofta effektivt. Appliceringen av 1% cidofovirgel till herpetiska lesioner verkar också vara effektiv hos många patienter.

Graviditet

Säkerheten hos systemisk terapi med acyklovir genital herpes hos gravida kvinnor har inte fastställts. Glaxo Wellcome, tillsammans med CDC, fortsätter att registrera enskilda fall av användning av acyklovir under graviditeten för att bedöma dess effektivitet och biverkningar. Kvinnor som får acyclovir eller valacyklovir under graviditeten är föremål för registrering.

Hittills är det enligt registreringsuppgifterna ingen ökning av risken för allvarliga fosterskador eller konsekvenserna av behandling med acyklovir jämfört med den allmänna befolkningen. Dessa data gör det möjligt att övertyga rådgivna kvinnor som har fått acyclovir under graviditeten, säkerheten för detta läkemedel. Det är nödvändigt att ackumulera data för att dra konkreta slutsatser om risken för att använda acyklovir för gravida kvinnor och foster. Användningen av valaciklovir och famciklovir är för begränsad och tillåter inte slutsatser om säkerheten vid användning av dessa läkemedel under graviditeten.

Om den första episoden av genital herpes inträffade under graviditeten kan du ordinera oral acyklovir. I närvaro av farliga strömmar HSV-infektion i gravid (t ex disseminerad infektion, encefalit, lunginflammation, eller hepatit) som visas / vid administrering av acyklovir. Dessa appliceringsstudier av acyklovir i gravida kvinnor leder till antagandet att acyklovir, när de används kort före avgivning kan minska antalet kejsarsnitt hos kvinnor med ofta återkommande eller nyligen förvärvade genital herpes, genom att minska frekvensen för uppträdande av aktiva lesioner. Men hittills inte rekommenderas för rutinmässig administration av aciklovir under graviditet, en historia, det finns indikationer på genital herpes upprepningar.

Perinatal infektion

Majoriteten av mödrar vars barn är smittade med herpes i nyföddhetsperioden i historien är inte märkt symptomatiska genital herpes episoder. Risken för överföring till det nyfödda från en smittad mor är hög (30-50%), om en kvinna är smittad med genital herpes strax före leverans och låg hos kvinnor med återkommande genital herpes under graviditet och kvinnor som är infekterade med genital HSV under första hälften av graviditeten (~ 3%). För att förhindra neonatal herpes är det därför viktigt att förhindra smitta hos en kvinna med HSV vid senare graviditet. Bör rekommenderas för gravida kvinnor vars partners har symptom av herpes på könsorganen eller i munnen, undvika oskyddat genital eller oralsex i slutet av graviditeten. Kulturstudier på viruset under graviditeten gör det omöjligt att förutsäga virusutsöndring under förlossningen, så rutinkultur resultaten visas inte.

Vid tidpunkten för leveransen bör alla kvinnor noga intervjuas om symptomen på genital herpes och undersökas. Kvinnor utan symptom och tecken på genital herpes (eller prodromal tecken) kan födas på ett naturligt sätt. Cesarean leverans vid födelse eliminerar inte helt risken för HSV-infektion hos en nyfödd.

Spädbarn smittade med HSV vid födseln (om de bekräftas genom virusisolering i cellodling eller detektering av herpetic lesioner) behöver noggrann uppföljning. Vissa auktoritativa experter rekommenderar att en sådan nyfödd kultur utförs från ytan av slemhinnorna för att detektera HSV-infektion före utveckling av kliniska symptom. Användningen av acyklovir i rutinordningen som profylax hos asymptomatiska nyfödda födda via infekterade födelsekanaler rekommenderas inte. Risken för infektion hos de flesta nyfödda är ganska låg. Spädbarn vars mammor har kommit till könsherpes under graviditeten har dock hög risk för neonatal infektion med HSV och vissa experter rekommenderar den profylaktiska behandlingen med acyklovir för sådana nyfödda. Förvaltningen av sådana gravida och nyfödda bör genomföras tillsammans med en specialistkonsult. Alla nyfödda med tecken på neonatal herpes ska omedelbart undersökas och behandlas med systemisk acyklovir. Rekommenderat behandlingsschema: acyklovir 30-60 mg / kg / dag, i 10-21 dagar.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],