Genital infektion orsakad av herpes simplex-virus: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Genital herpes är en återkommande virussjukdom som inte kan botas helt. Två serotyper av herpes simplexvirus har identifierats. HSV-1 och HSV-2; HSV-2 är orsaken till de flesta fall av återkommande genital herpes. Enligt serologiska studier är cirka 45 miljoner människor i USA infekterade med HSV-2.

De flesta personer som är infekterade med HSV-2 har ingen diagnos av genital herpes; de har mild eller asymptomatisk sjukdom, men har fortfarande viruset i sina könsorgan då och då. I vissa fall manifesterar sig den första kliniska episoden av genital herpes som en allvarlig sjukdom som kräver sjukhusvistelse. De flesta fall drabbas av personer som inte är medvetna om att de har en genital HSV-infektion eller som inte har några symtom vid tidpunkten för sexuell kontakt.

Antivirala läkemedel ger partiell kontroll av symtom och tecken på herpesåterfall när de används för att behandla den första kliniska episoden, återkommande episoder eller som daglig suppressiv behandling. Dessa läkemedel utrotar dock inte latent virus och påverkar inte risken, frekvensen eller svårighetsgraden av återfall efter att behandlingen avslutats. Randomiserade studier visar att tre antivirala läkemedel ger klinisk nytta vid genital herpes: acyklovir, valacyklovir och famciklovir. Valacyklovir är en valinester av acyklovir med ökad absorption efter oral administrering. Famciklovir, en prekursor till penciklovir, har också hög biotillgänglighet när det administreras oralt. Topikal acyklovirbehandling är signifikant mindre effektiv än oral acyklovir och rekommenderas inte. Mer aggressiv behandling kan krävas för episoder av HSV-infektion hos HIV-infekterade patienter. Hos immunsupprimerade individer kan episoderna av sjukdomen vara mer långvariga och svåra. Flera doseringsregimer för acyklovir, som beskrivs nedan, för både initiala och återkommande episoder rekommenderas baserat på omfattande klinisk erfarenhet, expertutlåtanden och FDA-godkända läkemedelsdoser.

Första kliniska episoden av genital herpes

Behandling av patienter med den första kliniska episoden av genital herpes inkluderar administrering av antivirala läkemedel och rådgivning om infektionens egenskaper, möjligheterna till sexuell och intrauterin överföring, och metoder för att minska risken för sådan överföring. Från 5 till 30 % av de första episoderna av genital herpes orsakas av HSV-1, men återkommande förlopp är mer typiskt för infektion orsakad av HSV-2. Därför har identifiering av typen av herpesinfektion prognostiskt värde och kan vara användbart för att ge patienten rådgivning om denna sjukdom.

Rekommenderade behandlingsregimer

Acyklovir 400 mg oralt 3 gånger dagligen i 7–10 dagar,

Eller Acyklovir 200 mg oralt 5 gånger dagligen i 7–10 dagar,

Eller Famciklovir 250 mg oralt 3 gånger dagligen i 7–10 dagar,

Eller Valaciklovir 1,0 g oralt 2 gånger dagligen i 7–10 dagar.

OBS: Behandlingen kan fortsätta om fullständig läkning inte har skett efter 10 dagars behandling.

Högre doser av aciklovir (400 mg oralt 5 gånger dagligen) har använts i studier av deras effekt vid behandling av de första episoderna av herpetisk proktit och oral infektion (stomatit eller faryngit). Det är inte klart om dessa typer av slemhinneinfektion kräver högre doser av aciklovir än de som används vid genital herpes. Valaciklovir och famciklovir är förmodligen också effektiva vid behandling av akut herpetisk proktit eller oral infektion, men klinisk erfarenhet av dessa läkemedel är begränsad.

Eftersom genital herpes är en återkommande och obotlig infektion är rådgivning en viktig del av patientbehandlingen. Även om rådgivning kan ges under det första besöket, använder många patienter kunskap om sjukdomens kroniska aspekter efter att den akuta infektionsperioden har avtagit.

Rådgivning av patienter med genital herpes bör inkludera följande punkter:

• Patienter med genital herpes bör informeras om sjukdomens naturliga förlopp, med betoning på de potentiella riskerna för återkommande episoder, asymptomatisk bärarskap och sexuell överföring.
• Patienter bör rådas att avstå från samlag under debut av herpeslesioner eller prodromala symtom och att informera sina sexpartners om att de är infekterade med genital herpes. Kondomanvändning bör uppmuntras vid allt samlag med en ny eller icke-infekterad sexpartner.
• Sexuell överföring av HSV kan ske under sjukdomens asymptomatiska period, när genitala lesioner är frånvarande. Asymptomatisk bärare av viruset är vanligare hos patienter infekterade med HSV-2 än HSV-1, såväl som hos patienter med en sjukdomstid på mindre än 12 månader. Sådana patienter bör rådfrågas för att förhindra ytterligare spridning av infektionen.
• Risken för neonatal infektion bör förklaras för alla patienter, inklusive män. Kvinnor i fertil ålder med genital herpes bör rådas att informera sina läkare som kommer att vårda dem under graviditeten om deras infektion.
• Patienter med en första episod av genital herpes bör informeras om att episodisk antiviral behandling vid återfall kan förkorta varaktigheten av herpeslesioner och att suppressiv antiviral behandling kan förbättra eller förhindra återkommande utbrott.

Återfall av genital herpes

De flesta patienter med en första episod av genital herpes kommer att få efterföljande episoder av genitala lesioner. Episodisk suppressiv antiviral behandling kan förkorta varaktigheten eller förbättra förloppet av återfall. Eftersom antiviral behandling är mycket effektiv bör valet av behandlingsregim diskuteras med alla patienter.

Om behandlingen påbörjas under prodromalperioden eller inom den första dagen efter att lesionerna uppstått, har den en markant effekt hos många patienter. Om episodisk behandling väljs bör patienten ges antivirala läkemedel eller instruktioner som anger att behandlingen bör påbörjas vid första tecken på prodromalperioden eller genitala lesioner.

Daglig suppressiv behandling minskar frekvensen av återfall av genital herpes hos minst 75 % av patienter med frekventa återfall (dvs. 6 eller fler återfall per år). Säkerhet och effekt har visats hos patienter som behandlats dagligen med aciklovir i 6 år och med valacyklovir och famciklovir i 1 år. Suppressiv behandling har inte associerats med uppkomsten av kliniskt signifikant resistens mot aciklovir hos immunkompetenta patienter. Efter 1 års kontinuerlig suppressiv behandling bör lämpligheten av att avbryta behandlingen diskuteras med patienten för att bedöma patientens psykologiska beredskap för manifestationerna av herpesinfektion och frekvensen av återfall, eftersom den minskar över tid hos de flesta patienter. Med tanke på den otillräckliga erfarenheten av användning av famciklovir och valacyklovir rekommenderas det inte att använda dessa läkemedel i mer än 1 år.

Suppressiv behandling med aciklovir minskar men förhindrar inte asymptomatisk virusutsöndring. Därför är det inte känt i vilken utsträckning suppressiv behandling kan förhindra HSV-överföring.

Rekommenderade behandlingsregimer för återkommande infektion

Acyklovir 400 mg oralt 3 gånger dagligen i 5 dagar,

Eller Acyklovir 200 mg oralt 5 gånger dagligen i 5 dagar,

Eller Acyklovir 800 mg oralt 2 gånger dagligen i 5 dagar,

Eller Famciklovir 125 mg oralt 2 gånger dagligen i 5 dagar,

Eller Valaciklovir 500 mg oralt 2 gånger dagligen i 5 dagar.

Rekommenderade behandlingar för daglig suppressiv behandling

Acyklovir 400 mg oralt 2 gånger dagligen,

Eller Famciklovir 250 mg oralt 2 gånger dagligen,

Eller Valaciklovir 250 mg oralt en gång dagligen,

Eller Valaciklovir 500 mg oralt en gång dagligen,

Eller Valaciklovir 1000 mg oralt en gång dagligen,

Användning av valaciklovir i en daglig dos på 500 mg jämfört med användning i andra doser var mindre effektivt hos patienter med en mycket hög återfallsfrekvens (mer än 10 episoder per år). Flera jämförande studier av valaciklovir och famciklovir jämfört med acyklovir har visat relativt lika klinisk effekt av de nyare läkemedlen och acyklovir. Valaciklovir och famciklovir är dock mer praktiska att använda, vilket är särskilt viktigt vid långtidsbehandling.

Svårt sjukdomsförlopp

Den intravenösa behandlingsmetoden rekommenderas för patienter med allvarlig sjukdom eller komplikationer som kräver sjukhusvistelse (disseminerad infektion, lunginflammation, hepatit) eller med komplikationer från centrala nervsystemet (hjärnhinneinflammation, encefalit).

Rekommenderat schema

Acyklovir 5–10 mg/kg kroppsvikt intravenöst var 8:e timme i 5–7 dagar eller tills de kliniska symtomen försvinner.

Hantering av sexpartners

Sexpartners till patienter med genital herpes bör utvärderas och få rådgivning. Symtomatiska sexpartners bör utvärderas som alla patienter med genitala lesioner och behandlas på lämpligt sätt. De flesta personer som är infekterade med HSV har dock ingen historia av typiska lesioner; sådana patienter och deras framtida sexpartners kan dra nytta av utvärdering och rådgivning. Därför bör även asymptomatiska partners tillfrågas om sin historia av typiska och atypiska genitala lesioner, rådas att självundersöka sig för sådana lesioner i framtiden och rådas att omedelbart söka läkarvård om sådana lesioner utvecklas.

De flesta tillgängliga HSV-antikroppstesterna för närvarande skiljer inte mellan HSV-1- och HSV-2-antikroppar och rekommenderas därför inte för närvarande. Utveckling och implementering av känsliga och typspecifika kommersiella antikroppstester kan hjälpa till att vägleda patientbehandlingen.

Särskilda anmärkningar

Allergier, intoleranser och biverkningar

Allergiska eller andra biverkningar mot acyklovir, valacyklovir eller famciklovir är inte vanliga. Desensibilisering mot acyklovir har beskrivits.

HIV-infektion

Individer med försvagat immunförsvar kan ha långvariga episoder av genital eller perianal herpes med svåra symtom på sjukdomen.

HSV-lesioner är ganska vanliga hos HIV-infekterade patienter och kan vara allvarliga, smärtsamma och atypiska. Intermittent eller suppressiv behandling med orala antivirala medel är ofta framgångsrik.

Doserna av antivirala läkemedel som krävs för HIV-infekterade patienter har ännu inte fastställts, men klinisk erfarenhet visar tydligt att immunsupprimerade patienter svarar väl på högre doser av antivirala läkemedel. Acyklovir 400 mg oralt 3-5 gånger dagligen används, liksom för andra immunsupprimerade patienter. Behandlingen bör fortsätta tills de kliniska manifestationerna försvinner. Famciklovir 500 mg två gånger dagligen har visat sig vara effektivt för att minska återfall och subkliniska manifestationer hos HIV-infekterade individer. Hos immunsupprimerade individer har valacyklovir 8 g dagligen ibland associerats med ett syndrom som liknar hemolytiskt uremiskt syndrom eller trombotisk trombocytopen purpura. Vid doser som rekommenderas för behandling av genital herpes är dock valacyklovir, liksom acyklovir och famciklovir, säkra för immunsupprimerade patienter. I svåra fall kan intravenös acyklovir i en dos på 5 mg/kg var 8:e timme krävas.

Om en patients herpeslesioner kvarstår trots behandling med aciklovir, bör man anta att patientens HSV-stam är resistent mot aciklovir; sådana patienter bör remitteras till specialistkonsultation. Vid allvarlig sjukdom orsakad av stammar som är kända eller misstänkta vara resistenta mot aciklovir, bör alternativ behandling övervägas. Alla aciklovirresistenta stammar är också resistenta mot valacyklovir och i de flesta fall mot famciklovir. För behandling av aciklovirresistent genital herpes är foscarnet, 40 mg/kg kroppsvikt intravenöst var 8:e timme tills de kliniska manifestationerna försvinner, ofta effektivt. Applicering av 1 % cidofovirgel på de herpeslesionerna är också effektivt hos många patienter.

Graviditet

Säkerheten för systemisk acyklovirbehandling för genital herpes hos gravida kvinnor har inte fastställts. GlaxoWellcome och CDC fortsätter att övervaka utvalda fall av acykloviranvändning under graviditet för att utvärdera dess effekt och biverkningar. Kvinnor som får acyklovir eller valacyklovir under graviditet är skyldiga att rapportera.

Hittills har registreringsdata inte visat någon ökad risk för allvarliga fosterskador eller biverkningar vid behandling med aciklovir jämfört med den allmänna befolkningen. Dessa data gör det möjligt för oss att försäkra kvinnor som har fått aciklovir under graviditeten om att detta läkemedel är säkert. Mer data behövs för att dra definitiva slutsatser om riskerna med att använda aciklovir för gravida kvinnor och foster. Fallen av användning av valacyklovir och famciklovir är för begränsade för att vi ska kunna dra slutsatser om säkerheten vid användning av dessa läkemedel under graviditet.

Om den första episoden av genital herpes inträffar under graviditeten kan oralt aciklovir användas. Om den gravida kvinnan har en allvarlig HSV-infektion (t.ex. disseminerad infektion, encefalit, lunginflammation eller hepatit) är intravenös aciklovir indicerat. Data från studier av aciklovir hos gravida kvinnor tyder på att aciklovir, när det används nära utgången, kan minska antalet kejsarsnitt hos kvinnor med ofta återkommande eller nyförvärvad genital herpes genom att minska incidensen av aktiva lesioner. Rutinmässig användning av aciklovir under graviditet hos kvinnor med en historia av återkommande genital herpes rekommenderas dock för närvarande inte.

Perinatal infektion

De flesta mödrar vars spädbarn får herpes under nyföddhetsperioden har ingen historia av kliniskt uppenbar genital herpes. Risken för överföring till det nyfödda barnet från en infekterad mor är hög (30–50 %) om kvinnan får genital herpes strax före förlossningen och är låg hos kvinnor som har haft återkommande genital herpes under graviditeten och hos kvinnor som får genital HSV under första halvan av graviditeten (~3 %). För att förebygga neonatal herpes är det därför viktigt att förhindra att mödrar får HSV under sen graviditet. Gravida kvinnor vars partners har genital eller oral herpes bör rådas att undvika oskyddat genitalt eller oralt sex under sen graviditet. Virusodlingar under graviditet förutsäger inte virusutsöndring under förlossningen, så rutinmässiga odlingar är inte indicerade.

Alla kvinnor bör noggrant frågas om symtom på genital herpes och undersökas innan förlossningen börjar. Kvinnor utan symtom eller tecken på genital herpes (eller prodromala tecken) kan föda vaginalt. Förlossning med kejsarsnitt eliminerar inte helt risken för HSV-infektion hos det nyfödda barnet.

Spädbarn som är infekterade med HSV vid födseln (oavsett om det bekräftats genom isolering av virus i cellkultur eller genom påvisande av herpesskador) kräver noggrann uppföljning. Vissa experter rekommenderar att sådana spädbarn bör genomgå slemhinneodlingar för att upptäcka HSV-infektion innan kliniska symtom utvecklas. Rutinmässig profylax med aciklovir hos asymptomatiska spädbarn som förlöses genom en infekterad förlossningskanal rekommenderas inte eftersom risken för infektion hos de flesta spädbarn är låg. Spädbarn vars mödrar har fått genital herpes under graviditeten löper dock hög risk för neonatal HSV-infektion och vissa experter rekommenderar profylaktisk behandling med aciklovir för sådana spädbarn. Sådana gravida kvinnor och spädbarn bör behandlas i samråd med en specialistläkare. Alla spädbarn med tecken på neonatal herpes bör omedelbart utvärderas och behandlas med systemisk aciklovir. Den rekommenderade behandlingsregimen är aciklovir 30–60 mg/kg/dag i 10–21 dagar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]