Fruktosmetabolismstörning (fruktosuri) hos barn: symtom, diagnos, behandling

ICD-10-kod

• E74.1 Störningar i fruktosmetabolismen.
• E74.4 Störningar i pyruvatmetabolismen och glukoneogenesen.

Epidemiologi

Fruktosuri: homozygot frekvens är 1 av 130 000.

Ärftlig fruktosintolerans: förekomsten av sjukdomen är 1 av 18 000 levande födda i England och 1 av 29 600 levande födda i Tyskland.

Fruktos-1,6-bifosfatasbrist: en sällsynt ärftlig ämnesomsättningssjukdom.

Klassificering

Det finns tre kända ärftliga sjukdomar i fruktosmetabolismen hos människor. Fruktosuri (fruktokinasbrist) är ett asymptomatiskt tillstånd förknippat med förhöjda nivåer av fruktos i urinen; ärftlig fruktosintolerans (aldolas B-brist); och fruktos-1,6-bifosfatasbrist, som också klassificeras som en glukoneogenesdefekt.

Orsaker till fruktosuri

Fruktosuri ärvs autosomalt recessivt. Ketohexokinasgenen (KHK) är kopplad till kromosom 2p23.3-23.2.

Ärftlig fruktosintolerans

En autosomal recessiv sjukdom orsakad av mutationer i aldolas B-genen. Aldolas B-genen (ALDOB) är mappad till kromosom 9q22.3. Omkring 30 olika mutationer har beskrivits, de vanligaste är missense-mutationerna A150P, A175D och N335K, vilka tillsammans står för cirka 80 % av mutanta alleler; bland ryska patienter - mer än 90 %.

Fruktos-1,6-bifosfatasbrist

En autosomal recessiv sjukdom orsakad av mutationer i fruktos-1,6-bisfosfatasgenen. Fruktos-1,6-bisfosfatasgenen (FBP1) är mappad till kromosom 9q22.2-q22.3. Mer än 20 olika mutationer har beskrivits. Mutationen c.961insG förekommer med hög frekvens i Japan (46 % av mutanta alleler).

Patogenesen av fruktosuri

Fruktosuri

10–20 % av osplistad fruktos utsöndras oförändrad i urinen, varav det mesta omvandlas till fruktos-6-fosfat via en alternativ metabolisk väg. Denna reaktion katalyseras av ketohexokinas (fruktokinas).

Ärftlig fruktosintolerans

Sjukdomen är förknippad med en brist på det andra enzymet som är involverat i fruktosmetabolismen, aldolas B. Dess defekt leder till ansamling av fruktos-1-fosfat, vilket hämmar glukosproduktionen (glukoneogenes och glykogenolys) och orsakar hypoglykemi. Fruktosintag leder till en ökning av laktatkoncentrationen, vilket hämmar renal tubulär sekretion av urater, vilket leder till hyperurikemi, vilket förvärras av utarmning av intrahepatisk fosfat och accelererad nedbrytning av adeninnukleotider.

Fruktos-1,6-bifosfatasbrist

Brist på det viktigaste enzymet i glukoneogenes stör bildandet av glukos från prekursorer, inklusive fruktos, så den normala nivån av glukos i blodplasman vid denna patologi beror på direkt intag av glukos, galaktos och nedbrytning av leverglykogen. Hypoglykemi under nyföddhetsperioden är förknippad med ett stort behov av glukoneogenes, eftersom glykogennivån hos nyfödda är låg. Sekundära biokemiska förändringar: ökad koncentration av laktat, pyruvat, alanin och glycerol i blodet.

Symtom på fruktosuri

Fruktosuri har inga kliniska manifestationer.

Ärftlig fruktosintolerans

De första symtomen på sjukdomen är förknippade med intag av stora mängder fruktos, sackaros eller sorbitol. Ju yngre barnet är och ju mer fruktos som intagits, desto allvarligare blir de kliniska manifestationerna. Sjukdomen kan börja med akut metabolisk dekompensation och leda till döden på grund av akut lever- och njursvikt. Vid ett mer godartat förlopp är de första tecknen på sjukdomen apati, letargi, dåsighet, illamående, kräkningar, ökad svettning och ibland hypoglykemisk koma. Under denna period indikerar laboratorietester akut leversvikt och generaliserad dysfunktion i njurtubulisystemet. Om diagnosen inte ställs och en diet inte ordineras utvecklas kronisk leversvikt, hepatomegali, gulsot, blodkoagulationsrubbningar och ödem. Hypoglykemi är obeständig och observeras endast omedelbart efter intag av fruktos. Milda former av sjukdomen beskrivs, vilka manifesteras av en ökning av leverns storlek och tillväxthämning i skolåldern och hos vuxna. På grund av att patienter inte tolererar söta livsmedel väl begränsar de sin konsumtion på egen hand, så patienter med fruktosemi utvecklar nästan aldrig karies.

Fruktos-1,6-bifosfatasbrist

Hos ungefär hälften av patienterna manifesterar sig sjukdomen under de första 5 levnadsdagarna med hyperventilationssyndrom och svår metabolisk acidos på grund av ökade laktatnivåer och hypoglykemi. Dödsfall kan inträffa under de första levnadsdagarna av apné mot bakgrund av svår metabolisk acidos. Attacker av metabolisk ketoacidos kan uppstå som Reye-liknande syndrom, de provoceras av svält, interkurrenta infektioner eller gastrointestinal dysfunktion. De åtföljs av matvägran, kräkningar, diarré, episoder av dåsighet, andningsrytmrubbningar, takykardi och muskelhypotension, och en ökning av leverstorleken inträffar. Under attacker av metabolisk dekompensation ökar laktatkoncentrationen (ibland upp till 15-25 mM), pH-nivån minskar och laktat/pyruat-förhållandet och alaninhalten ökar; hypoglykemi och ibland hyperketonemi observeras. Liksom vid ärftlig fruktosintolerans är administrering av fruktoslösningar kontraindicerat och kan vara dödlig. Under den interiktala perioden klagar patienterna inte, även om metabolisk acidos kan kvarstå. Toleransen mot fasta ökar med åldern. Med korrekt diagnos och snabb behandling är prognosen gynnsam.

Diagnostik

Fruktosuri

Som regel upptäcks sjukdomen av en slump vid standardurinundersökning för förekomst av sockerarter och tunnskiktskromatografi av monosackarider.

Ärftlig fruktosintolerans

Standardbiokemiska undersökningar visar förhöjda nivåer av levertransaminaser och bilirubin i blodet, generaliserad aminoaciduri och metabolisk acidos. Fruktosbelastningstester rekommenderas inte, eftersom de kan leda till allvarliga komplikationer. Den huvudsakliga metoden för att bekräfta diagnosen är DNA-diagnostik.

Fruktos-1,6-bifosfatasbrist

Den huvudsakliga metoden för att bekräfta diagnosen är DNA-diagnostik. Det är också möjligt att bestämma enzymaktiviteten i en leverbiopsi.

Differentialdiagnostik

Fruktosuri: med ärftlig fruktosintolerans.

Ärftlig fruktosintolerans: differentialdiagnos bör ställas vid ärftliga metabola sjukdomar som åtföljs av tidig skada på mag-tarmkanalen och/eller levern: fruktos-1,6-bifosfatasbrist, tyrosinemi, typ I, glykogenos, typ Ia, Ib, ctl-antitrypsinbrist; vid organisk aciduri åtföljd av laktacidos, samt pylorusstenos, gastroesofageal reflux, i högre ålder - vid Wilson-Konovalovs sjukdom.

Fruktos-1,6-bifosfatasbrist: differentialdiagnos bör utföras vid störningar i pyruvatmetabolismen, mitokondriella defekter i andningskedjorna, leverformer av glykogenos och defekter i fettsyra-beta-oxidation som uppstår som Reyes syndrom.

Behandling av fruktosuri och prognos

Fruktosuri

Prognosen är gynnsam och ingen behandling krävs.

Ärftlig fruktosintolerans

Om man misstänker denna sjukdom bör alla produkter som innehåller fruktos, sackaros och sorbitol omedelbart uteslutas. Man bör komma ihåg att sorbitol och fruktos kan förekomma i vissa läkemedel (febernedsättande sirap, immunglobulinlösningar etc.). Sackaros bör ersättas med glukos, maltos eller majsstärkelse. Efter att barnet har börjat dieta försvinner alla manifestationer av sjukdomen snabbt, med undantag för hepatomelia, som kan kvarstå i flera månader eller år efter behandlingsstart. Om dieten följs är prognosen gynnsam.

Fruktos-1,6-bifosfatasbrist

Vid akut metabolisk dekompensation är intravenös administrering av 20 % glukos och natriumbikarbonat nödvändig för att kontrollera metabolisk acidos och hypoglykemi. Utanför kriser rekommenderas att undvika fasta och hålla sig till en kost med begränsat fruktos/sackaros, ersätta en del av kostens fetter med kolhydrater och begränsa proteinintaget. Vid interkurrenta infektioner rekommenderas frekvent matning med långsamt absorberade kolhydrater (rå stärkelse). I avsaknad av stressfaktorer som leder till metabolisk dekompensation upplever patienterna inte signifikanta kliniska störningar.

Fastetoleransen ökar med åldern. Många äldre patienter är överviktiga eftersom de har vant sig vid en viss kost sedan barndomen. Prognosen är gynnsam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]