Faryngomykos

Faryngomykos (tonsillomykos, svampinfektion i munhålan, svampfaryngit, svamphalsinflammation, svampinfektion i svalget, trast) är faryngit (tonsillit) orsakad av svamp. Faryngit är en inflammation i slemhinnan i orofarynx. Tonsillit är en inflammation i en eller flera lymfoida formationer i svalgtjocktarmen, oftast i tonsillerna. I de flesta fall orsakas sjukdomen av jästliknande svampar, mer sällan mögelsvampar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Förekomsten av faryngomykos har ökat kraftigt under de senaste 10 åren och står för 30–45 % av infektiösa lesioner i svalget och tonsillerna. Ökningen av antalet patienter med denna patologi beror på en betydande ökning av antalet riskfaktorer för deras utveckling, bland vilka de ledande positionerna är iatrogena immunbristtillstånd som uppstår till följd av massiv antibakteriell behandling, långvarig användning av glukokortikoid och immunsuppressiva läkemedel vid onkologiska sjukdomar, blodsjukdomar, HIV-infektion och endokrinopatier. I sådana situationer finns alla förutsättningar för utveckling av faryngomykos, eftersom de orsakande agensen för sjukdomen är opportunistiska svampar som saprofyterar på slemhinnan i orofarynx och i miljön.

Problemet med faryngomykos får allt större social betydelse, inte bara på grund av dess ständigt ökande förekomst, utan också för att svampinfektion i orofarynx är allvarligare än andra inflammatoriska processer i denna lokalisering. Svampinfektion i orofarynx kan bli det primära fokus för disseminerad visceral mykos eller orsaken till svampsepsis.

I barndomen är incidensen av faryngomykos hög. Candidiasis i munslemhinnan är särskilt vanligt hos nyfödda (torsk). Förekomsten av candidiasis är förknippad med ofullständig bildning av immunförsvar hos nyfödda mot effekterna av svampinfektion. Äldre barn lider ofta av faryngomykos. Hos många av dem är sjukdomsdebut förknippad med svampinfektion i tidig ålder och ofullständig eliminering av patogenen från infektionskällan.

Hos vuxna diagnostiseras mykos i svalget med samma frekvens i åldern 16 till 70 år, och i vissa fall vid en högre ålder.

Orsaker faryngomykos

De huvudsakliga orsakerna till faryngomykos anses vara olika arter av jästliknande svampar av släktet Candida (i 93 % av fallen): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake, etc. Det huvudsakliga orsaksmedlet anses vara C. albicans (i 50 % av fallen), på andra plats vad gäller förekomstfrekvens är C. stellatoidea. Denna art ligger nära C. albicans i sina morfologiska och biokemiska egenskaper, och många författare identifierar dem.

I 5% av fallen orsakas svampinfektioner i orofarynx av mögelsvampar av släktena Geotrichum, Aspergillus, Penicillium, etc.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Riskfaktorer

Utvecklingen av sjukdomen underlättas av långvarig användning av antibiotika, kortikosteroider, cytostatika, skador och kroniska inflammatoriska processer i halsen, diabetes mellitus, tuberkulos, hypo- och avitaminos.

[ 9 ], [ 10 ]

Patogenes

De huvudsakliga orsakerna till faryngomykos anses vara olika arter av jästliknande svampar av släktet Candida (i 93 % av fallen): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake, etc. Det huvudsakliga orsaksmedlet anses vara C. albicans (i 50 % av fallen), på andra plats vad gäller förekomstfrekvens är C. stellatoidea. Denna art ligger nära C. albicans i sina morfologiska och biokemiska egenskaper, och många författare identifierar dem.

I 5% av fallen orsakas svampinfektioner i orofarynx av mögelsvampar av släktena Geotrichum, Aspergillus, Penicillium, etc.

Symtom faryngomykos

Vid faryngomykos klagar patienter på obehag i halsen, en brännande känsla, torrhet, ömhet och irritation, vilka är mer uttalade än vid bakteriell faryngeinfektion. Smärtan är måttlig i intensitet och ökar vid sväljning och intag av irriterande mat. Patienter noterar smärta som strålar ut till submandibulära regionen, halsens främre yta och örat. Specifika tecken på faryngomykos inkluderar upptäckt av plack, svullnad av slemhinnan och uttalad berusning. Faryngomykos kännetecknas också av frekventa exacerbationer (2-10 gånger per år) och utveckling av sjukdomen i alla åldrar.

Det kliniska förloppet av faryngomykos kan vara akut och kroniskt. Processen är huvudsakligen lokaliserad på tonsillerna, nässelbågarna och svalgets bakvägg. Patienterna upplever en känsla av kliande, sveda och obehag i halsen, sjukdomskänsla, huvudvärk och låg kroppstemperatur. Vid faryngomykos orsakad av jästliknande svampar finns vitaktiga plack av varierande storlek i halsen, vilka lätt kan avlägsnas, vilket blottlägger hyperemiska områden i slemhinnan och mer sällan blödande sår. Faryngomykos orsakad av mögelsvampar kännetecknas av att plackerna är gulaktiga till färgen och är svåra att avlägsna, vilket kan väcka misstanke om difteri i svalget. Svampar kan spridas till larynx, matstrupe och bilda paratonsillära abscesser.

[ 11 ], [ 12 ]

Formulär

Beroende på lokaliseringen av den mykotiska lesionen skiljer man sig åt följande:

• keilit;
• glossit;
• stomatit;
• gingivit;
• halsfluss;
• faryngit.

Enligt det kliniska förloppet utmärks följande former av faryngomykos:

• akut:
• kronisk.

I många fall blir den akuta processen kronisk på grund av felaktig diagnos och irrationell behandling.

Kliniska och morfologiska varianter av faryngomykos:

• pseudomembranös. Den kännetecknas av vita, ostliknande avlagringar som skalas av och avslöjar en ljusröd bas, ibland med en blödande yta:
• erytematös (katarral). Kännetecknas av erytem med en slät "lackerad" yta, medan patienter noterar smärta, sveda, torrhet i munhålan;
• hyperplastisk. Vita fläckar och plack finns i munhålan, vilka är svåra att separera från det underliggande epitelet;
• erosiv-ulcerös.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostik faryngomykos

Följande data måste beaktas vid undersökningen: tidpunkten för sjukdomens debut, förloppets egenskaper. Det är nödvändigt att ta reda på om patienten tidigare har haft paratonsillit och paratonsillära abscesser, frekvensen, varaktigheten och arten av exacerbationer av tonsillit. Tidigare utförd behandling (lokal eller allmän) och dess effektivitet tas med i beräkningen. Det är nödvändigt att ta reda på om patienten har behandlats med antibiotika, glukokortikoider, cytostatika (behandlingens varaktighet och intensitet), egenskaperna hos industriella och hushållsförhållanden, tidigare sjukdomar, allergisk anamnes. Man bör komma ihåg att patienter med faryngomykos har frekventa exacerbationer, ingen eller obetydlig effekt av standardbehandlingsmetoder.

[ 15 ], [ 16 ]

Läkarundersökning

Under undersökningen upptäcks följande morfologiska förändringar: infiltration av slemhinnan, utvidgning och injektion av blodkärl samt deskvamation av epitelet. Ett karakteristiskt kliniskt tecken på kronisk faryngit av svampetiologi anses vara ojämn hyperemi och infiltration av slemhinnan i den bakre faryngeala väggen. Mot bakgrund av subatrofi noteras en ökning av laterala åsar. Ofta, mot bakgrund av de beskrivna patologiska förändringarna, upptäcks vitaktiga, ostliknande, lätt borttagbara plack, under vilka områden med erosion av slemhinnan finns. Vid den ulcerös-nekrotiska formen av svamptonsillit sträcker sig plack bortom palatintonsillerna till palatinbågarna och den mjuka, och ibland hårda, gommen. Upptäckt av plack och ensidig skada anses vara patognomoniska diagnostiska tecken på faryngomykos.

Vid kronisk tonsillit utförs en undersökning utanför exacerbationsperioden. Det är nödvändigt att vara uppmärksam på färgen på slemhinnan i orofarynx, tonsiller, plackets natur (deras färg, prevalens), tonsillernas storlek, graden av svullnad, konsistens (tät eller lös), vidhäftning till näsborrarna, förekomsten av varigt innehåll i luckorna. Det är nödvändigt att undersöka den linguala tonsillen (var uppmärksam på dess färg, storlek, förekomst av plack), lymfkörtlar.

[ 17 ]

Laboratorieforskning

Svampinfektion i svalget kan misstänkas baserat på data från endoskopisk undersökning, men mykologiska laboratorieforskningsmetoder är avgörande för att fastställa korrekt diagnos. Samtidigt indikerar inte enskilda negativa resultat frånvaron av en svampsjukdom, så i en sådan situation är det nödvändigt att genomföra upprepade studier av den patologiska urladdningen. Samtidigt indikerar en enskild svamptillväxt i kulturen inte alltid en svampinfektion.

Mykologisk undersökning innebär mikroskopi och sedan sådd av patologisk utsöndring på näringsmedium. För korrekt diagnos är det viktigt att korrekt samla in patologiskt material för undersökning. Plack från tonsillernas yta är vanligtvis lätt att avlägsna. Stora, täta plack avlägsnas på ett objektglas med hjälp av en öronpincett och täcks med ett annat objektglas utan att smeta ut. Magra plack avlägsnas försiktigt med en Volkmam-sked för att inte skada vävnaden.

Vid candidiasis i tonsiller är mikroskopiska undersökningar av både naturliga och färgade prover viktiga. Romanovsky-Giemsa-färgning avslöjar sporer av jästliknande svampar av släktet Candida. Svampcellerna är runda eller avlånga, knoppningen är tydligt synlig, liksom trådarna av pseudomycel. Mycelet hos jästliknande svampar av släktet Candida består av buntar av avlånga celler sammankopplade i kedjor som liknar äkta mycel. Äkta mycel är ett långt rör uppdelat av tvärgående skiljeväggar med ett enda membran. Pseudomycel har inget gemensamt membran. Morfologiska egenskaper hos pseudomycelet hos svampen av släktet Candida anses vara en av de tillförlitliga egenskaperna som skiljer den från andra svampar.

I sjukdomens inledande skede avslöjar mikroskopisk undersökning av placket kluster av svampblastosporer, och pseudomyceltrådar är enstaka eller frånvarande. Vid sjukdomens höjdpunkt syns kluster av knoppande svampceller och ett flertal pseudomyceltrådar i utstryket. Således kan en korrekt diagnos ställas baserat på mikroskopiska undersökningsdata.

Odlingsstudier anses vara en av de viktiga metoderna för att diagnostisera candidiasis. Med hjälp av dessa metoder bekräftas inte bara diagnosen svampsjukdom, utan även typen av patogen bestäms och behandlingens effektivitet bedöms.

Vid sådd på elektiva medier hos patienter med faryngomykos isoleras oftast jästliknande svampar av släktet Candida. Vid sådd på fast Sabouraud-medium observeras jämn tillväxt av jästliknande svampar av släktet Candida vid varje såpunkt (för att undvika fel utförs sådd i 2–4 provrör).

Vid kronisk tonsillit, när det inte finns någon plack, görs sådden enligt följande. Materialet för sådd tas från både halsmandlarna och svalgets bakvägg med en steril bomullspinne. Proverna placeras i sterila provrör med flytande Sabouraud-medium och sedan i en termostat i 24 timmar vid en omgivningstemperatur på 27-28 C. Därefter sås materialet på nytt på fast Sabouraud-medium samtidigt i 3 provrör. Efter sådd placeras provrören återigen i termostaten i 8-10 dagar. Redan på den 4-5:e dagen ger Candida-svampar en karakteristisk tillväxt av kolonier som är runda, vita eller vitgrå, deras yta är konvex, slät och blank, konsistensen är ostliknande.

Om svampar hittas i tonsillavlagringar vid mikroskopisk undersökning kan de också isoleras genom sådd i renkultur. Som regel noteras kontinuerlig tillväxt (30-45 tusen kolonier i 1 ml).

Dessutom krävs kliniska blodprover (inklusive för HIV-infektion, hepatitmarkörer, syfilis), urintester, bestämning av blodsockernivåer och immunogramindikatorer.

Således ställs diagnosen svampinfektion i svalget på grundval av:

• kliniska data;
• detektion av svampar genom mikroskopi av utstryk från slemhinnan;
• positiva resultat vid odling på elektiva näringsmedier.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Undersökning

Screeningmetoden för att upptäcka faryngomykos är mikroskopi av ett naturligt och färgat utstryksberedning från svalgets slemhinna och tonsillernas yta.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik bör utföras vid akut bakteriell faryngit och tonsillit, scharlakansfeber, difteri, tuberkulos, syfilis, anginaformen av infektiös mononukleos, Simanovsky-Plaut-Vincents angina och maligna neoplasmer.

[ 23 ], [ 24 ]

Indikationer för samråd med andra specialister

Konsultation med en immunolog krävs för att identifiera och korrigera immunbristtillstånd; en endokrinolog - för att identifiera endokrina patologier, korrigera endokrinopatier; en onkolog - för att utesluta neoplasmer i munhålan och svalget; en infektionsspecialist - för att utesluta difteri och mononukleos.

Behandling faryngomykos

Behandlingen syftar till att eliminera den orsakande svampen och korrigera immunbristtillståndet.

Indikationer för sjukhusvistelse

Komplicerade former av faryngomykos.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Läkemedelsbehandling av faryngomykos

Allmänna principer för farmakoterapi av svampinfektioner i orofarynx:

• Användning av systemiska svampdödande läkemedel måste kombineras med lokal verkan på infektionskällan;
• Läkemedelsbehandling mot svamp bör baseras på resultaten av laboratorietester av svampens känslighet för det använda läkemedlet.

Behandling av faryngomykos består av att förskriva följande läkemedel: nystatin i tabletter, som tuggas och den resulterande massan appliceras på svalgets yta genom tungrörelser och sväljningsrörelser. Om ineffektivt - levorin, dekamin. Lesionerna smörjs med en 1% lösning av gentiana violett, 10% lösning av natriumtetraborat i glycerin, Lugols lösning.

Om behandling med standarddoser av flukonazol är ineffektiv, förskrivs itrakonazol med 100 mg per dag eller ketokonazol med 200 mg per dag i en månad. Itrakonazol verkar inte bara på jästliknande svampar av släktet Candida, utan även på mögelsvampar.

Vid faryngomykos som är resistent mot andra antimykotika administreras amfotericin B intravenöst med 0,3 mg/kg per dag i 3–7 dagar. Behandling av faryngomykos med amfotericin B och ketokonazol utförs under kontroll av biokemiska parametrar för lever- och njurfunktion, eftersom dessa läkemedel, särskilt amfotericin B, har en uttalad nefro- och hepatotoxisk effekt.

Vid systemisk behandling av faryngomykos används läkemedel från följande grupper av antimykotika:

• polyener: amfotericin B, nystatin, levorin, natamycin:
• azoler: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol;
• allylaminer: terbinafin.

Det mest effektiva läkemedlet vid faryngomykos är flukonazol, som ordineras en gång dagligen i en dos av 50 eller 100 mg, i svåra fall - 200 mg. Behandlingsförloppet är 7–14 dagar.

Alternativa behandlingsregimer för faryngomykos, som också varar i 7–14 dagar, anses vara följande:

• Levorinsuspension (20 000 U/ml), 10–20 ml 3–4 gånger per dag; Natamycinsuspension (2,5 %), 1 ml 4–6 gånger per dag;
• Nystatinsuspension (100 000 U/ml), 5–10 ml 4 gånger dagligen.

Om behandling med standarddoser av flukonazol är ineffektiv, förskrivs itrakonazol med 100 mg per dag eller ketokonazol med 200 mg per dag i en månad. Itrakonazol verkar inte bara på jästliknande svampar av släktet Candida, utan även på mögelsvampar.

Vid faryngomykos som är resistent mot andra svampdödande medel administreras amfotericin B intravenöst med 0,3 mg/kg per dag i 3–7 dagar. Behandling med amfotericin B och ketokonazol utförs under kontroll av biokemiska parametrar för lever- och njurfunktion, eftersom dessa läkemedel, särskilt amfotericin B, har en uttalad nefro- och hepatotoxisk effekt.

Vid mögelsvamp anses itrakonazol och terbinafin vara de mest effektiva. Behandlingstiden med itrakonazol är 14 dagar med 100 mg en gång dagligen, med terbinafin - 8-16 dagar med 250 mg en gång dagligen.

För lokal behandling används antiseptiska och antimykotiska medel (miramistin, oxykinolin, klotrimazol, borax i glycerin, natamycinsuspension) för smörjning, sköljning, bevattning och tvättning av tonsilllacunerna.

Svampdödande läkemedel används mot bakgrund av att eliminera riskfaktorer, såsom neutropeni, noggrann behandling av proteser etc.

Vidare hantering

Vid exacerbation av faryngomykos förskrivs azoler oralt eller lokalt i 7-14 dagar, med hänsyn till patogenens läkemedelskänslighet. Det är nödvändigt att eliminera riskfaktorer. Efter uppnådd remission utförs anti-återfallsbehandling med systemiska antimykotika eller svampdödande läkemedel för lokal användning.

Förebyggande

De viktigaste åtgärderna för att förebygga faryngomykos bör syfta till att eliminera de faktorer som bidrar till aktiveringen av svampfloran, nämligen avskaffandet av antibiotika, glukokortikoider, korrigering av den glykemiska profilen och allmän stärkande terapi.

Prognos

Med snabb behandling och adekvat svampdödande behandling är prognosen gynnsam. Den ungefärliga perioden för arbetsoförmåga under exacerbation av faryngomykos är 7–14 dagar.