Status epilepticus hos barn

Status epilepticus är ett konvulsivt anfall som hos barn varar i 30 minuter, eller en serie anfall som följer på varandra med sådan frekvens att patienten inte hinner återfå medvetandet mellan dem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Riskfaktorer för status epilepticus hos barn

Akuta processer:

• elektrolytstörningar, såsom Na+, Ca2+, glukos;
• stroke, anoxisk/hypoxisk hjärnskada;
• CNS-infektioner, såsom hjärnhinneinflammation, encefalit;
• drogförgiftning/överdosering;
• sepsis;
• akut njursvikt.

Kroniska processer:

• tidigare epilepsi, dåligt kontrollerad behandling eller nyligen genomförda förändringar i antikonvulsiva läkemedel;
• hjärntumör eller andra intrakraniella utrymmesupptagande lesioner.

Hur yttrar sig status epilepticus hos barn?

Ofta är epileptisk status hos barn en tecken på epilepsi, men det händer att konvulsiva anfall först uppstår i senare stadier av dess utveckling. Hos nyfödda inträffar ett anfall med ofullständig medvetslöshet och dess känslighet för yttre stimuli.

Generaliserat epileptiskt status kan manifestera sig i tonisk-kloniska, toniska, kloniska och myokloniska anfall. Hos patienter med epileptisk status utan anfall registrerar EEG toppvågsstupor och långsamma vågor som återspeglar tillståndet av epileptisk medvetandeskymning (liten förlängd epilepsi). Partiell epileptisk status kan vara elementär, somatomotorisk eller dysfasisk. Komplex partiell epileptisk status (temporallobsepilepsi eller förlängd epileptisk stupor) kännetecknas av ihållande bibehållande av epileptisk medvetandeskymning.

Vid generaliserat epileptiskt tillstånd är den huvudsakliga egenskapen hos ett epileptiskt anfall nedsatt - förmågan att självavbryta. Antalet anfall vid epileptiskt tillstånd kan uppgå till flera dussin eller hundratals per dag. Andningsstörningar och hemodynamisk insufficiens utvecklas, cerebrala metaboliska störningar fortskrider och komatösa tillstånd fördjupas till döden.

Hur känner man igen status epilepticus hos barn?

Epileptisk status diagnostiseras när anfallets varaktighet överstiger tröskelvärden: från 5–10 minuter till mer än 1 timme. Under perioden med epileptisk status återspeglar EEG-förändringar fenomenet hypoxi och hjärnödem. Efter lindring av epileptisk status hos barn är en ökning av paroxysmal aktivitet på EEG möjlig, vilket inte alls indikerar en försämring av tillståndet – under denna period återställs neuronernas förmåga att generera elektriska potentialer.

Akutvård vid status epilepticus

Det rekommenderas inte att hålla ett barn med epileptiskt anfall hårt, eftersom det kan orsaka skada. Patienten placeras på en plan yta och en kudde eller en ihoprullad filt placeras under huvudet. För att förhindra att tungan, läpparna och kinderna bits, bör om möjligt något mjukt placeras mellan tänderna. Det är också nödvändigt att förhindra att tungan sjunker bakåt. Huvudet vrids åt sidan och kroppen placeras i Trendelenburg-position.

Om spontan andning bibehålls efter upprepade kramper (och efter intravenös administrering av antikonvulsiva medel) administreras syrgasbehandling med 50-100 % befuktad O2 _. Vid neurologisk andningsdepression är trakealintubation och artificiell ventilation nödvändig. Innehållet i orofarynx och luftvägar aspireras.

Det är nödvändigt att ge tillgång till venen och påbörja infusionsbehandling efter att anfallen upphört. Beroende på ålder rekommenderas att administrera en 20-procentig eller 40-procentig glukoslösning. Den administrerade vätskevolymen vid epilepsi bör begränsas specifikt endast vid överbelastning. Patienten bör regelbundet ändra kroppsställning. På grund av fördröjd urinutsöndring sätts en permanent kateter in i urinblåsan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Lindring av status epilepticus

• Luftvägar - andning - cirkulation... 100 % syrgas. Kontrollera blodsockret och behandla hypoglykemi.
• Stoppa anfall med intravenös lorazepam (0,1 mg/kg) eller diazepam (0,1 mg/kg) som första linjens behandling.
• Om anfallen inte upphör inom 10 minuter är andrahandsbehandlingen:
  • fenytoin 15–17 mg/kg genom långsam intravenös infusion (hastighet <50 mg/min), eller fosfenytoin 22,5 mg/kg (motsvarande 15 mg/kg fenytoin) med en hastighet på upp till 225 mg/min (motsvarande 150 mg/min fenytoin).
• Intubera och ventilera för att bibehålla PaO2 och PaCO2 inom det normala intervallet.
• Volymersättningsterapi för att upprätthålla adekvat systemiskt blodtryck och cerebralt perfusionstryck.
• Inotropa läkemedel kan också krävas, särskilt om generell anestesi behövs för att kontrollera anfall.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vidare behandling av status epilepticus

Hitta och behandla orsaken till anfallen.

• epilepsi i anamnesen ± nyligen genomförda förändringar i antiepileptisk läkemedelsbehandling;
• upphörande av alkoholkonsumtion, överdosering av droger;
• CNS-infektioner, intrakraniell patologi såsom stroke, subaraknoidalblödning.

Vid refraktär status epilepticus, om anfallen inte kan kontrolleras efter 30 minuters andrahandsbehandling, påbörja propofolanestesi (under EEG-kontroll).

Säkerställ att nivåerna av långverkande antikonvulsiva medel ligger inom det terapeutiska intervallet.

Överväg tredje linjens behandling: t.ex. fenobarbiton 20 mg/kg infusion (hastighet <50 mg/min).

Behandling av komplikationer vid status epilepticus - hypertermi, rabdomyolys (screening för myoglobinuri och mätning av kreatinkinas), hjärtarytmier, pulmonell aspiration och neurogent lungödem.

Antikonvulsiv behandling av status epilepticus

Epileptisk status hos barn bör inte behandlas med läkemedel som är okända för den behandlande läkaren. För närvarande används diazepam (seduxen, relanium) eller midazolam oftast. Fenytoin (difenin) kan vara det läkemedel som valts vid epileptiska anfall. Om anfallen fortsätter används fenobarbital eller natriumtiopental. Intravenös administrering av magnesiumsulfat är möjlig.

Vid okontrollerbara anfall eller under långvarig transport bör behandling av hjärnödem påbörjas: dexametason, mannitol, furosemid (lasix) administreras. Dessutom är hyperventilation indicerad; vid behov administreras inhalationsanestesi med halotan (fluorotan). Efter att anfallen har eliminerats fortsätter användningen av magnesiumsulfat och acetazolamid (diacarb) vid mild uttorkning.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Särskilda överväganden

• Refraktär status epilepticus hos barn behandlas med narkos. Det bör användas på en specialiserad avdelning, med möjlighet till kontinuerlig EEG-övervakning för att kontrollera behandlingens effektivitet.
• Tiopental har tidigare varit det första läkemedlet, men biverkningsprofilen vid höga doser begränsar dess användning nu kraftigt. Bolus 250 mg, sedan infusion 2–5 mg/kg/timme.
• Propofol har potenta antikonvulsiva egenskaper och används i allt större utsträckning för att behandla refraktärt tillstånd. Det inleds med en bolusdos på 1 mg/kg, administreras under 5 minuter och upprepas om anfallsaktiviteten inte hämmas. Hastigheten för underhållsinfusion väljs i intervallet 2–10 mg/kg, med den lägsta hastighet som är tillräcklig för att hämma epileptiform aktivitet på EEG.
• Fosfenytoin är en prekursor till fenytoin - 1,5 mg fosfenytoin motsvarar 1 mg fenytoin. Eftersom fosfenytoin är vattenlösligt kan det administreras som intravenös infusion tre gånger snabbare än fenytoin (upp till 225 mg/min, motsvarande 150 mg/min fenytoin), med terapeutiska koncentrationer som uppnås inom 10 minuter. Doserna uttrycks i fenytoinekvivalenter (PE).