Kirurgi för att ta bort tonsiller hos vuxna och barn: för- och nackdelar

Om du ofta lider av tonsillit, kan ÖNH-läkaren, efter att ha undersökt tonsillerna, efter att ha vägt alla för- och nackdelar, rekommendera att kirurgiskt lösa detta problem och ta bort tonsillerna.

Och även om denna operation, som läkare kallar tonsillektomi, nu utförs mer sällan än för ett halvt sekel sedan, är den fortfarande ett av de vanligaste kirurgiska ingreppen, särskilt borttagning av tonsiller hos barn. Till exempel utförs cirka 400 tusen sådana kirurgiska ingrepp årligen i EU-länderna.

[ 1 ]

Indikationer för förfarandet

Tonsiller (tonsilla palatina) kan avlägsnas av olika anledningar. Den vanligaste indikationen inom klinisk öron-näsa-hals-vård är återkommande halsont i samband med frekvent inflammation i tonsillerna. Och de viktigaste indikationerna för operation för att avlägsna tonsiller inkluderar både återkommande akut tonsillit (varig halsont) och deras kroniska former.

Eftersom tonsillernas storlek når sitt maximum vid tre eller fyra års ålder och sedan gradvis minskar, skjuts borttagningen av tonsillerna hos barn vanligtvis upp i flera år – såvida inte frekvensen av tonsillit hos barnet under året och dess svårighetsgrad är kritisk. Och ett eller två fall, även allvarliga, är vanligtvis inte tillräckliga skäl för operation.

För närvarande erkänns följande indikatorer som kriterier för att remittera patienter för behandling av tonsillit (akut återkommande): minst sju tonsillitepisoder under det senaste året eller minst fem akuta tonsillitepisoder per år i två år. Eller tre eller fler fall av tonsillit per år i tre år (obligatoriskt registrerat i patientens medicinska dokument). ÖNH-läkare föredrar också att kirurgiskt ingripande vid: tonsillit med hög temperatur (> 38,3 °C), förstorade mandibulära lymfkörtlar, förekomst av varigt exsudat och detektion av beta-hemolytisk streptokocker grupp A i ett utstryk.

Mycket oftare avlägsnas tonsillit vid kronisk tonsillit, särskilt i dess så kallade dekompenserade form: när varken antibiotika eller sköljning av tonsilllacunerna (för att ta bort variga proppar) ger en bestående effekt, och ett fokus av strepto- eller stafylokockinfektion kvarstår i halsen. Alla vet hur farlig tonsillit är, särskilt frekvent varig tonsillit, därför - för att förhindra att bakteriella toxiner sprids i kroppen och skadar hjärtmuskelceller, ledvävnad, kärlväggar och njurar - är den strategiska lösningen att ta bort tonsillerna hos vuxna och barn.

Obstruktiv sömnapné, i fall av dess patofysiologiska koppling till hypertrofi eller hyperplasi av tonsillerna, är också en av de vanligaste indikationerna för borttagning av tonsiller.

Dessutom avlägsnas tonsiller i följande fall: en betydande ökning av deras storlek på grund av avsättning av kalciumsalter i lakunerna (tonsillstenar eller tonsilloliter), vilket kan orsaka dysfagi (svårigheter att svälja); om stora papillom, fibrom eller cystor har bildats på tonsillerna eller palatinbågarna.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Förberedelse

Förberedelserna för denna operation består av laboratorieblodprover, samt en allmän terapeutisk (för barn - pediatrisk) undersökning och en kardiologs rapport efter ett EKG.

De nödvändiga testerna för att ta bort tonsiller är ett allmänt och kliniskt blodprov (hemogram), trombocytnivå och blodkoagulationsfaktorer (fibrinogen).

För att undvika blödning kan patienter, beroende på testresultaten, ordineras kalciumtillskott eller fibrinolyshämmare en vecka före tonsillektomi.

[ 6 ], [ 7 ]

Teknik tonsillektomi

Den traditionella tekniken för att utföra denna operation, liksom det kirurgiska instrument som används för att ta bort tonsillerna, beskrivs i detalj i materialet - Tonsillektomi (Tonsillektomi) kirurgi

Operationens varaktighet är i genomsnitt en halvtimme, men hur länge borttagningen av tonsillerna varar i varje specifikt fall beror på vilken metod som används, eftersom förutom den klassiska metoden används mer tekniskt moderna metoder för att ta bort tonsillerna vid ÖNH-kirurgi.

Precis som inom många andra områden inom kirurgi kan ett ultraljudskirurgiskt instrument (kallat ultraljudsskalpell) användas för att samtidigt skära och koagulera vävnad genom att vibrera dess molekyler med en ultraljudsfrekvens (55 kHz), vilket genererar värme (t≤ +100ºC). Sådan tonsillektomi utförs under narkos.

Den positiva aspekten av borttagning av tonsiller med högfrekvent bipolär elektrokoagulering är minimal blödning på grund av samtidig kauterisering av kärlen. Denna metod används för att ta bort tonsiller under lokalbedövning (genom att injicera ett bedövningsmedel i de paratonsillära områdena). Emellertid kan den höga temperaturen som skapas i manipulationsområdet leda till termisk skada på vävnaderna som omger tonsillerna, vilket orsakar stort obehag för patienterna under den postoperativa perioden.

Borttagning av tonsiller med termisk svetsningsmetod TWT (Thermal Welding Tonsillectomy) – med en temperatur på +300°C (vid vilken tonsillvävnaden som fångats med tång sublimerar) och tryck (för samtidig koagulering av blodkärlen). I detta fall värms vävnaderna som omger tonsillerna endast 2-3 grader över normal kroppstemperatur. Enligt patientrecensioner är postoperativ smärta tolererbar och man kan snabbt övergå till en normal kost.

Kryoablation eller kryotonsillektomi är borttagning av tonsiller med kväve (som har en vätsketemperatur på < -190 °C), vilket tillförs de vävnader som ska avlägsnas med en kryosond och fryser dem till nekrospunkten.

Lasertonsillektomi – ablation med medicinska lasrar av olika modifieringar (vanligtvis koldioxid) – anses vara en effektiv och säker procedur vars varaktighet i genomsnitt är 25 minuter; den utförs under lokalbedövning. Det är dock ofta nödvändigt att upprepa den, och smärtan efter laserablation kan vara mer intensiv jämfört med andra metoder. Eftersom proceduren kräver fullständig orörlighet hos patienten är denna tonsillektomimetod inte lämplig för små barn.

Kallplasmametoden – borttagning av tonsiller med en koblator – utförs endast under narkos. Denna teknik innebär att radiofrekvensenergi passerar genom en isoton natriumkloridlösning (saltlösning), vilket skapar ett plasmafält som kan förstöra molekylära bindningar i vävnader utan att höja deras temperatur över +60–70 °C. Denna faktor gör det möjligt att minimera eller till och med undvika skador på omgivande frisk vävnad. COBLATION-tekniken minskar enligt kirurger smärta och svullnad efter operation och kännetecknas av en lägre förekomst av intraoperativ eller fördröjd blödning, såväl som sekundära infektioner.

Slutligen rekommenderas och används monopolär radiofrekvenstermisk ablation eller radiovågstonsillektomi, utförd under lokalbedövning, för att minska storleken på hypertrofierade tonsiller – på grund av processerna för ärrvävnadsbildning i tonsillerna på platsen för den borttagna lymfoidvävnaden.

Kontraindikationer till proceduren

Tonsillektomioperationer är kontraindicerade i följande fall:

• hemofili, leukemi, trombocytopeni och/eller agranulocytos, perniciös anemi;
• akuta former av hjärt-kärl-, lung- eller leversvikt;
• tyreotoxikos;
• diabetes mellitus av tredje graden;
• aktiv form av tuberkulos;
• akuta infektioner av olika etiologier och lokaliseringar, samt förvärring av kroniska sjukdomar;
• allvarliga psykiska störningar;
• onkologiska sjukdomar.

Avlägsnande av tonsiller utförs inte under graviditet. En relativ kontraindikation är barn under fem år.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Konsekvenser efter förfarandet

Det finns vissa risker med denna operation och konsekvenser efter ingreppet.

När man överväger för- och nackdelarna med tonsillektomi påpekar öron-näs-hals-läkare först och främst den verkliga fördelen med operationen – att bli av med infektionskällan i halsen och den associerade tonsilliten, och därmed eliminera smärta.

Visserligen är tonsillit efter tonsillektomi inte längre ett problem, men livet efter tonsillektomi kan ge en obehaglig "överraskning": tonsillit kan ersättas av inflammation i slemhinnans epitel - faryngit. Enligt forskning från finska öron-näsa-halsläkare som studerat detta problem upplevde 17 % av patienterna sex eller fler episoder av akut faryngit inom ett år efter tonsillektomi.

Enligt experter från American Academy of Otolaryngology upplever patienterna fördelarna med detta kirurgiska ingrepp endast i 12–15 månader: det genomsnittliga antalet episoder av halsont minskar, och följaktligen minskar antalet läkarbesök och mängden smärtstillande medel och antibiotika som tas. Men det finns inte tillräckliga kliniska bevis som stöder de långsiktiga fördelarna med tonsillektomi.

Men som nämnts ovan kan halsmandlar tas bort inte bara på grund av konstant halsont, utan också för att behandla sömnapné. Och i detta fall är fördelen med en sådan operation uppenbar, särskilt hos unga män med övervikt.

Enligt många experter är den största nackdelen den möjliga försvagande effekten av att ta bort tonsiller på immunförsvaret. Som ett aktivt immunologiskt organ är palatintonsillerna (tillsammans med andra tonsiller i nasofarynx) en del av Waldeyer-lymfoepitelringen, som skyddar kroppen från bakteriella och virusinfektioner genom slemhinnorna i luftvägarna och mag-tarmkanalen. Och tonsillernas lymfoepiteliala vävnadsceller producerar T- och B-lymfocyter, immunmodulerande cytokiner och immunglobuliner (IgA).

Men motargumenten från motståndare till denna synvinkel är inte heller utan logik, eftersom man tar bort halsmandlarna, vilka på grund av återkommande infektioner och inflammationer inte längre kan utföra en skyddande funktion. Så diskussionerna i denna fråga fortsätter.

Komplikationer efter proceduren

Blodförsörjningen till palatintonsillerna tillhandahålls av tonsillgrenarna i flera artärer, så blödningen efter borttagning av tonsiller kan vara ganska intensiv. Och detta är en av de viktigaste komplikationerna med denna procedur. Dessutom kan ökad blödning noteras både omedelbart efter operationen och efter 7-12 dagar (noterats hos cirka 2-3% av patienterna) - om skorpan på sårytan faller av i förtid. I vissa fall börjar verklig blödning, vilket kan kräva kirurgiskt ingrepp för att stoppa.

Komplikationer efter ingreppet - svullnad av slemhinnan i halsen och svår smärta efter tonsillektomi - uppstår med alla tonsillektomimetoder: de modernaste kirurgiska teknikerna minskar helt enkelt deras intensitet och förkortar deras varaktighet. Vanligtvis gör halsen ont efter tonsillektomi under hela den tid som sårskorpan bildas (upp till två veckor eller lite längre); smärtan försvinner när sårskorpan lossnar. Borttagning av tonsiller hos barn kan orsaka postoperativ öronsmärta, och detta är smärtbestrålning från halsen i samband med nasofarynxens anatomiska egenskaper i barndomen.

Smärtstillande medel förskrivs alltid efter tonsillektomi (oftast paracetamol); användning av NSAID-preparat bör undvikas, eftersom långvarig användning eller överdoser av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel minskar mängden blodplättar i blodet.

Subfebril temperatur orsakar inte oro, eftersom läkare anser det vara ett tecken på aktivering av immunsystemet och början på den postoperativa återhämtningen. Men om temperaturen efter tonsillektomi stiger över +38,5°C är detta ett dåligt tecken: troligtvis har en sekundär bakteriell infektion blivit aktiv, vilket kan orsaka inflammation i de regionala lymfkörtlarna, faryngeal abscess efter tonsillektomi och till och med sepsis. Det är då systemiska (injicerbara) antibiotika behövs efter tonsillektomi (oftast förskrivs cefalosporiner av tredje generationen och kombinerade penicilliner).

Vid svår svaghet, muntorrhet, huvudvärk och samtidig minskning av mängden urinering, konstaterar läkare att patienten är uttorkad, vilket helt enkelt förklaras av begränsningen av vätskeintag på grund av smärta vid sväljning.

Halitos efter tonsillektomi – dålig andedräkt efter tonsillektomi – är förknippad med nekros av den återstående skadade vävnaden i sårområdet, täckt av en vitaktig fiberhinna, under vilken en sårskorpor bildas från en blodpropp (efter cirka 12 dagar). Dessutom, medan läkningen pågår, är korrekt munhygien problematisk, så läkare rekommenderar att skölja munnen (inte halsen!) med saltvatten.

Vid undersökning av halsen hos vissa opererade patienter (särskilt barn med nedsatt immunförsvar) kan läkare upptäcka en ostliknande beläggning på sårytan och på slemhinnan som bekläder munhålan efter att tonsillerna har tagits bort – ett symptom på candidiasis. Naturligtvis komplicerar förekomsten av en svampinfektion patienternas tillstånd under den postoperativa perioden och tvingar fram användning av svampdödande läkemedel.

En lista över senare och sällsynta komplikationer inkluderar orofaryngeala sammanväxningar efter tonsillektomi, vilka kan uppstå mellan tungroten och gombågsområdet på grund av vidhäftning av ärrvävnad vid det postoperativa såret. Bildningen av sammanväxningar skapar problem med sväljning och artikulation.

Recensioner från vissa vuxna patienter innehåller klagomål om att rösten förändras efter tonsillektomi. Tonsillektomi kan faktiskt påverka rösten, och detta har bevisats av flera studier som har bekräftat att orofarynxens storlek ökar efter denna operation och vissa förändringar i röstvägarnas resonansegenskaper. Det har fastställts att vissa upplever en ökning av ljudfrekvensen (formanter) i intervallet upp till 2 kHz och en ökning av röstens övertoner i frekvensområdet cirka 4 kHz. Därför kan röstens klangfärg förändras.

[ 12 ], [ 13 ]

Skötsel efter proceduren

Den tidiga postoperativa perioden kräver medicinsk övervakning av patientens tillstånd för att inte missa utvecklingen av blödning, vars risk enligt klinisk statistik är cirka 1,5-2%.

Efter operationen måste patienterna ligga på sidan, och utsöndringen från såret får inte sväljas (den måste spottas ut). När det är möjligt att dricka efter att halsmandlarna har tagits bort, avgör läkaren efter att ha undersökt såren i halsen och fastställt mängden blod i utsöndringen. Som regel är det under de första fem till sex timmarna som patienterna inte bara får prata, utan också får svälja något: när stämbanden är spända och sväljningsrörelser uppstår, spänns struphuvudets muskler, och deras sammandragning sprider sig till blodkärlen, vilket skapar förutsättningar för blödning.

Rehabilitering och återhämtning efter en tonsillborttagning kan ta en månad eller mer: både metoden för tonsillborttagning och patienternas individuella egenskaper spelar en roll här. Men en sjukskrivning efter tonsillborttagning utfärdas av en medicinsk institution i 14 dagar.

Halsont kvarstår i ungefär två veckor efter operationen. För att undvika ytterligare trauma på postoperativa sår följs en post-tonsillektomi-diet i 7–10 dagar, vilket innebär att man äter icke-varm homogeniserad mat.

Vad ska man äta efter tonsillektomi? Du kan äta flytande mosad gröt, grönsaks- och fruktpuréer, buljonger, gräddsoppor etc. Du kan äta mousse och glass efter tonsillektomi; du kan dricka gelé, juice, kompott, mjölk, fermenterad bakmjölk och kefir efter tonsillektomi. Du bör också dricka tillräckligt med vatten för att upprätthålla kroppens normala homeostas.

Vad är förbjudet efter tonsillektomi? Du får inte äta varm fast mat, dricka varmt te eller andra varma drycker. Kryddig, pepprig, sur och naturligtvis alkohol är absolut förbjudna efter tonsillektomi. Intensiv fysisk aktivitet (all idrottsträning, gymklasser) är förbjuden tills de postoperativa såren är helt läkt; du får inte ta en varm dusch eller bada, gå bastu eller sola på stranden. Och du kan förmodligen själv gissa vad läkarna kommer att svara på frågan - är det möjligt att röka efter tonsillektomi?

Generellt sett, om du ofta lider av halsfluss, kom ihåg: detta problem kan lösas. Och i de flesta fall kan livet efter tonsillektomi bli hälsosammare - utan irriterande halsont och en mängd andra negativa konsekvenser av kronisk halsfluss.

[ 14 ], [ 15 ]

Medicinska fel vid borttagning av tonsiller

Allvarliga komplikationer kan uppstå till följd av medicinska fel vid borttagning av tonsiller, och tyvärr är ingen immun mot dem.

Först och främst är det intraoperativa brännskador under högfrekvent elektrokoagulering, laserablation och andra elektrokirurgiska ingrepp, samt dentoalveolära skador.

Hypersalivation (ökad salivproduktion) uppstår när den submandibulära spottkörteln, som ligger nära tonsillerna, påverkas.

Palatinmandilerna innerveras av grenar av trigeminusnervens överkäk och glossofaryngeusnerven. På grund av skador på överkäkgrenen – på grund av överdriven vävnadsresektion under tonsillektomi – kan passagen av nervimpulser till käkleden störas, vilket orsakar svårigheter med tuggning och att öppna och stänga munnen.

Glossofaryngeusnerven innerverar den bakre tredjedelen av tungan och ger framför allt smakupplevelser, och när denna nerv skadas minskar eller förloras smaksinnet.

Den mjuka gommen innerveras av grenarna i faryngeusnervplexus, vars skada begränsar höjningen av den mjuka gommen med utvecklingen av dess partiella pares. Som ett resultat upplever patienter nasofaryngeal regurgitation - det omvända flödet av matstrupens innehåll in i nasofarynx.

Återupptagande av vävnadstillväxt i tonsillerna kan också inträffa om kirurgen, genom misstag eller försummelse, inte tog bort tonsillerna helt under operationen.