Kirurgi för att ta bort halsmandlar (tonsillektomi)

Tonsillektomi (borttagning av tonsiller) kräver speciella kirurgiska färdigheter, precision i manipulationen, förmågan att operera med ökad faryngealreflex och ofta med kraftig blödning. Varje erfaren kirurg har sin egen operationsstil och sina egna tekniker, utvecklade under praktiskt arbete.

Förberedelser för tonsillektomi

Förberedelser inför tonsillektomi innebär att man undersöker blodkoagulationssystemets tillstånd (koagulogram, blödningstid, hemogramparametrar, inklusive antalet blodplättar etc.), tillsammans med en uppsättning andra laboratorietester som är standard för alla kirurgiska ingrepp, vilket representerar en viss riskfaktor för eventuell blödning och andra möjliga komplikationer. Om dessa parametrar avviker från normala gränser undersöks deras orsak och åtgärder vidtas för att återställa dem till normala nivåer.

Anestesi

I de allra flesta fall utförs tonsillektomi hos ungdomar och vuxna under lokalbedövning. Modern teknik för generell anestesi gör det möjligt att utföra denna operation i alla åldrar. För lokalbedövning används en 1% lösning av novokain, trimekain eller lidokain. Före operationen utförs ett intradermalt test för att kontrollera känsligheten hos det anestesimedel som används. Vid ökad känslighet kan operationen utföras under tryckinfiltration av peritonsillärregionen med en isoton lösning av natriumklorid. Om möjligt bör appliceringsanestesi undvikas, särskilt sprayning, eftersom det blockerar de taktila receptorerna i laryngofarynx, vilket bidrar till blodflödet till larynx och matstrupe. Att tillsätta adrenalin till anestesilösningen är också oönskat, eftersom det orsakar tillfällig kärlkramp och efter borttagning av tonsillen skapar illusionen av ingen blödning, vilket kan uppstå redan på avdelningen på grund av att adrenalinets effekt upphör.

Infiltrationsanestesi utförs med en 10 ml spruta och en lång nål på en tråd fäst vid kirurgens IV-finger (för att förhindra att nålen kommer in i halsen om den av misstag "hoppar av" sprutan). Vid varje injektion administreras 3 ml anestesi, samtidigt som man försöker skapa en depå av detta ämne bakom tonsillkapseln. Det rekommenderas dessutom att administrera anestesi i den nedre polen (det område i vars projektion tonsillerna är exciderade) och i den mellersta delen av den bakre bågen. Noggrant administrerad anestesi möjliggör en praktiskt taget smärtfri och lugn operation på båda tonsillerna och efterföljande hemostas. Vissa författare rekommenderar att operationen utförs "i ett torrt fält", för vilket man istället för en raspatorisk sked använder en gasbinda fäst i en Mikulich-klämma för att separera tonsillerna, vilken används för att separera tonsillen från den underliggande vävnaden och samtidigt torka operationsfältet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Teknik för tonsillektomi

Nedan kommer vi att uppehålla oss vid de allmänna reglerna för tonsillektomi, vilket kan vara användbart för nybörjare inom öron- och halskirurgi. Tekniskt sett består tonsillektomi av flera steg. 5-7 minuter efter anestesi används en vass skalpell för att göra ett snitt längs hela slemhinnans tjocklek (men inte djupare!) mellan den främre bågen (längs dess bakre kant) och gula tonsillerna. För att göra detta greppas tonsillen med en klämma med en rack eller Brunings-tång närmare den övre polen och dras inåt och bakåt. Denna teknik rätar ut och sträcker slemhinnans veck som ligger mellan bågen och tonsillen, vilket underlättar snittet till det angivna djupet. Snittet görs längs detta veck från tonsillens övre pol till tungroten, och man försöker att inte "hoppa" skalpellen på bågen för att inte skada den. Samtidigt dissekeras även den triangulära slemhinnans veck som ligger vid den nedre änden av den främre gula tonsillen. Om den inte dissekeras med en skalpell, dissekeras den med en sax för att frigöra den nedre polen innan tonsillen skärs av med en ögla. Efter att slemhinnan har klippts längs den främre bågen utförs en liknande åtgärd med avseende på slemhinnan som är belägen vid tonsillens övre pol, med en övergång till slemhinnans veck som ligger mellan den bakre kanten av den bakre palatinbågen och tonsillen; detta snitt utförs också på tonsillens nedre pol.

Nästa steg är att separera tonsillen från hålorna. För att göra detta, använd krokänden på en raspatorisk sked, som förs in i det tidigare gjorda snittet mellan den främre hålan och tonsillerna, fördjupa den och separera den från den främre hålan med "mjuka" upp-och-ner-rörelser längs hålan, medan du försiktigt trycker mot tonsillen. Det bör noteras här att ett korrekt gjort snitt och en otvungen separation av hålan från tonsillen gör det möjligt att undvika en bristning av hålan, vilket ofta inträffar hos oerfarna kirurger med ärrbildning i tonsillkapseln. I dessa fall bör man inte tvinga fram separationen av hålan från tonsillen med hjälp av en krokraspatorisk sked, eftersom detta oundvikligen leder till en bristning av hålan. Om ärrbildning i tonsillen upptäcks, dissekeras ärret med sax, genom att trycka mot tonsillen, efter att operationshålan torkats med en gasbinda. En liknande manipulation utförs med avseende på den bakre hålan. Det viktigaste steget i denna del av det kirurgiska ingreppet är den extrakapsulära isoleringen av tonsillens övre pol, eftersom allt som följer inte medför några särskilda tekniska svårigheter. Med den normala strukturen hos gula tonsillerna utförs isoleringen av den övre polen genom preliminär separation från nischens fornix med en krokformad raspatory och därefter nedsänkning med en raspatorysked. Vissa svårigheter med isoleringen av den övre polen uppstår vid närvaro av en supratindalar fossa, i vilken en tonsilllob är belägen. I detta fall förs raspatoryskeden in högt längs svalgets laterala vägg mellan gula bågarna med konvexiteten lateralt, och den ovan nämnda loben avlägsnas medialt och nedåt med en skrapande rörelse. Därefter fixeras tonsillen med klämmor 1 eller 2, drar den lätt medialt och nedåt, separeras från sin nisch med en raspatorysked, flyttar gradvis skeden mellan den och nischens vägg och flyttar den i medial riktning. Ingen brådska krävs i detta skede. Dessutom, om blödningen stör, bör separationen stoppas och den frigjorda delen av nischen torkas med en torr gasbinda som är fastklämd med en Mikulich-klämma med hjälp av ett ställ. För att undvika aspiration av gasbinda eller bomullstussar, den avskurna tonsillen etc. måste alla "fria" föremål i munhålan och svalget fixeras ordentligt med klämmor med lås. Till exempel är det omöjligt att skära av palatinmandlarna med en ögla, fixera den endast med handkraft med Brünigs pincett, som inte har ett lås. Vid behov kläms det blödande kärlet med en Pean- eller Kocher-klämma, vid behov ligeras det eller utsätts för diatermokoagulation. Därefter fullbordas isoleringen av tonsillen till botten, inklusive dess nedre pol, så att den förblir fixerad endast på en flik av slemhinnan. Därefter, för att uppnå hemostas,Vissa författare rekommenderar att man placerar tillbaka den separerade (men ännu inte borttagna) tonsillen i sin nisch och trycker i 2–3 minuter. Förklaringen till denna teknik är baserad på antagandet att på ytan av den borttagna tonsillen (närmare bestämt på dess baksida mot nischen) frigörs biologiskt aktiva substanser som ökar blodkoaguleringen och främjar snabbare trombbildning.

Det sista steget i borttagningen av tonsillen är att ta bort tonsillen med hjälp av en looptonsillotom. För att göra detta förs en klämma med ett ställ in i tonsillotomens ögla, med hjälp av vilken man greppar den palatina tonsillen som hänger på en stjälk ordentligt. När man drar i den med klämman sätts öglan på den och förs fram till svalgets laterala vägg, samtidigt som man säkerställer att öglan inte klämmer fast en del av tonsillen, utan bara täcker en flik av slemhinnan. Sedan dras öglan långsamt åt, vilket klämmer och krossar kärlen i sin väg, och med en sista ansträngning skärs tonsillen ut och skickas för histologisk undersökning. Därefter utförs hemostas. För att göra detta förs en stor torr bomullstuss, fixerad med en Mikulich-klämma, in i nischen och pressas mot dess väggar i 3-5 minuter, under vilken tid blödningen från små arterioler och kapillärer som regel upphör. Vissa författare praktiserar behandling av nischer med en gasbinda med etylalkohol och hänvisar till denna teknik som alkoholens förmåga att koagulera små kärl.

Komplikationer

När blödning från större kärl uppstår, vilket manifesteras av en tunn pulserande blodström, greppas blödningsstället tillsammans med de omgivande vävnaderna, där änden av det blödande kärlet ska vara beläget, med en klämma och knyts med en silkestråd (vilket inte är så tillförlitligt) eller sys, varvid klämmans ände förs över ligaturen. Om blödningskällan inte kan fastställas eller flera små kärl blöder samtidigt, eller hela nischens vägg, tamponeras nischen med en gasbinda, rullas till en boll i enlighet med nischens storlek, blötläggs i en lösning av novokain med adrenalin och fixeras tätt genom att suturera palatinbågarna ovanför den - ytterligare en, utöver den funktionella, anledningen till behovet av att noggrant bevara palatinbågarna intakta. Om operationen utförs på ett sådant sätt att en eller båda palatinbågarna avlägsnas tillsammans med tonsillen och det finns ett behov av att stoppa blödningen från nischen, kan en speciell klämma användas, vars ena ände med en gasbinda fixerad i den förs in i tonsillnischen, och den andra placeras på submandibulärområdet i projektionen av den blödande nischen och pressas mot huden. Klämman orsakar betydande obehag för patienten, så den appliceras i högst 2 timmar. Om ovanstående procedurer inte stoppar blödningen, som antar en hotfull karaktär, tillgriper man ligering av den yttre halspulsådern.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligering av den yttre halspulsådern

Vid ligering av den yttre halspulsådern är operationsutrymmet huvudsakligen beläget i området kring halspulsåderns fossa eller triangel, begränsat invändigt och nedanför av den övre buken av omohyoidmuskeln, invändigt och ovanför av den bakre buken av digastriskusmuskeln, som fungerar som en fortsättning på den främre buken av denna muskel, förbundna med varandra genom en mellanliggande sena fäst vid hyoidbenet, och bakom av den främre kanten av sternocleidomastoideusmuskeln.

Operationen utförs under lokal infiltrationsanestesi med patienten liggande på rygg med huvudet vänt åt motsatta sidan jämfört med den opererade sidan. Hud och subkutana muskler i halsen skärs längs den yttre kanten av sternocleidomastoideusmuskeln i området kring halspulsådern, med början från underkäkens vinkel till mitten av sköldkörtelbrosket. Under de separerade hud- och subkutana musklerna i halsen hittas den yttre halsvenen, som antingen flyttas åt sidan eller resekeras mellan två ligaturer. Därefter dissekeras den ytliga fascian i halsen och, med början från den främre kanten, isoleras sternocleidomastoideusmuskeln, som flyttas utåt med en för detta ändamål lämplig retraktor (till exempel en Farabeuf-retraktor).

Den djupa fascian av sternocleidomastoideus dissekeras längs en ferruginös sond nedifrån och upp längs hela såret. I nivå med det större hornet i hyoidbenet, bestämt genom palpation, som är beläget i sårets mitt, installeras två trubbiga krokar, och efter att sternocleidomastoideus flyttats utåt, återfinns nervus hypoglossus i den övre delen och något under den thyroglossus-faciala venösa stammen, som flyttas nedåt och inåt. I triangeln som bildas av nervus hypoglossus, vena jugularis inre och nämnda venösa stammen i nivå med det större hornet i hyoidbenet, återfinns den yttre halspulsådern längs kollateralerna och grenarna som sträcker sig från den. Nerven laryngeus superior passerar snett under artären. Efter att artären isolerats verifieras den genom att klämma fast den med en mjuk klämma och kontrollera att det inte finns något blodflöde i de ansikts- och ytliga temporala artärerna. Avsaknaden av pulsering i dessa artärer indikerar att den yttre halspulsådern har identifierats korrekt. Efter detta ligeras den yttre halspulsådern med två ligaturer.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]