Operation av tonsillektomi (tonsillektomi)

Tonsillektomi (borttagning av tonsiller) kräver speciella operativa färdigheter, noggrannhet i manipulation, förmåga att fungera med ökad svagreflektion och ofta med kraftig blödning. Varje erfaren kirurg har sin egen arbetssätt och egna tekniker utvecklats under praktiskt arbete. 

Förberedelser för tonsillektomi

Förberedelse för tonsillektomi involverar undersökning av tillståndet av blodkoagulation (koagulering, blödningstid, blodvärde, inklusive blodplättar, etc), tillsammans med ett komplex av andra laboratorietester som är standard för alla kirurgiska ingrepp, vilket är en tydlig riskfaktor för möjlig blödning och andra möjliga komplikationer. Om dessa indikatorer avviker från normala gränser, undersöker de deras orsak och vidtar åtgärder för att återställa dem till normal nivå.

Anestesi

I överväldigande majoriteten av fallen hos tonåringar och vuxna produceras tonsillektomi under lokalbedövning. Modern teknik för allmänbedövning möjliggör att utföra denna operation vid vilken som helst ålder. För lokalbedövning applicera 1% lösning av novokain, trimecain eller lidokain. Före operationen utförs ett intradermalt test på anestetikans känslighet. Med ökad känslighet kan operationen utföras under tryckinfiltrering av den närmandelska regionen med isotonisk natriumkloridlösning. Om möjligt undviker anestesi, speciellt pulverisering, eftersom den blockerar laryngofarynxens taktila receptorer, vilket bidrar till blodflödet i struphuvudet och matstrupen. Tillsats av epinefrin i anestesilösningen är också oönskad eftersom den orsakar tillfällig vasospasm och efter avlägsnande av tonsiller skapar en illusion av en brist på blödning, som kan inträffa redan i kammaren i samband med avslutningen av epinefrin.

Infiltrationsanestesi utförs med användning av en ml spruta och en lång nål på en tråd 10, som fastställs av kirurgens finger för att IV (förhindra nålen att komma in i halsen vid dess avslappnade "hoppar av" från sprutan). Vid varje injektion injicera 3 ml anestesi, samtidigt som man försöker skapa en depå av detta ämne bakom amygdala kapseln. Ytterligare förslag administreras bedövningsmedel till den nedre polen (ett område i vilket utsprånget producera beskärningstonsiller), och genomsnittet av den bakre bågen. Noggrann tillverkad anestesi gör den praktiskt taget smärtfri och har ingen brådska att utföra en operation på båda palatinmängderna och genomföra efterföljande hemostas. Vissa författare rekommenderar utföra operationen "torr box", för detta ändamål i stället för sked-rasp används för att otseparovki tonsiller fixerade i klämman Mikulicz gasväv glödlampa, amygdala, som är separerad från den underliggande vävnaden och samtidigt används för torkning av kirurgiska området.

[1], [2], [3], [4], [5],

Tekniker för att ta bort tonsiller

Nedan följer vi de generaliserade reglerna för tonsillektomi, som kan fungera som början av en kirurg. Tekniskt består tonsillektomi av flera steg. 5-7 min efter anestesi spetsiga skalpell snitt görs på hela tjockleken av slemhinnan (men inte djupare!) Mellan den främre bågen (på den bakre kanten) och Palatine tonsiller. För detta är amygdala greppad med en klämma med en Brunings tang eller tång närmare den övre polen och drog den inåt och bakåt. Denna teknik vikning av slemhinnan belägen mellan schackel och tonsill rätas och spanns, vilket underlättar snittet till önskat djup. Snitt görs längs veck på den övre polen på amygdala till roten av tungan, noga med att inte "komma bort" på handtaget på en skalpell för att undvika att bli sårad. Samtidigt dissekeras den triangulära vikten av slemhinnan, som ligger vid den nedre änden av den främre palatalbuen. Om den inte skärs med en skalpell, så slipper den nedre polen sönder med sax innan den skärs amygdala med en slinga. Gång producerade slemhinna snitt längs den främre bågen, är en liknande effekt som produceras med avseende på slemhinnan, som ligger vid den övre polen till övergången till tonsill slemhinnan vika som ligger mellan den bakre kanten av den bakre palatal båge och tonsill; Detta snitt leder också till amygdalaens nedre pol.

Nästa steg är separation av amygdala från bågen. För detta ändamål, hakformade änden av sked raspatory, vilken införs i tidigare tillverkade sektion mellan den främre bågen och de Palatine tonsiller, fördjupa den och "mjuk" rörelse upp och ner längs bågen försiktigt pressas mot amygdala, separeras den från den främre bågen. Det bör noteras att rätten att göra snittet och forcerad otseparovyvanie schackel tonsillerna undvika rusa bågen, vilket är vanligt bland oerfarna kirurger vid ärret kapseln sammanhållning båge tonsiller. I dessa fall bör inte tvinga otseparovku schackel tonsiller med hjälp av hakliknande rasp, eftersom det oundvikligen leder till bristningar i bågen. Vid detektering av våmmen söm skänklarna med tonsill ärr dissekeras med sax, som pressar mot amygdala, tidigare dränerade rörelse hålighet gasväv boll. En liknande manipulation utförs också med avseende på bakbågen. Det viktigaste steget i denna del av operationen är extrakapsulär frigörande av den övre polen av amygdala, eftersom alla vidare inte medför några särskilda tekniska svårigheter. I en typisk struktur tonsiller utförs övre polen urval dess förinställda otseparovkoy från en krok urtagning raspatory och efterföljande föra ner det med en sked-rasp. Vissa svårigheter med fördelningen av den övre polen uppstår i närvaro av en supramaxelfossa, i vilken amygdalaen är belägen. I detta fall är den sked införs raspen hög i sidoväggen av svalget mellan Palatine bågar bukta i sidled, medialt och kratta rörelse och den nedåtgående skiva avlägsnades nämnts ovan. Vidare låsklämmorna amygdala 1 eller 2, dra den något medialt och ner vyseparovyvayut från sin nisch med en sked-raspatory, successivt föra fram sked mellan det och väggen i urtaget och att trycka den i den mediala riktningen. Vid detta tillfälle krävs ingen rush. Dessutom bör närvaron av en olägenhet blödning vyseparovku suspenderas och för att torka den lediga nisch av torr gasväv bollen, inklämt medelst kuggstänger clip Mikulic. För att förhindra aspiration av gasbinda eller bomullstussar, tonsiller, etc. Avskurna. Alla "fria" platser i munhålan och svalget säkert fastspända med lås. Du kan till exempel inte att klippa loop Palatine tonsiller, fastställande hennes enda insats av en hand tång Bryunigsa som inte låser. Om det behövs, blödande kärl klipiruyut Pean eller Kocher klämma, binda upp hans eller utsatts diathermocoagulation om det behövs. Ytterligare selektion är fullbordad amygdala till botten, inkluderande en nedre pol sig, så att den förblev endast på en fast flik slemhinna. Efter det, i syfte att uppnå hemostas, vissa författare rekommenderar otseparovannuyu (men ännu inte bort) tonsillerna igen placera baksidan inom sin nisch och tryckte i 2-3 minuter. Förklaringen till denna acceptans är baserat på antagandet att de markerade biologiskt aktiva substanser, som främjar blodkoagulering och främja snabbare trombbildning på ytan fjärr tonsill (nämligen dess baksida är vänd mot urtaget).

Det sista steget vid borttagning av tonsiller är amygdalans excision med hjälp av ett ögonbensinototom. För att göra detta sätts ett klipp med en cremalier in i tonsillotens slinga, genom vilken palatinmassan som hänger på foten sitter ordentligt. I sipping dess slingklämma läggs på det och för att främja sidovägg i svalget, monitorn, inte slingan klämda delen tonsill, och omfattade bara den mukosala fliken. Sedan slingas slingan långsamt, krossar och krossar kärlen i sin väg, och den sista ansträngningen är avskuren och riktad mot den histologiska undersökningen. Vidare produceras hemostas. För att göra detta sätts en stor torr bomullsboll med en Mikulich-kläm in i en nisch och pressas mot dess väggar i 3-5 minuter, under vilken vanligtvis blödning från små arterioler och kapillärer upphör. Vissa författare ökar bearbetningen av nischer med en gasbind med etylalkohol, vilket motiverar denna teknik genom alkoholens förmåga att koagulera små kärl.

Komplikationer

Vid förekomst av blödning från större fartyg, vilket manifesterar fina pulserande ström av blod, blödande plats tillsammans med de omgivande vävnaderna, som måste vara belägna änden blödande kärl, grepp klämma och ligerades med silkestråd (vilket inte är så säker) eller sydda, utmatning av en slutklämman över ligatur . Om det inte kan fastställas källan till blödning eller blöder några små fartyg åt gången, eller alla av vägg nisch, nisch tamponiruyut gasväv, rullade in en boll storleken på nisch, indränkt i en lösning av novokain med adrenalin, och tätt fixa det genom att sy över det Palatine valv - en , förutom funktionell, orsaken till behovet att noggrant bevara palatinbågen i sin helhet. Om operationen utförs så att tillsammans med amygdala bort en eller båda av palatal bågen och samtidigt blev det nödvändigt att stoppa blödning från en nisch, kan du använda en speciell klämma, vars ena ände är fäst vid den med en gasväv bollen sätts in i nisch av tonsillerna, och den andra är monterad på submaxillärregionen i projiceringen av den blödande nischen och pressas mot huden. Clamp orsakar betydande olägenhet för patienten, så det innebär inte mer än två timmar. Om förfarandet inte leder till hemostas över vilken tar emot hotfulla, sedan tillgripa yttre halspulsådern ligation.

[6], [7], [8]

Klänning av den yttre halspulsådern

Genom ligering av den yttre halspulsådern förarutrymme är i allmänhet i hals fossa eller triangel karotid avgränsas inuti och under den övre delen av buken omohyoid muskel, inre bästa - posterior belly av den tvåbukiga käkmuskeln betjänande fortsättning av den främre buken denna muskel inbördes förbundna mellanliggande senor, är fäst vid den hyoidbenet, och bak - den främre kanten av sternocleidomastoideus.

Operationen utförs under lokal infiltrationsbedövning i patientens läge som ligger på baksidan med huvudet vänd i motsatt riktning mot den opererade sidan. Snittet av hud och subkutan musklerna i nacken som produceras av den yttre kanten av sternocleidomastoideus i sömnig triangeln från toppen av vinkeln av underkäken till mitten av sköldbrosket. Under de avskärmade flikarna i huden och den subkutana muskeln i nacken, finns en yttre jugularven som antingen skjuts åt sidan eller resekteras mellan de två ligaturerna. Därefter skär genom den ytliga fascian av halsen och isolerade med början från den främre kanten sternocleidomastoideus, som trycker utåt praktiskt för denna sårhake (t ex expander farabeuf).

Djupa fascia sternocleidomastoideus dissekeras genom zhelebovatomu sond från botten och upp genom hela såret. På nivån av den stora horn av tungbenet, bestämd genom palpation, som ligger i mitten av såret, upprätta två trubbiga kroken, och efter att ha flyttat åt sidan utåt sternocleidomastoideus finns i den övre delen av hypoglossalnerven och nedanför schitoyazychno-facial venös trunk som trycker nedåt och till insidan. Den triangel som bildas av hypoglossalnerven, inre halsvenen och venös nämnda cylinder vid ett stort horn av tungbenet, uppvisar yttre halspulsådern för off från den och säkerheter grenar. Under artären i en snedriktning finns en peritoneal nerv. Efter isolering artär verifiera dess klämmande sin mjuka klämman och kontrollera frånvaron av blodflödet i främre och ytliga temporala artärer. Frånvaron av pulsationer i dessa artärer berättar för den korrekta definitionen av den yttre halspulsådern. Efter detta ligeras den yttre halspulsådern med två ligaturer.

[9], [10], [11]