Diamond-Blackfan-anemi.

Diamant-Blackfan-anemi är den mest kända formen av partiell rödcellsaplasi hos barn. Sjukdomen är uppkallad efter författarna som beskrev fyra barn med karakteristiska tecken på sjukdomen år 1938.

Totalt har mer än 500 fall av Diamond-Blackfan-anemi registrerats, syndromets frekvens uppskattas till 4–10 fall per 1 000 000 födslar, förhållandet pojkar till flickor är cirka 1:1. Familjära fall står för 10–20 % av alla fall av Diamond-Blackfan-anemi, inklusive att sjukdomen har diagnostiserats hos monozygota tvillingar. Både autosomalt dominant och autosomalt recessiv nedärvning har bevisats. 80–90 % av fallen av Diamond-Blackfan-anemi diagnostiseras under det första levnadsåret, och hos 25 % av patienterna upptäcks anemi vid födseln. Diagnosen Diamond-Blackfan-anemi hos äldre barn bör ställas med försiktighet, efter att förvärvade former av PRCA har uteslutits. Cirka 25–30 % av fallen av Diamond-Blackfan-anemi är associerade med en mutation i genen för ribosomalt protein S19, vars betydelse för erytropoesen är okänd. Ett annat kromosomalt lokus associerat med sjukdomens utveckling är 8p22-p23.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker och patogenes

Diamant-Blackfan-anemi är en ärftlig sjukdom med en förmodligen autosomalt recessiv nedärvningstyp, med lika frekvens bland patienter pojkar och flickor. Bland mekanismerna för sjukdomsutveckling finns en anomali av erytroida prekursorceller, en defekt i deras mikromiljö i benmärgen, cellmedierad hämning och närvaron av humorala hämmare av erytropoesen. Ständiga tecken på sjukdomen inkluderar en minskning av antalet erytroida enheter i benmärgen, en ökning av nivån av erytropoietiner i blodet, en defekt i ytterligare benmärgsceller.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symtom på diamant-svartfansanemi

Symtomen är begränsade till blekhet och andra symtom på svår anemi. Förstoring av lever och mjälte är inte karakteristiskt för sjukdomen, men senare, som ett resultat av bildandet av fibros och/eller cirros i levern på grund av järnöverskott och förloppet av hepatit B och C efter transfusion, blir hepatosplenomegali ett typiskt symptom.

Patienter med Diamond-Blackfan-anemi kännetecknas av medfödda utvecklingsavvikelser, men deras spektrum och svårighetsgrad skiljer sig avsevärt från Fanconis anemi. Kroniskt förlopp av Diamond-Blackfan-anemi är också karakteristiskt; spontan remission noteras hos vissa patienter, oftare under puberteten. Diamond-Blackfan-anemi är ett preleukemiskt syndrom: AML utvecklades hos minst 8 patienter.

Diagnostik

Diagnostiska kriterier för Diamond-Blackfan-anemi:

• normokrom, ofta makrocytisk anemi;
• djupgående retikulocytopeni;
• normocellulär benmärg med isolerad minskning av innehållet av erytroida prekursorer;
• normalt eller något minskat granulocytantal;
• normalt eller något förhöjt antal blodplättar.

Fostrets hemoglobinnivå, även om den kan vara förhöjd, är inte ett diagnostiskt tecken. I sällsynta fall, hos patienter med Diamond-Blackfan-anemi, ökar antalet primitiva erytroblaster i benmärgen från de första månaderna i livet, vilket kan misstas för leukemiska blaster, vilket leder till en felaktig diagnos av leukemi. Med åldern kan celluläriteten i benmärgen, bestämd med trefinbiopsi, minska avsevärt, och vissa patienter utvecklar måttlig trombocytopeni. Specialiserade studier kan avslöja en kraftigt minskad mängd engagerade prekursorer till erytropoes - burstbildande enheter av erytrocyter och kolonibildande enheter av erytrocyter. Nivån av erytropoietin hos patienter med Diamond-Blackfan-anemi ökar kraftigt.

Diamant-Blackfans anemi måste differentieras från andra former av PKCA hos barn, främst TED. Dokumentation av normala hemoglobinnivåer före klinisk manifestation av anemi och spontan remission av syndromet talar mot Diamant-Blackfans anemi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling av Diamond-Blackfan-anemi

Den enda effektiva gruppen läkemedel vid behandling av Diamond-Blackfan-anemi är glukokortikosteroider. Behandlingen börjar vanligtvis med prednisolon oralt i en dos på 2 mg/kg per dag. Ett retikulocytsvar förväntas inom 2 veckor, följt av en ökning av hemoglobinnivåerna. Efter att hemoglobinvärdena når en platå bör dosen prednisolon gradvis minskas till det minimum som gör det möjligt att bibehålla hemoglobinnivån över 90 g/l. Ofta, för att upprätthålla ett hematologiskt svar, räcker det med att använda doser på cirka 2,5-5 mg per dag eller varannan dag. Om det inte finns något svar på standarddoser av prednisolon är användning av ökade doser motiverad - 5 mg/kg per dag. Ökade doser kan användas vid pulsbehandling i 7 dagar följt av ett 2-veckors uppehåll. Totalt 3-4 pulsbehandlingar utförs. När ett svar uppnåtts kan intervallen mellan kurerna ökas eller patienten kan överföras till dagliga glukokortikosteroider i standarddoser med efterföljande minskning till de lägsta effektiva doserna. Användningen av ultrahöga doser metylprednisolon – 30–100 mg/kg – har, trots dess relativa popularitet, inte visat sig vara högeffektiv. Generellt sett är cirka 70 % av patienterna känsliga för användning av glukokortikosteroider, men 20 % av dem som svarade på behandlingen blir senare resistenta mot dem. Intressant nog, av de patienter som initialt inte svarade på glukokortikosteroider, svarar vissa på efterföljande försök, så prövningsbehandling med glukokortikosteroider måste förnyas då och då (vart 1–2 år).

Behandling av patienter med Diamond-Blackfan-anemi med tillväxtfaktorer - interleukin-3 och erytropoietin - har, trots laboratoriebevis, visat sig vara helt ineffektiv. Ciklosporins plats i behandlingen av patienter med Diamond-Blackfan-anemi är tveksam, trots flera isolerade rapporter om framgångsrik behandling. Allogen benmärgstransplantation kan erbjudas patienter med ett HLA-genoidentiskt syskon om de inte är känsliga för glukokortikosteroidbehandling.

Patienter där glukokortikosteroider är ineffektiva eller effektiva i doser som orsakar oacceptabla långsiktiga biverkningar (osteoporos, tillväxtstörningar, diabetes, katarakt, Cushings syndrom) behöver kompetent transfusion och kronisk kelatbehandling med deferroxamin och/eller deferipron.

Prognos

Litteraturen tillhandahåller data om uppföljning av 200 barn med Diamond-Blackfan-anemi: 22,5 % hade spontan remission; 41,8 % hade kortikosteroidberoende remission; 35,7 % hade transfusionsberoende remission; 27,6 % av barnen dog.