Diagnos av adenom i prostatan

Diagnostiken av prostataadenom har följande mål:

• identifiering av sjukdomen, bestämning av dess stadium och associerade komplikationer;
• differentialdiagnos av prostataadenom med andra prostatasjukdomar och urineringsstörningar;
• val av den optimala behandlingsmetoden.

En av de brådskande uppgifterna i diagnostikstadiet av prostataadenom är standardisering av tillämpade forskningsmetoder och utveckling av den optimala diagnostiska algoritmen. Enligt rekommendationerna från det fjärde mötet i Internationella förlikningskommittén för prostatahyperplasi (Paris, 1997) definieras obligatoriska forskningsmetoder för den initiala bedömningen av patientens tillstånd, rekommenderade och valfria forskningsmetoder. Diagnostiska metoder som inte rekommenderas för den initiala undersökningen markeras separat.

Det första inkluderar insamling av anamnes, kvantitativ studie av patientbesvär med hjälp av IPSS-systemet för prostatasjukdomssymptom och livskvalitetsskala (QOL), ifyllande av en urineringsdagbok (registrering av urineringsfrekvens och -volym), fysisk undersökning, digital rektalundersökning av prostata och sädesblåsor, allmän urinanalys, bedömning av njurfunktion (bestämning av serumkreatininnivå) och PSA-analys i serum.

Rekommenderade metoder inkluderar ultraljudsbestämning av kvarvarande urin. Valfria metoder inkluderar djupgående undersökning av patienten med hjälp av tryckflödestestning och visualiseringsmetoder: transabdominal och TRUS, exkretionsurografi, uretrocystoskopi. Retrograd uretrografi, uretralprofilometri, miktionscysturetrografi och uretralsfinkter-EMG rekommenderas inte för den initiala undersökningen.

Vid det andra besöket, efter utvärdering av laboratorieparametrar, utförs en digital rektal undersökning av prostatan, transabdominell ekografi av njurar, urinblåsa, prostata samt transabdominell ultraljudsundersökning av prostata och sädesblåsor. Efter utförd ultraljudsundersökning bestäms mängden kvarvarande urin med hjälp av ultraljudsmetoden. En analys av prostatasekretet utförs också för att identifiera och bedöma svårighetsgraden av samtidig kronisk prostatit.

För att klargöra diagnosen "prostataadenom" och arten av urodynamiska störningar utförs följande enligt indikationer: komplex UDI (cystomanometri, "tryckflöde", EMG, uretral tryckprofil), exkretionsurografi, uretrocystografi, renografi eller dynamisk nefroscintigrafi, prostatabiopsi etc.

Uppdelningen av symtom i obstruktiva och irritativa anses vara av grundläggande betydelse i kliniska termer. Detta möjliggör, i ett första skede, en antaglig bedömning av graden av medverkan av de mekaniska och dynamiska komponenterna i obstruktionen och att planera ett ytterligare undersökningsprogram för patienten, inklusive för differentialdiagnos av prostataadenom med andra sjukdomar som åtföljs av liknande urineringsstörningar.

För att samla in en adekvat anamnes bör särskild uppmärksamhet ägnas åt sjukdomens varaktighet, urinvägarnas tillstånd, tidigare kirurgisk behandling och manipulationer på dem, samt vilken behandling som utförts och utförs för närvarande för prostataadenom. Arten av samtidiga sjukdomar klargörs. I detta fall ägnas särskild uppmärksamhet åt sjukdomar som kan leda till urineringsproblem (multipel skleros, Parkinsonism, stroke, ryggmärgssjukdomar, sjukdomar och skador i ryggraden, diabetes, alkoholism etc.). Dessutom bedöms patientens allmänna hälsa och graden av beredskap för eventuella kirurgiska ingrepp.

Symtom på prostataadenom bör kvantitativt bedömas med hjälp av det internationella systemet för totalbedömning av symtom vid prostatasjukdomar, IPSS och livskvalitet (QOL). Den totala poängen dokumenteras enligt följande: S - 0-35; QOL - 6. I detta fall bedöms svårighetsgraden av symtom med IPSS 0-7 som obetydlig, med 8-19 som måttlig och 20-35 som allvarlig. Vid en allmän undersökning av en patient med prostataadenom bör särskild uppmärksamhet ägnas åt undersökning och palpation av det suprapubiska området för att utesluta överflödig blåsa, för att bedöma tonus i rektumsfinktern, den bulbocavernösa reflexen, för att bedöma motorisk funktion och känslighet i huden i nedre extremiteterna för att identifiera tecken på samtidiga neurogena störningar.

Trots den betydande rollen av tekniska diagnostiska verktyg är palpation av prostatan av stor betydelse, eftersom utvärderingen av dess resultat inkluderar läkarens personliga erfarenhet. Digital rektalundersökning gör det möjligt att bestämma prostatans storlek, konsistens och konfiguration, dess ömhet (vid kronisk prostatit), förändringar i sädesblåsorna och snabbt identifiera palpationstecken på prostatacancer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Laboratoriediagnostik av prostataadenom

Laboratoriediagnostik av prostataadenom reduceras till att identifiera inflammatoriska komplikationer, tecken på njur- och leverinsufficiens och förändringar i blodkoagulering. Kliniska blod- och urintester för okomplicerat prostataadenom bör vara normala. Vid inflammatoriska komplikationer kan en leukocytreaktion och en ökning av ESR förekomma.

Vid kronisk njursvikt kan hemoglobinnivåerna och antalet röda blodkroppar minska. Leukocyturi indikerar tillägg av inflammatoriska komplikationer, och hematuri kan vara en konsekvens av åderbråck i blåshalsen, blåsstenar och kronisk cystit. För att klargöra alla fall av mikrohematuri måste lämpliga diagnostiska åtgärder vidtas. Före operation bör i samtliga fall en bakteriologisk undersökning av urin utföras för att bestämma mikroflorans känslighet för antibiotika och kemoterapiläkemedel.

Nedsatt njurfunktion indikeras av förhöjda nivåer av kreatinin och urea i blodserumet. Ett tidigare tecken är en minskad koncentrationsförmåga hos njurarna, vilket indikeras av en minskning av urinens specifika vikt.

Leverdysfunktion kan åtföljas av kronisk njursvikt eller vara en konsekvens av samtidiga sjukdomar, vilket kan upptäckas genom att bestämma totalt, direkt och indirekt bilirubin, aminotransferasaktivitet, protrombinkolinesteras, proteininnehåll och proteinfraktioner i blodet. Dysproteinemi är ett viktigt diagnostiskt tecken på trög kronisk pyelonefrit hos patienter med prostataadenom, vilket indikerar en störning av leverns proteinsyntes. Studier visar att det i den latenta fasen av pyelonefrit hos patienter med prostataadenom finns en tendens till en minskning av totalt blodprotein, medan hyperproteinemi observerades i fasen av aktiv inflammation, vilket ökar med kronisk njursvikt.

Studien av blodkoagulation före operation är av stor betydelse. Njurfunktionsnedsättning hos patienter med prostataadenom under utveckling av kronisk pyelonefrit åtföljs av förändringar i hemokoagulationssystemet, vilket manifesterar sig både som en minskning av blodets koagulationskapacitet och tecken på hyperkoagulation och ligger till grund för eventuella tromboemboliska och hemorragiska komplikationer.

Bestämning av PSA-nivån i kombination med prostatapalpation och transrektal ekografi är för närvarande det bästa sättet att upptäcka cancer som åtföljer prostataadenom och att välja ut en patientgrupp för biopsi. Den utbredda användningen av långtidsläkemedelsbehandling och alternativa termiska metoder för behandling av prostataadenom gör denna studie mer relevant.

PSA-värdena kan påverkas av faktorer som utlösning dagen före testet, kronisk prostatit, instrumentella manipulationer i området kring prostatauretrombosen, ischemi eller prostatainfarkt. Effekten av digital rektalundersökning studeras för närvarande.

Metodens diagnostiska värde ökar avsevärt när man bestämmer koncentrationen av den fria PSA-fraktionen och dess förhållande till den totala PSA-mängden i blodserumet. Det är känt att prostataspecifikt antigen kan representeras av fritt (PSA 10–40 %) och former associerade med α1-antikymotrypsin (PSA-ACT -60–90 %), α2-makroglobulin (<0,1 %), proteashämmare (<1,0 %) och inter-α-trypsinhämmare (<0,1 %). Det har fastställts att PSA-halten är lägre vid prostatacancer än vid prostataadenom. Förhållandet (PSA/PSA mindre än 15 %) indikerar möjlig förekomst av latent prostatacancer. Patienter med denna indikator behöver en biopsi.

Instrumentell diagnostik av prostataadenom

De viktigaste indikationerna för biopsi vid prostataadenom är kliniska data som indikerar möjligheten till en kombination av denna sjukdom med prostatacancer. Förekomst av palpationstecken som misstänker prostatacancer eller en ökning av PSA-nivån över 10 ig/ml (med ett PSA-värde på >0,15) gör prostatabiopsi nödvändig. Listan över indikationer för biopsi hos patienter med prostataadenom kan utökas. Växande intresse för läkemedelsbehandling och en ökande roll för konservativa behandlingsmetoder dikterar behovet av mer aktiva åtgärder som syftar till att identifiera latent cancer, särskilt eftersom 20-40% av maligna neoplasmer i prostata i ett tidigt skede inte åtföljs av en ökning av PSA-nivån. Dessutom kan prostatabiopsi i vissa fall bidra till att förutsäga resultaten av konservativ behandling.

Endoskopisk undersökning av de nedre urinvägarna hos patienter med prostataadenom anses vara en valfri metod. Uretrocystoskopi är indicerat vid hematuri, även anamnestisk, eller misstanke om blåstumör baserat på röntgenundersökning eller ultraljud av prostatan. I vissa fall utesluter inte signifikanta förändringar i detrusorn på grund av dess hypertrofi, trabekularitet, divertikulos eller stenbildning förekomsten av en blåstumör. Detta är en indikation för endoskopisk undersökning. Dessutom beror resultatet av vissa alternativa behandlingar för prostataadenom, såsom termoterapi, fokuserad ultraljudstermisk ablation, radiofrekvens transuretral termisk destruktion, interstitiell laserkoagulation, transuretral nålablation, ballongdilatation, stentning, på prostatans anatomiska konfiguration, vilket motiverar användningen av uretrocystoskopi som förberedelse för dessa procedurer. Behovet av endoskopisk undersökning bestäms i varje specifikt fall, baserat på den kliniska situationen.

Dynamiska radioisotopmetoder spelar en viktig roll vid bedömning av njurarnas och de övre urinvägarnas funktionella tillstånd. Dynamisk nefroscintigrafi och radioisotoprenografi möjliggör bedömning av njurarnas filtrerings- och sekretionsfunktioner, urintransport genom de övre urinvägarna, utförande av radioisotopisk ultrafrysning (UFM) och bestämning av mängden kvarvarande urin.

Röntgenundersökningsmetoder har nyligen varit de ledande inom diagnostik och bestämning av behandlingstaktik för patienter med prostataadenom. På senare tid har dock synen på dessa metoders roll förändrats, vilket återspeglas i rekommendationerna från International Consensus Committee on Prostate Adenoma, enligt vilka exkretionsurografi klassificeras som en valfri metod och bör utföras på enskilda patienter enligt följande indikationer:

• nuvarande eller tidigare urinvägsinfektioner;
• hematuri;
• Nuvarande eller tidigare urolitiasis:
• historia av tidigare operationer i urogenitalkanalen.

En röntgenundersökning börjar vanligtvis med en undersökning av urinvägarna, vilket kan avslöja stenar i njurarnas, urinledarnas eller urinblåsans utbuktning. Exkretionsurografi gör det möjligt att klargöra tillståndet i de övre urinvägarna, graden av expansion av njurbäckenet och urinledarna samt identifiera samtidiga urologiska sjukdomar. Att utföra exkretionsurografi vid njursvikt är dock olämpligt på grund av dess låga informationsinnehåll.

Cystografi är en värdefull diagnostisk metod för prostataadenom. Ett nedåtgående cystogram visar en urinblåsa med en fyllningsdefekt i halsområdet i form av en kulle orsakad av en förstorad prostata. Divertiklar, stenar och neoplasmer i urinblåsan kan också vara synliga. Vid kompression av de intramurala urinledarna av hyperplastisk vävnad och deformation av deras juxtavesikala segment med sub- eller retrotrigonal tillväxt kan ett karakteristiskt radiografiskt symptom av "fiskkrokar" observeras. Ibland, för att få tydligare bilder av urinblåsan, utförs ascenderande cysto- och pneumocystografi eller kombinerad Kneise-Schober-cystografi med samtidig administrering av 10-15 ml RVC och 150-200 ml syrgas. Tillämpningsområdet för dessa studier är dock för närvarande begränsat till diagnos av samtidiga neoplasmer i urinblåsan, eftersom prostatans konfiguration, tillväxtriktning och storlek kan registreras mer effektivt med ultraljud.

Retrograda uretrocystogram vid prostataadenom visar förlängning, deformation och förträngning av prostatauretrobin. Den vanligaste indikationen för denna metod är behovet av differentialdiagnostik av prostatauretrobin med andra sjukdomar som uppvisar symtom på infravesikal obstruktion: uretralstriktur och blåshalsskleros. Dessutom kan uretrocystografi användas för att mäta längden på prostatauretrobin från blåshalsen till sädesvampen, vilket ibland är nödvändigt vid planering av behandling med termiska metoder, ballongvidgning eller prostatastentning.

CT kompletterar de diagnostiska data om prostata som erhålls genom ekografi och ger omfattande information om dess topografiskt-anatomiska förhållande till angränsande organ. Detta är av stor betydelse för att skilja prostataadenom från cancer och möjliggör erhållande av korrekt information om spridningen av den maligna processen bortom kapseln och engagemang av regionala lymfkörtlar. Bilden av prostataadenom på CT presenteras som homogena massor med tydliga, jämna konturer. De viktigaste tecknen på organförändringar under cancerutveckling är suddiga konturer av körteln, asymmetrisk förstoring, heterogenitet i strukturen med områden med ökad densitet och förtunnning, samt förstoring av regionala lymfkörtlar. Men metoden tillåter inte att differentiera cancer med prostataadenom och kronisk prostatit i ett tidigt skede.

Nyligen har data om användningen av MR vid prostatasjukdomar publicerats. En av fördelarna med metoden är en mer exakt bestämning av organets anatomiska struktur, konfiguration och storlek tack vare att man får en bild i tre rumsliga dimensioner. En annan fördel är möjligheten att bedöma vävnadsegenskaper och identifiera prostatans zonala anatomi. MR gör det möjligt att tydligt identifiera prostatans centrala, perifera och övergående zoner, mäta och jämföra deras storlekar samt bestämma volymen av hyperplastisk vävnad. Studiens noggrannhet ökas genom att använda speciella transrektala emitterspolar. I typiska fall gör MR-resultat det möjligt att förmodligen bedöma prostatans morfologiska struktur och stromal-epitelialförhållandet. Vid körtelhyperplasi är bilden nära fettvävnadens densitet, och med en övervikt av stromalkomponenten är en högre densitet karakteristisk. Detta är viktigt för att bestämma behandlingstaktik, främst konservativ.

Hos den överväldigande majoriteten av äldre och senila män (80–84 %) som klagar över frekvent och svår urinering, svag urinstråle och trängande urinbehov, är diagnosen prostataadenom utan tvekan när prostataförstoring upptäcks med digital rektalundersökning och ultraljud. Hos 16–20 % av patienterna är dock symtom på nedre urinvägsdysfunktion inte associerade med prostataadenom. I detta fall utförs differentialdiagnostik med obstruktiva och icke-obstruktiva processer av andra etiologier, vilka kännetecknas av liknande kliniska symtom.

Ultraljud låter oss få extremt viktig information om njurarnas tillstånd, storlek och parenkymets tjocklek, förekomsten och graden av retentionsförändringar i njurbäckenet, samtidiga urologiska sjukdomar, samt tillståndet hos urinblåsan och prostatan.

Vid prostataadenom avslöjar ultraljudsundersökningar prostataförstoring i varierande grad, som i form av en rundad formation med släta konturer delvis stänger urinblåsans lumen. I detta fall bedöms prostatans storlek och konfiguration, riktningen för lymfkörteltillväxt, förändringar i ekostrukturen, förekomsten av stenar och förkalkningar. Under studien är det nödvändigt att bestämma urinblåsans volym när urineringsbehovet uppstår, vara uppmärksam på dess konturers jämnhet, ultraljudstecken på detrusorhypertrofi och trabekularitet. Metoden gör det möjligt att med hög tillförlitlighet utesluta förekomsten av divertiklar, stenar och neoplasmer i urinblåsan. Men de diagnostiska möjligheterna med transabdominalt ultraljud är begränsade till att endast få en allmän uppfattning om prostatan. I de flesta fall tillåter metoden inte att identifiera specifika tecken på prostatacancer, särskilt i de tidiga stadierna. Ett fel vid mätning av prostatans volym och hyperplastisk vävnad är möjligt.

TRUS är ett viktigt steg i diagnostiken av prostataadenom (prostatakörteln). Det möjliggör en detaljerad bedömning av prostatans struktur, noggranna mätningar av dess storlek och volym, separat beräkning av volymen av hyperplasi-noder, detektion av ultraljudstecken på prostatacancer, kronisk prostatit, prostataskleros. Användningen av moderna transrektala multi- eller biplansensorer med variabel skanningsfrekvens (5-7 MHz) möjliggör en detaljerad bild av organet både i längd- och tvärsnitt, vilket avsevärt ökar metodens diagnostiska kapacitet och mätningarnas noggrannhet.

Det tidigaste ekografiska tecknet på prostataadenom är en ökning av prostatans storlek, främst den anteroposteriora storleken i förhållande till höjden. I de flesta fall differentieras hyperplastiska noder genom en kedja av förkalkningar på gränsen till prostatans perifera delar. Nodernas ekogenicitet beror på dominansen av stromala eller körtelformade element. Sjukdomens utveckling leder till en ytterligare förändring av prostatans konfiguration, som får en sfärisk eller äggformad form. Samtidigt noteras en ökning av volymen av den centrala zonen jämfört med den perifera, som komprimeras och trycks utåt av hyperplastisk prostatavävnad, vars betydande volym kan visualiseras som en tunn hypoekoisk remsa på organets periferi, i området intill ändtarmen.

I vissa fall får prostatan en päronformad form på grund av en isolerad ökning av mittloben i avsaknad av uttalade hyperplastiska förändringar i sidoloberna. Ofta observeras denna variant av prostataadenomutveckling hos patienter med en lång historia av kronisk prostatit. Förekomsten av sklerotiska förändringar och förkalkningsfokus i den centrala delen av prostatan, vilket kan noteras under ekografi. Identifiering av fall av prostataadenom åtföljda av en ökning av mittloben är av grundläggande betydelse, eftersom den snabba utvecklingen av infravesikal obstruktion hos sådana patienter gör användningen av konservativa metoder föga lovande.

Ultraljudsundersökningar av prostatan avslöjar ofta stenar, förkalkningsplatser och små cystor. Förkalkningar observeras hos 70 % av patienterna, främst i två områden:

• parauretral och i den centrala zonen, vilket oftast observeras hos patienter med prostataadenom med en ökning av mellersta loben och en historia av kronisk prostatit;
• vid gränsen mellan den centrala och perifera zonen i området kring den kirurgiska kapseln, som ibland är nästan helt förkalkad. Denna variant observeras vanligtvis med en betydande volym hyperplastisk vävnad, vilket leder till kompression av prostatans perifera zon.

Utseendet av flera små cystiska formationer i projektionen av den förstorade centrala zonen av prostata indikerar det sista stadiet av hyperplasiprocessen, vilket morfologiskt motsvarar den 5:e typen av struktur hos prostatans proliferativa centra. Detta tecken har ett viktigt prognostiskt värde, särskilt vid planering av läkemedelsbehandling.

Transrektal ekografi är därför för närvarande en av de ledande metoderna för att diagnostisera prostataadenom, vilket gör det möjligt att bedöma prostatans volym, konfiguration och ekostruktur. Samtidigt har tillväxtriktningen för hyperplasinodlar, graden av ökning av mellersta loben och egenskaperna hos organets inre struktur en mer betydande klinisk betydelse än ett enkelt konstaterande av en ökning av prostatans volym. Därför bör transrektal ekografi utföras på varje patient med prostataadenom.

Införandet av nya ultraljudstekniker erbjuder möjligheter inom diagnostik: transrektal Doppler-duplex-sonografi med färgkartläggning av prostatakärl, apparater som möjliggör visualisering av den tredje projektionen och konstruktion av en tredimensionell bild av organet, samt datoriserade ultraljudsbildbehandlingssystem (AUDEX) för tidig diagnos av prostatacancer.

Uroflowmetri är det enklaste screeningtestet som kan identifiera patienter med infravesikal obstruktion och välja ut en grupp patienter med borderline urineringsstörningar för djupgående urodynamisk undersökning. Vid infravesikal obstruktion orsakad av prostataadenom minskar den maximala och genomsnittliga volymetriska hastigheten för urinflödet, urineringens varaktighet ökar. Den uroflowmetriska kurvan blir plattare och mer utdragen, och vid en betydande kränkning av urineringen bryter den knappt av från basalnivån. Uroflowmetri

De mest använda parametrarna för utvärdering av den uroflowmetriska kurvan är maximal flödeshastighet (Qmax) och volymen utsöndrad urin (V). Resultaten dokumenteras som Qmax (i ml/s). Uroflowmetriska parametrar beror starkt på urinvolymen, patientens ålder och studiens förhållanden. I detta avseende, för att erhålla mer tillförlitliga data, rekommenderas det att utföra uroflowmetrisk urinering minst 2 gånger under förhållanden med funktionell fyllning av urinblåsan (150-350 ml), när ett naturligt behov av att urinera uppstår. Ytterligare faktorer som påverkar urineringshastigheten är bukspänning och dess fysiologiska fördröjning på grund av patientens ångest och en känsla av obehag orsakad av behovet av att urinera i närvaro av medicinsk personal. Godtycklig spänning av bukpressen för att underlätta urinering provocerar uppkomsten av onormalt höga utbrott av Qmax mot bakgrund av en karakteristisk intermittent urinering på mik-kurvan. En platåliknande graf observeras vid uretrastriktur, och en kurva med en snabb ökning till Qmax på mindre än 1 sekund från urineringens början är typisk för en instabil detrusor.

Trots att ultraljudsfrekvens (UFM) är ett screeningtest ger det extremt viktig information om urineringsstörningarnas natur, vilket i vissa fall möjliggör differentialdiagnostik av prostataadenom med andra sjukdomar eller att välja en patientgrupp för vidare urodynamiska studier. Qmax-värden som överstiger 15 ml/s anses vara normala. För att öka metodens informativitet bör UFM bedömas med hänsyn till hela uppsättningen indikatorer, inklusive, utöver Qmax och V, information om den totala urineringstiden (Ttotal), tiden för dess retention innan de första urindropparna dyker upp (T), tiden för att nå maximal flödeshastighet (Tmax) och den genomsnittliga urinflödeshastigheten (Qcp). Metodens objektivitetsgränser bestäms. Således är den normala Ttotal-indikatorn 10 s för en volym på 100 ml och 23 s för 400 ml. Med en urinvolym i urinblåsan på mindre än 100 ml och mer än 400 ml är UFM informativ.

En tillförlitlig jämförelse av resultaten från flera studier utförda på en patient över tid, eller en jämförelse av data erhållna från olika patientgrupper, är endast möjlig på basis av beräkning av speciella index, som representerar ett proportionellt eller procentuellt förhållande mellan det faktiska värdet av en viss uroflowmetrisk indikator och dess normala värde fastställt för en given urinvolym.

Storskaliga studier har fastställt att förändringar i urineringsparametrar är beroende av ålder. Normalt minskar Qmax med åldern med cirka 2 ml/s för vart 10:e år i livet. Om den normala Qmax-indikatorn för män utan tecken på nedre urinvägsdysfunktion vid 50 års ålder i genomsnitt är 15 ml/s, så är den vid 83 års ålder redan 6,3 ml/s. Sådan dynamik hos urodynamiska parametrar hos män utan kliniska tecken på prostataadenom är ett resultat av åldrande av blåsväggen.

I detta avseende föreslås för närvarande modifierade nomogram anpassade för varje åldersgrupp för jämförande utvärdering av uroflödesdiagram och beräkning av uroflödesmetriska index. I moderna modeller av uroflödesmätare utförs dessa beräkningar automatiskt.

Att bestämma mängden kvarvarande urin är av grundläggande betydelse för att fastställa sjukdomsstadiet och indikationer för konservativ eller kirurgisk behandling. Det rekommenderas att utföra den med ultraljudsmetoden omedelbart efter urinering. Det är lämpligt att kombinera denna studie med ultraljudsundersökning (UFM). Den nyligen utvecklade tekniken med radioisotopisk ultraljudsundersökning (UFM) ger möjlighet till samtidig icke-invasiv bestämning av urinblåsans initialvolym, flödeshastighet och volymen kvarvarande urin. Radionuklid-UFM utförs vanligtvis 1-2 timmar efter renografi eller nefroscintigrafi med hippuran. Metoden är baserad på grafisk registrering av mängden radioaktiv förening som ackumuleras i urinblåsan efter intravenös administrering och evakueringshastigheten under urinering. Baserat på mätning av aktivitet ovanför urinblåsan efter urinering bedöms mängden kvarvarande urin.

Mängden kvarvarande urin hos en och samma patient kan variera beroende på blåsans fyllnadsgrad. När den är överfylld kan kvarvarande urin förekomma även hos de patienter som inte haft det tidigare, därför rekommenderas att studien upprepas om en betydande volym kvarvarande urin detekteras under den första bestämningen.

Ytterligare möjligheter att upptäcka dold detrusordekompensation ges genom farmako-uroflowmetri med bestämning av mängden kvarvarande urin efter administrering av furosemid. Om en ökning av Qmax observeras i frånvaro av kvarvarande urin vid måttligt uttryckt infravesikal obstruktion mot bakgrund av detrusorhypertrofi i den polyuriska fasen, sker en ihållande minskning av Qmax med en signifikant minskning av reservkapaciteten i de nedre urinvägarna mot bakgrund av en märkbar ökning av urineringstiden och en ökning av volymen kvarvarande urin.

Standardiserad studie av patientbesvär med hjälp av IPSS-skalan, digital prostataundersökning. Ultraflygmatisering i kombination med transabdominal och transabdominal ultraljudsundersökning (TRUS) samt ekografisk bestämning av kvarvarande urin är de viktigaste metoderna för objektiv dispensärövervakning och utvärdering av behandlingseffektivitet. Förekomsten och riktningen av kliniska manifestationer av prostataadenom beror på sambandet mellan tre huvudkomponenter: prostataförstoring på grund av hyperplasi, symtomens svårighetsgrad och graden av infravesikal obstruktion.

Sektor C - patienter med prostataförstoring, symtom på nedsatt urinvägsfunktion och IVO.

Sektor S - patienter med asymptomatiskt eller minimalt symtomatiskt sjukdomsförlopp i närvaro av prostatahyperplasi och IVO.

Sektor P - patienter med symtom på nedre urinvägsdysfunktion och obstruktiva manifestationer utan tecken på prostataadenom. Denna grupp kan inkludera patienter med blåshalsskleros, uretralstriktur, prostatacancer eller kronisk prostatit.

Sektor B - patienter med symtom på prostataadenom i frånvaro eller obetydlig förekomst av obstruktiva manifestationer. Detta inkluderar två patientgrupper: med primär minskad kontraktilitet hos detrusorn och fall av prostataadenom i kombination med hyperreflexi i urinblåsan. Detta är den mest komplexa patientkategorin som kräver riktad differentialdiagnostik.

De huvudsakliga målen med den utökade UDI-behandlingen för patienter med symtom på nedsatt urinvägsfunktion är:

• identifiera sambandet mellan befintlig nedre urinvägsdysfunktion, prostataförstoring och obstruktion:
• bekräftelse av obstruktion i nedre urinvägarna, bestämning av dess grad och lokalisering;
• bedömning av detrusorns kontraktilitet;
• identifiering av subklinisk neuropatisk vesikouretral dysfunktion och dess bidrag till utvecklingen av prostatauretral obstruktion;
• förutsäga resultaten av den valda behandlingsmetoden.

Vid undersökning av patienter med symtom som är karakteristiska för prostataadenom kan följande typer av urodynamiska störningar i nedre urinvägarna identifieras:

• mekanisk IVO orsakad av tillväxt av prostataadenom;
• dynamisk (sympatisk) obstruktion orsakad av spasm i de glatta muskulaturelementen i blåshalsen, prostata och prostata-uretra;
• minskad kontraktilitet hos detrusorn;
• detrusorinstabilitet (obstruktiv eller idiopatisk);
• neurogen detrusorhyperreflexi:
• överkänslighet i prostata eller urinblåsa.

Urodynamiska metoder spelar en särskild roll vid undersökning av patienter med tidigare kliniska eller subkliniska manifestationer av CNS-sjukdomar: diabetisk polyneuropati, stroke, Parkinsons sjukdom, förändringar i intervertebraldiskarna etc. i kombination med prostataförstoring. En detaljerad urodynamisk studie hos sådana patienter gör det möjligt att fastställa bidraget från befintliga neurogena störningar till symtomen på prostataadenom.

Cystomanometri - bestämning av intravesikalt tryck vid olika stadier av blåsfyllning och under urinering. Samtidig mätning av intraabdominellt tryck gör det möjligt att undvika förvrängning av studieresultaten på grund av bukmuskelspänning, patientrörelser och andra faktorer. I kombination med sfinkter-EMG är metoden mycket användbar hos patienter med misstänkta neurogena urineringsstörningar. Viktiga parametrar för metoden är cystometrisk kapacitet, första känslan av urineringsbehov, blåsans följsamhet och förmåga att undertrycka detrusoraktivitet under fyllning.

Under fyllnadsfasen tillåter cystomanometridata oss att utvärdera reservoarfunktionen hos blåsans detrusor, och förhållandet mellan tryck och volym i blåsan karaktäriserar dess elastiska egenskaper. Cystomanometrikurvan återspeglar fasen av den initiala ökningen av intravesikalt tryck, orsakad av förmågan att kontrahera, och den efterföljande relativt stabila fasen av ackommodation (anpassning) till blåsans ökande volym.

Hos en frisk person uppstår det första urinbehovet när blåsan är fylld till 100-150 ml och det intravesikala trycket är 7-10 cm H2O. Ett skarpt urinbehov uppstår när blåsan är fylld till 250-350 ml och det intravesikala trycket är 20-35 cm H2O. Denna typ av blåsreaktion kallas normoreflexiv. En signifikant ökning av det intravesikala trycket och förekomsten av ett skarpt urinbehov med en liten volym urin (100-150 ml) motsvarar detrusorhyperreflexi. En signifikant ökning av det intravesikala trycket (upp till 10-15 cm H2O) när blåsan är fylld till 600-800 ml indikerar detrusorhyporeflexi.

Cystomanometri under urinering gör det möjligt att bedöma det vesikoureterala segmentets öppenhet och detrusorns kontraktila förmåga. Normalt är det maximala intravesikala trycket under urinering hos män 45-50 cm H2O. En ökning av det intravesikala trycket under urinering indikerar förekomsten av ett hinder för tömning av blåsan.

En minskning av Qmax indikerar i de flesta fall en ökning av intrauretral resistans, men kan vara förknippad med en minskning av detrusorns kontraktila förmåga. Om analysen av obligatoriska och rekommenderade tester inte ger tillräckliga skäl för att diagnostisera blåsobstruktion, behöver patienten, särskilt när man beslutar om val av invasiva metoder för behandling av prostataadenom, genomgå en tryck-flödesstudie. Metoden är registrering av intravesikalt tryck under urinering med samtidig mätning av urinvolymflödeshastigheten under UFM.

Tryck-flödesstudien är det enda sättet att skilja patienter med lågt Qmax på grund av detrusordysfunktion från patienter med verklig obstruktion av blåsutloppet. Lågt urinflöde med högt intravesikalt tryck indikerar obstruktion av blåsutloppet. Å andra sidan indikerar kombinationen av lågt intravesikalt tryck med relativt höga Qmax-värden icke-obstruktiv urinvägsobstruktion.

Patienter med borderline-rubbningar är av betydande kliniskt intresse. De kräver dynamisk observation och upprepade studier för att identifiera den verkliga naturen hos de dominerande urodynamiska störningarna. Om en patient med symtom på urindysfunktion inte har tecken på IVO, är det osannolikt att traditionella kirurgiska behandlingsmetoder är effektiva.

Blåsans stängningsapparat bedöms baserat på resultaten av bestämningen av den intrauretrala tryckprofilen. Motståndet som utgående vätska (eller gas) utövar av de inre och yttre sfinktrarna och prostatan mäts och registreras. Denna metod har dock inte funnit bred tillämpning vid primärdiagnos av prostataadenom och används huvudsakligen vid undersökning av patienter med postoperativ urininkontinens.

Sjukdomar som kräver differentialdiagnos av prostataadenom

Sjukdomar med obstruktiva symtom:

• urinrörsstriktur;
• skleros i blåshalsen;
• prostataskleros;
• nedsatt kontraktilitet i urinblåsan (neurogen eller andra orsaker);
• prostatacancer.

Sjukdomar med irriterande symtom:

• urinvägsinfektion;
• prostatit;
• detrusorinstabilitet;
• blåscancer (in situ);
• främmande kropp (sten) i urinblåsan:
• stenar i den nedre tredjedelen av urinledaren.

Som visats ovan kan trängande behov av att urinera och urininkontinens också förekomma vid icke-obstruktiva sjukdomar och är förknippade med instabilitet i detrusorkontraktioner. Urineringsstörningar hos äldre och senila män i samband med instabilitet i detrusorkontraktioner observeras vid cerebral ateroskleros, parkinsonism, diskogena sjukdomar i ryggraden, perniciös anemi och särskilt ofta vid diabetes mellitus. Dessa patienter upplever vanligtvis en försvagning av urinstrålen, som utsöndras i små portioner, en känsla av ofullständig tömning av blåsan och förekomst av kvarvarande urin. Dessa symtom tolkas ofta som manifestationer av prostataobstruktion, och patienter genomgår kirurgisk behandling. En felaktigt utförd operation, i de fall där detrusorinstabilitet inte är en konsekvens av infravesikal obstruktion, försämrar patientens tillstånd avsevärt.

Neurogen detrusorhyporeflexi (areflexi) kännetecknas av svårigheter att urinera, vilket kan leda till en felaktig diagnos av prostataadenom. Det uppstår när ledningen av efferenta impulser till urinblåsan från segment SII-IV i ryggmärgen är nedsatt, liksom när de afferenta banorna från urinblåsan till motsvarande segment i ryggmärgen är nedsatta eller de supraspinala ledningsbanorna är skadade. Detrusorareflexi kan vara en följd av ischemisk eller traumatisk myelopati, multipel skleros, förändringar i intervertebraldiskarna, diabetisk polyneuropati. Diagnosen av en neurologisk sjukdom som orsakat detrusorareflexi kan fastställas baserat på anamnes, neurologiska och urodynamiska studier. Skador på ryggmärgens sakrala segment diagnostiseras baserat på en minskning av ytlig känslighet i perineum och försvinnandet av den bulbocavernösa reflexen, vilket orsakas av kortvarig kompression av glanspenisen. Som svar sker en snabb sammandragning av anusens frivilliga sfinkter och en sammandragning av den bulbocavernösa muskeln, vilket bestäms visuellt. Avsaknaden av den bulbocavernösa reflexen indikerar skada på reflexbågen i nivå med ryggmärgens sakrala segment. Diagnosen detrusoraflexi bekräftas med UDI: "tryckflöde" eller cystomanometri i kombination med EMG av den externa sfinktern.

En metodiskt korrekt organiserad undersökning av patienter möjliggör snabb upptäckt av de flesta av ovanstående tillstånd.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]