Prostatacancer (prostatacancer): diagnos

För närvarande innefattar den optimala diagnostiska processen för tidig och därmed snabb diagnos av prostatacancer digital rektal undersökning, bestämning av serum-PSA-aktivitet och dess derivat.

Ultraljud av prostata (transrektala, transabdominala) och transrektala multifokala prostatabiopsi. Noggrann klinisk staging är avgörande för att välja den optimala behandlingsstrategin för prostatacancerpatienter och låter dig bestämma det troliga resultatet. Diagnostiska metoder som hjälper till att studera sjukdomens förekomst. Digital rektalundersökning, bestämning av PSA-nivå och graden av tumördifferentiering, strålningsdiagnos av prostatacancer (prostatacancer) och bäckens lymfadenektomi.

[1], [2], [3], [4],

Finger rektal undersökning

Fingerrektalundersökning är den grundläggande diagnostiska tekniken för primär undersökning av patienter med prostata adenom. Enkelheten i dess användning kombineras med tillräckligt låg noggrannhet för upptagning av tumörprocessens förekomst. Fingerrektalundersökning hjälper till att upptäcka upp till 50,0% av tumörerna med extrakapsulär tillväxt. Cirka hälften av fallen av lokaliserade former av prostatacancer, enligt digital rektalundersökning, är intraoperativa steg T3 och till och med T4, vilket minskar värdet av denna teknik. Ändå gör enkelhet och låg kostnad den digitala rektala undersökningen oumbärlig, både i den första diagnosen och i efterföljande staging. Speciellt i kombination med andra metoder. Serumprostataspecifikt antigen PSA-serinproteas, vilket nästan nästan utesluter prostataets epitel. Det begränsande normativa värdet av PSA är 4,0 ng / ml. Nyare studier indikerar en tillräckligt hög frekvens för detektering av kliniskt signifikanta fall av prostatacancer (upp till 26,9%) med lägre värden av PSA. I detta avseende rekommenderar de flesta utländska författare att utföra prostatabiopsi med en ökning av PSA-nivåer på mer än 2 ng / ml.

Nivån av PSA som helhet speglar prevalensen och är direkt relaterad till det patologiska skedet och tumörvolymen. Många forskare noterar en tydlig korrelation av preoperativa serum-PSA-nivåer med frekvensen av extrakapslets omfattning. Det visades att det finns en signifikant risk för extrakapsulär förlängning hos patienter med en PSA-nivå som överstiger 10,0 ng / ml. I denna patientkategori är sannolikheten för extraprostatisk spridning av tumören ungefär 2 gånger högre än de med PSA mindre än 10,0 ng / ml. Dessutom är 20% av män med en PSA-nivå på mer än 20,0 ng / ml och 75% med en nivå av mer än 50 ng / ml en lesion av regionala bäckenlymfknutor. PSA-nivån överstigande 50 ng / ml är förknippad med en hög risk för spridning och mer än 100 ng / ml indikerar alltid avlägsna metastaser.

I samband med det. Att nivån på PSA beror på ett antal samtidiga sjukdomar i körteln (prostatit, adenom) och graden av differentiering av tumören, måste den utvärderas i samband med andra indikatorer.

I syfte att öka specificiteten för diagnosen av prostatacancer (prostatacancer) erbjuder olika parametrar PSA (derivat), inklusive klinisk betydelse är: koefficienten för fri och total PSA (f / t-PSA) nivå av årliga PSA tillväxt värde PSA-täthet prostata och övergångszoner, åldersnormer och perioden för att fördubbla nivån på PSA. Den största kliniska signifikansen är bestämningen av förhållandet mellan fri och bunden PSA (f / t-PSA). Om detta förhållande inte överstiger 7-10%, handlar det huvudsakligen om cancer, medan koefficienten når 25%, kan vi med säkerhet säga till prostata adenom. Tätheten av PSA är förhållandet mellan serum-PSA-nivån och prostatavolymen. Värdena för det beräknade värdet överstigande 0,15 ng / (mlxcm ² ), vittnar om prostatacancer. Den årliga ökningen av PSA-nivåer i sekventiella mätningar på mer än 0,75 ng / ml betyder också en malign process. Emellertid är specificiteten hos denna indikator ganska låg på grund av användningen av testsystem med olika tröskelkänslighet.

Tillämpning av de senaste resultaten inom molekylärbiologi gör det möjligt att upptäcka och introducera nya tumörmarkörer med högre känslighet och specificitet i klinisk praxis jämfört med PSA. Bland de möjliga alternativen kan identifieras definitionen av Hepsin, NMP 48 och ett antal andra. En av de mest lovande biomarkörerna är PSA3 (DD3), som kan bestämmas i urinen efter en digital rektal undersökning av prostata. Känsligheten och specificiteten hos denna metod är 74 respektive 91%, vilken är av särskild betydelse i PSA-gruppen under 4,0 ng / ml.

[5], [6], [7], [8], [9]

Prostata biopsi

Prostatabiopsi är ett viktigt och nödvändigt stadium i diagnosen prostatacancer. Det ger inte bara en histologisk kontroll av diagnosen. Men tillåter också att bedöma tumörens förekomst och dess storlek, graden av differentiering och växtens natur. Dessa data har ett avgörande inflytande på definitionen av sjukdoms kliniska stadium och prognosen hos en viss patient, liksom på valet av behandlingsmetod.

En för närvarande accepterad teknik är en transrectal multifokal biopsi under ultraljudskontroll med en speciell tunn automatisk nål. En allmänt använd aspirationsbiopsi. Tillåter endast att bekräfta förekomst av en tumör, men inte ge tillförlitlig information om den histologiska strukturen, används mindre och mindre.

Med inledningen i klinisk praxis för bestämning av serum PSA har indikationerna för biopsi expanderats.

Standardavläsningar:

• ökning i PSA-nivå över åldersgränsen: ett tröskelvärde på 4 ng / ml beaktas. Men v patienter yngre än 50 år reduceras denna gräns till 2,5 ng / ml;
• komprimering, avslöjade i prostata i digital rektal undersökning;
• hypoechoic foci detekteras av TRUS;
• finns behov av förtydliganden stadium av sjukdomen och bestämning av behandlingsmetoden med bekräftad prostatacancer i frånvaro av adekvata data (efter TUR, öppen prostatektomi) och under observation efter strålningsterapi för misstänkte återfall.

Kontraindikationer för biopsi kan uttryckas hemorrojder, hinde håller ultraljudsonden i rektum, proktit, svår allmäntillstånd hos patienten, försämringen av infektionssjukdomar, feber, patienten administrering av läkemedel som minskar blodets koagulering.

Den huvudsakliga tekniska principen är systemisk biopsi, dvs. Kolonner av vävnad tas inte bara från misstänkta områden, men jämnt från hela perifera zonen. Närvarande, standarden fortfarande överväga shestipolnuyu (sextant) biopsischema som i den perifera zonen av prostatan hos varje fraktion ta på tre kolumner tyg: från basal, mitten (mellan basen och spetsen) och apikala delar av körteln. Kolonner erhålls från bisfältet av vinkeln mellan den vertikala och den raka linjen som passerar längs prostatens kant med ett tvärgående avsökningsplan. Ytterligare kolumner tas från hypoecho eller palpabla foci.

För närvarande är tekniken för lateraliserande injektioner mer lovande. Staketet tas längs kanten av körtelkonturen, vilket garanterar maximal representation av vävnaden i den perifera zonen i kolonnen. Alla de vanligare systemen under de senaste åren 8. 10. 12 injektioner eller mer, vilket bekräftade dess fördel, i synnerhet minst 10 ng PSA ml och i prostatavolym av mer än 50 cm ². För prostatavolym av mindre än 50 cm ² tekniken fläkt biopsi, där alla sex injektioner utförs i ett plan, passerar genom prostatan apex, vilket säkerställer en mer fullständig uppsamling av den perifera zonen vävnaden.

En biopsi av partiella vesiklar tas vid ett PSA-värde över 20 ng / ml, tumörlokalisering i kärlens basala delar, ultraljudsskyltar av invasion.

Vid bedömningen av de erhållna av biopsimaterial, inte endast närvaron av adenokarcinom av prostatan, men förekomsten av lesioner (en eller båda lober körtel, antalet kärnor till tumören och lokalisering av omfattningen av frekvensen av detektering av tumörvävnad eller dess förlängning i varje stapel), graden av differentiering av tumör Gleason, kapslar körtel engagemang, vaskulär och perineural invasion (som en ogynnsam prognostisk tecken) och prostata intraepitelial neoplasi, särskilt du Oka grad, vilket anses vara en precancerösa tillstånd.

Eftersom frånvaron av cancercellsvävnadsprover i biopsiprover inte garanterar frånvaron av en malign tumör är frågan om behovet av en upprepad biopsi naturlig. Indikationer för upprepad biopsi:

• Primärbiopsi avslöjade en hög grad av prostatisk intraepitelial neoplasi;
• tendensen att öka mängden PSA hos en patient med en primär negativ biopsi, en årlig ökning av PSA överstigande 0,75 ng / ml;
• detektion av en patient med en primär negativ biopsi av tidigare odetekterbara och / eller ultraljudsförändringar;
• misstankar om radioterapi som inte är radikal i processen att observera patienter
• brist på tillräcklig information om tumören efter en primär aspirationsbiopsi.

Teknik re multifokal transrektal prostata biopsi skiljer sig från den primära nödvändigheten av att ta ett biopsivävnads kolonner inte bara från den perifera zonen i prostata, men också från övergående zonen, eftersom det sannolikheten för att upptäcka cancer i de primära biopsier negativa perifera zonen ökar väsentligt. Således ökar antalet biopsier i en upprepad procedur i jämförelse med den första biopsin. Upprepa proceduren som utförts efter 3-6 månader efter det första.

De vanligaste komplikationerna av transrectal biopsi av prostata är makrohematuri, hemospermi, rektal blödning, vegetovaskulära reaktioner. Feber, akut retention av urinering, skador på urinblåsan och urinröret. Det finns också en möjlighet att utveckla en abscess av prostata, epididymit. Spridningen av tumörceller längs nålen i prostatavävnaden har inte hittills visat sig klinisk signifikant, liksom den möjliga hematogena spridningen av tumören som ett resultat av biopsi.

Grad av differentiering av prostatacancer (prostatacancer)

Graden av differentiering av adenokarcinom påverkar också frekvensen av extrakapselns utsträckning. Sannolikheten för detektering av extrakapsulär förlängning i operationsmaterialet med Gleason summa mindre än 7 är 3,7-16,0% och totalt 7 och mer än 32-56%. Ekstaprostaticheskogo noggrannhet förutsägelse baserad på utbredningen av tumören och mängden PSA Gleason (speciellt hos patienter med ett PSA mer än 10 ng / ml och mängden av en Gleason 7) överskrider avsevärt MRI resultat n är respektive 89,7% och 63,3%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Strålningsdiagnos av prostatacancer (prostatacancer)

TRUS, CT, MRI används vid diagnos och preoperativ iscensättning med tre mål prostatacancer: definition av den grad av lokal spridning förfarande (hypoechoic lesioner, extrakapsulär dragkraft bad och sädesblåsa invasion), status av regionala lymfkörtlar och närvaron av avlägsna metastaser. Många studier har visat ingen skillnad i noggrannheten att bestämma omfattningen av lokal spridning av prostatacancer mellan MR och TRUS. Det har visats att känsligheten hos de undersöknings TRUS närvaro och lokalisering extrakapsulär förlängningar av endast 66,0% och specificitet i diagnosen av prostatacancer - 46,0%.

Introduktionen till den kliniska praktiken av MR med en endorektal spole gjorde det möjligt att öka känsligheten och specificiteten hos metoden vid diagnos av extrakapsel extensi. Urvalskriterier för sådana grupper:

• mer än 50,0% av positiva stänger erhållna med prostata biopsi med en PSA-nivå av mindre än 4 ng / ml och ett Gleason-poäng av 7:
• PSA-nivå 4-10 ng / ml för Gleason 5-7:
• PSA-nivå 10-20 ng / ml för Gleason summan 2-7

Tillräckligt låg effektivitet av radiologiska metoder vid diagnos av lesioner av regionala lymfkörtlar begränsar deras användning. De flesta författare anser att lämpligheten av CT och MRI för att fastställa de regionala lymfkörtlar hos patienter med bränn förändringar på digital rektal undersökning som noder "hryaschevidnon täthet" (hög sannolikhet för extrakapsulär förlängningar) och negativa resultat av prostata biopsi (Gleason score högre än 7, perineural invasion) .

Förekomsten och förekomsten av metastaser i benet återspeglar tydligt prognosen, och deras tidiga upptäckt varnar läkaren om möjliga komplikationer. Den mest känsliga metoden för att detektera benmetastaser är scintigrafi. Enligt dess känslighet det är överlägsen fysisk undersökning för att bestämma aktiviteten av alkaliskt fosfatas i blodserum (i 70% av fallen, är benmetastaser åtföljs av ökad aktivitet av ben alkaliskt fosfatas isoformer), röntgen. Sannolikheten för detektering av metastaser i ben med låg PSA är liten, och några klagomål under PSA mindre än 20 ng / ml, höggradigt och måttligt differentierade tumörer genom scintigrafi kan undvaras. Samtidigt visas osteosintigrafi oberoende av nivån av PSA vid lågkvalitativa tumörer och spiring av kapseln.

Tinnitus lymfadenektomi

Bäcken limfadenektomnya (öppen eller laparoskopisk) - "gold standard" för att bestämma förekomsten av tumör i regionala lymfkörtlar på grund av låg känslighet och specificitet av kliniska och radiologiska metoder. Så enligt nomogram (Partins tabeller). Sannolikheten för regionala lymfkörtlar i mängden Gleason 8-10 är 8-34%, medan histologisk undersökning av bort lymfkörtel dissektion vid noderna i denna grupp av patienter visade närvaron av tumör i 55-87%. Lymfadenektomi utförs ofta före olika metoder för behandling av patienter med prostatacancer (retropubisk, perineal prostatektomi, strålbehandling). Kriterierna för utförande av bäckens laparoskopisk lymfadenektomi före det slutliga behandlingsalternativet definieras inte definitivt. Det är oftast utfört hos patienter med ett Gleason-poäng större än 8, en stor sannolikhet för extrakapselutsträckning, enligt en digital rektalundersökning. PSA mer än 20 ng / ml eller förekomst av förstorade lymfkörtlar enligt stråldiagnostik prostatacancer (prostatacancer).

Det bör noteras att det preliminära värdet av ovanstående indikatorer ökar med sin totala utvärdering. Ett stort bidrag på detta område gjordes av A.V. Partin et al., Som analyserade resultaten av radikal prostatektomi i flera tusen patienter, skapade nomogram (Partin tabeller), gör det möjligt att förutsäga sannolikheten av lokaliserad prostatacancer, extrakapsulär förlängningar, lymfkörtlar och sädesblåsor hos patienter. Dessa tabeller har tagits fram på basis av jämförelsevärden i den preoperativa PSA-nivån, Gleason summan de data som erhållits i prostata biopsi och patologiska macropreparations signera data efter operationen.