Prostatacancer (prostatacancer) - Diagnos

För närvarande inkluderar den optimala diagnostiska processen för tidig och därmed snabb diagnos av prostatacancer digital rektalundersökning, bestämning av aktiviteten hos serum-PSA och dess derivat.

Ultraljud av prostata (transrektalt, transabdominalt) och transrektal multifokal prostatabiopsi. Noggrann klinisk stadieindelning är avgörande för att välja optimal behandlingsstrategi för patienter med prostatacancer och hjälper till att fastställa dess sannolika utfall. Diagnostiska metoder som hjälper till att studera sjukdomens prevalens. Digital rektalundersökning, bestämning av PSA-nivåer och tumördifferentiering, stråldiagnostik av prostatacancer (prostatacancer) och lymfadenektomi i bäckenet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digital rektalundersökning

Digital rektalundersökning är en grundläggande diagnostisk teknik för initial undersökning av patienter med prostataadenom. Dess användarvänlighet kombineras med en ganska låg noggrannhet i stadieindelningen av tumörprocessens prevalens. Digital rektalundersökning hjälper till att identifiera upp till 50,0 % av tumörer med extrakapsulär tillväxt. Ungefär hälften av fallen av lokaliserad prostatacancer, enligt digital rektalundersökning, är intraoperativt stadieindelade T3 och till och med T4, vilket minskar värdet av denna teknik. Icke desto mindre gör enkelheten och den låga kostnaden digital rektalundersökning oumbärlig både vid primärdiagnostik och vid efterföljande stadieindelning, särskilt i kombination med andra metoder. Serumprostataspecifikt antigen PSA är ett serinproteas som produceras nästan uteslutande av prostataepitelet. Det maximala normalvärdet för PSA är 4,0 ng/ml. Nyligen genomförda studier indikerar en ganska hög detektionsfrekvens av kliniskt signifikanta fall av prostatacancer (upp till 26,9 %) vid lägre PSA-värden. I detta avseende rekommenderar de flesta utländska författare att man utför en prostatabiopsi när PSA-nivån ökar över 2 ng/ml.

PSA-nivån återspeglar generellt prevalensen och är direkt relaterad till tumörens patologiska stadium och volym. Många forskare noterar en tydlig korrelation mellan de preoperativa PSA-nivåerna i serum och frekvensen av extrakapsulär utbredning. Det har visats att en signifikant risk för extrakapsulär utbredning finns hos patienter med en PSA-nivå som överstiger 10,0 ng/ml. I denna patientkategori är sannolikheten för extraprostatisk tumörspridning ungefär 2 gånger högre jämfört med de med en PSA-nivå på mindre än 10,0 ng/ml. Dessutom har 20 % av männen med en PSA-nivå på mer än 20,0 ng/ml och 75 % med en nivå på mer än 50 ng/ml lesioner i de regionala bäckenlymfkörtlarna. En PSA-nivå som överstiger 50 ng/ml är förknippad med en hög risk för en disseminerad process, och mer än 100 ng/ml indikerar alltid fjärrmetastaser.

Eftersom PSA-nivån beror på ett antal samtidiga sjukdomar i körteln (prostatit, adenom) och graden av tumördifferentiering, måste den bedömas i kombination med andra indikatorer.

För att öka specificiteten hos denna diagnos av prostatacancer (prostatacancer) föreslås olika PSA-parametrar (derivat), av vilka följande är av stor klinisk betydelse: förhållandet mellan fritt och totalt PSA (f/t-PSA), nivån av årlig PSA-tillväxt, värdet på PSA-densiteten i prostata och övergångszonen, åldersnormer och perioden för fördubbling av PSA-nivån. Av största kliniska betydelse är bestämningen av koefficienten för förhållandet mellan fritt och bundet PSA (f/t-PSA). Om ett sådant förhållande inte överstiger 7–10 % talar vi huvudsakligen om cancer, medan när koefficienten når 25 % kan vi med säkerhet tala om prostataadenom. PSA-densiteten är förhållandet mellan serum-PSA-nivån och prostatavolymen. Värden på det beräknade värdet som överstiger 0,15 ng/(ml x cm² ⁾ indikerar prostatacancer. En årlig ökning av PSA-nivån med successiva mätningar på mer än 0,75 ng/ml tyder också på en malign process. Indikatorns specificitet är dock ganska låg på grund av användningen av testsystem med olika tröskelkänslighet.

Genom att använda de senaste framstegen inom molekylärbiologi kan vi upptäcka och introducera nya tumörmarkörer i klinisk praxis som har högre sensitivitet och specificitet jämfört med PSA. Bland de möjliga alternativen kan vi lyfta fram bestämning av hepsin, NMP 48 och ett antal andra. En av de mest lovande biomarkörerna anses vara PSA3 (DD3), som kan bestämmas i urin efter en digital rektal undersökning av prostata. Sensitiviteten och specificiteten för denna metod är 74 respektive 91 %, vilket är av särskild betydelse i patientgruppen med PSA under 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Prostatabiopsi

Prostatabiopsi är ett viktigt och nödvändigt steg i diagnostiken av prostatacancer. Det ger inte bara en histologisk verifiering av diagnosen, utan gör det också möjligt att bedöma tumörens prevalens och storlek, differentieringsgraden och tillväxtens natur. Dessa data har ett avgörande inflytande på att bestämma sjukdomens kliniska stadium och prognosen för en viss patient, samt på valet av behandlingsmetod.

Den för närvarande accepterade metoden är transrektal multifokal biopsi under ultraljudskontroll med en speciell tunn automatisk nål. Den tidigare allmänt använda aspirationsbiopsin, som endast möjliggjorde bekräftelse av en tumörs existens, men inte gav tillförlitlig information om den histologiska strukturen, används allt mindre.

I och med införandet av serum-PSA-bestämning i klinisk praxis har indikationerna för att utföra biopsi utökats.

Standardindikationer:

• en ökning av PSA-nivån över åldersnormen: tröskelvärdet anses vara 4 ng/ml, men hos patienter under 50 år sänks denna gräns till 2,5 ng/ml;
• en knöl som upptäckts i prostatan under en digital rektal undersökning;
• hypoekotiska fokus detekterade med TRUS;
• behovet av att klargöra sjukdomsstadiet och bestämma behandlingsmetoden för bekräftad prostatacancer i avsaknad av adekvata data (efter turulär operation, öppen adenomektomi), samt under observation efter strålbehandling om det finns misstanke om återfall av sjukdomen.

Kontraindikationer för biopsi kan inkludera uttalade hemorroida noder som gör det svårt att föra in en ultraljudssond i ändtarmen, proktit, allvarligt allmäntillstånd hos patienten, förvärring av infektionssjukdomar, feber och att patienten tar läkemedel som minskar blodkoagulering.

Den huvudsakliga tekniska principen är systematiskt utförande av biopsi, dvs. vävnadskolumner tas inte bara från misstänkta områden, utan också jämnt från hela den perifera zonen. För närvarande är standarden fortfarande sexfältsbiopsischemat (sextant), där tre vävnadskolumner tas från den perifera zonen av varje prostatalob: från den basala, mellersta (mellan bas och apex) och apikala delen av körteln. Kolonnerna erhålls genom att dela vinkeln mellan den vertikala och den raka linjen som passerar längs prostatans kant i det transversella skanningsplanet. Ytterligare kolumner tas från hypoekotiska eller palpabla fokus.

För närvarande är tekniken för lateralisering av injektioner mer lovande. Kolonnen tas längs kanten av körtelkonturen, vilket säkerställer maximal representation av vävnaden i den perifera zonen i kolonnen. På senare år har scheman med 8, 10, 12 eller fler injektioner blivit alltmer utbredda, vilket har bekräftat deras fördelar, särskilt med PSA mindre än 10 ng/ml och med en prostatavolym på mer än 50 cm2 ^. För en körtel med en volym på mindre än 50 cm2 ^har en fläktbiopsiteknik föreslagits, där alla sex injektioner utförs i ett plan som passerar genom körtelns spets, vilket säkerställer en mer fullständig infångning av vävnaden i den perifera zonen.

En biopsi från sädesblåsorna tas om PSA-nivåerna är över 20 ng/ml, tumören är lokaliserad i körtelns basala delar och det finns ultraljudstecken på invasion.

Vid utvärdering av det erhållna biopsimaterialet är det nödvändigt att beakta inte bara förekomsten av prostataadenokarcinom, utan även lesionens omfattning (en eller båda körtelloberna, antalet kolumner med tumören och dess lokalisering inom loben, frekvensen av detektion av tumörvävnad eller dess omfattning i varje kolumn), graden av tumördifferentiering enligt Gleason-skalan, involvering av körtelkapseln, vaskulär och perineural invasion (som ett ogynnsamt prognostiskt tecken), samt prostata intraepitelial neoplasi, särskilt höggradig, vilket anses vara ett precanceröst tillstånd.

Eftersom avsaknaden av cancerceller i vävnadsproverna som erhållits under biopsi inte garanterar avsaknaden av en malign tumör, uppstår frågan om behovet av en upprepad biopsi naturligtvis. Indikationer för en upprepad biopsi:

• höggradig prostataisk intraepitelial neoplasi detekterad under den initiala biopsin;
• en tendens till en ökning av mängden PSA hos en patient med en primär negativ biopsi, en årlig ökning av PSA som överstiger 0,75 ng/ml;
• detektion av tidigare odetekterbara palpatära och/eller ultraljudsförändringar hos en patient med en primär negativ biopsi;
• misstankar om strålbehandlingens icke-radikala natur under patientobservation;
• brist på tillräcklig information om tumören efter den initiala aspirationsbiopsin.

Tekniken med upprepad transrektal multifokal prostatabiopsi skiljer sig från den primära biopsin genom behovet av att ta vävnadskolumner inte bara från körtelns perifera zon, utan även från övergångszonen, eftersom sannolikheten för att upptäcka cancer där med en primär negativ biopsi från den perifera zonen ökar avsevärt. Således ökar antalet biopsier under den upprepade proceduren jämfört med den första biopsin. Den upprepade proceduren utförs 3-6 månader efter den första.

De vanligaste komplikationerna vid transrektal prostatabiopsi är makrohematuri, hemospermi, rektal blödning, vegetativa-vaskulära reaktioner, feber, akut urinretention, skador på urinblåsa och urinrör. Det finns också risk för att utveckla prostatabscess, epididymitis. Spridningen av tumörceller längs nålen in i prostatavävnaden har ingen bevisad klinisk betydelse hittills, liksom möjlig hematogen spridning av tumören som ett resultat av biopsin.

Differentieringsgrad av prostatacancer (prostatacancer)

Graden av adenokarcinomdifferentiering påverkar också frekvensen av extrakapsulär utvidgning. Sannolikheten att detektera extrakapsulär utvidgning i det kirurgiska materialet med en Gleasonsumma på mindre än 7 är 3,7–16,0 %, och med en summa på 7 eller mer, 32–56 %. Noggrannheten att förutsäga extraprostatisk tumörutvidgning baserat på PSA-nivå och Gleasonsumma (särskilt hos patienter med PSA över 10 ng/ml och en Gleasonsumma på mer än 7) överstiger signifikant resultaten av MR och är 89,7 % respektive 63,3 %.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Stråldiagnostik av prostatacancer (prostatacancer)

TRUS, CT och MRI används vid diagnostik och preoperativ stadieindelning av prostatacancer för tre syften: att bestämma graden av lokal spridning av processen (hypoekogena fokus, extrakapsulär utbredning och invasion i sädesblåsorna), tillståndet hos regionala lymfkörtlar och förekomsten av avlägsna metastaser. Många studier har inte visat någon skillnad i noggrannheten vid bestämning av graden av lokal spridning av prostatacancer mellan MRI och TRUS. Det har visats att känsligheten hos TRUS vid studier av förekomst och lokalisering av extrakapsulär utbredning endast är 66,0 %, och specificiteten vid diagnostisering av prostatacancer är 46,0 %.

Införandet av MR med en endorektal spole i klinisk praxis har ökat metodens känslighet och specificitet vid diagnostisering av extrakapsulär extension. Urvalskriterier för sådana grupper:

• mer än 50,0 % av positiva kolumner erhölls i prostatabiopsi med en PSA-nivå på mindre än 4 ng/ml och en Gleason-poäng på 7:
• PSA-nivå 4–10 ng/ml med Gleason-poäng 5–7:
• PSA-nivå 10–20 ng/ml med Gleason-poäng 2–7

Den relativt låga effektiviteten hos strålmetoder vid diagnostisering av regionala lymfkörtelengagemang begränsar deras användning. De flesta författare anser det lämpligt att utföra datortomografi och magnetresonanstomografi (CT och MRI) för att fastställa engagemang av regionala lymfkörtlar hos patienter med fokala förändringar vid digital rektal undersökning i form av lymfkörtlar med "brosktäthet" (hög sannolikhet för extrakapsulär utvidgning) och ogynnsamma prostatabiopsiresultat (Gleasonsumma över 7, perineural invasion).

Förekomsten och prevalensen av skelettmetastaser återspeglar tydligt prognosen, och deras tidiga upptäckt varnar läkaren för möjliga komplikationer. Den känsligaste metoden för att upptäcka skelettmetastaser är scintigrafi. I sin känslighet är den överlägsen fysisk undersökning, bestämning av alkaliskt fosfatasaktivitet i blodserum (i 70 % av fallen åtföljs skelettmetastaser av en ökning av aktiviteten hos bentisoformen av alkaliskt fosfatas) och radiografi. Sannolikheten att upptäcka skelettmetastaser med låg PSA-nivå är låg, och i avsaknad av besvär med PSA på mindre än 20 ng/ml, högt och måttligt differentierade tumörer, kan scintigrafi undvikas. Samtidigt, vid lågt differentierade tumörer och kapselinvasion, är osteoscintigrafi indicerad oavsett PSA-nivå.

Bäckenlymfadenektomi

Bäckenlymfadenektomi (öppen eller laparoskopisk) är "guldstandarden" för att bestämma tumörprocessens omfattning i de regionala lymfkörtlarna på grund av den låga känsligheten och specificiteten hos kliniska och radiologiska metoder. Enligt nomogram (Partins tabell) är sannolikheten för regional lymfkörtelengagemang med en Gleason-summa på 8-10 8-34%, medan histologisk undersökning av lymfkörtlar borttagna under lymfkörteldissektion hos denna patientgrupp visade förekomst av en tumörprocess hos 55-87%. Lymfkörtdissektion utförs ofta före olika behandlingsmetoder för patienter med prostatacancer (retropubisk, perineal prostatektomi, strålbehandling). Kriterierna för att utföra laparoskopisk lymfadenektomi i bäckenet före det slutgiltiga behandlingsalternativet har ännu inte slutgiltigt fastställts. Oftast utförs det på patienter med en Gleason-summa på mer än 8, hög sannolikhet för extrakapsulär extension, enligt digital rektalundersökning. PSA mer än 20 ng/ml eller förekomst av förstorade lymfkörtlar enligt radiologisk diagnostik av prostatacancer (prostatacancer).

Det bör noteras att det prediktiva värdet av ovanstående indikatorer ökar med deras totala bedömning. Ett viktigt bidrag inom detta område gjordes av AV Partin et al., som, efter att ha analyserat resultaten av att utföra RP på flera tusen patienter, skapade nomogram (Partin-tabeller) som gör det möjligt att förutsäga sannolikheten för lokaliserad prostatacancer, extrakapsulär utvidgning, lymfkörtel- och sädesblåslesioner hos patienter. Dessa tabeller utvecklades baserat på en jämförelse av preoperativa PSA-värden, Gleason-summa, prostatabiopsidata och patomorfologiska slutsatser från makropreparationen efter operationen.