Diabetisk ketoacidos och diabetisk ketoacidotisk koma

Diabetisk ketoacidos är en akut komplikation av diabetes mellitus, som kännetecknas av hyperglykemi (mer än 14 mmol/l), ketonemi och utveckling av metabolisk acidos.

[ 1 ]

Epidemiologi

Diabetisk ketoacidos utvecklas vanligtvis vid diabetes mellitus typ 1. Incidensen av diabetesketoacidos varierar från 5 till 20 fall per 1000 patienter med diabetes mellitus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker diabetisk ketoacidos och diabetisk ketoacidotisk koma

Utvecklingen av diabetisk ketoacidos beror på en allvarlig insulinbrist.

[ 5 ]

Orsaker till insulinbrist

• sen diagnos av diabetes;
• insulinutsättning eller otillräcklig dos;
• grov kränkning av kosten;
• interkurrenta sjukdomar och interventioner (infektioner, skador, operationer, hjärtinfarkt);
• graviditet;
• användning av läkemedel som har insulinantagonistiska egenskaper (glukokortikosteroider, p-piller, saluretika, etc.);
• pankreatektomi hos individer som inte tidigare har haft diabetes mellitus.

[ 6 ]

Patogenes

Insulinbrist leder till minskad glukosanvändning av perifera vävnader, lever, muskler och fettvävnad. Glukoshalten i cellerna minskar, vilket resulterar i aktivering av glykogenolys, glukoneogenes och lipolys. Deras konsekvens är okontrollerad hyperglykemi. Aminosyror som bildas som ett resultat av proteinkatabolism ingår också i glukoneogenes i levern och förvärrar hyperglykemi.

Tillsammans med insulinbrist är överdriven utsöndring av kontrainsulära hormoner, främst glukagon (stimulerar glykogenolys och glukoneogenes), samt kortisol, adrenalin och tillväxthormon, vilka har en fettmobiliserande effekt, dvs. stimulerar lipolys och ökar koncentrationen av fria fettsyror i blodet, av stor betydelse i patogenesen av diabetisk ketoacidos. Ökad bildning och ansamling av fria fettsyror - ketonkroppar (aceton, acetoättiksyra, b-hydroxismörsyra) leder till ketonemi, ansamling av fria vätejoner. Koncentrationen av bikarbonat i plasma minskar, vilket används för att kompensera för syrareaktionen. Efter utarmning av buffertreserven störs syra-basbalansen, metabolisk acidos utvecklas. Ansamling av överskott av CO2 i blodet leder till irritation i andningscentret och hyperventilation.

Hyperventilation orsakar glukosuri, osmotisk diures med utveckling av uttorkning. Vid diabetisk ketoacidos kan kroppens förluster vara upp till 12 liter, dvs 10-12 % av kroppsvikten. Hyperventilation ökar uttorkningen på grund av vattenförlust genom lungorna (upp till 3 liter per dag).

Diabetisk ketoacidos kännetecknas av hypokalemi på grund av osmotisk diures, proteinkatabolism och minskad aktivitet av K ⁺ -Na ⁺ -beroende ATPas, vilket leder till en förändring i membranpotentialen och frisättning av K ⁺ -joner från cellen längs en koncentrationsgradient. Hos individer med njursvikt, där utsöndringen av K ⁺ -joner i urinen är nedsatt, är normo- eller hyperkalemi möjlig.

Patogenesen för medvetandestörningen är inte helt klarlagd. Nedsatt medvetande är förknippad med:

• ketonkropparnas hypoxiska effekt på hjärnan;
• cerebrospinalvätskans acidos;
• uttorkning av hjärnceller; på grund av hyperosmolaritet;
• CNS-hypoxi på grund av en ökning av nivån av HbA1c i blodet och en minskning av innehållet av 2,3-difosfoglycerat i erytrocyter.

Hjärnceller har inga energireserver. Cellerna i hjärnbarken och lillhjärnan är mest känsliga för frånvaro av syre och glukos; deras överlevnadstid i frånvaro av O2 och glukos är 3–5 minuter. Som kompensation minskar det cerebrala blodflödet och nivån av metaboliska processer minskar. Cerebrospinalvätskans buffertegenskaper tillhör också kompensationsmekanismer.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom diabetisk ketoacidos och diabetisk ketoacidotisk koma

Diabetisk ketoacidos utvecklas vanligtvis gradvis, under flera dagar. Vanliga symtom på diabetesketoacidos är symtom på dekompenserad diabetes mellitus, inklusive:

• törst;
• torr hud och slemhinnor;
• polyuri;
• viktminskning;
• svaghet, adynami.

Sedan tillkommer symtom på ketoacidos och uttorkning. Symtom på ketoacidos inkluderar:

• lukt av aceton från munnen;
• Kussmauls andning;
• illamående, kräkningar.

Symtom på uttorkning inkluderar:

• minskad hudturgor,
• minskad ton i ögongloberna,
• sänker blodtryck och kroppstemperatur.

Dessutom observeras ofta tecken på akut buk, orsakade av ketonkroppars irriterande effekt på mag-tarmslemhinnan, punktblödningar i bukhinnan, uttorkning av bukhinnan och elektrolytrubbningar.

Vid svår, okorrigerad diabetisk ketoacidos utvecklas medvetandestörningar, inklusive stupor och koma.

De vanligaste komplikationerna av diabetisk ketoacidos inkluderar:

• hjärnödem (utvecklas sällan, oftare hos barn, leder vanligtvis till patienters död);
• lungödem (ofta orsakat av felaktig infusionsbehandling, dvs. införande av överskott av vätska);
• arteriell trombos (vanligtvis orsakad av ökad blodviskositet på grund av uttorkning, minskad hjärtminutvolym; hjärtinfarkt eller stroke kan utvecklas under de första timmarna eller dagarna efter behandlingsstart);
• chock (den är baserad på en minskning av volymen cirkulerande blod och acidos, möjliga orsaker är hjärtinfarkt eller infektion med gramnegativa mikroorganismer);
• tillägg av en sekundär infektion.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik diabetisk ketoacidos och diabetisk ketoacidotisk koma

Diagnos av diabetisk ketoacidos baseras på anamnesen av diabetes mellitus, vanligtvis typ 1 (man bör dock komma ihåg att diabetisk ketoacidos också kan utvecklas hos individer med tidigare odiagnostiserad diabetes mellitus; i 25% av fallen är ketoacidotisk koma den första manifestationen av diabetes mellitus som patienten kommer till läkaren med), karakteristiska kliniska manifestationer och laboratoriediagnostiska data (främst en ökning av nivån av socker och beta-hydroxibutyrat i blodet; om det är omöjligt att analysera ketonkroppar i blodet bestäms ketonkroppar i urinen).

Laboratoriemanifestationer av diabetisk ketoacidos inkluderar:

• hyperglykemi och glukosuri (hos individer med diabetisk ketoacidos är glykemin vanligtvis > 16,7 mmol/l);
• förekomsten av ketonkroppar i blodet (den totala koncentrationen av aceton, beta-hydroxismörsyra och acetoättiksyra i blodserumet vid diabetisk ketoacidos överstiger vanligtvis 3 mmol/l, men kan nå 30 mmol/l med en norm på upp till 0,15 mmol/l. Förhållandet mellan beta-hydroxismörsyra och acetoättiksyra vid mild diabetisk ketoacidos är 3:1, och vid svår - 15:1);
• metabolisk acidos (diabetisk ketoacidos kännetecknas av en serumbikarbonatkoncentration på < 15 mEq/l och ett arteriellt blod-pH på < 7,35. Vid svår diabetisk ketoacidos är pH < 7.
• elektrolytobalans (ofta måttlig hyponatremi på grund av övergången av intracellulär vätska till det extracellulära utrymmet och hypokalemi på grund av osmotisk diures. Kaliumnivån i blodet kan vara normal eller förhöjd som ett resultat av frisättning av kalium från celler under acidos);
• andra förändringar (leukocytos upp till 15 000–20 000/μl är möjlig, inte nödvändigtvis i samband med infektion, förhöjda hemoglobin- och hematokritnivåer).

Även av stor betydelse för att bedöma tillståndets svårighetsgrad och bestämma behandlingstaktik är studier av syra-basbalansen och elektrolyter i blodet. EKG gör det möjligt att identifiera tecken på hypokalemi och hjärtrytmrubbningar.

[ 13 ], [ 14 ]

Differentiell diagnos

Vid diabetisk ketoacidos och särskilt vid diabetisk ketoacidotisk koma är det nödvändigt att utesluta andra orsaker till nedsatt medvetande, inklusive:

• exogen berusning (alkohol, heroin, lugnande medel och psykotropa läkemedel);
• endogena förgiftningar (uremisk och leverkoma);
• kardiovaskulär:
  • kollapsa;
  • Adams-Stokes-attacker;
• andra endokrina störningar:
  • hyperosmolär koma;
  • hypoglykemisk koma;
  • mjölksyraacidotisk koma,
  • svår hypokalemi;
  • binjureinsufficiens;
  • tyreotoxisk kris eller hypotyreoskoma;
  • diabetes insipidus;
  • hyperkalcemisk kris;
• cerebral patologi (ofta med möjlig reaktiv hyperglykemi) och psykiska störningar:
  • hemorragisk eller ischemisk stroke;
  • subaraknoidalblödning;
  • episyndrom;
  • hjärnhinneinflammation,
  • traumatisk hjärnskada;
  • encefalit;
  • cerebral sinus-trombos;
• hysteri;
• cerebral hypoxi (på grund av kolmonoxidförgiftning eller hyperkapni hos patienter med svår andningssvikt).

Oftast är det nödvändigt att skilja diabetisk ketoacidotisk och hyperosmolär prekom och koma från hypoglykemisk prekom och koma.

Den viktigaste uppgiften är att skilja dessa tillstånd från allvarlig hypoglykemi, särskilt i prehospitalt skede, när det är omöjligt att fastställa blodsockernivån. Om det finns minsta tvivel om orsaken till komatösa tillstånd är provinsulinbehandling strikt kontraindicerad, eftersom insulinbehandling vid hypoglykemi kan leda till patientens död.

Behandling diabetisk ketoacidos och diabetisk ketoacidotisk koma

Patienter med diabetisk ketoacidos och diabetisk ketoacidotisk koma kräver akut sjukhusvistelse på intensivvårdsavdelningen.

Efter diagnos och påbörjad behandling behöver patienterna ständig övervakning av sitt tillstånd, inklusive övervakning av viktiga hemodynamiska parametrar, kroppstemperatur och laboratorieparametrar.

Vid behov genomgår patienter artificiell ventilation, blåskateterisering, installation av central venkateter, nasogastrisk sond och parenteral nutrition.

På intensivvårdsavdelningen utför de.

• snabb blodglukosanalys en gång i timmen med intravenös administrering av glukos eller en gång var tredje timme vid övergång till subkutan administrering;
• bestämning av ketonkroppar i blodserum 2 gånger om dagen (om inte möjligt, bestämning av ketonkroppar i urin 2 gånger om dagen);
• bestämning av nivån av K, Na i blodet 3-4 gånger om dagen;
• studie av syra-basbalansen 2-3 gånger om dagen tills stabil normalisering av pH;
• timvis övervakning av diuresen tills uttorkning är eliminerad;
• EKG-övervakning;
• övervakning av blodtryck, hjärtfrekvens (HR), kroppstemperatur varannan timme;
• lungröntgen;
• allmänna blod- och urinprover en gång varannan–var tredje dag.

De huvudsakliga behandlingsinriktningarna för patienter är: insulinbehandling (för att undertrycka lipolys och ketogenes, hämning av glukosproduktion i levern, stimulering av glykogensyntes), rehydrering, korrigering av elektrolytstörningar och störningar i syra-basbalansen, eliminering av orsaken till diabetisk ketoacidos.

Rehydrering före sjukhusvistelse

För att eliminera uttorkning administreras följande:

Natriumklorid, 0,9 % lösning, intravenöst via dropp med en hastighet av 1–2 l/timme under den första timmen, därefter 1 l/timme (vid hjärt- eller njursvikt reduceras infusionshastigheten). Den administrerade lösningens varaktighet och volym bestäms individuellt.

Ytterligare åtgärder vidtas på intensivvårdsavdelningarna.

Insulinbehandling

En ICD sätts in på intensivvårdsavdelningen.

• Lösligt insulin (genmodifierat eller semisyntetiskt) intravenöst via långsam jetström 10–14 U, sedan intravenöst via dropp (i 0,9 % natriumkloridlösning) med en hastighet av 4–8 U/timme (för att förhindra insulinadsorption på plasten, tillsätt 2 ml 20 % albumin för varje 50 U insulin och bringa den totala volymen till 50 ml med 0,9 % natriumkloridlösning). När glykemin sjunker till 13–14 mmol/l minskas insulinets infusionshastighet med 2 gånger.
• Insulin (genmodifierat eller semisyntetiskt) intravenöst via dropp med en hastighet av 0,1 U/kg/timme tills diabetisk ketoacidos är eliminerad (125 U späds ut i 250 ml 0,9 % natriumklorid, dvs. 2 ml lösning innehåller 1 U insulin); när glykemin sjunker till 13–14 mmol/l minskas insulinets infusionshastighet med 2 gånger.
• Insulin (genmodifierat eller semisyntetiskt) IM 10–20 E, Zitem 5–10 E varje timme (endast om det är omöjligt att snabbt etablera ett infusionssystem). Eftersom komatösa och prekomatösa tillstånd åtföljs av nedsatt mikrocirkulation, försämras även absorptionen av insulin som administreras IM. Denna metod bör endast övervägas som ett tillfälligt alternativ till intravenös administrering.

När glykemin sjunker till 11–12 mmol/l och pH > 7,3, byt till subkutan insulinadministrering.

• Insulin (genmodifierat eller semisyntetiskt) – subkutant 4–6 enheter var 2–4:e timme; den första subkutana administreringen av insulin utförs 30–40 minuter före slutet av den intravenösa läkemedelsinfusionen.

Rehydrering

För rehydrering, använd:

• Natriumklorid, 0,9 % lösning, intravenöst via dropp med en hastighet av 1 l under den första timmen, 500 ml under den andra och tredje timmen av infusionen, 250–500 ml under de följande timmarna.

Om blodsockernivån är < 14 mmol/l tillsätts glukos till natriumkloridlösningen eller så ersätts natriumkloridlösningen med en glukoslösning:

• Dextros, 5 % lösning, intravenöst droppgivet med en hastighet av 0,5–1 l/timme (beroende på cirkulerande blodvolym, artärtryck och diures)
• Insulin (genmodifierat eller semisyntetiskt) intravenöst via jetström 3–4 U för varje 20 g dextros.

Korrigering av elektrolytstörningar

Patienter med hypokalemi ges en kaliumkloridlösning. Dess administreringshastighet vid diabetisk ketoacidos beror på kaliumkoncentrationen i blodet:

Kaliumklorid intravenöst via dropp 1-3 g/timme, behandlingstiden bestäms individuellt.

Vid hypomagnesemi, administrera:

• Magnesiumsulfat - 50% pp, intramuskulärt 2 gånger dagligen, tills hypomagnesemi är korrigerad.

Endast till individer med hypofosfatemi (med en blodfosfatnivå < 0,5 mmol/l) administreras följande:

• Monobasiskt kaliumfosfat intravenöst via dropp 50 mmol fosfor/dag (för barn 1 mmol/kg/dag) tills hypofosfatemin är korrigerad eller
• Dinabasiskt kaliumfosfat intravenöst via dropp 50 mmol fosfor/dag (för barn 1 mmol/kg/dag) tills hypofosfatemin är korrigerad.

I detta fall är det nödvändigt att ta hänsyn till mängden kalium som tillförs som en del av fosfatet.

[ 15 ]

Korrigering av acidos

Det har inte bevisats att användning av bikarbonat påskyndar normaliseringen av metaboliska parametrar och gör behandlingen mer framgångsrik.

Endast i fall av svår acidos (pH < 6,9), svår laktatacidos eller livshotande hyperkalemi administreras följande:

• Natriumbikarbonat intravenöst via jetström 44–50 mekv/timme tills pH når 7,1–7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Utvärdering av behandlingseffektivitet

Tecken på effektiv behandling för diabetisk ketoacidos inkluderar eliminering av kliniska manifestationer av diabetisk ketoacidos, uppnående av målblodglukosnivåer och försvinnande av ketoacidos och elektrolytrubbningar.

[ 20 ], [ 21 ]

Fel och oberättigade utnämningar

Introduktionen av en hypotonisk lösning i de initiala stadierna av behandlingen för diabetisk ketoacidos kan leda till en snabb minskning av plasmaosmolariteten och utveckling av hjärnödem (särskilt hos barn).

Administrering av kalium även till måttlig hypokalemi hos individer med oligo- eller anuri kan resultera i livshotande hyperkalemi.

Användning av fosfat vid njursvikt är kontraindicerat.

Obefogad administrering av bikarbonater (i frånvaro av livshotande hyperkalemi, svår laktatacidos eller vid pH > 6,9) kan leda till biverkningar (alkalos, hypokalemi, neurologiska störningar, vävnadshypoxi, inklusive hjärnan).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognos

Prognosen för diabetisk ketoacidos beror på behandlingens effektivitet. Dödligheten vid diabetisk ketoacidos är fortfarande ganska hög och är 5–15 %, hos personer över 60 år når den 20 %.