Cerebral fetma: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Följande former av cerebral fetma observeras: Itsenko-Cushings sjukdom, adiposogenital dystrofi, Lawrence-Moon-Bardet-Biedl syndrom, Morgagni-Steward-Morel, Prader-Willi, Kleine-Levin, Alstrom-Halgren, Edwards, Barraquer-Siemens lipodystrofi, Dercums sjukdom, Madelungs sjukdom, blandad form av fetma.

Blandad form av cerebral fetma (en av de vanligaste kliniska formerna)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker till cerebral fetma

Orsaker till cerebral fetma kan vara:

1. hypotalamus patologi som ett resultat av tumör-, inflammatorisk, posttraumatisk skada och ökat intrakraniellt tryck;
2. störning av hypotalamisk kontroll över hypofysfunktioner, vilket förekommer vid syndromet av den "tomma" sella turcica;
3. konstitutionell biokemisk defekt i hypotalamus och dess kopplingar, dekompenserad under påverkan av ogynnsamma miljöfaktorer (felaktig kost och fysisk aktivitet, hormonella förändringar, emotionell stress).

Cerebral fetma, som uppstår som ett resultat av dekompensation av en konstitutionellt betingad defekt i cerebral reglering av ätbeteende och energimetabolism, är den vanligaste i klinisk praxis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogenesen av cerebral fetma

Dysfunktion i hjärnans system för ätbeteende och endokrina-metaboliska processer, främst på nivån av hypotalamus-hypofysregleringslänken. Vid patologi i ätbeteendet antas otillräcklighet i de serotonerga mediatorsystemen.

Symtom på cerebral fetma

Generaliserad fettfördelning noteras. Övervikt kombineras vanligtvis med andra neuroendokrina-metaboliska manifestationer: minskad funktion av könskörtlarna (oligo- och amenorré, infertilitet, anovulatorisk menstruationscykel, minskad sekretion från vaginalkörtlarna), sekundär hyperkorticism (hirsutism, trofiska förändringar i huden - lila-blåaktiga bristningar, akne, arteriell hypertoni), kolhydratmetabolismrubbningar (tendens till fastehyperglykemi, nedsatt glukostoleranstest), vatten-saltmetabolismrubbningar (vätskeretention i kroppen med tydlig eller dold ödem eller pastositet i fötter och smalben). Motivationsrubbningar manifesteras av ökad aptit (det kan finnas en uttalad hyperfagisk reaktion på stress, vilket observeras hos 50% av patienterna), ökad törst, mild hypersomni på dagtid i kombination med störningar i nattsömnen och minskad sexuell lust.

Vegetativa störningar är alltid tydligt representerade vid cerebral fetma. Tendensen till sympatoadrenala reaktioner i hjärt-kärlsystemet (förhöjt blodtryck, takykardi), särskilt vid fysisk aktivitet, beror på en ny nivå av anpassning av den vegetativa apparaten till övervikt. Detta uttömmer dock inte de permanenta vegetativa störningarna, som också manifesteras av ökad svettning, ökad hudfettighet, tendens till förstoppning och periodiskt subfebrilt tillstånd.

Dessutom har patienterna ett uttalat psykovegetativt syndrom, vilket manifesteras av överdriven tillförsel av alla typer av mental aktivitet, samt - i 30% av fallen - paroxysmala vegetativa manifestationer. Paroxysmer är antingen sympatoadrenala eller blandade till sin natur och förekommer som regel hos patienter med ångestfobiska störningar. Synkopala tillstånd är ganska sällsynta och observeras hos patienter som har haft en tendens till dem sedan tidig barndom. Psykopatologiska störningar är mycket polymorfa, oftast representerade av ångestdepressiva och senestopatiska-hypokondriska manifestationer. Manifestationer av den hysteriska cirkeln är möjliga.

Algiska manifestationer är brett representerade, främst kronisk psykalgi i form av spänningshuvudvärk, kardialgi, rygg- och nacksmärta. Rygg- och nacksmärta kan vara av vertebrogen karaktär eller relatera till myofasciella smärtsyndrom. Som regel är de mest uttalande psykovegetativa och algiska störningarna karakteristiska för patienter med ångestdepressiva och hypokondriska störningar.

Man bör komma ihåg att överätning hos patienter med cerebral fetma inte bara kan vara en återspegling av ökad aptit och hunger, utan också fungera som en slags försvarsmekanism mot stressande faktorer. Därför äter överviktiga patienter ofta för att varva ner och bli av med obehag vid nervös spänning, tristess, ensamhet, nedstämdhet och dåligt somatiskt tillstånd. Mat distraherar, lugnar, lindrar inre spänningar och ger en känsla av tillfredsställelse och glädje. Således uppstår den hyperfagiska reaktionen på stress inte bara som ett resultat av ökad aptit och hunger, utan är också en form av stereotypisk stressreaktion. I dessa fall uppnås frigörandet av affektiv spänning genom ökat matintag. Våra studier har visat att bildandet av sådant ätbeteende underlättas av en initialt ökad aptit från födseln och felaktig uppfostran.

Det antas att inte bara den betingade reflexmekanismen (felaktig inlärning) spelar en roll i uppkomsten av emotiogent ätbeteende, utan också specificiteten hos neurokemisk cerebral reglering med insufficiens av serotonerga system. Samtidigt bidrar intaget av kolhydratrik, lättsmält mat till en snabb ökning av blodkolhydrater med efterföljande hyperinsulinemi. På grund av hyperinsulinemi förändras permeabiliteten hos blod-hjärnbarriären för aminosyror med en ökning av permeabiliteten för tryptofan. Som ett resultat ökar mängden tryptofan i centrala nervsystemet, vilket leder till en ökning av serotoninsyntesen. Således är intaget av kolhydratrik mat en typ av medicin för patienter som reglerar nivån och metabolismen av serotonin i centrala nervsystemet. Det är med en ökning av serotoninnivån i centrala nervsystemet som mättnadskänslan och den emotionella komforten som uppstår hos patienter efter emotiogen mat är associerad.

Förutom emotionellt ätbeteende kännetecknas överviktiga personer av så kallat externt ätbeteende. Det manifesterar sig i en ökad och dominerande reaktion, inte på interna, utan på externa stimuli för att äta (typ av mat, matreklam, ett väl dukat bord, typen av person som äter). Mättnadskänslan hos överviktiga personer minskar kraftigt, de kännetecknas av snabb absorption av mat, överätning på kvällen, sällsynta och rikliga måltider.

Hos ett antal patienter med cerebral fetma är det inte möjligt att upptäcka överätning. Hormonella studier har hos dessa patienter visat en minskad nivå av somatotropin med en otillräcklig minskning under emotionell stress, en ökad nivå av kortisol med dess överdrivna ökning som svar på emotionell stress, som inte motverkas av en motsvarande ökning av ACTH. Dessa data gjorde det möjligt för oss att anta att hos patienter med en hyperfagisk reaktion på stress dominerar motivationsstörningar, medan hos patienter utan en sådan reaktion dominerar neurometabolisk-endokrina störningar.

Cerebral fetma kan kombineras med syndrom av idiopatisk ödem, diabetes insipidus och ihållande laktorea-amenorré (PLA).

Differentialdiagnos: Först och främst är det nödvändigt att utesluta endokrina former av fetma - hypotyreos, Itsenko-Cushings syndrom, hypogenital fetma, fetma med hyperinsulinism. Vid den exogena-konstitutionella formen av fetma upptäcks som regel hypotalamus-hypofysiska manifestationer. Frågan om den primära eller sekundära naturen hos dessa manifestationer har inte ett tydligt svar hittills. Vi anser att det vid den exogena-konstitutionella formen av fetma också finns en primär dysfunktion i den cerebrala regleringslänken. Tydligen skiljer sig dessa två former av fetma inte i kvalitativa egenskaper, utan bara i graden av cerebral dysfunktion.

Behandling av cerebral fetma

Behandling av fetma bör inriktas på att eliminera orsaken till hypotalamus-hypofysdysfunktion. Traditionella terapeutiska metoder för behandling av tumörer, neuroinfektiösa och posttraumatiska lesioner används. Vid konstitutionell hypotalamusbrist används ospecifika typer av terapi, varav de viktigaste är olika koståtgärder, ökad fysisk aktivitet, förändring av felaktig kost och motorisk stereotyp. Långvarig doserad fasta kan rekommenderas till alla patienter utan hyperfagisk reaktion på stress. Vid en sådan reaktion bör förskrivning av doserad fasta hanteras differentiellt. Det är lämpligt att genomföra en daglig testfasta innan behandling med doserad fasta förskrivs och, beroende på patientens välbefinnande, rekommendera eller inte rekommendera en ytterligare behandling. Vid en ökning av ångeststörningar under en daglig testfasta är ytterligare behandling med denna metod inte indicerad.

Olika typer av farmakoterapi används. Behandling med anorexigena läkemedel i amfetaminserien (fepranon, desopimon) är kontraindicerat. Användning av adrenerga anorexanter, som i sina egenskaper liknar amfetamin (mazindol, teronak), rekommenderas inte. Dessa läkemedel ökar patienternas stresskänslighet, förstärker ångeststörningar, dekompenserar psykovegetativa manifestationer och psykopatologiska störningar. Samtidigt minskar matintaget ibland inte, utan ökar, eftersom patienter med emotionellt ätbeteende inte äter som ett resultat av ökad aptit, utan "äter bort" ångest, dåligt humör etc.

Under senare år har anorexigena medel av den nya generationen relaterade till serotoninagonister - fenfluramin (minifag) eller dexfenfluramin (isolipan) - använts framgångsrikt. Vanliga doser är 60 mg minifag eller 30 mg isolipan per dag i tre till sex månader. Dessa medel skiljer sig fundamentalt från den tidigare generationen av anorexanter. De hjälper till att öka mättnadskänslan, minska manifestationer av emotionellt ätbeteende, stimulera fettmetabolism, normalisera hormonstatus och är inte beroendeframkallande. Kontraindikationer för behandling med serotonerga anorexanter är depressiva störningar, panikattacker (vegetativa paroxysmer), allvarlig lever- och njurpatologi. Användning av sköldkörtelhormoner rekommenderas endast vid en verifierad minskning av sköldkörtelfunktionen. I sådana fall förskrivs thyroidin i små doser (0,05 g 2 gånger per dag i 20 dagar). Vid samtidig ödematös syndrom rekommenderas det att ta veroshpiron 0,025 g 3 gånger per dag i 1-2 månader. Användning av andra diuretika är inte indicerat. Intramuskulära injektioner av adiposin 50 U 12 gånger per dag, vanligtvis i 20 dagar, används ofta. Behandling med adiposin används mot bakgrund av en kalorifattig kost.

Rekommenderade läkemedel som påverkar vävnadsmetabolismen: metionin 2 tabletter 3 gånger dagligen, B-vitaminer (helst vitamin B6 och B15). Alfa- och betablockerare - pyrroxan och anaprilin - används för att korrigera autonoma störningar. Det är nödvändigt att använda läkemedel som förbättrar cerebral hemodynamik: stugeron (cinnarizin), complamine (theonikol, xantinolnikotinat), cavinton. Som regel förskrivs de i 2-3 månader, 2 tabletter 3 gånger dagligen. Det är nödvändigt att använda läkemedel som förbättrar metaboliska processer i hjärnan och dess blodförsörjning: nootropil (piracetam) 0,4 g 6 gånger dagligen i 2-3 månader med efterföljande upprepade kurer efter 1-2 månader och aminalon 0,25 g 3-4 gånger dagligen i 2-3 månader.

Behandling av fetma måste nödvändigtvis inkludera användning av psykotropa läkemedel, som genom att påverka neurokemiska processer inte bara hjälper till att normalisera psykopatologiska störningar, utan i vissa fall också förbättrar neuroendokrina processer. Användning av psykotropa läkemedel är också nödvändig för att förhindra oönskade konsekvenser av dietbehandling. Man bör inte glömma att oförmågan att tillfredsställa den dominerande matmotivationen är en betydande stressfaktor för överviktiga patienter vid diet. Ett betydande antal kliniska observationer är kända med uppkomsten (eller intensifieringen) av psykopatologiska och vegetativa störningar med viktminskning, följt av patienters vägran att genomgå terapi. Psykotropisk terapi är särskilt viktig hos patienter med en hyperfagisk reaktion på stress, där en minskning av kroppens stresstillgänglighet och en minskning av psykopatologiska manifestationer leder till en signifikant minskning av mängden konsumerad mat. Psykotropa läkemedel förskrivs strikt individuellt, baserat på arten av emotionella och personliga störningar; de används under lång tid i sex månader. Vanligtvis används mindre neuroleptika som sonapax i kombination med lugnande medel för dagtid (mesapam) eller antidepressiva medel. Föredragna är antidepressiva medel av den nya generationen, vilka är selektiva serotoninagonister, nämligen serotoninåterupptagshämmare i det presynaptiska membranet: fluoxetin (Prozac), sertralin (Zoloft). Rekommenderade doser: 20 mg Prozac en gång om dagen i 2-3 månader; Zoloft från 50 till 10 mg per dag, dosen tas i tre doser, behandlingstiden är upp till 3 månader. Antidepressiva medel i denna serie, förutom att lindra psykopatologiska, psykovegetativa och algiska manifestationer, hjälper till att normalisera ätbeteende, eliminerar hyperfagisk reaktion på stress, orsakar anorektiska reaktioner och leder till viktminskning. Dessa läkemedel bör inte förskrivas tillsammans med antidepressiva medel från andra grupper och anorexigena medel utan någon verkan. Psykoterapi är en mycket relevant behandlingsmetod.

Det huvudsakliga målet med psykoterapi är att öka patienternas stresstålighet, skapa en ny mat- och motorstereotyp, lära ut differentiering av impulser från olika modaliteter (hunger och affektiva tillstånd), öka patienternas självkänsla och utveckla högre behov. Olika typer av psykoterapeutisk påverkan används. Beteendemässig och rationell psykoterapi, kroppsorienterade metoder kommer i förgrunden. Behandling av fetma bör alltid vara omfattande och inkludera dietterapi, fysioterapeutiska påverkansmetoder, träningsterapi, beteendeterapi och farmakoterapi. Behandlingen är långsiktig. Patienterna bör vara under överinseende av en läkare i flera år.