Rupturerat aortaaneurysm

Även med regelbunden övervakning av dynamiken i aortaaneurysmens utveckling är det omöjligt att förutsäga den patologiska processens förlopp i förväg. Tyvärr uppstår komplikationer ganska ofta, och problemet kan endast elimineras helt genom kirurgi. Den allvarligaste och mest ogynnsamma konsekvensen kan vara bristning av aortaaneurysmet. Om det förändrade segmentet av artären ökar med en hastighet av 5 mm per år, och kärlets diameter överstiger 45 mm, ökar risken för att utveckla denna komplikation dramatiskt, vilket tjänar som en indikation för kirurgiskt ingrepp.

Epidemiologi

Aortaaneurysmruptur förekommer hos ungefär en av tiotusen inlagda patienter (enligt andra uppgifter förekommer aneurysmruptur i 6 fall per 100 tusen personer per år). Men vi bör ta hänsyn till det faktum att fler patienter dör innan de blir inlagda på sjukhus.

Prognosen är mer ogynnsam hos äldre och kvinnor, på grund av frekventa atypiska manifestationer och sen diagnos.

Den vanligaste riskfaktorn för aneurysmruptur är arteriell hypertoni, vilket diagnostiseras hos 70 % av patienterna. Medelåldern för de som läggs in med aneurysmrupturer är 62–64 år, varav män står för cirka 65 %.

Ungefär två fall av stratifiering hittas per 800 obduktioner, tio fall per 1 000 personer med plötslig död och upp till 4 % av dödsfallen på grund av kardiovaskulära avvikelser.

I avsaknad av medicinsk vård uppskattas den tidiga dödligheten för patienter med stratifiering till 1 % per timme – det vill säga att en patient av hundra dör varje timme – under de första 24 timmarna dör upp till 75 % inom 14 dagar, och mer än 90 % dör under flera månader.

Aortaaneurysmruptur förekommer oftare mellan 60 och 70 år, oftare hos män än hos kvinnor. [ 1 ]

Orsaker av en rupturerad aortaaneurysm

Den vanligaste orsaken till aortaaneurysmruptur är högt blodtryck, vilket observeras hos 75–85 % av patienterna med denna patologi. Medfödda sjukdomar som kan leda till ruptur är Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, Turners syndrom, såväl som medfödd bikuspid aortaklaff, aortakoarktation, jättecellsaortit och återkommande polykondrit.

Det har förekommit fall av aneurysmruptur hos gravida kvinnor, särskilt hos patienter under 40 år, oftast under tredje trimestern av graviditeten. Liksom akut hjärtinfarkt och plötslig död följer aortaruptur en säsongsbunden och dygnsrytm, med det högsta antalet fall på vintern och under morgontimmarna (kl. 04.00–05.00). Detta samband förklaras av fysiologiska förändringar i blodtrycksindex. [ 2 ]

Ett rupturerat aortaaneurysm komplicerar sådana medfödda missbildningar:

• Koarktation av aortakärlet;
• Marfans sjukdom och så vidare.

Kan fungera som komplikationer av förvärvade patologier:

• Aortit;
• Aorta ateroskleros, hypertoni;
• Sluten bröstkontusion;
• Graviditetstoxicitet etc.

Det finns beskrivningar av arteriell dissektion med ytterligare arteriell ruptur efter medicinska manipulationer, i synnerhet efter kanylering av huvudkärlet eller dess grenar, insättning av en motpulsationsanordning. Iatrogen dissektion med ruptur är mer karakteristisk för äldre patienter och detekteras oftare mot bakgrund av markerade aterosklerotiska förändringar.

I de flesta fall orsakas rupturen av aortadissektion, vilket i sin tur orsakas av degeneration av media. Aneurysmer uppstår som ett resultat av degenerativa processer i samband med ateroskleros eller som en reaktion på strukturella störningar i artärväggen med förändringar i nivåerna av vävnadsmetalloproteinaser.

Riskfaktorer

Viktiga riskfaktorer:

• Genetik (om nära manliga släktingar har haft aneurysmer med eller utan ruptur);
• Kardiovaskulära patologier (arteriell hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtfel, hjärtinfarkt, arteriella stenoser);
• Brott mot lipoproteinnivåer i blodet, progressiv ateroskleros.

Andra riskfaktorer inkluderar:

• Historik över aorta- eller aortaklaffsjukdomar;
• Ogynnsam ärftlig historia vad gäller aortapatologier;
• Genomgått kranskärlskirurgiska ingrepp;
• Rökning, droganvändning (särskilt amfetamin, kokain);
• Bröstkontusioner;
• Trafikolyckor.

Enligt patologiska anatomiska data förekom aortaruptur i 20 % av fallen hos personer som dog till följd av trafikolyckor. [ 3 ]

Patogenes

När artärens inre lager brister bildas en aneurysmdissektion. Blod, tryckt av tryck, tränger igenom denna bristning och lossnar från den mellersta aortaskidan. Blödningen kan riktas längs kärlets lopp: i denna situation täpper hematomet till en av grenarna - från aortabågen till de intestinala arteriella kärlen. Retrograd avlossning påverkar negativt aortaklaffarnas styrka och deras otillräckliga funktion. Bildningen av en falsk kanal sker i den yttre delen av den mellersta aortaskidan. Ytterväggen är bara ¼ av aortaväggens ursprungliga tjocklek. Denna utveckling är den vanligaste mekanismen för kärlruptur hos patienter med ett dissekerande aneurysm.

Bristning i aortabågens område bärs huvudsakligen in i mediastinumhålan, bristning av den nedåtgående aorta - in i vänster pleurahåla och bristning av bukaorta - in i retroperitonealregionen.

Eftersom parietalperikardiet är anslutet till aorta ascendens, proximalt om truncus brachialis, kan ruptur av något av de ascendens segmenten provocera perikardtamponad.

Ungefär 70 % av fallen med ruptur inträffar i aorta ascendens, 10 % av fallen involverar aortabågen och 20 % av fallen involverar aorta descendens. Bukaorta är den mest sällsynta rupturen.

Ett dissekerande aneurysm bildas huvudsakligen efter bristning eller sträckning av det inre aortaskiktet, mot bakgrund av intramural blödning. Bristning av det inre skiktet orsakas oftare av ökat tryck och/eller sträckning av kärlet. Under inverkan av konstant pulsering av blodflödet separerar kärlskikten.

Den ascendenserande aortan kan brista på olika ställen:

• I 60 % av fallen finns det en bristning av den konvexa ytan;
• I 30% av fallen - bristning av det distala segmentet från vänster subklaviaartär;
• I 10 % av fallen ruptur av aortabågen.

Färre än 10 % av patienterna har spontana rupturer.

Inom patologi klassificeras följande varianter av patologins förlopp:

1. Aortaruptur sker utan dissektion.
2. De inre aortaskikten slits sönder, skikten separeras av blodflödet, och sedan bryter den intraväggiga blödningen ut i vävnaderna som omger aorta.
3. Hematomet brister in i aortalumen och ett kroniskt dissekerande aneurysm bildas.
4. Ett intraväggigt hematom bildas med risk för bristning.

Sjukdomens komplexitet ligger i att själva aortaaneurysmet kan existera i många år utan några uppenbara symtom. Samtidigt finns riskerna för komplikationer nästan varje minut. En bristning av ett aneurysm orsakar allvarliga blödningar, som för det mesta slutar med döden. Även i länder med högsta medicinska kapacitet är dödligheten före sjukhusvistelse upp till 40 % och i det postoperativa skedet upp till 60 %.

Symtom av en rupturerad aortaaneurysm

Den kliniska presentationen av ett rupturerat aortaaneurysm inkluderar vanligtvis följande tecken:

• Plötslig skarp smärta i bröstet eller buken (beroende på vilken del av aortan som är skadad);
• Ett kraftigt fall i blodtrycksmätningarna;
• Svåra hjärtklappningar;
• Plötslig andnöd;
• Hudens ljuvhet;
• Motorisk och talsvårigheter;
• Ökad svettning (kall, fuktig svett);
• Illamående, kräkningar;
• Svår yrsel;
• Dimsyn och medvetslöshet.

Bristning av ett aortadissekerande aneurysm är det sista steget i den gradvisa separationen av kärlet i lager, med bristning av det sista, yttre lagret genom blodflödet. Specialister noterar att den förestående rupturen i många fall kan upptäckas långt innan komplikationen utvecklas. Således klagar vissa patienter på ökande ihållande smärta (i bröstet, buken, ryggen - beroende på lokaliseringen av avlossningen), en ökning av blodtrycket, falska anginaattacker som inte är mottagliga för läkemedelskorrigering. Om dessa problem åtgärdas i tid med en kompetent kardiolog är det möjligt att rädda inte bara hälsan utan också livet för patienten med ett aneurysm.

Rupturerat bukaortaaneurysm, rupturerat bukaortaaneurysm är identiska begrepp som indikerar en kränkning av integriteten hos en stor del av det nedåtgående aortakärlet nedanför dess skärningspunkt med diafragman. Om det finns risk för komplikationer känner patienten en dov men ökande smärta i buken eller under revbenen. Ofta känns en dunkande eller pulserande smärta. I rupturögonblicket noteras alla tecken på allvarlig inre blödning. Samtidigt minskar även några sekunders fördröjning patientens livschanser avsevärt.

Bristning av ett thorakalt aortaaneurysm följer samma princip:

• Skarp, "rivande" smärta i bröstet;
• Symtomatologi vid hemorragisk chock (plötslig svaghet, yrsel, illamående, muntorrhet, mörka ögon, dimsyn och medvetslöshet).

Skarp smärta kan gå till rygg, axlar och buk. I många fall förlöper patologin som akut infarkt, mesenterial trombos, lungemboli, vilket kräver noggrann och samtidigt snabb differentiering.

Ett rupturerat aneurysm i den ascendenserande thorakala aorta visar sig också med tecken på inre blödningar:

• Abrupt (kollapsad) svaghet;
• Svimning (kollaps);
• Blek, blå hud;
• Sänkning av blodtrycksavläsningar (bokstavligen "framför dina ögon");
• Ökad hjärtfrekvens.

Intensiteten i tecknen på bristning ökar nästan omedelbart: den dödliga blodförlusten återhämtas långt ifrån alltid i tid eller blödningen kan stoppas. Därför slutar problemet ofta med en dödlig utgång.

Ruptur av aortabågsaneurysm åtföljs av en kraftig blodutsläppning i pleura- eller perikardhålan. Det finns svår smärta bakom bröstbenet som strålar ut till nacke, axlar, armar, rygg och skulderblad. Möjlig blodig kräkning, blodhostning. Patienten förlorar medvetandet och dör snabbt om ingen hjälp ges.

Komplikationer och konsekvenser

Aortaaneurysmruptur är förknippad med en hög dödlighet och en lika hög incidens av biverkningar och komplikationer, även med snabb kirurgisk intervention. Dödligheten, enligt olika uppgifter, når 60-80 %.

Ytterligare fara uppstår vid sådana komplikationer som utgör ett direkt hot mot patientens liv – det vill säga kardiovaskulära och respiratoriska komplikationer, ischemi i matsmältningskanalen och nedre extremiteter, tromboembolism, kompartmentsyndrom. Dessa störningar är typiska för sjukhusvistelsen och den postoperativa perioden.

Trots att kvaliteten på terapeutiska åtgärder i akuta och kritiska tillstånd regelbundet förbättras och finslipas, fortsätter resultaten av behandling av akut aneurysmruptur att vara på en otillfredsställande nivå. Detta gäller särskilt för regioner som saknar specialiserade kärlcentraler och specialiserade sjukhus med lämplig utrustning och kvalificerad kirurgisk och anestesiologisk personal.

De vanligaste postoperativa komplikationerna är ischemisk kolit och kärlemboli. De farligaste livshotande sjukdomarna är akut njursvikt, lunginflammation och sårinfektion.

Diagnostik av en rupturerad aortaaneurysm

Diagnostisk manipulation utförs omedelbart på en anläggning med kirurgisk kapacitet. Differentiera mot andra sannolika orsaker till inre smärta och massiv blodförlust. Följande fynd krävs:

• Laboratorietester:
  • Bestämning av blodgrupp, Rh-faktor;
  • Utvärdering av trombocytnivå;
  • Utvärdering av trombocytaggregationsfunktion;
  • Studie av plasmahemostas;
  • Studie av fibrinolys.
• Instrumentell diagnostik representeras av bilddiagnostiska studier (angio-datortomografi, transesofageal ekokardiografi, lungröntgen, magnetisk resonanstomografi).

Differentiell diagnos

Begränsad ruptur av ett aortaaneurysm kan misstänkas om diagnosen identifierar patologisk dilatation av artären med en bevarad vägg, och patienten noterar uppkomsten av skarp smärta. I denna situation finns det en hög risk för ytterligare ruptur, vilket vanligtvis indikeras av återfall eller ihållande smärtsyndrom, vätskeansamling i buk- eller pleurahålan.

Under visualisering är ett rupturerat aortaaneurysm ofta svårt att skilja från en begränsad ruptur. Det skiljer sig från en kränkning av den fria väggens integritet, där alla vägglager förstörs och ett massivt hematom bildas: en begränsad ruptur med eller utan bildandet av ett falskt aneurysm kännetecknas av bildandet av perivaskulärt hematom, som "gömmer sig" bakom de periaortala strukturerna - i synnerhet pleura, perikardiet, mediastinum, retroperitonealrummet eller närliggande organ. Patienter med begränsad aortaruptur kännetecknas av stabil hemodynamik.

Behandling av en rupturerad aortaaneurysm

Ett rupturerat aortaaneurysm är en absolut indikation för akut operation. Om det finns misstanke om ruptur är det nödvändigt att omedelbart ringa ett akutteam: varje försening kommer att kosta patienten livet.

Innan ambulanssjukvårdarna anländer bör dessa steg följas:

• Patienten ska placeras i horisontellt läge med huvudstödet upphöjt;
• Vi behöver fullständig vila, helt utan rörelse;
• Innan ambulansen anländer är det nödvändigt att ständigt prata med patienten, om möjligt för att lugna honom och förhindra uppkomsten av panik- och chockattacker;
• Under inga omständigheter får mat eller dryck erbjudas offret;
• För att minska smärta är det tillåtet att ge patienten en tablett nitroglycerin.

Första medicinska hjälpen utförs mot bakgrund av sjukhusvistelse av hjärt-räddningsteamet på kirurgisk avdelning och inkluderar:

• Smärtlindring (administrera icke-narkotiska och narkotiska smärtstillande medel (Promedol, Morfin, Omnopon);
• Stötkontroll (hjärt-lungräddning);
• Normalisering av blodtrycket.

Medications

Akutvård vid aneurysmruptur innebär akut leverans av patienten till en specialiserad kirurgisk klinik för akut operation. Samtidigt ges kraftig administrering av kristalloidlösningar (cirka 3 ml per 1 ml blodförlust) eller kolloidlösningar (cirka 1 ml per 1 ml blodförlust), men endast tills det är möjligt att administrera preparatet av röda blodkroppar. Bestäm blodgrupp, transfunderad rödcellsmassa, blod från en universell donator eller preparat av lämplig grupp. Observera hematokrit och låt den inte sjunka under 30%. Utöver den transfunderade rödcellsmassan används färskfryst plasma, trombocytkoncentrat och kryoprecipitat. Trombokoncentrat används när trombocytantalet är mindre än 50 tusen/μl, och kryoprecipitat används i en mängd av 1 enhet/10 kg m⁻¹. Vid en fibrinogenkoncentration på mindre än 1,5 g/l transfunderas 1 enhet färskfryst plasma och 1 enhet trombokoncentrat för varje transfunderad enhet rödcellsmassa.

Kontrollera kroppstemperaturen, korrigera acidos och hypokalcemi. Det är möjligt att använda tranexamsyra (intravenöst, i en laddningsdos på 1 g i 10 minuter, vidare enligt anvisningar), transfusion av blodkomponenter, användning av rekombinant aktiverad faktor VII.

Surgical treatment

Det speciella med kirurgiska ingrepp för rupturerat aortaaneurysm är att de utförs så snabbt som möjligt, eftersom varje minuts försening avsevärt ökar sannolikheten för dödlig utgång. Förberedelse av patienten för operation är praktiskt taget obefintlig och bör inte försena starten av manipulationen oavsett förhållandena. Det är viktigt att tillhandahålla venös åtkomst (alla typer - perifer, centralvenös) och starta infusions- och transfusionsbehandling. Om det initiala systoliska trycket är mindre än 70 mm Hg, utförs infusion av noradrenalin till ett systoliskt tryck på 80-90 mm Hg före induktionsanestesi. Antibiotisk profylax representeras av cefalosporiner av 2-3 generationer.

I processen övervakas blodtryck, hjärtfrekvens, syremättnad, elektrokardiogram, diures, hemoglobinnivå, INR, APTV, fibrinogen och trombocytantal.

Följande operationer kan utföras:

• Aortaklaffens excisionskirurgi med protes av aortaklaffen och aorta ascendens med ett enda kombinerat implantat.
• Suprakoronär aortaprotes.

Kirurgi för aortaaneurysmruptur är långdragen, arbetsintensiv och utförs mot bakgrund av stor blodförlust. Den utförs under förhållanden med artificiell cirkulation. Med särskild försiktighet under ingreppet ges skydd för hjärtmuskeln med hjälp av saltlösning för kardioplegik och alternativa lösningar. Patienten är hypotermisk, vilket mot bakgrund av hög blodförlust och långvarig artificiell cirkulation leder till ett stort antal postoperativa komplikationer, inklusive utveckling av DIC.

Vid proteser med reimplantation av hals- och huvudkärl stoppas blodcirkulationen helt och retrograd perfusion av hjärnan utförs via de inre halsvenerna. I detta fall skyddas hjärnan genom att ge djup hypotermi upp till 12-14°C och administrera läkemedel som Seduxen, Propofol (minskar hjärnans syreförbrukning). Långvarig och retrograd perfusion, hämning av blodcirkulationen kan inte påverka centrala nervsystemets funktionalitet positivt, så andelen postoperativa komplikationer är ganska hög.

Under ingreppet för ruptur av den nedåtgående thorakala aorta utförs en protes med återimplantation av interkostalkärlen i implantatet. En av operationens särdrag är att bypassera området för protesinstallationen med fullständigt blodflödesstopp och retrograd cerebral perfusion. En lungintubation och hjärnskydd utförs.

Förebyggande

Aneurysmruptur kan undvikas om problemet upptäcks och behandlas i tid, utan att man väntar på att komplikationen ska utvecklas. Aneurysmer kan endast botas med kirurgi: konservativ behandling är symptomatisk och kan bara förbättra patientens livskvalitet något utan att eliminera patologin. Kirurgi kan utföras på klassiskt sätt - som ett kavitetsintervention, eller med endoprotes.

Kompetent kirurgisk behandling av patienter med aortaaneurysm är säker i de flesta fall, särskilt för unga patienter. Under kirurgiskt ingrepp kläms aortakärlet fast under och ovanför det patologiskt förändrade området, varvid aneurysmområdet ersätts med en polyestersektion.

Riskerna för perioperativa komplikationer (hjärt- och andningskomplikationer, postoperativa bråck, extremitetsförlamning och död) är högre hos äldre patienter. Endovaskulär behandling med en implanterbar stent anses vara en säkrare procedur för sådana patienter.

Andra obligatoriska förebyggande åtgärder för att förhindra aneurysmruptur inkluderar:

• Rökavvänjning;
• Regelbunden övervakning av blodtrycksmätningar;
• Regelbundna kontroller;
• Kontroll av kroppsvikt, kolesterolnivåer i blodet;
• Följsamhet till en hälsosam kost med lågt kolesterol.

Ett aneurysm som upptäcks och opereras tidigt i sin utveckling är det bästa sättet att förhindra aortaruptur.

Prognos

Aortaruptur är en formidabel komplikation av den redan lömska och oförutsägbara sjukdomen - aneurysm. Aorta är det huvudsakliga blodkärlet som förser alla organ och system med blod. Denna huvudartär utgår från hjärtat och löper i mitten av bröstet och bukhålan, och passerar genom sig en enorm volym blod under högt tryck. Varje kränkning av kärlets integritet (ruptur) kan orsaka en livshotande blödning. Själva aneurysmet är ofta praktiskt taget omedvetet om sig självt och upptäcks av en slump under rutinmässiga förebyggande undersökningar.

Risken för ruptur är särskilt hög vid stora och snabbt växande aneurysm: i sådana situationer bör kirurgi övervägas allvarligt, även akut. Akut kirurgi för aortaruptur medför en mycket högre risk för dödlighet. Dessutom dör de flesta patienter med rupturerade aneurysm innan läkarna anländer.

Dödsorsak vid ruptur av aortaaneurysm

När ett aneurysm brister måste hjälp ges inte bara snabbt, utan akut, och det är uteslutande kirurgiskt ingrepp. Utan omedelbar operation sker massiv blodförlust och, som en konsekvens, dödsfall. De flesta patienter dör innan de når en sjukhus. Chanserna att överleva efter kirurgisk behandling är dock inte heller hundraprocentiga.

Massiv blodförlust åtföljs av en kraftig minskning av cirkulerande blodvolym, den efterföljande utvecklingen av hypoxiskt och hypoxemiskt tillstånd, hypotoni, ett kraftigt underskott av blodtillförseln till inre organ och ökande metabolisk acidos. DIC kan också förekomma.

Redan vid en blodförlust på 150 ml per minut inträffar dödlig utgång inom 15-20 minuter. Bristning av aortaaneurysm åtföljs av bristande blodtillförsel till organen för deras normala arbete, utveckling av hemorragisk chock, medvetslöshet, hjärtstillestånd.