Brust aortaaneurysm

Även med regelbunden övervakning av dynamiken i utvecklingen av aortaaneurysm är det omöjligt att förutsäga förloppet av den patologiska processen i förväg. Tyvärr uppstår komplikationer ganska ofta, och problemet kan helt elimineras endast genom operation. Den mest allvarliga och ogynnsamma konsekvensen kan vara bristning av aortaaneurysmen. Om det förändrade segmentet av artären ökar med en hastighet av 5 mm per år, och kärlets diameterstorlek överstiger 45 mm, ökar risken för att utveckla denna komplikation dramatiskt, vilket fungerar som en indikation för kirurgiskt ingrepp.

Epidemiologi

Aortaaneurysmruptur förekommer hos ungefär en av tio tusen sjukhuspatienter (enligt andra data - aneurysmbrott inträffar i 6 fall per 100 tusen personer per år). Men vi bör ta hänsyn till att fler patienter dör före sjukhusvistelse.

Prognosen är ogynnsammare hos äldre och kvinnor, på grund av frekventa atypiska manifestationer och sen diagnos.

Den vanligaste riskfaktorn för bristning av aneurysm är arteriell hypertoni, som diagnostiseras hos 70 % av patienterna. Medelåldern för de inlagda med aneurysmbrott är 62-64 år, varav män står för ca 65%.

Ungefär två fall av stratifiering hittas per 800 obduktioner (obduktioner), tio fall per 1 000 personer med plötslig död och upp till 4 % av dödsfallen till följd av hjärt-kärlavvikelser.

I avsaknad av medicinsk vård uppskattas den tidiga dödligheten för patienter med stratifiering till 1 % per timme – det vill säga en patient av hundra dör varje timme – under de första 24 timmarna dör upp till 75 % inom 14 dagar, och mer än 90 % dör under flera månader.

Aortaaneurysmruptur inträffar oftare mellan 60 och 70 år, hos den manliga befolkningen oftare än hos kvinnor. [1]

Orsaker av ett brustet aortaaneurysm.

Den vanligaste orsaken till bristning av aortaaneurysm är högt blodtryck, vilket observeras hos 75-85% av patienterna med denna patologi. Medfödda sjukdomar som kan leda till ruptur är Marfan, Ehlers-Danlos, Turners syndrom, samt medfödd bikuspidal aortaklaff, aorta koarktation, jättecellsaortit, återkommande polykondrit.

Det har förekommit fall av aneurysmruptur hos gravida kvinnor, särskilt hos patienter under 40 år, mestadels under tredje trimestern av graviditeten. Liksom akut hjärtinfarkt och plötslig död följer aortaruptur en säsongs- och dygnsrytm, med det högsta antalet fall på vintern och på morgonen (4-5 på morgonen). Detta förhållande förklaras av fysiologiska förändringar i blodtrycksindex. [2]

En brusten aortaaneurysm komplicerar sådana medfödda avvikelser:

• Koarktation av aortakärlet;
• Marfans sjukdom, etc.

Kan fungera som komplikationer av förvärvade patologier:

• aortit;
• aorta ateroskleroshypertoni;
• kontusion i slutet bröst;
• graviditetsgift etc.

Det finns beskrivningar av arteriell dissektion med ytterligare arteriell ruptur efter medicinska manipulationer, i synnerhet efter kanylering av huvudkärlet eller dess grenar, införande av en motpulsationsanordning. Iatrogen dissektion med ruptur är mer karakteristisk för äldre patienter och upptäcks oftare mot bakgrund av markerade aterosklerotiska förändringar.

I de flesta fall är ruptur resultatet av aortadissektion, som i sin tur orsakas av degeneration av media. Aneurysm uppstår som ett resultat av degenerativa processer associerade med ateroskleros eller som en reaktion på strukturella störningar i artärväggen med förändringar i nivåerna av vävnadsmetalloproteinaser.

Riskfaktorer

Viktiga riskfaktorer:

• Genetik (om nära manliga släktingar har haft aneurysm med eller utan bristning);
• kardiovaskulära patologier (arteriell hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, hjärtfel, hjärtinfarkt, arteriella stenoser);
• kränkning av lipoproteinnivåer i blodet, progressiv ateroskleros.

Andra riskfaktorer inkluderar:

• historia av aorta- eller aortaklaffstörningar;
• ogynnsam ärftlig historia när det gäller eventuella aortapatologier;
• genomgått kranskärlskirurgiska ingrepp;
• rökning, droganvändning (särskilt amfetamin, kokain);
• kontusion i bröstet;
• trafikolyckor.

Enligt patologiska anatomiska data förekom aortaruptur i 20 % av fallen hos personer som dog till följd av motorfordonsolyckor. [3]

Patogenes

När det inre lagret av artären rivs sönder bildas en aneurysmdissektion. Blod, pressat av tryck, tränger igenom denna bristning och skalar av den mellersta aortaskidan. Blödning kan riktas längs kärlets lopp: i denna situation blockerar hematomet en av grenarna - från aortabågen till de intestinala artärkärlen. Retrograd avlossning påverkar negativt styrkan hos aortaklaffarna och dess otillräckliga funktion. Bildandet av den falska kanalen sker i den yttre delen av den mellersta aorta-skidan. Ytterväggen är bara ¼ av aortaväggens ursprungliga tjocklek. Denna utveckling är den vanligaste mekanismen för kärlruptur hos patienter med en dissekerande aneurysm.

Ruptur i regionen av aortabågen bärs huvudsakligen in i mediastinumhålan, bristning av den nedåtgående aortan - in i vänster pleurahålan och bristning av bukaorta - in i den retroperitoneala regionen.

Eftersom det parietala hjärtsäcken ansluter till den uppåtgående aortan, proximalt till utloppet av brachialstammen, kan bristning av något av de uppåtgående segmenten provocera perikardiell tamponad.

Ungefär 70 % av fallen av ruptur inträffar i den uppåtgående aortan, 10 % av fallen involverar bågen och 20 % av fallen involverar den nedåtgående aortan. Den abdominala aortan är den mest sällan spruckna.

Ett dissekerande aneurysm bildas främst efter bristning eller sträckning av det inre aortalagret, mot bakgrund av intramural blödning. Ruptur av det inre skiktet orsakas oftare av ökat tryck och/eller sträckning av kärlet. Under påverkan av konstant pulsering av blodflödet separeras de vaskulära lagren.

Den uppåtgående aortan kan brista på olika platser:

• i 60% av fallen finns en bristning av den konvexa ytan;
• i 30% av fallen - bristning av det distala segmentet från den vänstra subclavia artären;
• 10% av fallen, aortabågsruptur.

Färre än 10 % av patienterna har spontana rupturer.

I patologi klassificeras följande varianter av patologiförloppet:

1. Aortaruptur sker utan dissektion.
2. De inre aortaskikten rivs sönder, skikten separeras av blodflödet, och sedan bryter den inre väggblödningen in i vävnaderna som omger aortan.
3. Hematomet brister in i aortalumen och ett kroniskt dissekerande aneurysm bildas.
4. Ett intraväggigt hematom bildas med risk för bristning.

Störningens komplexitet ligger i att själva aortaaneurysmen kan existera i många år utan någon uppenbar symptomatologi. Samtidigt finns riskerna för att utveckla en komplikation nästan varje minut. En bristning av ett aneurysm orsakar svår blödning, som för det mesta slutar med döden. Även i länder med högsta medicinska kapacitet är dödligheten före sjukhuset upp till 40% och i det postoperativa skedet - upp till 60%.

Symtom av ett brustet aortaaneurysm.

Den kliniska presentationen av ett brustet aortaaneurysm inkluderar vanligtvis följande tecken:

• plötslig skarp smärta i bröstet eller buken (beroende på vilken del av aortan som är skadad);
• ett kraftigt fall i blodtrycksmätningar;
• svår hjärtklappning;
• plötslig uppkomst av andnöd;
• hudens lividitet;
• motorisk och tal stupor;
• Ökad svettning (kall, fuktig svett);
• illamående, kräkningar;
• svår yrsel;
• suddighet och förlust av medvetande.

Ruptur av ett aortadisserande aneurysm är det sista steget av den gradvisa separeringen av kärlet i lager, med bristning av det sista, yttre lagret genom blodflöde. Specialister noterar att det överhängande tillvägagångssättet för ruptur i många fall kan upptäckas långt före utvecklingen av komplikationen. Således klagar vissa patienter över ökande ihållande smärta (i bröstet, buken, ryggen - beroende på lokaliseringen av lösgöring), en ökning av blodtrycket, falska angina attacker som inte är mottagliga för läkemedelskorrigering. Om dessa problem åtgärdas i tid till en kompetent kardiolog, är det möjligt att rädda inte bara hälsan utan också patientens liv med en aneurysm.

Brust abdominal aortaaneurysm, bruten abdominal aortaaneurysm är identiska begrepp som indikerar kränkningen av integriteten hos en stor del av det nedåtgående aortakärlet under området för dess skärningspunkt med diafragman. Om det finns risk för komplikationer känner patienten en dov men tilltagande smärta i buken eller under revbenen. Ofta känns en bultande eller pulserande smärta. Vid bristningsögonblicket noteras alla tecken på allvarlig inre blödning. Samtidigt minskar även några sekunders fördröjning patientens chanser att leva avsevärt.

Ruptur av en thorax aortaaneurysm följer samma princip:

• skarp, "slitande" smärta i bröstet;
• symtom på hemorragisk chock (plötslig svaghet, yrsel, illamående, muntorrhet, mörka ögon, suddig och medvetslöshet).

Skarp smärta kan gå till rygg, axlar och mage. I många fall löper patologin som en akut infarkt, mesenterisk trombos, lungemboli, vilket kräver noggrann och samtidigt snabb differentiering.

Ett brustet aneurysm i den uppåtgående bröstaortan visar sig också med tecken på inre blödning:

• abrupt (kollapsad) svaghet;
• svimning (kollaps);
• blek, blå hud;
• blodtrycksfall (bokstavligen "för dina ögon");
• ökad hjärtrytm.

Intensiteten av tecknen på bristning byggs upp nästan omedelbart: den dödliga blodförlusten fylls långt ifrån alltid på i tid eller så kan blödningen stoppas. Därför slutar problemet ofta med dödlig utgång.

Aortabågeaneurysmruptur åtföljs av en massiv frisättning av blod i pleura- eller perikardhålan. Det finns svår smärta bakom bröstbenet, som strålar ut till nacke, axlar, armar, rygg, skulderblad. Eventuellt blodiga kräkningar, hosta upp blod. Patienten förlorar medvetandet och dör snabbt om ingen hjälp ges.

Komplikationer och konsekvenser

Aortaaneurysmruptur är associerad med en hög dödlighet och en lika hög förekomst av negativa effekter och komplikationer, även med kirurgiskt ingrepp i tid. Dödligheten, enligt olika uppgifter, når 60-80%.

Ytterligare fara utgörs av sådana komplikationer som utgör ett direkt hot mot patientens liv - dessa är kardiovaskulära och respiratoriska komplikationer, ischemi i matsmältningskanalen och nedre extremiteter, tromboembolism, kompartmentsyndrom. Dessa störningar är typiska för sjukhuset och postoperativa perioden.

Trots det faktum att kvaliteten på terapeutiska åtgärder i akuta och kritiska tillstånd regelbundet förbättras och fulländas, fortsätter resultaten av behandlingen av akut aneurysmruptur att förbli på en otillfredsställande nivå. Denna punkt gäller särskilt för regioner som inte har specialiserade kärlcentra och specialiserade sjukhus med lämplig utrustning och kvalificerad kirurgisk och anestesiologisk personal.

De vanligaste postoperativa komplikationerna är ischemisk kolit och vaskulär emboli. De farligaste livshotande sjukdomarna är akut njursvikt, lunginflammation och sårinfektion.

Diagnostik av ett brustet aortaaneurysm.

Diagnostisk manipulation utförs omedelbart i en anläggning med kirurgisk förmåga. Differentiera med andra troliga orsaker till inre smärta och massiv blodförlust. Följande resultat krävs:

• Laboratorietester:
  • Bestämning av blodgrupp, Rh-faktor;
  • utvärdering av blodplättsnivå;
  • utvärdering av trombocytaggregationsfunktion;
  • studie av plasmahemostas;
  • studie av fibrinolys.
• Instrumentell diagnostik representeras av avbildningsstudier (angio-datortomografi, transesofageal ekokardiografi, bröströntgen, magnetisk resonanstomografi).

Differentiell diagnos

Begränsad ruptur av en aortaaneurysm kan misstänkas om diagnosen identifierar patologisk utvidgning av artären med en bevarad vägg och patienten noterar utseendet av skarp smärta. I denna situation finns det en hög risk för ytterligare bristning, vilket vanligtvis indikeras av återkommande eller ihållande smärtsyndrom, vätskeansamling i buk- eller pleurahålan.

Under visualisering är ett brustet aortaaneurysm ofta svårt att skilja från en begränsad bristning. Det skiljer sig från kränkningen av den fria väggens integritet, där alla vägglager förstörs och ett massivt hematom bildas: en begränsad bristning med eller utan bildandet av en falsk aneurysm kännetecknas av bildandet av perivaskulärt hematom, som " gömmer sig" bakom de periortiska strukturerna - i synnerhet pleura, hjärtsäck, mediastinum, retroperitonealt utrymme eller närliggande organ. Patienter med begränsad aortaruptur kännetecknas av stabil hemodynamik.

Behandling av ett brustet aortaaneurysm.

En brusten aortaaneurysm är en absolut indikation för akut kirurgi. Om det finns en misstanke om bristning är det nödvändigt att omedelbart ringa ett akutteam: varje försening kommer att kosta patientens liv.

Innan ambulanspersonalen anländer bör dessa steg följas:

• patienten ska placeras i horisontellt läge med nackstödet upphöjt;
• vi behöver fullständig vila, med absolut ingen rörelse;
• Före ankomsten av ambulansen är det nödvändigt att ständigt prata med patienten, om möjligt för att lugna honom, förhindra uppkomsten av panik och chockattacker;
• Under inga omständigheter bör mat eller dryck erbjudas till offret;
• För att minska smärtan är det tillåtet att ge patienten en tablett nitroglycerin.

Första medicinsk hjälp utförs mot bakgrund av sjukhusvistelse av hjärträddningsteamet på kirurgiska avdelningen och inkluderar:

• Smärtkontroll (administrera icke-narkotiska och narkotiska analgetika (Promedol, Morfin, Omnopon);
• chockkontroll (hjärt- och lungräddning);
• normalisera blodtrycket.

Mediciner

Akutvård för aneurysmruptur innebär akut leverans av patienten till en specialiserad kirurgisk anläggning för akut kirurgi. Ge samtidigt kraftfull administrering av kristalloida lösningar (ca 3 ml per 1 ml blodförlust) eller kolloidlösningar (ca 1 ml per 1 ml blodförlust), men bara tills det är möjligt att administrera beredningen av rött blod celler. Bestäm blodgruppen, transfunderade röda blodkroppar, blod från en universell donator eller beredning av lämplig grupp. Observera hematokrit, låt det inte falla under 30%. Förutom den röda blodkroppsmassan transfunderas färsk frusen plasma, blodplättskoncentrat och kryoprecipitat. Trombokoncentrat används när trombocytantalet är mindre än 50 tusen / μL, och kryoprecipitat i mängden 1 enhet / 10 kg m. t. vid en koncentration av fibrinogen mindre än 1,5 g/l. Transfundera 1 enhet färskfrusen plasma och 1 enhet trombokoncentrat för varje enhet av röd blodkroppsmassa som transfunderas.

Kontrollera kroppstemperaturen, korrigera acidos och hypokalcemi. Det är möjligt att använda tranexamsyra (intravenöst, i en laddningsdos på 1 g i 10 minuter, vidare enligt vad som anges), transfusion av blodkomponenter, användning av rekombinant aktiverad faktor VII.

Kirurgisk behandling

Det speciella med kirurgiska ingrepp för brusten aortaaneurysm är att de utförs så snabbt som möjligt, eftersom varje minuts försening avsevärt ökar sannolikheten för ett dödligt utfall. Förberedelse av patienten för operation är praktiskt taget frånvarande och bör inte fördröja starten av manipulation oavsett förhållandena. Det är viktigt att ge venös åtkomst (vilken typ som helst - perifer, central-venös) och starta infusions- och transfusionsbehandling. Om det initiala systoliska trycket är mindre än 70 mm Hg, utförs infusion av noradrenalin till ett systoliskt tryck på 80-90 mm Hg före induktionsanestesi. Antibiotikaprofylax representeras av 2-3 generationers cefalosporiner.

I processen övervakas blodtryck, hjärtfrekvens, syremättnad, elektrokardiogram, diures, hemoglobinnivå, INR, APTV, fibrinogen och trombocytantal.

Följande operationer kan utföras:

• Aortaklaffexcisionsoperation med protes av aortaklaffen och aorta ascendens med ett enda kombinerat implantat.
• Suprakoronar aortaprotes.

Kirurgi för aortaaneurysmruptur är lång, arbetsintensiv och utförs mot bakgrund av stor blodförlust. Det utförs under förhållanden med artificiell cirkulation. Med särskild försiktighet under ingreppet ge skydd av hjärtmuskeln, med hjälp av saltlösning kardioplegi och alternativa lösningar. Patienten är hypotermisk, vilket mot bakgrund av hög blodförlust och långvarig artificiell cirkulation leder till ett stort antal postoperativa komplikationer, inklusive utvecklingen av DIC.

Vid protetik med reimplantation av hals- och huvudkärl stoppas blodcirkulationen helt och retrograd perfusion av hjärnan sker via de inre halsvenerna. I detta fall skyddas hjärnan genom att ge djup hypotermi upp till 12-14°C och administrera läkemedel som Seduxen, Propofol (minska hjärnans syreförbrukning). Långvarig och retrograd perfusion, hämning av blodcirkulationen kan inte positivt påverka det centrala nervsystemets funktionalitet, så andelen postoperativa komplikationer är ganska hög.

Under ingreppet för rupturen av den nedåtgående bröstaortan utförs en protes med återimplantation av de interkostala kärlen i implantatet. En av operationens egenheter är att kringgå området för protesinstallation med fullständigt blodflödesstopp och retrograd cerebral perfusion. Enlungsintubation och hjärnskydd utförs.

Förebyggande

Aneurysmruptur kan undvikas om problemet upptäcks och behandlas i tid, utan att vänta på att komplikationen ska utvecklas. Aneurysm kan endast botas genom kirurgi: konservativ terapi är symptomatisk och kan bara förbättra patientens livskvalitet något utan att eliminera patologin. Kirurgi kan utföras på klassiskt sätt - som ett hålrumsingrepp, eller genom endoprotes.

Skicklig kirurgisk behandling av patienter med aortaaneurysm är säker i de flesta fall, särskilt för unga patienter. Under kirurgisk ingrepp kläms aortakärlet fast under och ovanför det patologiskt förändrade området, vilket ersätter aneurysmområdet med en polyestersektion.

Riskerna för perioperativa komplikationer (hjärt- och andningskomplikationer, postoperativa bråck, lemförlamning och död) är högre hos äldre patienter. Endovaskulär behandling med implanterbar stent anses vara en säkrare procedur för sådana patienter.

Andra obligatoriska förebyggande åtgärder för att förhindra bristning av aneurysm inkluderar:

• rökavvänjning;
• regelbunden övervakning av blodtrycksavläsningar;
• regelbundna kontroller;
• kontroll av kroppsvikt, blodkolesterolnivåer;
• Att följa en hälsosam kost med lågt kolesterol.

Ett aneurysm som upptäcks och opereras tidigt i sin utveckling är det bästa sättet att förhindra aortaruptur.

Prognos

Aortaruptur är en formidabel komplikation av den redan smygande och oförutsägbara sjukdomen - aneurysm. Aorta är det huvudsakliga blodkärlet som försörjer blod till alla organ och system. Denna huvudartär kommer från hjärtat och löper i mitten av bröstet och bukhålan och passerar genom sig själv en enorm volym blod under högt tryck. Varje kränkning av integriteten (ruptur) av detta kärl kan provocera en livshotande blödning. Själva aneurysmen är ofta praktiskt taget omedveten om sig själv och upptäcks tillfälligt under rutinmässiga förebyggande undersökningar.

Riskerna för bristning är särskilt höga vid stora och snabbt förstorande aneurysm: i sådana situationer bör operation övervägas allvarligt, även akut. Akutkirurgi för aortaruptur medför en mycket högre risk för dödlighet. Dessutom dör de flesta patienter med brustna aneurysmer innan läkarna anländer.

Dödsorsak i ett brustet aortaaneurysm

När ett aneurysm brister måste hjälp ges inte bara snabbt, utan omedelbart, och det är uteslutande kirurgiskt ingrepp. Utan omedelbar operation uppstår en massiv blodförlust och som en konsekvens död. De flesta patienter dör innan de når en sjukvårdsinrättning. Men chanserna att överleva efter kirurgisk behandling är inte heller hundra procent.

Massiv blodförlust åtföljs av en kraftig minskning av cirkulerande blodvolym, den efterföljande utvecklingen av hypoxiskt och hypoxemiskt tillstånd, hypotoni, ett kraftigt underskott av blodtillförsel till inre organ och ökad metabolisk acidos. DIC kan också förekomma.

Redan vid en blodförlusthastighet på 150 ml per minut inträffar det dödliga resultatet inom 15-20 minuter. Ruptur av aortaaneurysm åtföljs av brist på blodtillförsel till organen för deras normala arbete, utveckling av hemorragisk chock, medvetslöshet, hjärtstillestånd.