Brännskador på örat och i ansiktet

En brännskada är en vävnadsskada orsakad av lokal exponering för hög temperatur, elektrisk ström, aggressiva ämnen och radioaktiv strålning. Termiska brännskador är de vanligaste; de patomorfologiska och patoanatomiska förändringarna som uppstår vid dem är mycket typiska och liknar vid den första graden av skada kemiska och strålningsrelaterade brännskador; strukturella och kliniska skillnader uppstår endast vid allvarlig grad av skada orsakad av dessa faktorer. Brännskador delas in i industriella, inhemska och stridsrelaterade. I fredstid utgör brännskador 1,5–4,5 % av alla kirurgiska patienter och cirka 5 % av alla skadade offer i olika regioner i Ryssland.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker till brännskador på öron och ansikte

Termiska brännskador uppstår till följd av exponering för lågor, strålningsvärme, kontakt med heta och smälta metaller, heta gaser och vätskor.

Klassificeringen av brännskador baseras på tecken på skadans djup och patologiska förändringar i de brända vävnaderna.

• Första gradens brännskador - erytem;
• II grad - bildandet av blåsor;
• Grad IIIA - hudnekros med partiell inblandning av dess groddlager;
• IIIB-grad - fullständig nekros av huden genom hela dess tjocklek;
• IV grad - nekros sträcker sig bortom huden till varierande djup med fullständig eller partiell förkolning av de drabbade vävnaderna.

Ur klinisk synvinkel delas alla brännskador bekvämt in i ytliga (I och II grader) och djupa (III och IV grader), eftersom ytliga brännskador oftast kombinerar de två första graderna, och djupa brännskador kombinerar alla fyra.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenes och patologisk anatomi av brännskador i öron och ansikte

Första gradens brännskador utvecklar aseptisk inflammation, vilket manifesterar sig i utvidgning av hudkapillärer och måttlig svullnad av det brända området på grund av plasmautsöndring i huden. Dessa fenomen försvinner inom några dagar. Första gradens brännskador slutar med fjällning av epidermis och lämnar i vissa fall efter sig pigmenterade områden, vilka också försvinner efter några månader.

Vid andra gradens brännskador uttrycks inflammatoriska fenomen tydligare. Det finns riklig plasmautgjutning från kraftigt vidgade kapillärer, som ackumuleras under epidermis stratum corneum med bildandet av blåsor. Vissa blåsor bildas omedelbart efter brännskadan, andra kan uppstå efter flera timmar. Blåsans botten bildas av epidermis groddlager. Blåsans innehåll är initialt transparent, blir sedan grumligt på grund av fibrinförlust; vid sekundär infektion blir det varigt. Vid ett okomplicerat förlopp regenereras de döda lagren av epidermis inom 7-14 dagar utan ärrbildning. Vid sekundär infektion dör en del av epidermis groddlager. I detta fall fördröjs läkningen i 3-4 veckor, med bildandet av granulationsvävnad och tunna ytliga ärr.

Allmänna fenomen karakteristiska för brännskada observeras inte vid begränsade ansiktsskador eller isolerade lesioner i öronen vid brännskador I och II.

Vid III- och IV-brännskador framträder nekrosfenomen, som uppstår som ett resultat av termisk koagulering av celler och vävnadsprotein. I mildare fall påverkar nekrosen endast delvis papillärskiktet (grad IIIA), vilket skapar möjlighet till inte bara marginell utan även insulär epitelisering. Vid grad IIIB inträffar total hudnekros, och vid grad IV inträffar nekros av djupare vävnader (vid ansiktsbrännskador - subkutan vävnad, ansiktsmuskler, grenar av ansikts- och trigeminusnerverna; vid öronbrännskador - perikondrium och brosk).

Första gradens brännskador uppstår vid direktkontakt med en vätska eller ett fast ämne som upphettas till en temperatur av 70-75 °C, andra gradens brännskador - 75-100 °C, tredje och fjärde gradens brännskador - vid kontakt med het eller smält metall eller låga.

Det är inte möjligt att differentiera djupet och omfattningen av nekros genom kliniska tecken under de första timmarna och till och med dagarna efter skadan, eftersom patologiska processer i samband med termisk förstörelse av vävnader fortsätter under en tid, fram till bildandet av avgränsningsgränser mellan vävnader som har behållit sitt fysiologiska tillstånd och vävnader som har utsatts för brännskador av varierande grad. Vid brännskador av grad 3B är de drabbade hudområdena täta vid beröring (bildning av en sårskorpor), får en mörk eller gråaktig marmorerad färg och förlorar alla typer av känslighet (nekros av nervändar). Vid brännskador på djupare vävnader får sårskorpan en svart färg och alla typer av känslighet i det drabbade hudområdet förloras från början. Vid djupa brännskador i ansiktet och öronen utvecklas ofta en varbildningsprocess, åtföljd av smältning och avstötning av nekrotisk vävnad och slutar enligt typen av läkning genom sekundär intention med bildandet av granulation och epitelisering. Därefter bildas ofta grova, vanprydande ärr, med områden med nedsatt känslighet, och om lesionen drabbade ansiktet, då även ansiktsfunktionen.

Diagnosen av värmeskador i ansiktet och öronen är inte svår och baseras på anamnes och karakteristiska patologiska tecken på brännskadan. Det är mycket svårare att fastställa skadans djup och omfattning under de första timmarna. Att bestämma brännskadans område och dess grad är av stor betydelse. Enligt "niotalsregeln" utgör huvudets och halsens yta 9 % av hela kroppens yta. Denna regel används för att fastställa omfattande brännskador på bål och extremiteter; när det gäller ansiktet och ytterörat indikeras den specifika anatomiska strukturen som skadades, till exempel "ytlig brännskada på högra ansiktshalvan och högra öronen (I-II grad)".

Symtom på brännskador i ansiktet och öronen bestäms av skadans grad, dess storlek och eventuella samtidiga typer av skador (brännskador på ögonen, hårbotten). Vid lokal och begränsad termisk skada i ansiktet och öronen samt brännskador av första och andra graden observeras inga allmänna kliniska symtom. Vid mer utbredda brännskador av tredje och fjärde graden kan tecken på brännskada uppstå, manifesterade av perioder av chock, toxemi, septiotoxemi och konvalescens. Var och en av de angivna perioderna kännetecknas av sin egen kliniska bild och motsvarande patogenes, vilka beaktas vid allmän kirurgi. När det gäller lokal skada i ansiktet och öronen bildas den kliniska bilden här utifrån dynamiken i brännskadan och subjektiva och objektiva symtom, som nämnts ovan.

Behandling av brännskador på öron och ansikte

Behandling av brännskador består av allmänna och lokala åtgärder.

Allmän behandling

Brännskador i ansiktet och öronen läggs in på sjukhus antingen på ett kirurgiskt sjukhus eller på en specialiserad avdelning för käkkirurgi eller ÖNH. Första hjälpen till en brännskadad på platsen består av att släcka kläder (ta bort brinnande huvudbonad) och täcka den brända ytan med ett torrt aseptiskt bandage. Ingenting bör göras för att rengöra det brända området, precis som det inte finns något behov av att ta bort rester av brända kläder som fastnat på huden. Vid hjälp före evakuering måste offret injiceras subkutant med 1-2 ml av en 1% lösning av morfinhydroklorid eller pantotensyra (promedol). Evakuering bör utföras försiktigt, utan onödiga trauman på de skadade områdena av kroppen; vid brännskada på huvudet (öronen eller motsvarande halva av ansiktet) ska huvudet fixeras med händerna. Låt inte offret svalna under transport. Lufttemperaturen på avdelningen bör ligga inom 22-24 °C.

Om offret är i chocktillstånd placeras hen på intensivvårdsavdelningen och innan undersökningen av de drabbade områdena påbörjas vidtas åtgärder för att förhindra chock. Innan dessa vidtas är det dock nödvändigt att säkerställa att offret inte förgiftas av kolmonoxid eller giftiga förbränningsprodukter. Samtidigt, i analogi med fallet med novokainblockad, som utförs vid brännskador på extremiteter, är en liknande blockad av det periaurikulära området eller opåverkade områden i ansiktet runt lesionen tillåten. Novokainblockad, som är en patogenetisk behandling, har en gynnsam effekt på nervsystemets reflextrofiska funktioner, i synnerhet minskar den den ökade permeabiliteten hos kapillärer under en brännskada. Vid omfattande brännskador på huvudet behandlas patienten som ett offer för betydande brännskador på bål och extremiteter. Det är lämpligt att lägga in sådana patienter på brännskademottagningar.

För att förebygga eller bekämpa sekundär infektion används bredspektrumantibiotika i kombination med sulfonamider. För att bekämpa berusning, anemi och hypoproteinemi, samt för att upprätthålla vatten-saltbalansen, administreras transfusioner av färskt citratblod av en enda grupp, plasma, proteinhydrolysat, 5% glukoslösning och saltlösningar. Smärtstillande medel, lugnande medel, hjärtbeskyddande medel och vitaminblandningar administreras enligt anvisningarna.

Vid djupa brännskador i ansiktet och munnen och omöjlighet till självständigt födointag, etableras sondmatning med parenteral administrering av näringsblandningar. Vård av brännskadepatienter och skyddsregim är av stor betydelse vid behandling av brännskadepatienter. Offren med färska brännskador bör inte placeras på avdelningar på varig avdelning.

Lokal behandling av brännskador på öron och ansikte

Brännskadan vid andra och tredje gradens brännskador bör betraktas som ett sår, vilket först och främst är en ingångspunkt för infektion, därför är det föremål för primär kirurgisk behandling i alla fall. Om det inte finns behov av akuta antichockåtgärder, bör denna behandling utföras så snart som möjligt. Volymen av primär kirurgisk behandling bestäms av brännskadans grad och omfattning. Den börjar med att 1-2 ml av en 1% morfinlösning administreras under huden eller i en ven. Den mest skonsamma och patogenetiskt underbyggda metoden för primär kirurgisk behandling av brännskador föreslogs av A.A. Vishnevsky (1952). Med denna metod, efter att de övre lagren av det primära förbandet har tagits bort, separeras de nedre lagren av gasbinda som fäster vid den brända ytan genom bevattning med en varm, svag lösning av kaliumpermanganat. Därefter bevattnas den brända ytan med en svag stråle av en varm lösning av furacilin för att rengöra det drabbade hudområdet. Därefter torkas huden runt brännskadan först med bollar indränkta i en 0,5% vattenlösning av ammoniak, sedan i 70% etylalkohol. Rester av epidermis skärs bort från den brända ytan. Stora blåsor skärs upp vid basen och töms, medelstora och små blåsor bevaras. Slutligen sköljs den brända ytan med en varm isoton natriumkloridlösning och torkas noggrant med sterila bomulls- eller gasbindor.

Efterföljande behandling utförs öppet eller, mycket oftare, slutet genom att applicera ett bandage.

På 1950- och 1960-talen visade sig olje-balsamicoemulsionen från A. V. Vishnevsky och A. A. Vishnevsky, bestående av 1,0 flytande tjära; 3,0 anestesin och xeroform; 100,0 ricinolja, vara effektiv mot färska brännskador. Man försöker hålla ett sådant förband på i 8-12 dagar, dvs. praktiskt taget under perioden för fullständig läkning av andra gradens brännskador.

Senare, för andra gradens brännskador, användes DP Nikolsky-Bettman-metoden: huden runt blåsorna torkas av med en vattenlösning av ammoniak; den brända ytan smörjs med en nyberedd 5% vattenlösning av tannin och sedan med en 10% lösning av silverkväveoxid. Den resulterande skorpan bevaras tills den självstöts.

S.S. Avadisov föreslog en novokain-rivanol-emulsion bestående av 100 ml av en 1% vattenlösning av novokain i en 1:500-lösning av rivanol och 100 ml fiskolja. Ett sådant förband byts endast ut när den brända ytan blir varig. I detta fall tillgriper man smörjning av de drabbade områdena med alkohollösningar av anilinfärgämnen.

Det finns också metoder för att täcka brännskador med olika brännskyddsfilmer, autografter eller konserverade heterotransplantationer av hud, etc. Moderna liniment, salvor och pastor som innehåller antibiotika, kortikosteroider, proteolytiska enzymer, etc. används också, vilket påskyndar avstötningen av död vävnad, sårläkning utan grov ärrbildning och förhindrar sekundär infektion.

Vid djupa brännskador, åtföljda av nekros i huden genom hela dess tjocklek, uppstår defekter efter avstötning av död vävnad; när de läker genom sekundär avsikt bildas ärr som inte bara vanställer ansiktet, utan också ofta stör ansiktsuttryck och artikulationsfunktioner.

För att förhindra dessa komplikationer används ofta tidig hudtransplantation med autografter.

Hudtransplantation för brännskador påskyndar sårläkningsprocessen och ger bättre funktionella och kosmetiska resultat.

Prognos för brännskador i ansiktet och öronen

Prognosen för brännskador i ansiktet och öronen gäller främst kosmetiska och funktionella aspekter. Ofta, vid brännskador på öronen, påverkas även den yttre hörselgången, vilken är behäftad med stenos eller atresi. Öronen i sig deformeras avsevärt med djupa brännskador, vilket kräver plastisk återställning av dess form i framtiden. Vid brännskador i ansiktet av första och andra graden sker som regel fullständig epidermisering av huden utan ärrbildning. Vid omfattande brännskador av tredje och fjärde graden dras ansiktet samman av djupa vanprydande ärr, blir maskliknande, orörligt; ögonlocken deformeras av ärrvävnad, deras funktion är begränsad. Näspyramiden reduceras, näsborrarna ser ut som formlösa öppningar. Läpparna förlorar sina konturer, munnen är knappt rörlig, och ibland på grund av detta uppstår svårigheter att äta och artikulera. Sådana offer kräver långvarig funktionell och kosmetisk behandling.

Endast brännskador i ansiktet komplicerade av sekundär infektion utgör en livsfara, vilket kan spridas genom emissarier och venösa anastomoser (till exempel genom vinkelvenen) in i kranialhålan och orsaka intrakraniella purulenta inflammatoriska processer.

[ 12 ], [ 13 ]