Barotrauma i örat, lungorna och ögat.

Barotrauma är vävnadsskada orsakad av en förändring i volymen av gaser i kroppshåligheter i samband med en tryckförändring.

Skador på luftinnehållande utrymmen uppstår, inklusive lungor, öron, bihålor, mag-tarmkanalen, lufthålor i tänderna och utrymmet under en dykmask. Symtom kan inkludera öronvärk, yrsel, hörselnedsättning, bihålesmärta, näsblod och buksmärtor. Andnöd och medvetslöshet är livshotande och kan utvecklas på grund av alveolär ruptur och pneumothorax. Diagnosen är klinisk men kan kräva bilddiagnostiska undersökningar. Behandling av barotrauma är i allmänhet stödjande men kan inkludera avsvällande medel och smärtstillande medel för öron- och bihålebarotrauma, eller O2-inandning och pleuradränage för pneumothorax. Om arteriell gasemboli utvecklas efter pulmonellt barotrauma, är rekompressionsbehandling (i en hyperbarisk kammare) indicerad. Att följa säkerhetsregler vid dykning och ta profylaktiska avsvällande medel kan minska sannolikheten för barotrauma.

Den högsta risken för barotrauma börjar på 9 meters djup. Risken ökar vid tillstånd som kan förhindra tryckutjämning (t.ex. bihåleinflammation, blockerad örontrumpet, medfödda missbildningar, infektion) i kroppens luftinnehållande hålrum. Öronbarotrauma står för ungefär en tredjedel av alla skador hos dykare. Om en dykare tar ens ett enda andetag av luft eller annan gas på djupet och inte låter det komma ut fritt vid uppstigning, kan den expanderande gasen överfylla lungorna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symtom på barotrauma

Manifestationer beror på skadans plats. Alla typer av barotrauma utvecklas nästan omedelbart efter tryckförändringen. Vissa icke-dödliga sjukdomar kan, om de uppstår på djupet, göra simmaren oförmögen, desorientera och därmed leda till drunkning.

Pulmonell barotrauma

Under ett dyk med mycket långa djupa andetagshållningar kan kompression av lungorna i vissa fall minska lungvolymen under den kvarvarande volymen, vilket orsakar slemhinneödem, kärlstas och blödning, vilket under uppstigning kliniskt manifesteras av andningssvikt och hemoptys.

När människor andas tryckluft kan ökningen av lungvolymen på grund av för snabb uppstigning eller otillräcklig utandning orsaka överinflation och bristning av alveolerna, vilket leder till pneumothorax (vilket orsakar dyspné, bröstsmärtor och ensidiga minskade andningsljud) eller pneumomediastinum (vilket orsakar en känsla av fullhet i bröstet, nacksmärta, pleuritisk bröstsmärta som kan stråla ut till axeln, andnöd, hosta, dysfoni och dysfagi). Spänningspneumothorax, även om det är sällsynt vid barotrauma, kan orsaka hypotoni, utspända halsvener, ett hyperresonant slagljud över lungorna och trakeal deviation. Pneumomediastinum kan åtföljas av krepitation i nacken på grund av subkutant emfysem, vars knastrande ljud också kan höras vid auskultation av hjärtat under systole (Hammans tecken). När alveolerna brister kommer luft ofta in i det pulmonella vensystemet, vilket resulterar i arteriell gasemboli.

Ovanstående symtom kräver neurologisk undersökning för att upptäcka tecken på hjärnskada orsakad av gasemboli. I avsaknad av neurologiska symtom tas en stående lungröntgen (med kontrastband längs hjärtkonturen) för att utesluta pneumothorax eller pneumomediastinum. Om lungröntgen är ofullständig men klinisk misstanke kvarstår, indikeras datortomografi, vilket kan vara känsligare än vanliga röntgenbilder och kan underlätta diagnosen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Öronbarotrauma

Dykning kan orsaka trauma på ytter-, mellan- och innerörat. Vanligtvis upplever dykaren örontäppning och smärta under nedstigningen. Om trycket inte utjämnas snabbt är blödning från mellanörat eller trumhinnans bristning möjlig. Vid undersökning av den yttre hörselgången kan det finnas en blodpropp bakom trumhinnan, hemotympanum och otillräcklig rörlighet i trumhinnan under luftinsufflation från ett pneumatiskt otoskop. Konduktiv hörselnedsättning noteras vanligtvis.

Barotrauma i innerörat innebär ofta bristning av det runda eller ovala fönstret, vilket orsakar tinnitus, sensorineural hörselnedsättning, yrsel, illamående och kräkningar. Bildning av en labyrintisk fistel och läckage av trumhinnorna kan orsaka permanenta skador på innerörat. Patienter genomgår rutinmässig audiometri. Neurologisk undersökning bör fokusera på vestibulär testning.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Barotrauma i bihålorna

Barotrauma drabbar oftast frontalbihålorna, som kommunicerar med etmoidbihålorna och maxillärbihålorna. Dykare kan uppleva måttligt tryck till svår smärta, med en känsla av fyllnad i de drabbade bihålorna under uppstigning eller nedstigning, och ibland näsblod. Smärtan kan vara svår, ibland med ömhet i ansiktet vid palpation. I sällsynta fall kan en bihåla brista, vilket orsakar pneumocefalus med ansikts- eller munsmärta, illamående, yrsel eller huvudvärk. Klinisk undersökning kan avslöja ömhet i bihålorna eller näsblod. Diagnosen är klinisk. Bildstudier (t.ex. vanlig röntgen, datortomografi) är inte indicerade, även om datortomografi kan vara till hjälp om man misstänker sinusruptur.

[ 13 ], [ 14 ]

Tandbarotrauma

Under ned- eller uppstigning kan trycket i luftbubblorna i eller nära rötterna på karieständer förändras snabbt och orsaka smärta eller till och med skada på tanden. Den skadade tanden är mycket känslig för slag med spatel. Diagnosen baseras främst på kliniska data.

[ 15 ], [ 16 ]

Barotrauma av vävnader under masken

Om trycket i utrymmet mellan masken och ansiktet inte utjämnas under nedsänkningen uppstår ett relativt vakuum, vilket kan leda till lokal smärta, konjunktivalblödningar och hudekkymos där masken vidrör ansiktet. Diagnosen baseras på kliniska fynd.

[ 17 ], [ 18 ]

Ögonbarotrauma

Små luftbubblor som fångas under hårda kontaktlinser kan skada ögat och orsaka svår smärta, minskad synskärpa och glorier runt ljus. Diagnosen baseras på kliniska fynd, men en screeningundersökning av ögonen är nödvändig för att utesluta andra orsaker.

[ 19 ], [ 20 ]

Gastrointestinal barotrauma

Felaktig andning med en regulator eller användning av öron- och bihåleutjämningstekniker kan få dykaren att svälja små volymer luft under ett dyk. Denna luft expanderar under uppstigningen, vilket orsakar en känsla av fullhet i buken, kramper, smärta, rapningar och gaser; dessa symtom försvinner av sig själva och kräver ingen undersökning. Bristning i mag-tarmkanalen är sällsynt och kännetecknas av svår buksmärta och ömhet med spänning i musklerna i den främre bukväggen. Dessa symtom kräver stående buk- och bröströntgen eller datortomografi för att detektera fri luft.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostik

Diagnosen baseras huvudsakligen på kliniska data och bekräftas ibland genom bilddiagnostiska undersökningar.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Behandling av barotrauma

Behandlingen inleds med stabilisering av tillståndet, 100 % syrgas ges vid högt flöde, intravenös åtkomst ges och intubation utförs om det finns tecken på omedelbar utveckling av andningssvikt. Övertrycksventilation kan orsaka eller förvärra pneumotorax.

Patienter med neurologiska symtom eller andra tecken på arteriell gasemboli transporteras omedelbart till en rekompressionskammare för behandling. Om en patient med misstänkt pneumothorax är hemodynamiskt instabil eller har symtom på spänningspneumothorax, dräneras pleurarummet omedelbart genom en stor trokar i det andra interkostalrummet vid medioklavikulärlinjen för dekompression. Om pneumothoraxen är liten och det inte finns några tecken på hemodynamisk eller respiratorisk instabilitet, kan pneumothoraxen försvinna med högflödesbehandling med 100 % syrgas i 24 till 48 timmar. Om denna behandling är ineffektiv eller pneumothoraxen förvärras, dräneras pleurarummet.

Pneumomediastinum kräver ingen specifik behandling. Symtomen försvinner vanligtvis spontant inom några timmar till några dagar. Efter några timmars observation skrivs de flesta patienter ut för öppenvård. Inhalation av 100 % O2 vid högt flöde är indicerat, vilket accelererar absorptionen av extraalveolär gas. I sällsynta fall utförs mediastinotomi för att eliminera spänt pneumomediastinum.

Patienter med gastrointestinal ruptur kräver intensiv vätskebehandling, behandling med bredspektrumantibiotika (t.ex. imipenem + cilastin 500 mg intravenöst var 6:e timme) och utvärdering av en kirurg för att fastställa indikationer för eventuell explorativ laparotomi.

Behandling av bihåleinflammation och barotrauma i mellanörat är densamma. Avsvällande medel (0,05 % oxymetazolin 2 sprayningar i varje näsborre 2 gånger dagligen i 3–5 dagar; pseudoefedrin 60–120 mg oralt 2–4 gånger dagligen, upp till maximalt 240 mg dagligen i 3–5 dagar) kan öppna blockerade hålrum. I svåra fall kan intranasala glukokortikoider användas. Valsalva-manövern omedelbart efter intranasal sprayning kan förbättra distributionen av avsvällande medlet och hjälpa till att öppna hålrummen. NSAID-läkemedel och opioidanalgetika förskrivs för smärtlindring. Vid blödning och tecken på effusion förskrivs antibiotika (till exempel amoxicillin oralt 500 mg var 12:e timme i 10 dagar; co-trimoxazol [sulfametoxazol + trimetoprim] 1 dubbeltablett oralt i 10 dagar). Vid barotrauma i mellanörat utför vissa läkare en kortkur med glukokortikoider oralt (prednison 60 mg oralt en gång om dagen i 6 dagar, och minskar sedan dosen under de kommande 7–10 dagarna).

Kirurgi (t.ex. tympanotomi för att direkt reparera ett trasigt runt eller ovalt fönster, myringotomi för att dränera vätska från mellanörat, sinusdekompression) kan behövas om det finns betydande skador på innerörat, mellanörat eller bihålorna. Remiss till en öron-näs-hals-specialist är indicerat vid svåra, ihållande symtom.

Förebyggande av barotrauma

Öronbarotrauma kan undvikas genom att svälja ofta eller försöka andas ut med näsborrar och mun stängda, vilket hjälper till att "blåsa ut" hörselrören och utjämna trycket mellan mellanörat och omgivningen. Trycket under masken utjämnas genom att andas ut luft från näsan in i masken. Trycket bakom öronproppar och simglasögon kan inte utjämnas, så denna metod kan inte användas vid dykning. Dessutom kan profylax med pseudoefedrin (oralt 60-120 mg 2-4 gånger per dag, maximalt upp till 240 mg per dag), med början 12-24 timmar före dykning, minska graden av barotrauma i öron och bihålor. Dykning är kontraindicerat vid övre luftvägsinfektion, okontrollerad allergisk rinit eller ödem i övre luftvägsslemhinnan av någon etiologi.

Patienter med pulmonella bullae eller cystor, Marfans syndrom eller KOL löper hög risk för pneumothorax och bör inte dyka eller arbeta i högtrycksmiljöer. Patienter med astma löper också risk för pulmonellt barotrauma, men många kan dyka säkert efter korrekt utvärdering och behandling.

Patienter som tidigare har behandlats för dykrelaterade skador bör inte återuppta dykaktiviteter utan att rådfråga en dykmedicinsk specialist.

Prognos

De flesta barotrauman läker spontant och kräver endast symtomatisk behandling och poliklinisk observation. Potentiellt livshotande barotrauman inkluderar alveolär eller gastrointestinal ruptur, särskilt om patienten har neurologiska symtom, tecken på pneumothorax, peritoneala tecken eller instabilitet i vitala tecken.

[ 29 ], [ 30 ]