Polytrauma

Polytrauma i engelskspråkig litteratur - multipelt trauma, polytrauma.

Kombinerat trauma är ett samlingsbegrepp som omfattar följande typer av skador:

• multipel - skada på mer än två inre organ i en hålighet eller mer än två anatomiska och funktionella formationer (segment) av muskuloskeletala systemet (till exempel skador på lever och tarm, fraktur i lårbenet och underarmen),
• kombinerad - samtidig skada på två eller flera anatomiska områden i två hålrum eller skador på inre organ och muskuloskeletala systemet (till exempel mjälte och urinblåsa, bröstorgan och frakturer i extremiteternas ben, traumatisk hjärnskada och skador på bäckenbenen),
• kombinerad - skador orsakade av traumatiska faktorer av olika slag (mekaniska, termiska, strålningsskador), och deras antal är obegränsat (till exempel en fraktur i lårbenet och en brännskada på något område av kroppen).

ICD-10-kod

Principen om multipel kodning av skador bör användas så brett som möjligt. Kombinerade kategorier för flera skador används när det inte finns tillräcklig information om enskilda skadors art eller i primärstatistisk utveckling, när det är mer praktiskt att registrera en enda kod; i andra fall bör alla komponenter i skadan kodas separat.

T00 Ytliga skador som involverar flera delar av kroppen

• T01 Öppna sår som involverar flera kroppsdelar
• T02 Frakturer som involverar flera kroppsdelar
• T03 Dislokationer, stukningar och skador på ledernas kapselligamentösa apparat, som påverkar flera delar av kroppen
• T04 Klämskador som involverar flera delar av kroppen
• T05 Traumatiska amputationer som involverar flera kroppsdelar
• T06 Andra skador som involverar flera kroppsdelar, ej klassificerade någon annanstans
• T07 Flera skador, ospecificerade

Vid kombinerat trauma kan det vara nödvändigt att koda för skador orsakade av andra faktorer:

• T20-T32 Termiska och kemiska brännskador
• T33-T35 Frostskador

Ibland kodas vissa komplikationer av polytrauma separat.

• T79 Vissa tidiga komplikationer av trauma, ej klassificerade någon annanstans

Epidemiologi av polytrauma

Enligt WHO dör upp till 3,5 miljoner människor världen över av trauma varje år. I ekonomiskt utvecklade länder är trauma den tredje vanligaste dödsorsaken och den näst vanligaste i Ryssland. I Ryssland är traumatiska skador den vanligaste dödsorsaken bland män under 45 år och kvinnor under 35 år, där 70 % av fallen är allvarliga kombinerade skador. Offer med flera trauman står för 15–20 % av det totala antalet patienter med mekaniska skador. Förekomsten av flera trauman varierar kraftigt och beror på de specifika förhållandena i en viss lokalitet (demografiska indikatorer, produktionsegenskaper, förekomst av landsbygds- eller stadsbefolkning etc.). Sammantaget har dock världen sett en trend mot en ökning av antalet offer med flera skador. Förekomsten av flera trauman har ökat med 15 % under det senaste decenniet. Dödligheten är 16–60 % och i allvarliga fall 80–90 %. Enligt amerikanska forskare dog 148 tusen amerikaner av olika traumatiska skador år 1998, och dödligheten var 95 fall per 100 tusen av befolkningen. I Storbritannien registrerades 1996 3740 dödsfall till följd av allvarliga traumatiska skador, vilket var 90 fall per 100 000 av befolkningen. I Ryska federationen har inga storskaliga epidemiologiska studier genomförts, men enligt ett antal författare är antalet dödliga fall av multipla skador per 100 000 av befolkningen 124–200 (den senare siffran gäller för storstäder). Den ungefärliga kostnaden för att behandla den akuta fasen av traumatiska skador i USA är 16 miljarder dollar per år (den näst dyraste delen av medicinindustrin). Den totala ekonomiska skadan från skador (med hänsyn till offrens död och invaliditet, förlorad inkomst och skatter, kostnaden för att tillhandahålla medicinsk vård) i USA är 160 miljarder dollar per år. Cirka 60 % av offren överlever inte för att få kvalificerad medicinsk vård, utan dör omedelbart efter skadan (på plats). Bland patienter som är inlagda på sjukhus observeras den högsta dödligheten under de första 48 timmarna, vilket är förknippat med utveckling av massiv blodförlust, chock, skador på vitala organ och allvarlig traumatisk hjärnskada. Därefter är de främsta dödsorsakerna infektiösa komplikationer, sepsis och MOF. Trots den moderna medicinens framsteg har dödligheten från multipla skador på intensivvårdsavdelningar inte minskat under de senaste 10-15 åren. 40 % av de överlevande offren förblir funktionshindrade. I de flesta fall drabbas den arbetsföra befolkningen i åldern 20-50 år, där antalet män är ungefär dubbelt så stort som kvinnor. Skador hos barn registreras i 1-5 % av fallen. Nyfödda och spädbarn drabbas oftare som passagerare i olyckor, och i äldre ålder - som cyklister och fotgängare. Vid bedömning av skador från multipla trauman bör det noteras att när det gäller antalet förlorade år,den överstiger betydligt den från hjärt-kärlsjukdomar, onkologiska sjukdomar och infektionssjukdomar tillsammans.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker till multipelt trauma

De vanligaste orsakerna till kombinerade trauman är bil- och tågolyckor, fall från höjd, våldsamma skador (inklusive skottskador, gruvskador etc.). Enligt tyska forskare är multipeltrauma i 55 % av fallen resultatet av en trafikolycka, i 24 % - arbetsskador och aktiv fritid, i 14 % - fall från höjd. De mest komplexa kombinationerna av skador noteras efter trafikolyckor (57 %), där bröstskador förekommer i 45 % av fallen, traumatisk hjärnskada (TBI) i 39 % och extremitetsskador i 69 %. Hjärnskada, bröst- och buktrauma (särskilt vid blödning som inte stoppats i prehospitalt skede) anses vara viktiga för prognosen. Skador på bukorganen och bäckenbenen som en del av multipeltrauma förekommer i 25–35 % av alla fall (och i 97 % är de slutna). På grund av den höga frekvensen av mjukvävnadsskador och blödningar är dödligheten för bäckenskador 55 % av fallen. Ryggmärgsskador som en del av polytrauma förekommer i 15–30 % av alla fall, vilket är anledningen till att varje medvetslös patient misstänks ha en ryggmärgsskada.

Skademekanismen har en betydande inverkan på prognosen för behandling. Vid en kollision med en bil:

• I 47 % av fallen drabbas fotgängare av traumatisk hjärnskada, 48 % av skador på nedre extremiteter och 44 % av brösttrauma.
• Hos cyklister involverar 50–90 % av fallen skador på extremiteter och 45 % traumatisk hjärnskada (dessutom minskar användningen av skyddshjälmar avsevärt risken för allvarliga skador); brösttrauma är sällsynt.

Vid personbilsolyckor avgör användningen av säkerhetsbälten och andra säkerhetsfunktioner vilka typer av skador som uppstår:

• Hos personer som inte använder säkerhetsbälte är allvarliga traumatiska hjärnskadade (75 % av fallen) vanligare, medan hos dem som använder bälte är bukskador (83 %) och ryggskador vanligare.
• Sidokollisioner leder ofta till skador på bröstet (80 %), buken (60 %) och bäckenbenet (50 %).
• Vid påkörningar bakifrån skadas oftast halsryggen.

Användningen av moderna säkerhetssystem minskar avsevärt antalet fall av allvarliga skador på bukhålan, bröstet och ryggraden.

Fall från höjd kan antingen vara oavsiktliga eller ett självmordsförsök. Vid oväntade fall observeras svåra traumatiska skador oftare, och vid självmord - skador på nedre extremiteter.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hur utvecklas polytrauma?

Mekanismen för utveckling av kombinerat trauma beror på arten och typen av skador. Huvudkomponenterna i patogenesen är akut blodförlust, chock, traumatisk sjukdom:

• samtidig förekomst av flera fokus på nociceptiva patologiska impulser leder till upplösning av kompensationsmekanismer och nedbrytning av adaptiva reaktioner,
• den samtidiga förekomsten av flera källor till extern och intern blödning gör det svårt att på ett adekvat sätt bedöma volymen av blodförlust och korrigera den,
• tidig posttraumatisk endotoxikos observerad med omfattande skador på mjukvävnader.

En av de viktigaste egenskaperna vid utvecklingen av polytrauma är ömsesidig förvärring, orsakad av mångfalden av mekaniska skador och påverkans multifaktoriella karaktär. Samtidigt förvärrar varje skada allvaret i den allmänna patologiska situationen, fortskrider allvarligare och med större risk för komplikationer, inklusive infektiösa, än med en isolerad skada.

Skador på centrala nervsystemet leder till störningar i regleringen och koordinationen av neurohumorala processer, minskar kraftigt effektiviteten hos kompensationsmekanismer och ökar avsevärt sannolikheten för purulent-septiska komplikationer. Brösttrauma leder oundvikligen till förvärring av manifestationer av ventilation och cirkulationshypoxi. Skador på bukhålan och retroperitoneala organ åtföljs av allvarlig endotoxikos och en signifikant ökning av risken för infektiösa komplikationer, vilket beror på de strukturella och funktionella egenskaperna hos organen i denna anatomiska region, deras deltagande i metabolism och funktionell konjugation med den vitala aktiviteten i tarmmikrofloran. Trauma på muskuloskeletala systemet ökar risken för sekundär skada på mjukvävnader (blödning, nekros) och förstärker patologiska impulser från varje drabbat område. Immobilisering av skadade kroppssegment är förknippat med långvarig hypodynami hos patienten, vilket förvärrar manifestationerna av hypoxi, vilket i sin tur ökar risken för infektiösa, tromboemboliska, trofiska och neurologiska komplikationer. Således representeras patogenesen för ömsesidig försämring av många olika mekanismer, men för de flesta av dem är den universella och viktigaste länken hypoxi.

Symtom på multipelt trauma

Den kliniska bilden av kombinerat trauma beror på arten, kombinationen och svårighetsgraden av dess komponenter, en viktig faktor är ömsesidig försämring. Under den initiala (akuta) perioden kan det finnas en skillnad mellan synlig skada och tillståndets svårighetsgrad (grad av hemodynamiska störningar, resistens mot behandling), vilket kräver ökad uppmärksamhet från läkaren för att snabbt kunna identifiera alla komponenter i polytrauma. Under den tidiga postchockperioden (efter att blödningen har stoppats och den systemiska hemodynamiken har stabiliserats) har offren en ganska hög sannolikhet att utveckla ARDS, akuta störningar i systemisk metabolism, koagulopatiska komplikationer, fettemboli, lever- och njursvikt. Således är det utmärkande för den första veckan utvecklingen av multipel hjärtinfarkt.

Nästa steg i den traumatiska sjukdomen kännetecknas av en ökad risk för infektiösa komplikationer. Olika lokaliseringar av processen är möjliga: sårinfektion, lunginflammation, abscesser i bukhålan och retroperitonealrummet. Både endogena och nosokomiala mikroorganismer kan fungera som patogener. Det finns en hög sannolikhet för generalisering av den infektiösa processen - utveckling av sepsis. Den höga risken för infektiösa komplikationer vid polytrauma beror på sekundär immunbrist.

Under återhämtningsperioden (vanligtvis utdragen) dominerar astenifenomen, och gradvis korrigering av systemiska störningar och funktionella störningar i de inre organens funktion sker.

Följande kännetecken för kombinerat trauma utmärks:

• objektiva svårigheter att diagnostisera skador,
• ömsesidig börda,
• en kombination av skador som utesluter eller komplicerar genomförandet av vissa diagnostiska och terapeutiska åtgärder,
• hög frekvens av allvarliga komplikationer (chock, akut njursvikt, koma, koagulopati, fett- och tromboembolism, etc.)

Man skiljer mellan tidiga och sena komplikationer av trauma.

Komplikationer under den tidiga menstruationen (första 48 timmarna):

• blodförlust, hemodynamiska störningar, chock,
• fettemboli,
• koagulopati,
• medvetandestörning,
• Öppet,
• andningsstörningar,
• djup ventrombos och lungemboli,
• hypotermi.

Sena komplikationer:

• infektiös (inklusive sjukhusförvärvad) och sepsis,
• neurologiska och trofiska störningar,
• PON.

Inhemska forskare kombinerar tidiga och sena manifestationer av polytrauma under begreppet "traumatisk sjukdom". Traumatisk sjukdom är en patologisk process orsakad av allvarligt mekaniskt trauma, och förändringen i de ledande faktorerna för patogenesen bestämmer den naturliga sekvensen av perioder i det kliniska förloppet.

Perioder av traumatisk sjukdom (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• chock och andra akuta störningar - 12–48 timmar,
• MÅN - 3–7 dagar,
• infektiösa komplikationer eller en särskild risk för deras förekomst - 2 veckor - 1 månad eller mer,
• försenad konvalescens (neurologiska och trofiska störningar) - från flera veckor till flera månader.

Klassificering av polytrauma

Genom fördelningen av traumatiska skador:

• isolerat trauma - förekomsten av ett isolerat traumatiskt fokus i en anatomisk region (segment),
• multipel - mer än två traumatiska fokus i en anatomisk region (segment) eller inom ett system,
• kombinerat - förekomsten av mer än två traumatiska fokus (isolerade eller multipla) i olika anatomiska områden (segment) eller skada på mer än två system eller hålrum, eller hålrum och ett system,
• kombinerat - resultatet av påverkan av mer än två fysiska faktorer.

Enligt svårighetsgraden av traumatiska skador (Rozhinsky MM, 1982):

• icke-livshotande skada - alla typer av mekanisk skada utan betydande störning av kroppens funktion och omedelbar fara för offrets liv,
• livshotande - anatomiska skador på vitala organ och regleringssystem som kan elimineras kirurgiskt med snabb kvalificerad eller specialiserad vård,
• dödlig - förstörelse av vitala organ och regleringssystem som inte kan elimineras kirurgiskt även med snabb kvalificerad hjälp.

Genom lokalisering av traumatiska skador: huvud, nacke, bröstkorg, buk, bäcken, ryggrad, övre och nedre extremiteter, retroperitonealt utrymme.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnos av polytrauma

Att förhöra patienten gör det möjligt att klargöra besvär och skademekanismen, vilket avsevärt underlättar diagnostisk sökning och undersökning. Ofta är det svårt att samla in anamnes på grund av nedsatt medvetandegrad hos offret. Innan offret undersöks bör man helt klä av honom. Var uppmärksam på patientens allmänna utseende, hudfärg och slemhinnor, puls, lokalisering av sår, skrubbsår, hematom, offrets position (tvungen, passiv, aktiv), vilket gör att man kan identifiera skador preliminärt. Med hjälp av slagverk och auskultationsmetoder, undersök bröstkorgen, palpera buken. Undersök munhålan, ta bort slem, blod, kräkningar, avtagbara proteser, fixera den indragna tungan. Vid undersökning av bröstkorgen, var uppmärksam på volymen av dess utbuktning, avgör om det finns en indragning eller utbuktning av delar, luftintag i såret, svullnad av halsvenerna. En ökning av dämpade hjärtljud, avslöjade genom auskultation, kan vara ett tecken på hjärtskada och tamponad.

För att objektivt bedöma offrets tillstånd, skadornas svårighetsgrad och prognos används Glasgow Coma Scale, APACHE I, ISS och TRISS.

De flesta av aktiviteterna som visas i figuren utförs samtidigt.

Hos stabila patienter utförs datortomografi av skalle och hjärna före bukenundersökning.

Om patienterna är i ett instabilt tillstånd (det finns fokala neurologiska symtom, enligt ultraljuds- och peritoneal lavage-data - fri vätska i bukhålan) infusionsbehandling kan upprätthålla säkra blodtrycksnivåer, utförs då datortomografi av huvudet före laparotomi.

Innan den neurologiska statusen är bedömd är det bäst att inte förskriva lugnande medel till offren. Om patienten har andningsstörningar och/eller nedsatt medvetandegrad är det nödvändigt att säkerställa tillförlitlig luftvägsöppenhet och konstant övervakning av blodets syresättning.

För att välja rätt behandlingstaktik och sekvens av kirurgiska ingrepp är det nödvändigt att så snabbt som möjligt fastställa de dominerande skadorna (som för närvarande avgör hur allvarligt offrets tillstånd är). Det är värt att notera att olika skador över tid kan ta ledande plats. Behandling av flera skador delas konventionellt in i tre perioder: återupplivning, behandling och rehabilitering.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Instrumentala studier

Brådskande forskning

• peritoneal lavage,
• CT av skalle och hjärna,
• Röntgen (bröstkorg, bäcken), om nödvändigt - datortomografi,
• Ultraljud av buk- och pleurahålor, njurar

Beroende på tillståndets svårighetsgrad och listan över nödvändiga diagnostiska procedurer är alla offer villkorligt indelade i tre klasser:

1. Den första - allvarliga, livshotande skador, det finns uttalade neurologiska, respiratoriska och hemodynamiska störningar. Diagnostiska procedurer: lungröntgen, ultraljud av buken, ekokardiografi (vid behov). Parallellt utförs återupplivning och akuta behandlingsåtgärder: trakealintubation och artificiell ventilation (vid allvarlig traumatisk hjärnskada, andningsdysfunktion), punktering och dränering av pleurahålan (vid massiv pleurautgjutning), kirurgisk blödningsstopp.
2. Den andra - allvarliga skador, men mot bakgrund av massiv infusionsbehandling är offrens tillstånd relativt stabilt. Undersökning av patienter syftar till att hitta och eliminera potentiellt livshotande komplikationer: ultraljud av bukorganen, lungröntgen i fyra positioner, angiografi (med efterföljande embolisering av blödningskällan), datortomografi av hjärnan.
3. Den tredje gruppen är offer i stabilt tillstånd. För snabb och korrekt diagnos av skador och bestämning av ytterligare taktik rekommenderas sådana patienter att genomgå datortomografi av hela kroppen.

Laboratorieforskning

Alla nödvändiga laboratorietester är indelade i flera grupper:

Tillgänglig inom 24 timmar, resultaten är klara inom en timme

• bestämning av hematokrit och hemoglobinkoncentration, differentiellt leukocytantal,
• bestämning av koncentrationen av glukos, Na+, K-klorider, ureakväve och kreatinin i blodet,
• bestämning av hemostas- och koagulationsparametrar - PTI, protrombintid eller INR, APTT, fibrinogenkoncentration och trombocytantal,
• allmän urinanalys.

Resultatet är tillgängligt inom 24 timmar och klart på 30 minuter. Hos patienter med allvarliga syresättnings- och ventilationsrubbningar utförs de omedelbart:

• Gasanalys av arteriellt och venöst blod (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), indikatorer för syra-basbalans

Tillgänglig dagligen:

• mikrobiologisk bestämning av patogenen och dess känslighet för antibiotika,
• bestämning av biokemiska parametrar (kreatininfosfokinas, LDH med fraktioner, serumalfa-amylas, ALAT, ASAT, koncentrationen av bilirubin och dess fraktioner, alkaliskt fosfatasaktivitet, y-glutamyltranspeptidas, etc.),
• övervakning av koncentrationen av läkemedel (hjärtglykosider, antibiotika etc.) i kroppens biologiska vätskor (önskvärt).

När en patient läggs in på sjukhus bestäms dennes blodgrupp och Rh-faktor, och tester för blodburna infektioner (hiv, hepatit, syfilis) utförs.

I vissa skeden av diagnos och behandling av offer kan det vara användbart att studera koncentrationen av myoglobin, fritt hemoglobin och procalcitonin.

Övervakning

Ständiga observationer

• kontroll av hjärtfrekvens och rytm,
• pulsoximetri (S 02),
• koncentrationen av CO2 i den utandade gasblandningen (för patienter som får artificiell ventilation),
• invasiv mätning av arteriellt och centralt ventryck (om offrets tillstånd är instabilt),
• mätning av central temperatur,
• invasiv mätning av central hemodynamik med olika metoder (termodilution, transpulmonell termodilution - vid instabil hemodynamik, chock, ARDS).

Regelbundet utförda observationer

• blodtrycksmätning med manschett,
• mätning av SV,
• bestämning av kroppsvikt,
• EKG (för patienter över 21 år).

Invasiva metoder (kateterisering av perifera artärer, höger hjärta) är indicerade för patienter med instabil hemodynamik (behandlingsresistent), lungödem (mot bakgrund av infusionsbehandling), samt patienter som behöver övervakning av arteriell syresättning. Kateterisering av höger hjärta rekommenderas också för patienter med ALI/ARDS som behöver andningsstöd.

Utrustning och faciliteter för intensivvårdsavdelningen behövs

• Utrustning för att ge andningsstöd.
• Återupplivningskit (inklusive Ambu-påsar och ansiktsmasker i olika storlekar och former) – för överföring av patienter till mekanisk ventilation.
• Endotrakeal- och trakeostomituber i olika storlekar med lågtrycksmanschetter och manschettlösa (för barn).
• Utrustning för aspiration av innehåll i munhålan och luftvägarna med en uppsättning engångskatetrar för sanering.
• Katetrar och utrustning för att ge permanent venös vaskulär åtkomst (central och perifer).
• Set för utförande av thoraxcentes, dränering av pleurahålor, trakeostomi.
• Speciella sängar.
• Hjärtpacemaker (utrustning för pacemaker).
• Utrustning för att värma offret och kontrollera rumstemperaturen.
• Vid behov, anordningar för njurersättningsterapi och extrakorporeal avgiftning.

Indikationer för sjukhusvistelse

Alla offer med misstänkt polytrauma läggs in på sjukhus för undersökning och behandling på ett sjukhus med specialiserad vårdkapacitet. Det är nödvändigt att följa en logisk sjukhusstrategi som i slutändan möjliggör snabbast möjliga återhämtning för offret med minsta möjliga antal komplikationer, snarare än att helt enkelt förflytta patienten till närmaste vårdinrättning så snabbt som möjligt. Tillståndet för de flesta offer med kombinerat trauma bedöms initialt som allvarligt eller extremt allvarligt, så de läggs in på intensivvårdsavdelningen. Om kirurgi är nödvändig används intensivvård som preoperativ förberedelse, dess syfte är att upprätthålla vitala funktioner och minimalt förbereda patienten tillräckligt för operation. Beroende på skadans art behöver patienter sjukhusvistelse eller överföring till specialiserade sjukhus - ryggmärgsskada, brännskador, mikrokirurgi, förgiftning, psykiatrisk.

Indikationer för samråd med andra specialister

Behandling av offer med svåra kombinerade trauman kräver medverkan av specialister från olika områden. Endast genom att kombinera insatserna från intensivvårdsläkare, kirurger med olika specialiseringar, traumatologer, radiologer, neurologer och andra specialister kan vi hoppas på ett gynnsamt resultat. Framgångsrik behandling av sådana patienter kräver samordning och kontinuitet i den medicinska personalens agerande i alla vårdskeden. En förutsättning för att uppnå bästa resultat vid behandling av multipla trauman är utbildad medicinsk och omvårdande personal, både på sjukhus och i prehospitala vårdskeden, samt effektiv samordning av offrets sjukhusvistelse på en medicinsk institution där specialiserad vård omedelbart kommer att ges. De flesta patienter med multipla trauman behöver långvarig återställande och rehabiliterande behandling efter huvudkuren med medverkan av läkare inom relevanta specialiteter.

Behandling av multipelt trauma

Behandlingsmål - intensiv terapi för offer med kombinerat trauma - ett system av terapeutiska åtgärder som syftar till att förebygga och korrigera störningar i vitala funktioner, säkerställa kroppens normala reaktioner på skador och uppnå stabil kompensation.

Principer för att ge stöd i de inledande skedena:

• säkerställande av luftvägarnas öppenhet och tryck över bröstet (vid penetrerande sår, öppen pneumothorax),
• tillfälligt stopp av extern blödning, prioriterad evakuering av offer med tecken på pågående intern blödning,
• säkerställande av adekvat vaskulär åtkomst och tidig initiering av infusionsbehandling,
• anestesi,
• immobilisering av frakturer och omfattande skador med transportskenor,
• noggrann transport av offret för att ge specialiserad medicinsk vård.

Allmänna principer för behandling av offer med multipla skador

• snabbast möjliga återställning och upprätthållande av adekvat vävnadsperfusion och gasutbyte,
• Om allmänna återupplivningsåtgärder krävs, utförs de i enlighet med ABC-algoritmen (Luftvägar, Andning, Cirkulation - luftvägarnas öppenhet, konstgjord andning och indirekt hjärtmassage),
• tillräcklig smärtlindring,
• säkerställande av hemostas (inklusive kirurgiska och farmakologiska metoder), korrigering av koagulopatier,
• adekvat tillgodoseende av kroppens energi- och plastbehov,
• övervakning av patientens tillstånd och ökad vakenhet gällande eventuell utveckling av komplikationer.

Terapi för cirkulationsstörningar

• Ständig övervakning av offrets tillstånd är nödvändig.
• Offer uppvisar ofta hypotermi och vasokonstriktion, vilket kan maskera och komplicera snabb upptäckt av hypovolemi och perifera cirkulationsstörningar.
• Det första steget i hemodynamiskt stöd är introduktion av infusionslösningar för snabb återställning av adekvat perfusion. Isotoniska kristalloid- och isoonkotiska kolloidlösningar har samma kliniska effekt. För att upprätthålla hemodynamiken (efter återställning av volymstatus) är ibland introduktion av vasoaktiva och/eller kardiotoniska läkemedel indicerat.
• Övervakning av syretransport gör det möjligt att identifiera utvecklingen av multipel organdysfunktion tidigare än dess kliniska manifestationer uppstår (de observeras 3–7 dagar efter skada).
• Om metabolisk acidos ökar är det nödvändigt att kontrollera om den intensiva behandlingen som ges är tillräcklig, utesluta dold blödning eller mjukvävnadsnekros, akut hjärtsvikt och hjärtmuskelskada samt akut njursvikt.

Korrigering av andningsstörningar

Alla offer ordineras nackimmobilisering tills frakturer och instabilitet i halskotorna är uteslutna. Först och främst utesluts nacktrauma hos medvetslösa patienter. För detta ändamål utförs en röntgenundersökning och offret undersöks av en neurolog eller neurokirurg.

Om patienten använder artificiell ventilation är det nödvändigt att, innan behandlingen avbryts, säkerställa att hemodynamiken är stabil, gasutbytesparametrarna är tillfredsställande, metabolisk acidos har eliminerats och att patienten är tillräckligt uppvärmd. Om patientens tillstånd är instabilt är det lämpligt att skjuta upp övergången till spontan andning.

Om patienten andas självständigt måste syrgas tillföras för att upprätthålla tillräcklig arteriell syresättning. Icke-depressiv men effektiv anestesi används för att uppnå tillräckligt andningsdjup, vilket förhindrar pulmonell atelektas och utveckling av sekundär infektion.

Vid förutsägelse av långvarig mekanisk ventilation indikeras tidigast möjliga bildning av en trakeostomi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Transfusionsbehandling

Tillräcklig syretransport är möjlig med en hemoglobinkoncentration på mer än 70-90 g/l. Hos personer med kroniska hjärt-kärlsjukdomar, svår metabolisk acidos, lågt CO och partialtryck av syre i blandat venöst blod är det dock nödvändigt att bibehålla ett högre värde - 90-100 g/l.

Vid återkommande blödningar eller utveckling av koagulopati krävs en reserv av röd blodkroppsmassa, matchad med blodgrupp och Rh-faktor.

Indikationer för användning av FFP är massiv blodförlust (förlust av cirkulerande blodvolym på 24 timmar eller hälften av den på 3 timmar) och koagulopati (trombintid eller APTT mer än 1,5 gånger längre än normalt). Den rekommenderade initialdosen av FFP är 10–15 ml/kg av patientens kroppsvikt.

Det är nödvändigt att hålla trombocytantalet över 50x10 ⁹ /l, och hos offer med massiv blödning eller svår traumatisk hjärnskada - över 100x10 ⁹ /l. Den initiala volymen av donatortrombocyter är 4–8 doser eller 1 dos trombocytkoncentrat.

Indikationen för användning av blodkoagulationsfaktor VIII (kryoprecipitat) är en minskning av fibrinogenkoncentrationen till mindre än 1 g/l. Dess initiala dos är 50 mg/kg.

Vid intensivvård av svår blödning i slutna skador rekommenderas användning av faktor VII för blodkoagulation. Den initiala dosen av läkemedlet är 200 mcg/kg, sedan efter 1 och 3 timmar - 100 mcg/kg.

Anestesi

Tillräcklig smärtlindring är nödvändig för att förhindra utveckling av hemodynamisk instabilitet och en ökning av bröstkorgens andningsutslag (särskilt hos patienter med bröst-, buk- och ryggmärgsskador).

Lokalbedövning (i avsaknad av kontraindikationer i form av lokal infektion och koagulopati), såväl som smärtlindringsmetoder som kontrolleras av patienten, bidrar till bättre smärtlindring.

Opioider används under den akuta perioden efter en skada. NSAID-preparat är mer effektiva för att lindra smärta vid benskador. De kan dock orsaka koagulopati, stresssår i mag- och tarmslemhinnan och nedsatt njurfunktion.

När man fastställer indikationer för smärtlindring är det viktigt att komma ihåg att offrets ångest och agitation kan orsakas av andra orsaker än smärta (hjärnskada, infektion etc.)

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Näring

Tidig administrering av näringsstöd (omedelbart efter normalisering av central hemodynamik och vävnadsperfusion) leder till en signifikant minskning av antalet postoperativa komplikationer.

Du kan använda total parenteral eller enteral nutrition, såväl som kombinationer av dessa. Medan offret är i ett allvarligt tillstånd är det dagliga energivärdet av näringen minst 25-30 kcal/kg. Patienten bör överföras till total enteral nutrition så snart som möjligt.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Infektiösa komplikationer

Utvecklingen av infektiösa komplikationer beror till stor del på skadans lokalisation och skadans art (öppen eller sluten, om såret är kontaminerat). Kirurgisk behandling, stelkrampsprofylax, antibakteriell terapi (från ett enda recept till behandling i flera veckor) kan krävas.

Intravenösa katetrar som sätts in under akuta ingrepp och återupplivning (ibland utan att aseptiska förhållanden iakttas) måste bytas ut.

Patienter med multipla skador har en ökad risk att utveckla sekundära infektioner (i synnerhet luftvägs- och sårytinfektioner i samband med kateterisering av stora kärl, bukhålan och retroperitonealrummet). För att ställa en snabb diagnos är det nödvändigt att regelbundet (var tredje dag) genomföra bakteriologiska studier av kroppens omgivning (blod, urin, trakeobronkial aspirat, utsöndrat från dränage), samt övervaka eventuella infektionsfokus.

Perifera skador och komplikationer

När en extremitet skadas skadas ofta nerver och muskler, blodkärlen tromboseras och blodtillförseln störs, vilket i slutändan kan leda till utveckling av kompressionssyndrom och rabdomyolys. Ökad vaksamhet krävs i samband med utvecklingen av dessa komplikationer för att kunna utföra korrigerande kirurgi så snart som möjligt om det behövs.

För att förebygga neurologiska och trofiska störningar (liggsår, trofasår) används speciella metoder och utrustning (i synnerhet speciella madrasser och sängar mot liggsår som möjliggör fullfjädrad kinetisk terapi).

Förebyggande av större komplikationer

För att förhindra utveckling av djup ventrombos förskrivs heparinpreparat. Deras användning är särskilt viktig efter ortopediska operationer på nedre extremiteter, bäcken och vid långvarig immobilisering. Det bör noteras att administrering av små doser lågmolekylära hepariner är förknippat med ett mindre antal hemorragiska komplikationer än behandling med ofraktionerade preparat.

Protonpumpshämmare är de mest effektiva för att förebygga stresssår i mag-tarmkanalen.

Förebyggande av nosokomial infektion

Regelbunden övervakning av patientens tillstånd är nödvändig för att i tid kunna upptäcka och korrigera eventuella sena komplikationer (pankreatit, icke-kalkulös kolecystit, PON), vilket kan kräva upprepade laparotomier, ultraljud och datortomografi.

Läkemedelsbehandling av polytrauma

Steg av återupplivningsåtgärder

Om trakeal intubation utförs före central venkateterisering kan adrenalin, lidokain och atropin administreras endotrakealt, vilket ökar dosen med 2–2,5 gånger jämfört med den som krävs för intravenös administrering.

För att återställa basalcellskärlen (BCC) är det lämpligast att använda saltlösningar. Användning av glukoslösningar utan glykemiövervakning är oönskat på grund av hyperglykemiens negativa effekt på centrala nervsystemet.

Under återupplivning administreras adrenalin med början i en standarddos på 1 mg var 3-5 minut; om det är ineffektivt ökas dosen.

Natriumbikarbonat administreras vid hyperkalemi, metabolisk acidos och långvarigt cirkulationsstillestånd. I det senare fallet kan läkemedlet dock endast användas med trakeal intubation.

Dobutamin är indicerat för patienter med låg CO och/eller låg blandad venös syremättnad men adekvat blodtrycksrespons på infusionsbelastningen. Läkemedlet kan orsaka en sänkning av blodtrycket och takyarytmi. Hos patienter med tecken på försämrat organblodflöde kan administrering av dobutamin förbättra perfusionsparametrarna genom att öka CO. Rutinmässig användning av läkemedlet för att upprätthålla centrala hemodynamiska parametrar på en supranormal nivå [hjärtindex över 4,5 L/(min x ^m² )] är dock inte associerad med en signifikant förbättring av kliniska resultat.

Dopamin (dopamin) och noradrenalin ökar effektivt blodtrycket. Innan de används är det nödvändigt att säkerställa tillräcklig påfyllning av den cirkulerande blodvolymen. Dopamin ökar hjärtminutvolymen, men dess användning är begränsad i vissa fall på grund av utveckling av takykardi. Noradrenalin används som ett effektivt vasopressoriskt läkemedel.

Användning av låga doser dopamin för att stödja njurfunktionen rekommenderas inte.

Fenylefrin (mesaton) är ett alternativt läkemedel för att öka blodtrycket, särskilt hos patienter som är benägna att drabbas av takyarytmi.

Användning av adrenalin är motiverad hos patienter med refraktär hypotoni. Dess användning orsakar dock ofta biverkningar (till exempel kan det minska mesenteriskt blodflöde och provocera utvecklingen av ihållande hyperglykemi).

För att upprätthålla adekvata värden för medelartärtryck och hjärtminutvolym är samtidig separat administrering av vasopressorer (norepinefrin, fenylefrin) och inotropa läkemedel (dobutamin) möjlig.

Läkemedelsfri behandling av polytrauma

Indikationer för akut trakealintubation:

• Luftvägsobstruktion, inklusive måttlig till svår skada på ansiktets mjukvävnader, ansiktsben och brännskador på luftvägarna.
• Hypoventilation.
• Allvarlig hypoxemi på grund av O2-inandning.
• Medvetandenedsättning (Glasgow Coma Scale mindre än 8 poäng).
• Hjärtsvikt.
• Svår hemorragisk chock.

Riktlinjer för akut trakealintubation

• Den huvudsakliga metoden är orotrakeal intubation med direkt laryngoskop.
  • Om patienten har bevarad muskelton (underkäken kan inte flyttas bort), används farmakologiska läkemedel för att uppnå följande mål:
    • neuromuskulär blockad,
    • sedering (vid behov),
    • upprätthålla en säker nivå av hemodynamik,
    • förebyggande av intrakraniell hypertoni,
    • förebyggande av kräkningar.

Att öka procedurens säkerhet och effektivitet beror på:

• från läkarens erfarenhet,
• pulsoximetriövervakning,
• hålla halsryggen i ett neutralt (horisontellt) läge,
• tryck på sköldkörtelbroskområdet (Seliks teknik),
• Övervakning av CO2-nivå.

Konikotomi är indicerat om stämbanden inte är synliga under laryngoskopi eller om orofarynx är fylld med en stor mängd blod eller kräkningar.

Larynxmask är ett alternativ till konikotomi när det inte finns tillräcklig erfarenhet av att utföra det.

Kirurgisk behandling av polytrauma

Det största problemet vid multitrauma är valet av optimal tidpunkt och omfattning av kirurgiska ingrepp.

Hos patienter som behöver kirurgisk hemostas bör tiden mellan skadan och operationen vara så kort som möjligt. Offer i hemorragisk chock med en fastställd blödningskälla (trots framgångsrika initiala återupplivningsåtgärder) opereras omedelbart för definitiv kirurgisk hemostas. Offer i hemorragisk chock med en oidentifierad blödningskälla undersöks omedelbart ytterligare (inklusive ultraljud, datortomografi och laboratoriemetoder).

Operationer som utförs vid multipla trauman är indelade i:

• brådskande första prioritet - brådskande, syftar till att eliminera ett direkt hot mot livet,
• akut andra prioritet - utformad för att eliminera risken för att utveckla livshotande komplikationer,
• brådskande tredje prioritet - säkerställa förebyggande av komplikationer i alla stadier av traumatisk sjukdom och öka sannolikheten för ett gott funktionellt resultat.

Vid ett senare tillfälle utförs rekonstruktiva och restaurerande operationer och ingrepp för att åtgärda komplikationer som har utvecklats.

Vid behandling av offer i extremt allvarliga tillstånd rekommenderas att man följer "skadekontroll"-taktiken. Huvudprincipen för denna metod är att utföra kirurgiska ingrepp med minimal volym (kort tid och minsta möjliga trauma) och endast för att eliminera det omedelbara hotet mot patientens liv (till exempel att stoppa blödning). I sådana situationer kan operationen avbrytas för återupplivningsåtgärder, och efter korrigering av grova homeostasöverträdelser kan den återupptas. De vanligaste indikationerna för användning av "skadekontroll"-taktiken:

• behovet av att påskynda slutförandet av kirurgi hos offer med massiv blodförlust, koagulopati och hypotermi,
• blödningskällor som inte kan elimineras omedelbart (till exempel flera leverrupturer, bukspottkörtel med blödning i bukhålan),
• oförmågan att sy det kirurgiska såret på traditionellt sätt.

Indikationer för akuta operationer är pågående externa eller interna blödningar, mekaniska andningsstörningar, skador på vitala inre organ och tillstånd som kräver antichockåtgärder. Efter avslutad behandling fortsätter komplex intensivbehandling tills de viktigaste vitala parametrarna är relativt stabiliserade.

Perioden med relativt stabilt tillstånd hos offret efter återhämtning från chock används för att utföra akuta kirurgiska ingrepp i andra steget. Operationerna syftar till att eliminera syndromet av ömsesidig försämring (dess utveckling beror direkt på tidpunkten för fullständig kirurgisk hjälp). Särskilt viktigt (om det inte utförs under operationerna i första steget) är tidig eliminering av störningar i det huvudsakliga blodflödet i extremiteterna, stabilisering av skador på muskuloskeletala systemet och eliminering av risken för komplikationer vid skador på inre organ.

Bäckenfrakturer med rubbning av bäckenringen måste immobiliseras. Angiografisk embolisering och kirurgiskt stopp, inklusive tamponad, används för hemostas.

Hypodynami är en av de viktiga patogenetiska mekanismerna för ömsesidigt förvärringssyndrom. För att snabbt eliminera detta används kirurgisk immobilisering av flera frakturer i extremiteternas ben med lätta stavar för extrafokal fixering. Om patientens tillstånd tillåter (det finns inga komplikationer, såsom hemorragisk chock), leder användningen av tidig (under de första 48 timmarna) kirurgisk repositionering och fixering av benskador till en tillförlitlig minskning av antalet komplikationer och minskar risken för dödsfall.

Prognos för multipelt trauma

Bland mer än 50 klassificeringar som föreslagits för kvantitativ bedömning av svårighetsgraden av traumatiska skador och sjukdomsprognos har endast ett fåtal fått utbredd användning. De viktigaste kraven för poängsystem är högt prognostiskt värde och användarvänlighet:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score) och RTS (Revised Trauma Score) är speciellt utvecklade för att bedöma skadans svårighetsgrad och prognos för livet.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - en skala för att bedöma akuta och kroniska funktionella förändringar), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - en förenklad skala för att bedöma akuta funktionella förändringar) används för en objektiv bedömning av tillståndets svårighetsgrad och prognos för sjukdomsutfallet hos de flesta patienter på intensivvårdsavdelningen (APACHE II används inte för att bedöma tillståndet hos brännskadeoffer).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) och MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) möjliggör en dynamisk bedömning av svårighetsgraden av organdysfunktion, samt att utvärdera och förutsäga behandlingsresultat.
• GCS (Glasgow Coma Score) används för att bedöma svårighetsgraden av nedsatt medvetande och prognosen för sjukdomen hos patienter med hjärnskada.

För närvarande anses den internationella standarden för att bedöma tillståndet hos offer med flera skador vara TRISS-systemet, vilket tar hänsyn till patientens ålder och skademekanismen (det består av ISS- och RTS-skalorna).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]