Bältros

Herpes zoster (bältros, zona) är resultatet av reaktivering av varicella-zoster-viruset från ett latent tillstånd i ryggmärgens dorsala rotganglier.

En akut lesion i centrala nervsystemet; kännetecknad av vesikulära utslag och neuralgisk smärta i hudområden som innerveras av perifera sensoriska nerver som stiger upp till de drabbade ganglierna. Behandling av herpes zoster inkluderar antivirala läkemedel och eventuellt glukokortikoider i upp till 72 timmar efter utslagets debut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Personer som tidigare har haft vattkoppor drabbas. Bältros är en sekundär endogen infektion i samband med vattkoppor.

Bältros observeras hos personer i alla åldersgrupper - från barn under de första månaderna i livet till äldre och gamla personer som tidigare har haft vattkoppor. 75 % av fallen förekommer hos personer över 45 år, medan barn och ungdomar står för mindre än 10 %. Incidensen är 12–15 per 100 000 personer. Patienter med bältros anses vara en smittkälla för dem som inte har haft vattkoppor. Smittsamhetsindexet är inte högre än 10 %, eftersom viruset, till skillnad från vattkoppor, inte ständigt detekteras på ytan av slemhinnan i luftvägarna.

Fall av bältros registreras under hela året; sjukdomen har ingen uttalad säsongsvariation.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker bältros

Bältros orsakas av samma virus som orsakar vattkoppor (humant herpesvirus typ 3). Vattkoppor är en akut invasiv fas av viruset, herpes zoster (bältros) är en reaktivering av den latenta fasen. Inflammatoriska förändringar uppträder i spinalganglierna och associerade dermatomer. I vissa fall påverkar den inflammatoriska processen de bakre och främre hornen i grå substans, pia mater, bakre och främre rötter. Aktivering av patogenen orsakas av lokal skada som påverkar ganglierna i ryggmärgens bakre rötter; systemiska sjukdomar, särskilt Hodgkins sjukdom; intag av immunsuppressiva medel. Bältros förekommer i alla åldrar, oftast hos äldre, HIV-infekterade patienter; det är svårast hos immunsupprimerade individer. Ibland är orsakerna till bältros okända.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogenes

Bältros utvecklas som en sekundär endogen infektion hos individer som har haft vattkoppor, i en kliniskt uttryckt, latent eller latent form på grund av reaktivering av varicella zostervirus (Varicella zostervirus), integrerat i cellernas genom i kraniala och spinala sensoriska ganglier. Intervallet mellan primärinfektion och kliniska manifestationer av bältros beräknas till tiotals år, men kan vara kort och vara i flera månader. Mekanismen för reaktivering av varicellaviruset har inte studerats tillräckligt. Riskfaktorer inkluderar hög ålder och senil ålder, samtidiga sjukdomar, främst onkologiska, hematologiska, HIV-infektion, drogberoende, användning av glukokortikoider, cytostatika, strålbehandling. Riskgruppen inkluderar mottagare av organtransplantationer. Reaktivering av viruset kan provoceras av stressiga förhållanden, fysiskt trauma, hypotermi, infektionssjukdomar, alkoholism. Reaktivering av viruset är förknippat med tillstånd som åtföljs av immunsuppression, främst med partiell förlust av specifik immunitet.

Som ett resultat av aktivering av vattkoppsviruset (Varicella zoster-virus) utvecklas ganglionit med skador på intervertebralganglierna, kranialnervernas ganglier och skador på de bakre rötterna. Processen kan involvera de vegetativa ganglierna, hjärnans och ryggmärgens substans och membran. Inre organ kan påverkas. Viruset sprider sig centrifugalt längs nervstammarna, tränger in i epidermiscellerna och orsakar inflammatoriska och degenerativa förändringar i dem, vilket manifesteras av motsvarande utslag inom innervationszonen för motsvarande nerv, dvs. dermatomet. Hematogen spridning av viruset är också möjlig, vilket framgår av den generaliserade formen av sjukdomen, polyorganlesioner.

Den patologiska bilden av herpes zoster orsakas av inflammatoriska förändringar i spinalganglierna och relaterade hudområden, såväl som i de bakre och främre hornen i den grå substansen, bakre och främre rötterna i ryggmärgen och pia mater. Vesiklarnas morfologi är identisk med den vid vattkoppor.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Symtom bältros

Tre till fyra dagar innan symtomen på herpes zoster uppträder, inkluderar prodromala tecken frossa, feber, sjukdomskänsla och mag-tarmbesvär. Smärta kan kännas i området för det framtida utslaget. Ungefär den tredje till femte dagen uppträder karakteristiska kluster av vesiklar på en erytematös bas i innervationszonen hos en eller flera spinalganglier. Hyperestesi noteras vanligtvis i det drabbade området, och smärtan kan vara svår. Utslagen uppträder oftast i bröstområdet och sprider sig till ena sidan av kroppen. Ungefär fem dagar efter uppkomsten börjar vesiklarna torka ut och bilda en sårskorpa. Lesionen kan bli generaliserad, med skador på andra områden av huden och viscerala organ, särskilt hos patienter med nedsatt immunförsvar.

Den första episoden av bältros skapar vanligtvis immunitet (återfall observeras i högst 4 % av fallen). Postherpetisk neuralgi kan dock kvarstå i månader eller år, särskilt vid hög ålder. Infektion i trigeminusnerven leder till svår, konstant smärta. Smärtan vid postherpetisk neuralgi kan vara akut, konstant eller episodisk och försvagande.

Hos vuxna är de tidigaste symtomen på bältros uppkomsten av radikulär smärta. Smärtan kan vara intensiv, paroxysmal och åtföljs ofta av lokal hyperestesi i huden. Hos barn är smärtsyndromet mindre uttalat och förekommer 2-3 gånger mer sällan. Under prodromalperioden föregås utslag av sådana symtom på bältros som svaghet, sjukdomskänsla, feber, frossa, muskel- och ledvärk, huvudvärk. I området med det drabbade dermatomet är en känsla av domningar, stickningar eller brännande känsla möjlig. Prodromalperiodens längd varierar från 1 till 7 dagar.

Symtom på herpes zoster under perioden med kliniska tecken kännetecknas av hud- och/eller slemhinnlesioner, manifestationer av berusning och neurologiska symtom.

Blåsor anses vara huvudelementet i lokala och generaliserade hudutslag vid herpes zoster; de utvecklas i epidermis groddlager.

Först ser exantemet ut som en rosa-röd fläck, som snabbt övergår till tätt grupperade vesiklar ("druvkluster") med transparent seröst innehåll, belägna på en hyperemisk och ödematös bas. Deras storlek överstiger inte några millimeter. Innehållet i vesiklarna blir snabbt grumligt, sedan förbättras patientens tillstånd, temperaturen återgår till det normala, vesiklarna torkar ut och täcks med en skorpa, varefter det inte finns något ärr. Fullständig läkning sker inom 2-4 veckor. Vid bältros har utslaget en segmental, ensidig karaktär och omfattar vanligtvis 2-3 dermatomer. Den dominerande lokaliseringen av hudskador vid bältros noteras i innervationszonen i grenarna av trigeminusnerven, sedan, i fallande ordning, i området för de thorakala, cervikala, lumbosakrala och cervikothorakala segmenten. Hos 10% av patienterna observeras spridning av exantemet bortom de drabbade dermatomerna. Spridning kan åtföljas av uppkomsten av flera eller enskilda element av utslaget, med en kortare regressionsperiod. Generalisering av exantemet observeras 2-7 dagar efter utslagets uppkomst i dermatomområdet, det kan åtföljas av en försämring av allmäntillståndet. Förutom typiska vesikulära utslag kan exantemet hos försvagade patienter omvandlas till en bullös form, få en hemorragisk karaktär och åtföljas av nekros. Nekrotiska utslag observeras hos individer med immunbrist (HIV-infektion, cancer). I dessa fall kvarstår ärr på utslaget. I utslagets område identifieras utbredd hyperemi i huden och uttalat ödem i de underliggande vävnaderna. När utslaget är lokaliserat i området kring den första grenen av trigeminusnerven observeras ofta uttalat ödem. Exantemet åtföljs av förstoring och måttlig ömhet i de regionala lymfkörtlarna. Barn kan ha tecken på akuta luftvägsinfektioner. Den förhöjda kroppstemperaturen varar i flera dagar, åtföljd av måttliga berusningssymtom. Under denna period av sjukdomen är allmänna cerebrala och meningeala symtom på bältros möjliga i form av adynami, dåsighet, diffus huvudvärk, yrsel, kräkningar. Symtom på bältros uppträder i genomsnitt efter 2-3 veckor.

Postherpetisk neuralgi utvecklas omedelbart efter 2–3 veckors sjukdom. Smärtan är vanligtvis paroxysmal och intensifieras på natten och blir outhärdlig. Smärtans svårighetsgrad minskar efter en tid eller försvinner helt inom några månader. Kronisering av postherpetisk neuralgi observeras sällan och endast hos immunsupprimerade individer.

Bältros kan uppstå med symtom av endast radikulär smärta, med enstaka vesiklar eller helt utan utslag. Diagnosen i sådana fall ställs baserat på ökningen av antikroppstitrar mot vattkoppsvirus (Varicella zostervirus).

Upprepade fall av bältros är typiska för patienter med HIV-infektion eller onkologiska sjukdomar (leukemi, lungcancer). I detta fall kan utslagets lokalisering motsvara tumörens lokalisering, så upprepade bältros anses vara en signal för en djupgående undersökning av patienten. I bältrospatologin upptas en betydande plats av ögonskador (keratit), vilket avgör sjukdomens svårighetsgrad och fungerar som orsak till att patienter överförs till oftalmologiska avdelningen.

Stages

Bältros är indelat i fyra perioder:

• prodromal (preherpetisk neuralgi);
• stadium av herpesutbrott;
• konvalescens (efter att exantemet har försvunnit);
• kvarvarande effekter.

[ 22 ]

Formulär

Bältros kan förekomma i mild, måttlig och svår form. Misslyckat eller utdraget förlopp är möjligt. Svårighetsgradskriterierna anses vara berusningens svårighetsgrad, tecken på skada på centrala nervsystemet, arten av lokala manifestationer (typ av exantem, intensitet av smärtsyndrom).

Herpes på ansiktsnervens genikulära ganglion (Ramsay-Hunts syndrom) utvecklas när ansiktsnervens genikulära ganglion påverkas och kännetecknas av öronvärk, ansiktsnervsförlamning och ibland vestibulära störningar. Vesikulära utslag uppträder i den yttre hörselgången; smaksinne kan gå förlorat i den främre tredjedelen av tungan.

Oftalmisk herpes är en okulär form av herpes zoster, som utvecklas med skador på trigeminusganglion - Gassers ganglion, och kännetecknas av smärta och vesikulära utslag längs V-nervens okulära grenar, runt ögonen. Blåsor på nässpetsen (Hutchinsons symptom) återspeglar skador på V-nervens nasociliära gren. Man bör komma ihåg att ögonskador kan utvecklas utan skador på nässpetsen.

Oral herpes är ovanligt men kan orsaka akuta unilaterala lesioner; prodromala symtom på herpes zoster saknas vanligtvis.

I strukturen av kliniska manifestationer av herpes zoster upptas en betydande plats av olika syndrom av skador på nervsystemets centrala och perifera delar.

Sensoriska störningar i utslaget: radikulär smärta, parestesi, segmentala störningar av ytlig känslighet observeras konstant. Huvudsymptomet är lokal smärta, vars intensitet varierar kraftigt. Smärtan har en uttalad vegetativ färgning (brännande, paroxysmal, ökande nattetid). Den åtföljs ofta av känslomässiga och affektiva reaktioner.

Radikulär pares är topiskt begränsad till endast vissa områden med utslag: lesioner i okulomotoriska nerver, ansiktsnerv (varianter av Hunts syndrom), pares i övre extremiteter, bukväggsmuskler, nedre extremiteter och blåsans sfinkter. Dessa symtom på bältros utvecklas vanligtvis på den 6:e till 15:e dagen av sjukdomen.

Polyradikuloneuropati är ett mycket sällsynt syndrom hos patienter med herpes zoster; endast några dussin fall har beskrivits.

Serös hjärnhinneinflammation är ett av de huvudsakliga syndromen i bilden av herpes zoster. Vid undersökning av cerebrospinalvätskan i de tidiga stadierna upptäcks två- eller tresiffrig lymfocytisk eller blandad pleocytos, inklusive i frånvaro av allmänna cerebrala och meningeala fenomen (kliniskt "asymtomatisk" hjärnhinneinflammation).

Encefalit och meningoencefalit observeras under den akuta perioden. Tecken på CNS-skada uppträder på 2-8 dagen med utslag i dermatomet. CT gör det möjligt att upptäcka fokus på destruktion av hjärnvävnad redan från 5:e dagen med encefalit.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostik bältros

Det är svårt att känna igen herpes zoster under prodromalperioden, men efter uppkomsten av karakteristiska utslag är diagnosen inte svår. Diagnosen av herpes zoster baseras på igenkänning av ett typiskt utslag. Om diagnosen är tveksam kan ett Tzanck-test utföras för att detektera flerkärniga jätteceller. Ibland kan herpes simplex-viruset orsaka nästan samma lesioner som herpes zoster. Herpes simplex återfaller dock vanligtvis, medan herpes zoster sällan återfaller, utslagen är belägna längs dermatomerna. Virus kan identifieras genom odling och analys av biopsimaterial.

Laboratoriebekräftelse av diagnosen innefattar detektion av virusantigenet med mikroskopi eller immunofluorescensmetoden, serologisk diagnostik av herpes zoster. PCR är lovande.

[ 25 ], [ 26 ]

Differentiell diagnos

Diagnos av herpes zoster orsakar i de allra flesta fall inga svårigheter. Den ledande positionen behålls av kliniska kriterier, vars huvudsakliga anses vara förekomsten av ett karakteristiskt exantem med en säregen segmenttopografi, nästan alltid ensidig.

I vissa fall utförs differentialdiagnostik av herpes zoster med zosteriform herpes simplex. Den bullösa formen av herpes zoster differentieras från erysipelas, hudskador vid onkologiska, hematologiska sjukdomar, diabetes mellitus och HIV-infektion.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandling bältros

Patienter med svår herpes zoster är inlagda på sjukhus. Patienter med en generaliserad form av den infektiösa processen, skador på den första grenen av trigeminusnerven och centrala nervsystemet kräver obligatorisk sjukhusvistelse.

Herpes zoster behandlas med lokala lugnande medel, såsom våta kompresser, och ibland systemiska smärtstillande medel. Antivirala läkemedel kan minska svårighetsgraden och frekvensen av akuta utslag och förekomsten av allvarliga komplikationer hos immunsupprimerade individer och gravida kvinnor. Behandling av herpes zoster bör påbörjas så tidigt som möjligt, helst under prodromalperioden; den är ineffektiv om den påbörjas senare än 72 timmar efter att det första utslaget uppträdde. Famciklovir 500 mg oralt 3 gånger dagligen i 7 dagar och valacyklovir 1 g oralt 3 gånger dagligen i 7 dagar används: dessa läkemedel har bättre biotillgänglighet än oralt administrerat acyklovir (i en dos av 800 mg 5 gånger dagligen i 7-10 dagar) och är därför att föredra. Glukokortikoider hjälper till att påskynda återhämtningen och lindra akut smärta, men minskar inte förekomsten av postherpetisk neuralgi.

Hos immunsupprimerade patienter rekommenderas att administrera aciklovir i en dos på 10 mg/kg intravenöst var 8:e timme i 7 dagar för vuxna och 500 mg/m2 intravenöst var 8:e timme i 7–10 dagar för barn över 1 år.

Förebyggande av primärinfektion utförs genom vaccination av barn och mottagliga individer. En uttalad boostereffekt av vaccinet har visats hos äldre individer som tidigare har haft vattkoppor (en minskning av antalet fall av sjukdomen).

Behandling av postherpetisk neuralgi kan vara svår. Gabapentin, cykliska antidepressiva medel och topikala lidokain- eller kapsaicinsalvor används. Ibland kan opioidanalgetika behövas. Intratekal metylprednisolon är ibland effektivt.

Patogenetisk behandling av herpes zoster innebär administrering av dipyridamol som ett disaggregeringsmedel, 50 mg 3 gånger dagligen, i 5–7 dagar. Dehydreringsbehandling av herpes zoster är indicerad (acetazolamid, furosemid). Det är lämpligt att förskriva immunmodulatorer (prodigiosan, imunofan, azoximerbromid, etc.).

Vid postherpetisk neuralgi används NSAID-preparat (indometacin, diklofenak, etc.) i kombination med smärtstillande medel, lugnande medel och fysioterapi. Vitaminbehandling är möjlig (B1, B6, B12), det är att föredra att utföra den med en lipofil modifiering av vitaminer - milgamma "N", som har en högre biotillgänglighet.

I svåra fall med kraftig förgiftning utförs avgiftningsbehandling av bältros med intravenös administrering av reopolyglucin, infukol, uttorkning ökas, antikoagulantia och kortikosteroidhormoner används i små doser. Lokalt - 1% lösning av briljantgrönt, 5-10% lösning av kaliumpermanganat, i skorpfasen - 5% vismutsubgallatsalva; vid tröga processer - metyluracilsalva, solkoseryl. Antibiotika förskrivs endast till patienter med bältros med tecken på aktivering av bakteriefloran.

I allmänhet bestäms den terapeutiska strategin av processens stadium och svårighetsgrad, egenskaperna hos det kliniska förloppet av herpes zoster, patientens allmänna tillstånd och ålder.

Vid behandling av oftalmisk herpes är samråd med en ögonläkare nödvändigt; för öronherpes är en otolaryngolog nödvändig.

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga

7–10 dagar.

Klinisk undersökning

Poliklinisk observation vid allvarligt sjukdomsförlopp och förekomst av komplikationer i 3-6 månader.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Patientinformationsblad

Du bör undvika hypotermi och andra stressiga tillstånd, begränsa fysisk aktivitet, äta en balanserad kost. Det är också nödvändigt att kontrollera immunförsvarets tillstånd.

Förebyggande

Bältros kan förebyggas på samma sätt som vattkoppor. Alla andra förebyggande åtgärder bör beaktas i samband med frågan om sambandet mellan bältros och vattkoppor.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]