Angiomyolipom i vänster och höger njure

Bland godartade tumörer utmärker sig en specifik neoplasma, såsom angiomyolipom, som kan upptäckas av misstag vid visualisering av bukorganen. Även om denna tumör, när den når en viss storlek, kan orsaka ett antal symtom och komplikationer.

Den vanligaste platsen för angiomyolipom är njurarna, [ 1 ] den andra är levern; ibland bildas en sådan tumör i mjälten, retroperitonealrummet, lungorna, mjukvävnaderna, äggstockarna och äggledarna.

Epidemiologi

Renalt angiomyolipom är den vanligaste godartade tumören i detta organ; den utvecklas sporadiskt hos 0,2–0,6 % av personer efter 40 års ålder, och kvinnor dominerar bland patienterna. [ 2 ]

Enligt klinisk statistik förekommer i 80% av fallen enskilda formationer.

Angiomyolipom är mindre vanligt hos barn än hos vuxna. Enligt forskning har 75 % av barn med tuberös skleros vid tio års ålder renalt angiomyolipom, och i mer än 50 % av fallen ökar dess storlek. [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker angiomyolipom

De exakta orsakerna till angiomyolipoma är okända, och det kan förekomma sporadiskt hos medelålders vuxna. Men det finns starka bevis för det genetiska ursprunget till dessa tumörer. Således är renalt angiomyolipoma oftast associerat med en ärftlig genetisk sjukdom - tuberös skleros, som orsakas av en mutation i en av två tumörsuppressorgener: TSC1 (på den långa armen av kromosom 9q34) eller TSC2 (på den korta armen av kromosom 16p13) och där - på grund av överdriven cellproliferation - godartade neoplasier av olika lokaliseringar bildas, inklusive multipla renala angiomyolipoma.

Renalt parenkymalt angiomyolipom med cystiska förändringar detekteras hos nästan en tredjedel av patienter med en så progressiv systemisk sjukdom som pulmonell lymfangioleiomyomatos (LAM), såväl som i dess ganska vanliga kombination med tuberös skleros. [ 5 ]

Hos barn finns det ett samband mellan förekomsten av multipla angiomyolipomer och förekomsten av kongenital encefalotrigeminal angiomatos (Sturge-Webers syndrom), orsakad av slumpmässiga mutationer i GNAQ-genen (som kodar för guaninnukleotidbindande protein G), eller med neurofibromatos typ I, vilket är resultatet av en mutation i neurofibromin 1 (NF-1) proteingenen.

Riskfaktorer

Experter tror att den allvarligaste riskfaktorn för utveckling av denna neoplasm är tuberös skleros: bilaterala angiomyolipomer – angiomyolipomer i vänster njure och samtidigt angiomyolipomer i höger njure – upptäcks hos 50–80 % av patienterna.

Bland de allmänna faktorer som ökar risken för att utveckla dessa tumörer finns genetiska mutationer som ärvs eller uppstår spontant under intrauterin utveckling, samt förekomsten av vissa systemiska syndrom.

Patogenes

Angiomyolipom definieras som mesenkymala tumörer, det vill säga de är neoplasmer av mesenkymala stamceller - vuxna pluro- eller multipotenta stamceller från fett-, muskel- och kärlvävnader.

Det antas att patogenesen för tumörbildning beror på dessa cellers ökade förmåga att proliferera, självförnya sig genom att dela sig och differentiera till celler i olika vävnader (inklusive fett, muskel och bindväv). Och det morfologiska kännetecknet för klassiskt angiomyolipom är närvaron i dess sammansättning av fettvävnadsceller (adipocyter), glatta muskelceller och blodkärl (med förtjockade väggar och onormala lumen).

Dessutom anses denna tumör vara en perivaskulär epitelioid cellneoplasm, som, som många forskare hävdar, härrör från epitelioida celler (epitelioida histiocyter) intill blodkärlens väggar. Eftersom dessa celler är derivat av aktiverade makrofager liknar de epitelceller, men har ett modifierat cytoskelett, tätare cellmembran och en ökad förmåga att aggregera och vidhäfta. [ 6 ]

Symtom angiomyolipom

Om tumören är större än 30–40 mm i diameter är de viktigaste symtomen – i de fall tumören är belägen i njurarna – plötslig smärta (i buken, sidan eller ryggen); illamående och kräkningar; feber, hypotoni/hypertoni, anemi. Ibland kan större angiomyolipomer blöda spontant, vilket leder till hematuri.

Men de tydliga första tecknen visar sig alltid som buksmärtor av varierande intensitet.

En extremt sällsynt tumör, angiomyolipoma i levern, är asymptomatisk hos de flesta patienter och upptäcks av en slump; den kan visa sig som lindrig smärta i höger hypokondrium och obehag i buken. Intratumoral blödning med blödning i bukhålan är dock också möjlig. [ 7 ]

Angiomyolipom i binjuren är också en mycket sällsynt tumör (med en prevalens på 0,5–5 %). Som regel manifesterar den sig inte på något sätt, men när den är stor orsakar den buksmärtor. [ 8 ], [ 9 ]

Angiomyolipom i mjälten kan förekomma isolerat, men är oftare associerat med renalt angiomyolipom och tuberös skleros; formationen växer långsamt och asymptomatisk. Vid angiomyolipom i mediastinum mot bakgrund av tuberös skleros utvecklas dyspné, bröstsmärtor, illamående och kräkningar, samt pleurautgjutningar.

Angiomyolipom i mjukvävnad beter sig annorlunda; det kan bildas till exempel i den främre bukväggen (i form av en tät nod), i huden på vilken lokalisering som helst, i djup muskelvävnad.

Angiomyolipom och graviditet. Om en gravid kvinna har ett njurangiomyolipom som inte upptäcks i tid, kan dess hemorragiska bristning, som orsakar blödning, få dödliga konsekvenser för både modern och fostret. [ 10 ], [ 11 ]

Formulär

I avsaknad av en enhetlig klassificering skiljer sig typerna eller arterna av angiomyolipomas inte så mycket ut genom lokalisering som genom deras histologi och visualiserade egenskaper.

Renala angiomyolipomer delas in i sporadiska (isolerade) och ärftliga (associerade med tuberös skleros). Baserat på histologiska egenskaper delas isolerade angiomyolipomer in i trefasiga (typiska) och enfasiga (atypiska).

Dessutom, med hjälp av dator- och magnetisk resonansavbildningsmetoder, delas trefastypen in i tumörer med högt innehåll av fettvävnad och följaktligen med lågt innehåll; specialister tar också hänsyn till hur fettcellerna är fördelade i tumörmassan.

Tumörer med lågt innehåll av adipocyter och en övervikt av glatta muskelceller kallas epitelioida eller atypiska, vilket klassificerar dem som potentiellt maligna neoplasmer.

Komplikationer och konsekvenser

De viktigaste konsekvenserna och komplikationerna av angiomyolipoma inkluderar:

• spontan retroperitoneal blödning som kan leda till chock;
• utvidgning av tumörblodkärl (aneurysm);
• förstörelse av njurparenkymet, vilket leder till minskad njurfunktion och njursvikt i slutstadiet (med risk för att dialys eller nefrektomi krävs).

Epitelioid angiomyolipom kan – i sällsynta fall – omvandlas till en malign tumör med metastaser till lymfkörtlarna. [ 12 ]

Diagnostik angiomyolipom

Visualisering, det vill säga instrumentell diagnostik, spelar en nyckelroll vid upptäckt av njurangiomyolipom. [ 13 ]

Och analys (mikroskopisk undersökning) av ett tumörvävnadsprov erhållet genom perkutan njurbiopsi [ 14 ] är nödvändig för att skilja mellan benign mesenkymal tumör med ett litet innehåll av adipocyter och njurcellscancer. Vid epitelioid angiomyolipom kan immunhistokemisk analys av ett tumörvävnadsprov dessutom krävas. [ 15 ]

Klassiskt angiomyolipom med tillräcklig mängd fettvävnad visar en hyperekogen massa på ultraljud, och formationer mindre än 30 mm kan ge akustisk skuggning. Ekogeniciteten är lägre ju färre fettceller det finns i tumören, så experter noterar att ultraljudets diagnostiska tillförlitlighet är otillräcklig (särskilt för små tumörer).

Adipocyttätheten i njurtumören visas tydligt genom angiomyolipom på datortomografi – i form av mörka (hypodens) fokus. [ 16 ]

Om tumören innehåller för få fettceller undersöks angiomyolipom med MR, vilket möjliggör visualisering av fettområden i massan och deras placering genom att jämföra T1-viktade bilder med och utan frekvensselektiv fettsuppression.[ 17 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik är oerhört viktig. Om tumören har ett lågt antal adipocyter, dvs. den ligger närmare en epitelioidbildning, bör angiomyolipom eller njurcancer (njurcellscancer, sarkom etc.) differentieras.

Differentiering görs också med retroperitoneal liposarkom med njurengagemang, onkocytom, Williams-tumör och binjuremyelolipom.

Behandling angiomyolipom

För varje patient utförs behandling av angiomyolipom med hänsyn till tumörstorlek och klinisk bild. Målet är att skydda njurparenkymet samtidigt som dess funktioner bibehålls. [ 18 ]

Metoderna varierar från aktiv övervakning (från det ögonblick tumören upptäcks) till läkemedelsbehandling och kirurgi. Övervakning av små njurangiomyolipom (mindre än 40 mm i storlek) inkluderar årlig ultraljudsundersökning av njurarna, och om tumören växer (vanligtvis med 5 % per år) – datortomografi av njurarna.

Kriterierna för behörighet för behandling, enligt rekommendationerna från European Association of Urology (EAU), är stora tumörer och förekomst av symtom.

Även om farmakologisk behandling för angiomyolipomas fortfarande är under utredning, är de viktigaste läkemedlen som används för renala angiomyolipomas associerade med tuberös skleros och/eller lymfangioleiomyomatos mTOR-hämmare av proteinet rapamycin (mTOR), vilka stoppar cellproliferation: Rapamycin (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

Användningen av dessa läkemedel är långvarig, så man bör ha i åtanke den höga risken för deras biverkningar, inklusive en minskning av antalet leukocyter och blodplättar och en ökning av kolesterolnivån i blodet, arteriell hypertoni, buksmärtor och tarmproblem, en ökning av frekvensen av infektioner (bakteriella, virala, svampinfektioner). [ 19 ]

För stora neoplasmer i njurarna utförs kirurgisk behandling:

• selektiv vaskulär embolisering; [ 20 ]
• radiofrekvensbehandling eller kryoablation av tumören; [ 21 ]
• partiell eller total nefrektomi.

För patienter med nedsatt njurfunktion rekommenderas dessutom terapeutisk näring – diet nr 7.

Förebyggande

Förebyggande åtgärder inkluderar tidig upptäckt av angiomyolipomas, och arteriell embolisering används som förebyggande behandling för symtomatiska eller stora tumörer (på grund av blödningsrisk).

Prognos

Om angiomyolipomen inte förstoras snabbt och inte har vidgade blodkärl är prognosen gynnsam. Annars utvecklas allvarlig njursvikt, vilket kräver borttagning av njuren eller konstant dialys.