Amyloidos och njurskador: symtom

I klinisk praxis, det viktigaste är AA och al-typer av systemisk amyloidos, som inträffar med engagemang i den patologiska processen för många organ, men oftast manifesteras av symptom monoorgannogo nederlag. AA och AL typer amyloidos hos män är 1,8 gånger frekventare än hos kvinnor. Sekundär amyloidos kännetecknas av en tidigare inverkan än hos den primära (den genomsnittliga åldern för den sjuka är ca 40 respektive 65 år). Symptomen på njur amyloidos AL mer skiftande: Förutom talrika kliniska manifestationer vanliga AA-typ, det är karakteristiska endast för AL-typ funktioner (periorbitalt purpura, macroglossia och andra muskler psevdogipertrofii). Å andra sidan är vissa kliniska manifestationer av primär amyloidos möjligt när ATTR (polyneuropati, karpaltunnelsyndrom) och Abeta ₂ M amyloidos (karpaltunnelsyndrom).

Njurskador är det viktigaste kliniska tecknet på AA- och AL-amyloidos. I AA-typen är njurarna involverade i den patologiska processen hos nästan alla patienter, med AL-typen, är incidensen av nefropati också hög och närmar sig 80%. Njurskador observeras när ATTR-typ amyloidos dock många patienter med familjär amyloidneuropati i närvaro av morfologiska särdrag av amyloid njurskada symptom på njuramyloidos frånvarande.

Makroskopiskt, njurarna i amyloidos förstoras i storlek, vitaktig, ha en slät yta, gränsen mellan kortikala och margen är inte distinkt. Cirka 10% av fallen visar krympta njure med en ojämn yta på grund av fokal atrofi av cortex, förmodligen associerad med ischemiska förändringar som arterioloskleros och / eller amyloidavsättningar i blodkärl.

När AA Amyloid och amyloidos AL-typer av njure lokaliserad övervägande i glomeruli, men 10% av patienterna med primär amyloidos, och en väsentlig del av patienter med ärftlig neuropati märke är bara depositionen av glomeruli. I de tidiga stadierna av amyloid nefropati, fokal amyloidavsättningar finns i mesangium av glomeruli i stolpen, men eftersom sjukdomen fortskrider, kan de sprida sig till periferin av kapillär bunt. I detta fall förekommer inte proliferationen av mesangialceller, glomeruliets basala membran förblir intakt. Progressiv amyloidavlagring leder till ojämn infiltration av kapillärväggen, längs den första ytan av endoteliala basalmembranet av glomeruli, och i senare steg - i subepitelial utrymmet successivt täcker hela kapillär knippet. När amyloid ackumuleras i glomeruli noteras förändringar i basalmembranet, vilket verkar gles eller helt frånvarande i stora amyloidavlagringar. I avancerade fall, är den normala glomerulär struktur sönder på grund av försvinnandet av gränserna mellan amyloidmassor och det glomerulära basalmembranet. I slutskedet är fullständig ersättning av glomeruli med amyloid möjlig.

Det visade sig att när podocyterna kommer i kontakt med subepiteliala avlagringar av amyloid, skjuter podocyternas podprocesser ut, och på vissa områden uppträder avlägsnandet från basalmembranet. Dessa förändringar hör ihop med svårighetsgraden av proteinuri. Podocyter spelar en nyckelroll vid reparation av glomeruli vid njurarnas amyloidos. Under den reparativa fasen som varar flera år, återhämtar podocyterna gradvis och börjar syntetisera materialet i basalmembranet, vilket bildar ett nytt membranskikt som åtföljs av en minskning av proteinuri och en förbättring av njurefunktionen.

Amyloiden deponeras även i andra njurstrukturer: i tubulärets basala membran (huvudsakligen distala och Henle-slingan), interstitium, kärlväggar.

Symptomen av njur amyloidos uppenbart vanligtvis isoleras och karakteriseras Proteinuri stadigt progressiv kurs hos de flesta patienter (80%) AA-typ med en följd av steg: proteinuri nefrotiskt, kronisk njursvikt. Med AL-typen av amyloidos är staging av flödet av amyloidnefropati mindre uttalad.

De särdrag renal amyloidos inkluderar sällsynta och hematuri leukocyturia ( "mager" urinsediment), och högt blodtryck, som även vid kronisk njursvikt punkten endast 20% av patienter med AA-typ amyloidos, och ännu mer sällan med AL-typ amyloidos. Nefrotiskt syndrom och stor njurstorlek kvarstår vid utveckling och progression av kroniskt njursvikt.

Proteinuri storlek korrelerade inte med svårighetsgraden av amyloidavsättningar i njurarna (med övervägande kärlskador kan vara minimal proteinuri) och beror på graden av nedbrytning-tsitov under. Den maximala proteinförlusten hittas genom områdena av det basala membranet som impregneras med amyloid och saknar epitelbeläggning.

Njurfunktionen i amyloidos korrelerar med svårighetsgraden av tubulointerstitiell skada som leder till interstitiell fibros. Dessa data föreslår generalen av vissa mekanismer för progressionen av amyloidnefropati och kroniskt njursvikt genom utveckling av tubulointerstitiell fibros. Ett bestämt bidrag till progressionen av njursvikt hos patienter med amyloidos kan också göras av arteriell hypertoni, på grund av ischemiförsvårande glomerulär skada.

Amyloidos av njurarna hos de flesta patienter diagnostiseras endast i nephrotisk syndrom, i 33% - även senare i scenen för kroniskt njursvikt. I sällsynta fall kan amyloidnefropati uppenbaras av akut nefritisk syndrom och makrogematuri, vilket gör diagnosen ännu svårare. Fanconi syndrom och trombos av renala vener beskrivs också.

Hjärtinsufficiens noteras hos de allra flesta patienter med amyloidos av AL-typ och hos vissa patienter med amyloidos av ATTR-typ. För amyloidos av AA-typ är hjärtskador inte typiska. Som ett resultat av ersättning av myokardiet med amyloidmassor utvecklas restriktiv myokardiopati.

Kliniskt bestämd hjärtförstoring, tonlösa hjärttoner, utveckla tidig hjärtsjukdom (22% av patienter som redan vid början av sjukdomen), som fortskrider snabbt och nästan 50% av patienterna, tillsammans med arytmier är dödsorsaken. Det särdrag av hjärtsvikt i primär AL-amyloidos är dess refraktoritet i terapi.

Rytm och ledningsstörningar med AL-typ amyloidos varie: förmaksflimmer, supraventrikulär takykardi, excitationstillståndet syndrom, ventrikulär olika blockad och sick sinus syndrome. På grund av deponering av amyloid i koronararterierna är det möjligt att utveckla ett myokardinfarkt hos obduktion hos 6% av patienterna. Amyloidavlagringar i ventilstrukturer simulerar en bild av valvulär defekt.

Huvudsymptomet för hjärt amyloidos vid EKG är en minskning av spänningen i QRS-komplexet. En infarktliknande typ av EKG beskrivs.

Den lämpligaste metoden för att diagnostisera amyloid kardiomyopati TII-anses ekokardiografi, som kan användas för att diagnostisera symmetrisk förtjockning av den ventrikulära väggen, förmaks dilatation, förtjockning ventil uppstötningar, blod, perikardiell utgjutning, myokardiala diastolisk dysfunktion symptom. För diagnos av hjärt amyloidos är också möjligt att utföra myocardscintigrafi med teknetium isotopmärkt pyro, men den har inga fördelar jämfört med ekokardiografi.

Allvarligt prognostiskt signifikant symptom i AL-typ amyloidos är ortostatisk arteriell hypotension, vilket observeras hos 11% av patienterna redan vid diagnosdagen. Vanligtvis är detta symptom förknippat med det autonoma nervsystemet och i svåra fall åtföljs synkopala tillstånd. Arteriell hypotoni uppträder också hos patienter med amyloidos av AA-typ, men i detta fall är det associerat oftare med binjurinsufficiens på grund av deponering av amyloid i binjurarna.

Andningsorganets nederlag förekommer i primär amyloidos hos cirka 50% av patienterna och i sekundäret - hos 10-14%. I de flesta fall är det asymptomatiskt eller med dåliga kliniska symptom. När AL-typ amyloidos en av de tidiga tecken på sjukdomen kan vara heshet eller ändra i tonfall grund av amyloid nedfall i stämbanden, att avancera sitt utseende i den distala luftvägarna. I lungorna deponeras amyloid huvudsakligen i alveolär septa (vilket leder till utseende av dyspné och hosta) och kärlens väggar. Atelektas och infiltrat i lungorna beskrivs också. Den radiologiska bilden är ospecifik, dödsfallet från progressiv andningsfel inträffar sällan.

Måtten i matsmältningsorganen observeras i amyloidos i 70% av fallen. Hos 25% av patienterna med primär AL-amyloidos noteras amyloid esofageala skador, manifesteras främst av dysfagi, vilket kan vara ett av de tidigaste symptomen på sjukdomen.

Nederlag magen och tarmarna är sårbildning och perforering av väggarna med möjligt blödning och prepiloricheskoy mekanisk obstruktion av mag- eller tarmobstruktion på grund av avsättningen av amyloidmassor. Patienter med övervägande koloninskada kan uppleva kliniska symtom som efterliknar ulcerös kolit.

Frekvent gastrointestinala manifestation av AL-amyloidos, firas nästan 25% av patienterna, det finns tung motor diarré med malabsorption sekundära. Orsaken till svår diarré i detta fall tillsammans med infiltration av tarmväggen, inklusive tupplurar, amyloid hos patienter med AL-typ amyloidos är en autonom (vegetativ) dysfunktion, inträffar verklig malabsorptionssyndrom hos ca 4-5% av patienterna. Med amyloidos av AA-typ är allvarlig diarré också möjlig. Ibland kan det vara den enda kliniska manifestationen av amyloidos.

Leverskador på AA- och amyloidos AL-typer iakttogs i nästan 100% av fallen kommer detta att observeras en ökning i lever 3- och 4-faldig ökning i y-glutamyltranspeptidas och alkaliskt fosfatas. Kraftig leverskada med allvarlig hepatomegali och outvecklade tecken på svår kolestas noteras mycket mindre (hos 15-25% av patienterna); Det är mer typiskt för AL-amyloidos. I detta fall, trots uttalad hepatomegali, lever leverfunktionen vanligtvis intakt. En sällsynt tecken på amyloidos är lever intrahepatisk portal hypertension, som kombineras med svår gulsot, kolestas, leversvikt, och indikerar långt komma lesioner med risk för esofagus blödning, leverkoma. I vissa varianter av familjen ALys-amyloidos beskrivs allvarlig spontan intrahepatisk blödning.

Ökningen i mjälten orsakad av amyloidskada uppträder hos de flesta patienter och följer vanligtvis leverförstoring. Splenomegali kan åtföljas av funktionell hypersplenism, vilket leder till trombocytos. En sällsynt manifestation av mjältens amyloidos är dess spontana bristning.

Skador på nervsystemet representeras av symptomen på perifer neuropati och autonom dysfunktion observerades hos 17% av patienter med AL-typ amyloidos hos patienter med familjär amyloid neuropati av olika typer (ATTR, AApoAl et al.). Den kliniska bilden av neuropatisk för alla typer av amyloidos, nästan identiska, eftersom liknande processer degenerering beror främst av myelinskidan av nervkompression och nerv trunkar amyloidavsättningar och ischemi till följd av amyloidavsättningar i kärlväggarna.

I de flesta fall finns en symmetrisk distal neuropati med stadig framsteg. I händelse av nervskador, iakttas huvudsakligen sensoriska störningar, främst smärta och temperatur, senare vibrationer och positionskänslighet, då är motorstörningar kopplade. De tidigaste symptomen på neuropati är parestesi eller smärtsam dysestesi (domningar). Lägre extremiteter är oftare involverade i den patologiska processen än de övre.

Autonoma dysfunktioner manifesteras ofta med ortostatisk arteriell hypotension (se ovan), ibland med synkope, diarré, nedsatt blåsfunktion, impotens.

I 20% av patienter med AL-typ amyloidos, de flesta patienter med dialys amyloidos, hos vissa patienter med ATTR identifiera karpaltunnelsyndrom grund av komprimering av mediannerven amyloid deponeras i ligament i handleden. Kliniskt manifesterar detta sig genom intensiv smärtsyndrom, och parestesier i I-III fingrar borsta progressiv atrofi av thenar muskler. Särdragen i karpaltunnelsyndrom inkluderar sin förmånliga utveckling under dialys amyloidos å andra sidan, där fisteln bildas, såväl som ökad smärta under hemodialys, möjligen som ett resultat av en stjäla fenomen inducerat fistel, vilket leder till ischemi av mediannerven.

Hudskador observeras hos nästan 40% av patienterna med primär amyloidos och i sällsynta fall hos patienter med AA-typ. Karakteristisk variation av manifestationer, de vanligaste är paraorbitalblödningar (patognomon för AL-amyloidos), som uppstår vid den minsta stressen. Också beskrivna är papiller, plack, noduler och bubblorutslag. Ofta observerad hudinduration, liknande sklerodermi. Sällsynta variant hudlesioner med AL-typ amyloidos - pigmentstörningar (som uttrycks av den totala förstärkningen till albinism), alopeci, trofiska störningar.

Muskel-skelettets nederlag är karakteristiskt för patienter med dialyserad amyloidos och är sällan (i 5-10% av fallen) hos patienter med AL-typ (exklusive benförändringar i myelom). I detta fall är naturen av vävnadsavsättning av amyloid liknande: amyloiden deponeras i benen, ledbrusk, synovia, ligament och muskler.

När dialys amyloidos är vanligast triad av symtom: frusen skuldra, karpaltunnelsyndrom och nederlaget för senskida av flexor handleden, vilket leder till utveckling av ett veck-ing finger kontrakturer. Dessutom kännetecknas de av utvecklingen av cystisk benskada på grund av deponering av amyloid. Typiska är amyloidcystor i handleden och huvudet på rörformiga ben. Med tiden ökar dessa insättningar i storlek, vilket orsakar patologiska frakturer.

Ett frekvent tecken på dialysamyloidos är också destruktiv spondyloarthropati som ett resultat av amyloidintegration av intervertebrala skivor, huvudsakligen i cervikal ryggrad.

Amyloidavlagringar i muskler observeras oftare vid primär amyloidos. De manifesteras av pseudohypertrofi eller atrofi av muskler, vilket hindrar rörelse, muskelsmärta.

Macroglossia - patognomonisk AL-typ amyloidos förekommer hos ca 20% av patienterna, ofta i kombination med andra grupper psevdogipertrofiey tvärstrimmiga muskler och orsakade svår infiltrering av amyloid muskler. I svåra fall komplicerar macroglossi inte bara matintag och tal, men leder också till luftvägsobstruktion. Med AA-amyloidos utvecklas den inte.

Bland andra organsvikt i amyloidos känt sköldkörteln engagemang i utvecklingen av klinisk hypotyreos (AL-typ amyloidos), med uppkomsten av symptom på binjureinsufficiens av deras (ofta med AA-typ amyloidos), exokrina körtlar, vilket leder till uppkomsten av den torra syndrom, lymfadenopati. Sällan (beskrivs i AL och typer av ATTR-amyloidos) inträffar ögonsjukdom.

[1], [2], [3], [4], [5]