Akut leversvikt hos barn

Akut leversvikt hos barn (ALF) är en snabbt utvecklande sjukdom i leverns syntetiska funktion, kännetecknad av svår koagulopati och hepatisk encefalopati. Avsaknad av leversjukdom i anamnesen är en förutsättning för diagnosen akut leversvikt. En minskning av PTI eller en ökning av protrombintiden, samt en minskning av koncentrationen av blodkoagulationsfaktor V med mer än 50 % av normen i kombination med något stadium av hepatisk encefalopati som varar mindre än 26 veckor, noteras.

Termen "fulminant leversvikt" introducerades först av Trey och Davidson 1970 för att definiera ett kliniskt syndrom som kännetecknas av akut debut, koagulopati och hepatisk encefalopati som uppträder inom 8 veckor efter debut.

Diagnosen subfulminant leversvikt ställs när leversvikt utvecklas utan hepatisk encefalopati inom 26 veckor.

I vissa fall uppstår akut leversvikt mot bakgrund av en tidigare odiagnostiserad leversjukdom. Till exempel kan akut leversvikt vara det första symptomet på Wilsons sjukdom eller alfa-1-antitrypsinbrist. Om tidigare sjukdomar upptäcks används inte termen "akut leversvikt" (eftersom sjukdomens varaktighet överstiger 26 veckor). Ibland är det dock omöjligt att fastställa att det rör sig om kronisk leversjukdom. Undantaget är patienter med Wilsons sjukdom, mot vilken infektion med hepatit B-virus eller utveckling av autoimmun hepatit uppstår. Dessa sjukdomar är de omedelbara orsakerna till kortvarig leversvikt (mindre än 26 veckor).

Begrepp som används i relation till tidpunkten för hepatisk encefalopatis debut efter upptäckt av gulsot:

• Hyperakut leversvikt (mindre än 7 dagar).
• Akut leversvikt (8 till 28 dagar).
• Subakut leversvikt (4 till 12 veckor).

ICD-10-kod

K 72 0 Akut och subakut leversvikt.

K 72 9 Leversvikt, ospecificerad.

Epidemiologi för akut leversvikt

Förekomsten av akut leversvikt är relativt låg. Som studier har visat diagnostiseras cirka 2 000 fall årligen i USA. Det finns inga data om förekomsten av akut leversvikt hos ryssar i litteraturen. Dödligheten från akut leversvikt är i genomsnitt 3–4 personer per år per 1 miljon invånare och beror på många faktorer, främst på patientens etiologi och ålder. De mest prognostiskt ogynnsamma orsakerna till akut leversvikt är viral hepatit B och hepatit delta, samt ålder (yngre än 10 och äldre än 40 år).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vad orsakar akut njursvikt?

Viral och läkemedelsinducerad hepatit är de främsta orsakerna till akut leversvikt. Enligt data från USA uppstår akut leversvikt i mer än hälften av fallen på grund av läkemedelsinducerad leverskada. I 42 % av fallen orsakas akut leversvikt av en överdos av paracetamol. I Europa intar även en överdos av paracetamol första plats bland orsakerna till akut leversvikt. I utvecklingsländer är viral hepatit B och delta (som samtidig infektion eller superinfektion) de vanligaste sjukdomarna som orsakar akut leversvikt. Annan viral hepatit orsakar akut leversvikt mer sällan. Hos cirka 15 % av patienterna kan orsaken till akut leversvikt inte fastställas.

Orsaker till akut leversvikt

Hepatitvirus A, B (+5), C, E, G7	Störning i gallsyrasyntesen
Cytomegalovirus	Galaktosemi
Herpes simplex-virus	Fruktosemi
Epstein-Barr-virus	Tyrosinemi
Paramyxovirus	Neonatal hemokromatos
Adenovirus	Wilsons sjukdom
Läkemedel och gifter	α-1-antitrypsinbrist
Dosberoende	Neoplastisk
Paracetamol	Lymfom
CCI4	Levermetastaser från bröst- eller lungcancer, melanom
Amanita-svampförgiftning	Graviditetsrelaterad
Gult fosfor	Akut fettlever under graviditet
Bacillus cereus-toxin	HELLP-syndrom (hemolys, förhöjda leverfunktionstester, minskat antal blodplättar)
Idiosynkratisk	Andra skäl
Halotan	Budd-Chiari syndrom
Isoniazid	Veno-ocklusiv sjukdom
Rifampicin	Autoimmun hepatit
Vappronsyra	Ischemisk chock i levern
Disulfiram	Värmeslag
Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel	Avstötningsreaktion efter levertransplantation
Nortriptylin	Kryptogen
Reyes syndrom (salicylsyra)
Örtmedicin
Andra

Symtom på akut leversvikt

De viktigaste kliniska symtomen på akut leversvikt är gulsot (diagnostiseras inte alltid) och smärta i höger hypokondrium. Levern är inte förstorad vid undersökning. Utveckling av ascites och dess kombination i svåra fall med perifert ödem och anasarka är karakteristiska. Hematom finns ibland på hudytan. Blödning från slemhinnorna i mag-tarmkanalen noteras ofta, medan patienterna har tjärliknande avföring (melena) eller kräkningar med blod. Encefalopati av varierande svårighetsgrad och ökat intrakraniellt tryck identifieras. När hjärnödem uppstår noteras systemisk hypertoni, hyperventilation, förändrade pupillreflexer, muskelstelhet och i svåra fall decerebrat koma.

Efter att ha tagit stora doser paracetamol utvecklas anorexi under det första dygnet, patienten besväras av illamående och kräkningar (de försvinner senare). Därefter upptäcks symtomen på akut leversvikt som beskrivs ovan.

Vid svampförgiftning observeras svåra buksmärtor och vattnig diarré, som uppstår 6–24 timmar efter att man ätit svamp och fortsätter i flera dagar (vanligtvis från 1 till 4 dagar). Efter 2–4 dagar uppstår lunginflammation.

Diagnos av akut leversvikt

[ 6 ], [ 7 ]

Laboratorieforskning

• Trombocytopeni.
• Förändringar i indikatorer som återspeglar leverns syntetiska funktion. Minskad koncentration av albumin och kolesterol, blodkoagulationsfaktor V och fibrinogen, minskad aktivitet av AChE, minskad PTI (eller förlängning av protrombintid).
• Signifikant ökning av aktiviteten hos transaminaserna ALAT och AST. Vid överdosering av paracetamol kan AST-aktiviteten överstiga 10 000 U/l (normalt - upp till 40 U/l). Ökad aktivitet av alkaliskt fosfatas registreras inte alltid.
• Ökad koncentration av bilirubin och ammoniak i blodserumet.
• Hypoglykemi.
• Ökade serumlaktatnivåer.
• Ökad koncentration av kreatinin och urea i blodserumet (med utveckling av hepatorenalt syndrom).

Instrumentell diagnostik av akut leversvikt

Ultraljud och Doppler-undersökning avslöjar ospecifika förändringar: utarmning av kärlmönstret, störningar i portalblodflödet i varierande grad och fri vätska i bukhålan. Levern är liten i storlek.

Histologisk undersökning av leverbiopsi avslöjar nekros av hepatocyter, vilket i de flesta fall inte tillåter att fastställa orsaken till sjukdomen. Vid akut leversvikt utförs inte punktionsbiopsi på grund av den höga sannolikheten för blödning på grund av hypokoagulation. Denna studie utförs endast om levertransplantation är nödvändig eller under obduktion.

Behandling av akut leversvikt

Grunden för behandling av akut leversvikt består av åtgärder som syftar till att eliminera etiologiska faktorer (om de upptäcks) och syndrombaserad terapi, vilket möjliggör korrigering av komplikationer.

Vid paracetamolförgiftning utförs magsköljning genom ett brett rör. Om en tablett hittas i sköljvattnet förskrivs enterosorbenter (till exempel aktivt kol). Om det inte finns någon tablett i sköljvattnet rekommenderas att administrera acetylcystein i en dos av 140 mg/kg (vid ett tillfälle genom en nasogastrisk sond), och sedan förskriva 70 mg/kg oralt var fjärde timme i tre dagar. Acetylcystein ger störst effekt när det används under de första 36 timmarna efter paracetamolförgiftning.

De vanligaste orsakerna till förgiftning är svampar av släktet Amatia och Galerina. Svampar av släktet Amatia innehåller α-amanitin, vilket har en toxisk effekt genom att irreversibelt hämma RNA-polymeras. Terapi för detta tillstånd inkluderar användning av silibinin [oralt i en dos på 20-50 mg / (kg x dag)] och penicillin G [intravenöst i en dos på 1 mg / (kg x dag) eller 1 800 000 IE / (kg x dag)]. Silibinins verkan baseras på dess förmåga att förhindra upptag av α-amanitin av hepatocyter och öka antioxidantaktiviteten. Detta läkemedel ger maximal effekt under de första 48 timmarna efter förgiftning. Penicillin G hjälper till att minska koncentrationen av α-amanitin i galla genom att avbryta den enterohepatiska cirkulationen av toxinet.

Åtgärder som vidtagits vid upptäckt av akut leversvikt av någon etiologi:

• Säkerställ tillräcklig syresättning. Tillhandahåll ytterligare syre och, om nödvändigt, mekanisk ventilation.
• Korrigering av metabola störningar, elektrolyter och syra-basbalans.
• Övervakning av hemodynamiska parametrar.
• Kontroll av intrakraniellt tryck.
• Parenteral administrering av glukos för att korrigera hypoglykemi.
• Administrering av mannitol för att minska ICP.
• Parenteral administrering av protonpumpshämmare eller histamin II-receptorblockerare för att förhindra gastrointestinal blödning.

Behandling av komplikationer vid akut leversvikt

Hepatisk encefalopati

För att korrigera PE är det nödvändigt att begränsa proteinintaget med mat och förskriva laktulos i en dos på 3–10 g/dag oralt (för barn under ett år - 3 g/dag, från 1 till 6 år - 3–7 g/dag, 7–14 år - 7–10 mg/dag).

Cerebralt ödem

Allmänna åtgärder inkluderar att säkerställa vila och en viss huvudposition (i en vinkel på 100 grader mot den horisontella ytan), förebyggande av arteriell hypotoni och hypoxemi. Specifik behandling består av att förskriva mannitol i en dos av 0,4 g/kg varje timme (intravenös bolus) tills normalisering av ICP (intermittent blodtryck). Det bör noteras att användningen av detta läkemedel är ineffektiv vid njursvikt och hyperosmolaritet i blodserumet. Vid utveckling av leverkoma har hyperventilation ofta en positiv effekt. Vid behandling av hjärnödem orsakat av akut leversvikt är administrering av glukokortikoidläkemedel olämpligt (på grund av bristande effekt).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hypokoagulation

FFP administreras [intravenöst via dropp i en dos av 10 ml/(kg x dag)] och vicasol [intramuskulärt eller intravenöst i en dos av 1 mg/(kg x dag)]. Om läkemedlen inte är tillräckligt effektiva används blodkoagulationsfaktorer (Feiba TIM-4 Immuno - blodkoagulationsfaktorer II, VII, IX och X i kombination 75-100 IE/kg). För att förhindra gastrointestinal blödning mot bakgrund av hypokoagulation utförs parenteral administrering av protonpumpshämmare eller histamin typ II-receptorblockerare [till exempel quamatel vid 1-2 mg/(kg x dag) i 2-3 doser, men inte mer än 300 mg/dag].

Hepatorenalt syndrom

Behandlingsåtgärderna inkluderar påfyllning av basalcellskärlen (BCC) vid hypovolemi (infusion av 5 % glukoslösning), administrering av dopamin [i en dos av 2–4 mcg/(kg h)], och om läkemedlen är ineffektiva utförs hemofiltration. Det rekommenderas också att använda venovenös hemofiltration.

Utveckling av sepsis är en indikation för användning av antibakteriella läkemedel. Läkemedlen förskrivs med hänsyn till den odlade mikroflorans känslighet. Användning av antibiotika kombineras med passiv immunisering med pentaglobin. Nyfödda ordineras 250 mg/kg, spädbarn - 1,7 ml/(kg h) intravenöst via dropp. Äldre barn och vuxna rekommenderas att administrera 0,4 ml/(kg h) tills en total dos på 100 ml uppnås, sedan utförs kontinuerlig infusion av pentaglobin4 under de kommande 72 timmarna [vid 0,2 ml/(kg h), vilket ökar administreringshastigheten till 15 ml/(kg h)].

Om konservativ behandling är ineffektiv och det inte finns några kontraindikationer rekommenderas levertransplantation. Att fastställa indikationer för levertransplantation är en extremt svår uppgift. Även vid allvarliga former av akut leversvikt finns det en chans till återhämtning. Å andra sidan kan irreversibla förändringar i andra organ, inklusive hjärnan, uppstå när som helst, vilket anses vara en kontraindikation för levertransplantation.

Vid utveckling av akut leversvikt sker spontan återhämtning sällan hos patienter med signifikant minskad syntetisk leverfunktion (låg albuminkoncentration, svår koagulopati), höga bilirubinnivåer, låg ALAT-aktivitet, samt med en längre period mellan sjukdomsdebut och uppkomsten av tecken på encefalopati.

Kriterier för att bestämma indikationer för levertransplantation vid utveckling av akut leversvikt (enligt data från olika studier):

• Ökad bilirubinkoncentration över 299 µmol/l.
• Ökad protrombintid (mer än 62 s).
• ALAT-aktiviteten minskade till mindre än 1288 U/L.
• Leukocytos (mer än 9 tusen).
• Sjukdomens varaktighet innan PE utvecklas är mer än 10,5 dagar.
• Ålder under två år.

Förebyggande av akut leversvikt

Förebyggande åtgärder innefattar behandling och förebyggande av leversjukdomar som kan orsaka akut leversvikt, undvikande av användning av potentiellt hepatotoxiska ämnen och överdosering av läkemedel, inklusive paracetamol.

Vad är prognosen för akut leversvikt?

Vid överdosering av paracetamol används ytterligare kriterier för att bedöma patientens tillstånds svårighetsgrad:

• Hypoglykemi (mindre än 2,5 mmol/l).
• Ökad kreatininkoncentration (mer än 200 mmol/l).
• Förekomst av metabolisk acidos (pH lägre än 7,3).
• Ökad protrombintid (mer än 100 s).
• PE-klass III.

Förekomsten av dessa sjukdomar hos barn indikerar en ökad sannolikhet för död och indikerar även en försämrad prognos.

Ogynnsamma prognostiska faktorer vid utveckling av akut leversvikt:

• Ökad protrombintid (mer än 100 s).
• Minskade nivåer av blodkoagulationsfaktor V (mindre än 20–30 %).
• Långvarig gulsot (mer än 7 dagar).
• Ålder (under 11 och över 40 år).

Akut leversvikt på grund av hepatit A eller efter paracetamolförgiftning har en god prognos.

Överlevnadsgraden för organet efter levertransplantation utförd vid akut leversvikt är vanligtvis inte särskilt hög (jämfört med kirurgi för kronisk leversjukdom). Enligt litteraturen är överlevnadsgraden för patienter efter akut transplantation under det första året 66 % och 59 % inom fem år. Efter operationer utförda för kronisk leversvikt, beroende på diagnos, registreras en ökning av överlevnaden till 82–90 % under det första året och till 71–86 % inom fem år.