Akut bronkial obstruktion

Obstruktiva störningar i nedre luftvägar uppstår som en följd av obstruktion av luftens rörelse i luftröret i nivå av käken i luftröret, stora och medelstora bronkier.

Patologiska tillstånd och sjukdomar som åtföljs av bronkobstruktivt syndrom:

• bronkial astma
• akut eller återkommande obstruktiv bronkit
• bronkiolit;
• hjärtsvikt;
• kronisk obstruktiv bronkit
• lunginflammation;
• förgiftning med fosfor-etsningsmedel;
• tumörskador av trakeobronchialträdet.

I vissa fall (bronkialastma, obstruktiv bronkit) luftrörssjukdomar permeabilitet dominerar den kliniska bilden av sjukdomen, medan andra (lunginflammation) - fortsätt dold, men utövar ett betydande inflytande på kursen av den underliggande sjukdomen och bestämma förekomsten av komplikationer.

Patogenetiska mekanismer för bronkial obstruktion:

• kramp i smarta muskler i bronkierna
• ödem i slimhinnan i bronkieträdet med möjlig transudation av edematös vätska i bronkiets lumen;
• hypersekretion av slem
• purulenta skorpor som täcker bronchens lumen;
• kollaps av bronkioler på grund av tryck på dem från utsidan av svullna alveoler;
• bronkial dyskinesi.

I de flesta fall beror bildandet av brist på bronkial patency på alla mekanismer, men i varje enskild patient är deras specifika vikt annorlunda, vilket förklarar mångfalden av den kliniska bilden.

Hypercnia förekommer hos barn under de tre första åren av livet, hos barn i äldre ålder - bronkospastisk komponent.

Utvecklingen av obstruktion vid bronkiolesnivån uppenbaras av expiratorisk dyspné, wheezing av en hög timbre mot bakgrund av lokal försvagning av andning, en uttalad överträdelse av blodets gaskomposition.

Obstruktiv bronkit och bronkiolit

I de flesta fall orsakar obstruktiv bronkit och bronkiolit en viral infektion i kombination med en allergisk komponent. Isolera respiratorisk syncytialvirus, parainfluensa, rhinovirus. Nyligen har rollen av klamydia och mykoplasmala infektioner ökat. Till skillnad från obstruktiv bronkit påverkas bronchiolitis av små bronkier och bronkioler. Bronchioler infiltrerade; patency störs allvarligt, som med en attack av bronkial astma.

Obstruktiv bronkit är typisk för barn, bronkiolit - främst för barn under de första månaderna av livet.

Sjukdomen börjar plötsligt och uppenbaras av hypertermi, dyspné, ångest.

När man tittar i andningshandlingen deltar extra muskulatur.

Med slagverk av lungorna, det boxade ljudet; vid auscultation lyssna ett stort antal fuktiga, mest små bubblande raler.

Den naturliga konsekvensen av bronchiolitis är hypoxi (55-60 mm Hg), metabolisk och respiratorisk acidos. Svårighetsgraden av andningsfel i bronchiolitis bestäms av Fletcher-skalan.

Skala av svårighetsgrad av akut bronkolit

Kriterium	0 poäng	1 poäng	2 poäng	3 poäng
BHP på 1 min	Mindre än 40	40-50	51-60	Mer än 60
Svår andning	Ingen	Något	Endast vid utandning	Med utandning och inspiration MspSS (, 1
Förhållandet mellan tiden för inspiration och utgång	2,5: 1	1,3: 1	1: 1	Mindre än 1: 1
Deltagande av extra respiratoriska muskler	Ingen	Tveksamt	Måttlig	Uttryckt

Organet för första hjälpen-behandling av akut bronkial obstruktion syndrom - inandning av salbutamol (2-6 år - 100-200 g, 6-12 - 200 g, mer än 12 år - 200-400 g) eller ipratropiumbromid (2-6 år - 20 mikrogram, 6-12 år - 40 g, mer än 12 år - 80 g) med användning av en doserings finfördelare eller nebulisator. Kanske användningen av kombinerade bronhospazmolitika - ipratropiumbromid + fenoterol (upp till 6 år - 10 cap, 6-12 år - 20 Cap över 12 år -. 20-40 cap). För inandning av småbarn, använd en spacer, en luftkammare. Vid ökning akut andningsinsufficiens administrerade hormoner (prednison 5,2 mg / kg intramuskulärt eller intravenöst) och att upprepa inandning bronhospazmolitika (ipratropiumbromid + fenoterol, ipratropiumbromid). Genom begränsande inhalationer visar införandet av 2,4% 4 mg / kg intravenöst aminofyllin långsamt under 10-15 min till en isoton natriumkloridlösning. Obligatorisk syrebehandling 40-60% syre, infusionsterapi. Vid svår akut respiratorisk insufficiens, och ineffektivitet andning trakeal intubation, hjälp ventilatorn med 100% syre.

Akut attack av bronkial astma

Akut attack av bronkial astma - akut eller progressiv försämring av expiratorisk kvävning. Kliniska manifestationer: dyspné, spastisk hosta, väsande andning eller väsande ökning. För akut astma kännetecknas av reducerad utandningsflöde manifesterar minskning av FEV1 (forcerad expiratorisk volym under en sekund) och topputandningsflödeshastigheten under spirometri.

Behandlingsmängden beror på svårighetsgraden av exacerbationen.

Kriterier för att bedöma svårighetsgraden av en attack av bronkial astma hos barn

Bevis	Ljus attack	Allvarlig attack	Allvarlig attack	Hot mot andningstopp (Stofus asthmaticus)
Fysisk aktivitet	Sparade	Begränsad	Tvingad position	Ingen
Taltal	Sparade	Begränsad; enskilda fraser	Tal är svårt	Ingen
Medvetandet sfären	Ibland upphetsning	Excitation	Spänning, skräck, panik "	Förvirring, hypoxisk eller hypox-hyperkapnia koma
Andningsfrekvens	Andning snabbare	Uttalad Expiratorisk Andfåddhet	Starkt uttryckt Expiratorisk Andfåddhet	Tachypnea eller bradypnea
Deltagande av hjälpmuskler, återkomst av gropen	Oväntat uttryckt	Uttryckt	Starkt uttryckt	Paradoxisk thoraco-abdominal andning
Väsande andning	Vanligtvis vid slutet av utandningen	Uttryckt	Starkt uttryckt	Mute lung ", frånvaro av andningsstörningar
Hjärtfrekvens	ökade	ökade	Starkt ökat	Reducerad
FEV1, PEFb% ot normen eller de bästa värdena för patienten	> 80%	50-80%	<50% av normen	<33% av normen
PО2	N	> 60 mm Hg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCО2	<45 mmHg	<45 mmHg	> 45 mmHg.	> 45 mmHg.

Algoritm för terapi av en lätt attack av bronkial astma

Inandning av en bronkodilator med en doserad aerosolinhalator eller nebulisator.

Använda droger

Salbutamol (beta- _2- adrenomimetik kortverkande); endos genom inhalatorn 100-200 mcg, nebulisator - 1,25-2,5 mg (1 / 2-1 nebuler).

Ipratropiumbromid (M-antikolinerg); endos genom DAI 20-40 mcg (1-2 doser), 0,4-1 ml genom nebulisatorn.

Kombinerad beredning av ipratropiumbromid + fenoterol; en engångsdos på 0,5-1 ml genom en nebulisator, 1-2 doser med hjälp av DAD (50 μg fenoterola + 20 μg ipratropiumbromid).

Efter 20 minuter, bedöma patientens tillstånd. Kriterier för effektiviteten av behandlingen som administreras är en minskning av dyspné, ett antal torra wheezes i lungorna och en ökning av den maximala expiratoriska flödeshastigheten. Med dålig uttryckt positiv dynamik ordineras en upprepad dos av bronkodilatorn; frånvaro av effekt - omvärdera allvaret av en attack av bronkial astma och, i enlighet med villkoret, korrigera behandlingen.

Algoritm för behandling av en måttlig attack av bronkial astma

1-2 bronkodilatorer producera inhaleringsformuleringar genom en nebulisator eller ingyalator: Salbutamol 2,5 mg (2,5 ml), ipratropiumbromid, fenoterol + 0,5 ml (10 cap) hos barn i åldern 6 och 1 ml (20 droppar) hos barn över 6 år inom 5-10 minuter. Applied inhalerade Glukokortikosteroider: 0,5-1 mg budesonid Nebula, parenteralt 1-2 mg / kg prednisolon. Terapi utvärderas efter 20 minuter. Otillfredsställande effekt - en upprepad dos av en bronkodilator, en glukokortikoid. I frånvaro av en doserings finfördelare eller nebulisator användes aminofyllin 4-5 mg / kg intravenöst långsamt under 10-15 min till en isoton natriumkloridlösning. Efter eliminering av lungan eller srednetyazhologo attack måste fortsätta behandlingen av beta ₂ -adrenomimetikami var 4-6 timmar för 24-48 timmar vid srednetyazholom passar möjligt översättnings långvarig bronkodilatorer (beta ₂ -adrenomimetiki, metylxantiner) före normalisering kliniska och funktionella parametrar. Det är nödvändigt att ordinera eller korrigera en grundläggande antiinflammatorisk behandling.

Algoritm för behandling av en allvarlig attack av bronchial astma

Använd (beta ₂ -adrenomimetik om 20 minuter i 1 timme, sedan var 1-4: e timme eller spendera en lång nebulisering.

Använder företrädesvis nebulisator: 2,5 mg salbutamol eller ipratropiumbromid, fenoterol + 0,5-1 ml, 0,5-1 mg budesonid, systemiska glukokortikosteroider - 60-120 mg prednisolon eller intravenöst 2 mg / kg PO. Om patienten inte kan skapa en PEF, epinefrin administrerades subkutant i en dos av 0,01 ml / kg eller 1 mg / ml, maximal dos på 0,3 ml. I frånvaro av en inandningsteknik (tillgänglig dosreglerad inhalator och en nebulisator) eller otillräcklig effekt av 2,4% aminofyllin intravenöst långsamt under 20-30 minuter, sedan (om nödvändigt) intravenöst under 6-8 h Utvärdera effektiviteten av behandling :. Vid tillfredsställande resultat (stat förbättring, öka topputandningsflödeshastighet, S _en 0 ₂ ) används nebulisator var 4-6 timmar för 24-48 timmar, systemiska glukokortikosteroider 1-2 mg / kg var 6 timmar; otillfredsställande när (exacerbation av symptom ingen ökning topputandningsflödeshastighet, S. _a 0 ₂ ) - Återinförande systemiska glukokortikosteroider 2 mg / kg intravenöst, intramuskulärt [kumulativt till 10 mg / kghsut) eller per os barn under ett år - 1-2 mg / kgsut), 1-5 år - 20 mg / dag, över 5 år -20-60 mg / dag; aminofyllin - intravenöst kontinuerligt eller fraktionalt var 4-5 timmar under kontroll av teofyllinkoncentrationen i blodet.

Efter eliminering av attack bronkodilatorer administreras var 4 timmar: beta ₂ agonister av kortvarig verkan 3-5 dagar, eventuell överföring till långverkande bronkdilaterare (beta ₂ -adrenomimetiki, metylxantiner); systemiska kortikosteroider intravenöst, intramuskulärt eller per os 3-5 dagar 1-2 mgDkgsut) före cupping av bronkial obstruktion. Korrigering av grundläggande terapi med kortikosteroider med ökande dos 1,5-2 gånger.

Algoritm för behandling av astmatisk status

Obligatorisk syrebehandling är 100% syre, blodtrycksmätning, andningsfrekvens, hjärtfrekvens, pulsokximetri. Prednisolon 2-5 mg / kg eller dexametason 0,3-0,5 mg / kg intravenöst; epinefrin 0,01 ml / kg subkutant eller 1 mg / ml (maximal dos till 0,3 ml). Om ingen effekt används 2,4% 6,4 mg / kg i.v. Aminofyllin under 20-30 min, följt av förlängning i en dos av 0,6-0,8 mgDkghch) med användning av isotonisk lösning och 5% -ig glukoslösning av natriumklorid (1 : 1). Ökad hypoxi kräver intubation, ventilation, infusionsterapi med glukosaltlösningar i en dos av 30-50 ml / kg med en hastighet av 10-15 droppar per minut.

Utländska kroppar i luftvägarna och aspirationssyndromet

Den främmande kroppen kan helt eller delvis störa luftvägsförmågan.

Kliniska tecken på obstruktion:

• ineffektiv hosta;
• inspirationsdyspné med involvering av en extra muskulatur; deltagande i andningens vingar
• väsande andning i utandning
• strategin;
• cyanos av huden och slemhinnorna.

Balloting främmande kroppar

Mest av allt sugna främmande kroppar kommer in i bronkierna, och endast 10-15% förblir i nivå med struphuvudet eller munhålan och kan avlägsnas vid undersökning. En ständigt fungerande negativ faktor är tiden som förflutit sedan aspirationen. Balloting av främmande kroppar i samband med den stora livshoten och klinikens särdrag utpekas som en separat grupp. De flesta av dessa kroppar har en jämn yta (frön av vattenmelon, solros, majs, ärter). När de hostar, skrattar, rastlösa, flyttar de lätt i tracheobronchialträdet, luftströmmar slänger dem till glottisen, irriterar de sanna stämband som stängs omedelbart. För tillfället hörs ljudet av den främmande kroppens slammning (även på avstånd) om slutna ligament. Ibland stämmer stämman i glottis och orsakar en kvävningsattack. De ballotiska kropparnas smutsighet ligger i det faktum att patienten vid tiden för aspiration upplever, i de flesta fall en kortvarig angreppsangrepp, då förbättras hans tillstånd. Med långvarig spasm av vokalbandet är ett dödligt utfall möjligt.

Fasta främmande kroppar

Patienternas tillstånd med främmande kroppar som är fasta i luftstrupen kan vara svåra. Plötsligt finns det hosta, andning är snabb och svår, det finns en entrainment av bröstkammarens överensstämmande ställen, akrocyanos uttrycks. Barnet försöker ta en position som underlättar andningen. Rösten ändras inte. Med slagverk låser lådan över hela ytan av lungorna; vid auskultation försvagas andningen jämnt från båda sidor. Utländska kroppar, fasta i regionen av trakeal bifurcation, är av stor fara. När de andas kan de röra sig i en riktning eller en annan och stänga ingången till huvudbronkusen, vilket medför att den är fullständig tillsluten med utvecklingen av lungatelaktas. Patientens tillstånd i detta fall förvärras, andfåddhet och cyanosökning.

Aspiration av kräkningar förekommer ofta hos barn som befinner sig i koma, under narkos, vid förgiftning eller hämning av det centrala nervsystemet som orsakas av andra skäl, det vill säga i de fall då mekanismen för hosta är bruten. Aspiration av mat observeras huvudsakligen hos barn under de första 2-3 månaderna av livet. Efter kontakt med maten massan till luftvägarna utvecklar reaktiva mucosal ödem, förenar toxisk luftvägsödem (Mendelson syndrom) aspiration av sur magsaft i det reaktiva lokala ödem. Kliniska manifestationer ökar snabbt asfyxi, cyanos, svår laryngo- och bronkospasm och en blodtrycksfall.

Trots den livliga kliniska bilden som indikerar sannolikheten för aspiration av en främmande kropp är diagnosen svår, eftersom de fysiska uppgifterna med de flesta ballotiska främmande organ är minimala.

Nödvård - det snabbaste avlägsnandet av en främmande kropp, eliminering av bronkialkramper och bronkioler. Barn upp till 1 år, applicera 5-8 slag på baksidan (om barnet sätta i händerna på en vuxen i buken, under huvudet av kroppen), slå sedan barnet och göra några chocker i bröstet (på den nedre tredjedelen av bröstbenet i nivå med ett finger under bröstvårtan). Barn som är äldre än 1 år utför Heimlichs mottagning (upp till 5 gånger), medan de sitter bakom sittande eller stående barn. Om den främmande kroppen är synlig, extraheras den med karan, pincett, Migill tang kräkningar, rester av mat tas bort från orofarynxen genom sugning. Efter att luftvägarna släppts levereras 100% syre med en mask eller en andningsväska.

Omedelbart ingripande är inte indicerat för partiell luftvägsobstruktion (med normal hudfärg och hostreflex). Fingerforskning och avlägsnande av främmande kropp blindt hos barn är kontraindicerat på grund av det faktum att det är möjligt att flytta framkroppen inåt med utvecklingen av fullständig obstruktion.

Under akutmedlet ges patienten ett dräneringsläge genom att sänka sängens huvudände. Så snart som möjligt utförs tracheal intubation och aspiration av innehållet i luftstrupen och bronkierna för att eliminera obstruktion. Den uppblåsbara manchetten på endotrakealröret skyddar luftvägarna från upprepade kräkningar. I avsaknad av effektiv spontan andning utförs ventilation. Genom röret införs 50 ml isotonisk natriumkloridlösning i luftvägarna följt av evakuering genom sugning. Förfarandet upprepas flera gånger tills luftvägen är fullständigt rengjord. Genom att begränsa intubation bärs konikotomiyu, punktera krikotireoidnoy ligament installation av stor kaliber kateter eller punktering av nålar de trakea 2-3 med stor diameter. Syrebehandling med 100% syre.

Sjukhusisering är obligatorisk även vid borttagning av främmande kropp, transport är alltid i sittande läge.

Lungödem

Lungödem - en patologisk ökning av volymen av vätska i extravaskulär lunga, utveckla ett hydrostatiskt tryck på grund av ökning i lungblodkärlen, minska blodplasma onkotiskt tryck; öka permeabiliteten hos kärlväggen, intratoracalt tryck och omfördelning av blod från det stora till den lilla cirkulationscirkulationen.

Typer av lungödem:

• kardiogen;
• nekardiogennыy.

Barn inträffar ofta icke-kardiogent lungödem på grund av att en kraftig ökning av negativt tryck i bröstet vid neustranonnoy luftvägsobstruktion, återupptagandet av spontan andning efter det stannar och långvarig hjärt-lungräddning, aspiration, allvarlig hypoxi (ökad kapillär permeabilitet), drunkning. Kardiogen ödem hos barn utvecklas med vänsterkammarsvikt orsakad av mitrala ventildefekter, arytmier, myokardit, fuktning på grund av alltför vätsketerapi.

Kliniska tecken: andfåddhet, hosta med blodig sputum.

När auscultation - våt rale, ibland bubblande andetag. Takykardi blir en takyarytmi, ett brott mot hjärtritmen; Andnöd med tillbakadragande av bröstkorgens överensstämmande ställen. När de undersöks avslöjar de ödem på benen och ökar hjärtans gränser.

En viktig indikator är ökningen av CVP (15-18 cm vatten).

Utvecklar respiratorisk och metabolisk acidos.

Behandling av lungödem börjar med att ge upphöjt läge till patienten (sängens huvudänd är upphöjd). Ange furosemid i en dos på 1-2 mg / kg intravenöst, i frånvaro av effekt, upprepa introduktionen efter 15-20 minuter; prednisolon 5-10 mg / kg. Obligatorisk syrebehandling 40-60% syre, passerade 33% alkohol; oberoende andning i positivt tryckläge vid slutet av utgången. Vid ineffektivitet av de genomförda åtgärderna - överför till artificiell ventilation i det positiva trycket vid slutet av utandningen. Barn över 2 år ges intramuskulärt eller intravenöst 1% trimeperidin (0,1 ml / livslängd). Sjukhusisering i intensivvården.

Syndrom av akut intrapleural spänning

Skarp spänning i pleurhålan utvecklas som ett resultat av spontan eller traumatisk stresspneumotorax, felaktiga medicinska manipuleringar. Spontan pneumothorax kan förekomma i ett uppenbart hälsosamt barn med bronkial astma, lunginflammation, cystisk fibros, bronkiektas.

Pneumotorax kännetecknas av plötsliga, snabbt ökande andnöd och cyanos, bröstsmärta, svår takykardi med paradoxal puls, hypotoni, mediastinal förskjutning till friska sidan. Död sker inom några minuter av akut hypoxi, elektromekanisk dissociation.

Nödvården börjar med syrebehandling med 100% syre. Den viktigaste händelsen under spänd pneumothorax - punktering av pleurahålan i "liggande" läge av kroppen under anestesi (2,1% novokain 0,5 ml) i det andra interkostalrummet vid den främre eller mellersta axillarlinjen vid den övre kanten av den underliggande ribba. För att avlägsna vätska (blod, pus) utförs punktering i det femte interkostala utrymmet längs mitten av axillärlinjen. Om patienten är medvetslös utförs inte anestesi. När nålen tas bort, komprimeras huden runt punkteringen med fingrar och behandlas med lim.

Behandlingsåtgärder för ventilpneumotorax - passiv dränering enligt Bylau.

[1], [2], [3], [4], [5],