Akut bilateral otitis media: exudativ, katarrhal, purulent

Bilateral otit är en inflammatorisk sjukdom där öronen på vänster och höger sida påverkas. Samtidigt kan den patologiska processen sprida sig djupt ner, vilket orsakar inflammation av inte bara mitten och inre örat, men också andra delar av huvudets huvudområde.

[1], [2],

Epidemiologi

Statistiken om förekomst av bilateral otit visar att barn i huvudsak är drabbade av denna sjukdom. Den anatomiska omogenheten i tympan, labyrint och Eustachian rör stimulerar en hög förekomstnivå vid en tidig ålder. Men deras utseende är också möjligt hos personer av ung och mogen ålder. Den vanligaste typen är mellanöratets patologi. I regel har 80% av barnen under 3 år åtminstone en gång överfört otitis media. Vidare på frekvensen av utbrottets otit i det yttre örat, vilket är ca 20% och den minsta incidensen är inneboende i inreörets otit - 10%.

[3], [4], [5], [6], [7],

Orsaker bilaterala otitis media

Den främsta orsaken till bilaterala otitis media är virala och bakteriella medel. På grund av brott mot immunsystemet förlorar kroppen sitt motstånd mot olika mikroorganismer. Det finns exogena (externa) och endogena (interna) riskfaktorer för bilaterala otitis media. Exogena faktorer inkluderar underkylning, ingripande av smutsigt vatten i yttre hörselkanaler, bilateral traumatisk skada på öronen. Endogena faktorer är förändringar i lokal eller allmän immunitet, där det föreligger ett brott mot organismens reaktivitet. Bilateral otit fungerar ofta som sekundär patologi och uppstår genom närvaron av akuta inflammatoriska processer i övre luftvägarna. Dessutom kan faktorerna för förekomst av bilateral otit orsakas av medfödda utvecklingsmoment, vilket skapar en förutsättning för utseendet på detta område av inflammatoriska processer.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Patogenes

Patogenesen av bilateral otit kan förklaras av två teorier, och båda dessa begrepp föreslår en förändring i strukturen hos det auditiva (Eustachian) röret. Den första teorin är att örontrumpeten är mottaglig för mekanisk obstruktion (tilltäppning) på grund av proliferation av nasofaryngeal lymfoidvävnad (polyper) tubarnyh eller tonsiller. Enligt den andra teorin, med akuta inflammatoriska processer i övre luftvägarna sväller slamhinnan i Eustachian-röret och därigenom minskar dess lumen. På grund av det faktum att rörets inre volym sjunker skapas ett negativt tryck i tympanhålan. I samband med närvaron av negativt tryck blöder vätskan in i Eustachian-röret och därefter är bakteriefloran bunden till effusionen. Detta främjar aktiv migrering av lymfocyter och neutrofiler till detta område, vilket orsakar ett catarralt stadium av otitis media. När den infektiösa belastningen ökar förändras catarrhalprocessen till purulent och förvärrar organismens tillstånd.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Symtom bilaterala otitis media

Uppkomsten av bilateral otit är alltid plötslig och akut oavsett vilken ålder det uppstår. De första tecknen är yrsel, huvudvärk, käppa öron, tyngd i huvudet, tinnitus, kroppstemperaturen stiger till subfebrila värden. I öronen finns det en brännande smärta på skyttefigur, fenomenet förgiftning i form av svaghet, apati, illamående ökar. Ur öronen är purulenta massor minskar hörseln.

Bilateral otit i vuxen ålder är mindre uttalad än hos barn, effekterna av berusning manifesterar sig i varierande grad beroende på kroppens tillstånd och dess immunförsvar. En karakteristisk egenskap hos akut purulenta bilaterala otitismedia hos vuxna är en mindre uttalad kurs i processen. Utvecklingen av komplikationer uppträder mindre ofta på grund av de bildade barriärerna i form av en lymfoidring och mogen bindväv.

Bilateral otit hos barn fortsätter med ljusa symtom. Ökad kroppstemperatur till 40 ° C och barnets apatiska beteende indikerar ett berusningsyndrom, vilket också innefattar huvudvärk, illamående, kräkningar. Mot denna bakgrund kan meningealsymptom uppträda, manifesteras vid inhibering av medvetande och försvinner med minskad organismförgiftning. När du trycker på örons tragus har barnet svår smärta, vilket bidrar till att lokalisera inflammation. Detta beror på det faktum att det i en tidig ålder fortfarande inte finns någon hörselkanal i benet. Det särskilda med denna sjukdom hos barn är en stor sannolikhet att återhämtningen kommer att ske utan perforering auditiv membran (på grund av den höga membranmotstånd och bättre dränering av vätska från ett brett örontrumpeten).

[23], [24], [25], [26], [27], [28],

Stages

För den klassiska kursen av purulent bilateral otit är tre steg karaktäristiska. I det inledande skedet finns infiltration och ackumulering av exsudat i trumhinnan, smärta i örat, hyperemi (rodnad), nedsatt uppfattning av ljud, förgiftning. I resultaten av ett kliniskt blodprov finns en ökning av antalet leukocyter, en ökning av ESR. För det andra steget är smältning av det tympaniska membranet med purulent exudat typiskt, på grund av vilket det uppträder en perforerande öppning och suppuration från öronen. På grund av utflödet av pus känns patienten lättnad, symtomen sänktes och sjukdomsdynamiken förbättras. Den tredje etappen är reparativ, vid den här tiden stannar suppurationen, perforeringen av det auditiva membranet är litet, mitthålrummet rensas och hörapparatens funktioner återställs. Varaktigheten av varje steg sträcker sig från 2-3 dagar till 2 veckor.

[29], [30], [31],

Formulär

Bilateral otit är systematiserad till akut och kronisk beroende på sjukdomsförloppet. Av svårighetsgrad - lätt, medium och tungt; av typen av exudat - katarrhal (serös), purulent; vid lokalisering - otitis av yttre, mellersta och inre örat.

Bilateral otitis externa är en grupp inflammatoriska sjukdomar i yttre örat. Den lokaliserade formen av yttre otitis manifesterar sig ofta i form av begränsade purulenta inflammatoriska processer, bland vilka den vanligaste är furuncle hos den externa hörselkanalen. Den här purulenta nekrotiska inflammatoriska sjukdomen är kliniskt manifesterad ganska aggressivt: det finns en skarp smärta i örat som sprider sig i tänderna, nacken, ansikts- och tiderna. Det är en kraftig ökning av smärta under palpation av örat nära furuncle. Ibland finns det en ökning av regionala lymfkörtlar, kroppstemperaturen stiger. Sjukdomen slutar på cirka 5-7 dagar, om det sker utan komplikationer. Diffus otit kännetecknas av skador på det yttre öraets hud, där inflammation sprider sig till hörselbenen och det auditiva membranet. Kliniskt är denna form av bilateral yttre otit kännetecknad av smärta, klåda i öronen och dövhet. Om diffus otit har en kronisk kurs uppträder alla ovanstående symptom i mindre utsträckning, och sjukdomen blir långvarig och trög.

Akut bilateral exsudativ otitis (otitis media serosa) - en inflammation i mellanörat vävnader i vilka lesionen fokus faller på slemhinnan av tympanumen och örontrumpeten. Huvudskylten för denna patologiska process är ackumulationen i den tympaniska håligheten i catarrhalvätskan. Bilateral exudativ otit är ett komplext begrepp. Kursen är uppdelad i flera steg. Det första steget är akut bilateral katarrhalit (eustachiit). I samband med brott mot luftcirkulationen i hörselröret uppträder luftstagnation i mellanörrkammaren och serös inflammation utvecklas. I detta skede finns det en liten minskning av hörsel, obehag i örat, obetydlig stuffiness, autophony (en känsla som kan beskrivas som en "röstring i mitt huvud"). Den andra etappen - akut bilateral sekretorisk otit, är förknippad med ökad utsöndring och ackumulering av slem i mellanörhålan. Symtomatiskt representeras detta av tryck i örat, minskad hörsel (svårare än i första etappen), ljud i örat. Ett karakteristiskt subjektivt särdrag för detta stadium är känslan av transfusion av vätska i örat med huvudhöjningar och en förändring i kroppens position. Varaktigheten av andra etappen är från 1 till 12 månader. Den tredje etappen är slem, under den här perioden blir den ackumulerade slemmen tätare och viskös. Försvagad uppfattning av ljudet förvärras, ett symptom på vätsketransfusion kan vara frånvarande. Scenets varaktighet är från 12 till 24 månader. Den fjärde etappen - vidhäftande mitten av otit, skiljer sig från fibrös omstrukturering av slemhinnan. Sålunda slemutsöndring minskar tills den fullständiga avslutningen, och ärrbildning är de processer som leder till irreversibel hörselnedsättning i vävnaderna i mellanörat.

Akut bilateral purulent otit är en purulent-inflammatorisk sjukdom som involverar involvering av alla delar av mellanörat i slemhinneprocessen. Inledningsskedet heter "pre-perforativ", vilket indikerar det auditiva membrans integritet vid detta skede. Symptomen på preperforativet är dock ganska ljust: det finns en skarp, smärtsam smärta i öronen, som sprider sig till det tidsmässiga och parietala området. Även patienten känner sig fyllig i öronen, buller, minskad hörselhårdhet. Dessutom finns det symtom på förgiftning: en kraftig ökning av kroppstemperaturen till 38-39 ° C, frossa, huvudvärk, svaghet, leukocytos i ett kliniskt blodprov, ökad ESR. Denna period varar ca 2-3 dagar. Den andra etappen - perforerad, kännetecknas av en minskning av generella symtom, smärta i öronen. Under denna period förekommer emellertid en perforering av det tympaniska membranet, vilket provar suppuration från örat. Detta steg varar i 5-7 dagar. Det sista steget är det reparativa steget, vilket innebär att uppkörningen och cikatrieringen av perforeringen av det tympaniska membranet upphör. Det bör noteras att den purulenta processen inte alltid går igenom alla 3 steg. Övning visar att i många fall blir purulent inflammation trög och långvarig. I vissa patienter i andra etappen förbättras det allmänna tillståndet, trots perforeringen av det tympaniska membranet och ett fritt utflöde av purulent innehåll. Nyligen finns det fall där akut bilateral purulent otit blir kronisk och återkommer regelbundet. Emellertid uppträder det mesta av sjukdomen inte mer än 2-3 veckor och slutar med återhämtning.

Kronisk bilateral otit är representerad av två grundläggande former - mesotimpanit och epitopitit. Mesotypanit är en purulent-inflammatorisk sjukdom som kännetecknas av en slemhinna i slemhinnans mitten och nedre delen av tympan och hörselröret. Egenskapen hos denna patologi är att benens vävnadsvävnad inte genomgår destruktion. Den kliniska bilden av mesotympanit innebär uppträdande av klagomål om regelbunden förekomst av smärta i öronen, hörselnedsättning och suppuration. Denna typ av otit uppstår med växande perioder av exacerbation och remission. Epitimpanit är en inflammatorisk-destruktiv process som uppträder i ovanstående trummautrymme och mastoidprocessen. Denna sjukdom påverkar de auditiva åsarna, vilket leder till bildandet av den allvarliga patologin hos den auditiva analysatorn. De viktigaste manifestationerna av epitankit är purulent urladdning från örat, som har en fet lukt.

[32], [33], [34], [35]

Komplikationer och konsekvenser

Konsekvenserna och komplikationerna av bilateral otit är i första hand relaterade till sjukdomsperioden och dess kurs. Om medicinen utförs i tid, sker läkningsprocessen inom en vecka. Men om den akuta processen inte har behandlats kan den gå in i en kronisk trög form eller spridas till närliggande områden, inklusive membran (hjärnhinneinflammation) och bihålor.

En av komplikationerna av bilateral otit är akut mastoidit, som uppträder parallellt med akut otitmedia. Inflammation av slemhinnan i mellanörat passerar till vävnaderna i mastoidprocessen, vilket är den första fasen av denna sjukdom. Om akut otit slutar med återhämtning sker emellertid inte utvecklingen av mastoidit. Om all mastoidit har inträffat, bör du förvänta dig sådana symtom som öronvärk och motsvarande hälft på huvudet på sidan av lesionen, pulserande tinnitus, ökade symtom på natten och symtom på förgiftning. I det här fallet bör du omedelbart kontakta en läkare.

Labyrintit och ansiktsnerven pares förekommer som en komplikation av mellanöreinflammation som ett resultat av penetration av inflammation i innerörat, varigt exsudat ackumulering och smältning konsistens av ansiktsnerven. Dessa komplikationer karakteriseras av dysfunktion av det vestibulära och hörselreceptorer, vilket manifesteras av yrsel, störningar i statik och samordning, domningar i den motsvarande halv av ansiktet, en känsla av stickningar, torra ögon, smakstörningar och salivering.

Abscesser av hjärnan och cerebellum uppstår som ett resultat av spridningen av pus från trumhinnan eller mastoidprocessen och dess abscessering i hjärnans strukturer. Dessa formidabla komplikationer manifesteras av symtom på förgiftning, hjärnhinneinflammation, hjärtsjukdomar, förändringar i blodkompositionen. I närvaro av ovanstående symptom behöver du kontakta en neurokirurg.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Diagnostik bilaterala otitis media

Diagnostiska kriterier för bilateral otit är historiska data, grundläggande klagomål, undersökning, instrumentundersökningar och laboratorietester. Om en person tidigare har haft några inflammatoriska sjukdomar i öronen, är sannolikheten för återfallet ganska hög. Detta beror på en minskning av lokal immunitet inom området för den överförda inflammatoriska processen. När man fastställer den korrekta diagnosen bör man tydligt förstå när de första tecknen på sjukdomen startade och vad de provocerade. Efter det är det nödvändigt att analysera kroppens nuvarande tillstånd och huvudklagomålen (till exempel smärta i öronen, trängsel, hörselnedsättning, autofoni etc.).

En av de viktigaste instrumentala metoderna är otoskopi. Det gör att du kan bedöma tillståndet hos mellanöratets vävnader, inkl. Trumhinnan. Vid utförandet av denna procedur kan du bestämma svårighetsgraden av den inflammatoriska processen, närvaron och lokalisering av perforeringar av hörselplattan. Eftersom mellansystemet är förknippat med nasofarynx via Eustachian-röret, är det också nödvändigt att undersöka slimhinnan i nasala och orala delen av svalget. En effektiv diagnosmetod är att rengöra eustachiska rör. Med det kan du utvärdera det rörliga rörets funktionella tillstånd. Detta är ett väldigt viktigt förfarande, eftersom störningen av de auditiva rörens patency är den första länken i patogenesen av inflammatoriska sjukdomar i öronen. Om misstanke om otitismedia är närvarande, utförs tympanometri, vilket möjliggör bestämning av det tympaniska membranets rörlighet. Dess funktionella förmågor vid tidpunkten för sjukdomen. Audiometri är en metod för att utvärdera hörselfunktionen för klagomål om hörselnedsättning och minskad ljuduppfattning. Datortomografi eller magnetisk resonansavbildning är hittills den mest effektiva instrumenttekniska metoden. Med hjälp kan du inte bara bestämma förekomsten av strukturella störningar i den auditiva analysatorn, men också för att identifiera eventuella komplikationer (mastoidit, hjärnhinneinflammation, purulent abscess).

Laboratorieanalys spelar en lika viktig roll i diagnosen bilaterala otitis media. Efter att ha utvärderat den kliniska analysen av blod är det möjligt att bestämma närvaron av en inflammatorisk process i kroppen (leukocytos, acceleration av ESR). Med allergiska reaktioner ökar antalet eosinofiler. För att bestämma orsaksmedlet för sjukdomen utförs en bakteriekultur. Det är således möjligt att känna igen typen av bakteriemedel och tillämpa rationell antibiotikabehandling. Om sjukdomen befinner sig i ett tillstånd av remission är det mycket viktigt att inte tillåta ett återfall av den inflammatoriska processen. För detta är det nödvändigt att utföra ett immunogram och bedöma immunitetsnivån. 

[45], [46], [47], [48], [49]

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos utförs mellan olika former av bilateral otit, liksom med eksem, erysipelas och perichondritis. Dessutom måste bilaterala otitis media särskiljas från mastoidit, labyrintit, meningit och hjärnabscess, som tidigare ansågs.

Var och en av formerna av bilateral otit har specifika egenskaper som gör det möjligt att skilja sjukdomar från varandra, för att ställa rätt diagnos och att genomföra kvalitativ behandling. Med akut eustakit är smärta och urladdning från örat frånvarande, men det finns dövhet, ljud och autofoni. Det allmänna villkoret bryts inte. Det tympaniska membranet sugs tillbaka. På grundval av dessa data är det möjligt att skilja eustachiit från tyngre former av otitis media. Akut catarrhal bilateral otit kännetecknas av måttlig smärta i öronen, utan utsöndring från öronen. Det tympaniska membranet är hyperemiskt, förtjockat. Kroppstemperaturen kan nå subfebrila värden (upp till 37,5 ° C).

Akut purulent bilateral otit i preperforativ stadium är markerad av svår smärta i avsaknad av urladdning från öronen. Dövhet förvärvar en uttalad karaktär. Det tympaniska membranet är hyperemiskt, konvext. Det finns markerade symtom på förgiftning och en ökning av kroppstemperaturen till 38-39 ° C. Postperforativa scenen kännetecknas av måttlig smärta och närvaron av en purulent urladdning. Med otoskopi bestäms perforeringen av det tympaniska membranet, från vilket purulenta innehåll frisätts. Det allmänna tillståndet är bristfälligt obetydligt, kroppstemperaturen är i nivå med subfebril.

Adhesiv otitmedia kännetecknas av brist på symptomatologi, men med hjälp av instrumentanalys bestäms de strukturella förändringarna av det tympaniska membranet, det är grått, perforeringen är täckt med ett ärr.

Erysipelas har som regel en ganska levande bild: den intensiva rodnad av öronen bestäms inkl. öronlober, med palpation finns det en skarp smärta som inte slutar efter eliminering av stimulansen. Nästan alltid erysipelat inflammation åtföljs av en ökning av kroppstemperaturen till 39-40 ° C. Det är emellertid möjligt att skilja erysipelas från bilaterala otitis media först efter observation i 2-3 dagar. I det här fallet, om hyperemi och svullnad passerar bortom gränserna för öratområdet och mastoidprocessen, så hanterar vi erysipelas.

Eeksel av öronet uppträder ofta när kronisk skada uppträder i ett visst område av öronens hud. Denna sjukdom har en ganska specifik symptomatologi, så dess differentialdiagnos orsakar sällan svårigheter. Uppkomsten av eksem uppenbaras av rodnad och infiltration av öronvävnaden, vilket leder till en visuellt bestämd minskning av den yttre hörselgången. Ett karaktäristiskt symptom är klåda i hudens hörsel och inre hörselgång. Det är värt att notera att huden kliar är så intensiv att personen reflexivt kamar problemområdena. Som ett resultat bildas ett stort antal nötningar, mot vilken bakgrund småbubblor uppträder. Fylld med serös vätska, vesiklarna öppnar spontant och vätningsprocessen utvecklas i det drabbade området. Vid kontakt med den yttre miljön indunstar den flytande fasen av det serösa exsudatet och i sin plats bildas kakor.

Bilateral otit bör särskiljas från perichondritis - en spilld inflammatorisk sjukdom i perichondrium i öronet. Det huvudsakliga klagomålet med perichondritis är vanligtvis smärta i öronen, vilket förstärks av palpation. Det viktigaste kännetecknet är avsaknaden av skador på öronloben, medan resten av öronen genomgår hyperemi och svullnad. När palpation bestäms av en tuberös infiltration.

Behandling bilaterala otitis media

Behandling av bilateral otit bör vara individuell och komplex. Med rationell farmakoterapi överskrider behandlingen inte mer än 7 dagar. Terapi bör omfatta följande grupper av läkemedel: antibiotika (om upptäckt bakteriell infektion), antivirala (om inflammationen utlöses av ett viralt agens), antiinflammatoriska medel, vitaminer, växtbaserade läkemedel, homeopatiska läkemedel. Effektiviteten visar också användningen av fysioterapimetoder och några alternativa medel.

Drogterapi innebär användning av bredspektrumantibiotika: Augmentin 625 mg per 1 flik. 3 gånger om dagen, Dioxydin 0,1-0,2% rr-1-2 droppar i varje öra 3 gånger om dagen, Sumamed 500 mg 1 flik. En timme före måltiden och 1 flik. Efter att ha ätit 1 gång per dag. Antivirala läkemedel används när virusets ursprung av bilateral otit är slutligen etablerad. Ingavirin 60 mg (2 kapslar om 30 mg) en gång dagligen i 5 dagar, Viferon 150 mg en gång om dagen i 5 dagar. Listan över antiinflammatoriska läkemedel som visas i otitis media inkluderar: Otipax - 3-4 droppar 2-3 gånger om dagen i varje öra, Otinum 3-4 droppar 3-4 gånger om dagen i varje öra.

Vitaminkomplex spelar en viktig roll vid behandling av bilateral otit. Ascorutin, som består av en kombination av vitaminerna C och P, uppvisar antioxidantegenskaper och förskrivs av kursen i 1-2 månader. Supradin - ett vitaminkomplex som innehåller alla nödvändiga vitaminer och mineraler, tas också som en kurs på 1 månad. Alfabetet är en vitaminberedning som innehåller ett komplex av vitaminer och mikrodelar.

I arsenalen av fysioterapeutisk behandling är metoder som uppvärmning av öronens fält med en lampa av solux, UHF och mikrovågsbehandling. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt uppvärmningsförfaranden, eftersom dessa manipuleringar i det purulenta skedet är kategoriskt förbjudna. Men ljusbehandling visas i alla stadier av inflammatorisk process med tanke på manifestationen av immunostimulerande verkan.

Trots tillgången på ett brett sortiment av läkemedel är fytoterapi mycket populär. Från medicinska örter är beredda tinkturer (St. John's wort, calendula, mynta) te (hundrosen, rosenblad, hallonrötter) juice (aloe, celandine). Fytoterapi har verkligen en positiv effekt på sjukdomsförloppet, men det rekommenderas inte att använda det som monoterapi.

Frågan om effekten av homeopatiska preparat har inte slutgiltigt lösts. Många av drogerna i denna grupp har dock visat sig behandla olika inflammatoriska sjukdomar. Med bilateral otit används Aflubindroppar. Doseringen bestäms individuellt beroende på ålder. Detta läkemedel kan inte användas vid överkänslighet mot läkemedlets komponenter, eftersom allergisk reaktion är möjlig. Lymfomyosot är ett homeopatiskt läkemedel som har lymfatiska dräneringar, immunmodulerande, antiinflammatoriska effekter. Den enda relativa kontraindikationen är sköldkörtelsjukdom, eftersom läkemedlet innehåller tyroxin- och ferrumjodid. Förutom ovanstående läkemedel används ofta Hamomilla, Gepar Svavel och Pulsatilla. Kontraindikationer för användning av homeopatiska läkemedel existerar inte, men det är värt att bedrägligt bedöma möjligheterna i detta medicinska område och använda det som en hjälpterapi.

Glöm inte de alternativa drogerna som har en ganska stark medicinsk effekt. Det rekommenderas att använda en värmekompress, vilket är en gasbindning impregnerad med vatten och Burovsky vätska. Används även kompressor av propolis, honung och andra biprodukter.

Kirurgisk behandling för bilateral otit är indikerad om läkemedelsbehandlingen var ineffektiv och den purulenta processen spred sig till grannområden. Det enklaste ingreppet anses vara paracentes - en sektion av det trumhinniga membranet för att skapa ett utflöde av pus från mittörets hålrum. Ett exempel på en mer omfattande operation är en radikal operation av örat, vilket oundvikligen påverkar hörselnedsättningen.

Förebyggande

Förebyggande av bilateralt otitismedium består först och främst av att eliminera foci för kroniska infektioner, såsom tonsillit, bihåleinflammation, faryngit och sjukdomar i munhålan. I närvaro av en krökt nasal septum och förstorade adenoid vegetationer är det nödvändigt att genomgå kirurgisk behandling i tid. Dessutom kan du lägga till denna lista en hälsosam livsstil, avvisande av dåliga vanor, temperering av kroppen.

[50], [51], [52], [53]

Prognos

Prognosen med bilateral otit är ofta gynnsam. Med snabb tillgång till läkaren och utnämningen av rationell behandling kommer en fullständig återhämtning. Men om sjukdomen har gått i kronisk form, bör vi förvänta oss återfall. Det är också viktigt att komma ihåg om den atypiska kursen av otitis, vars resultat är spikar och fusion mellan mellanörraets strukturer. Dessa data leder till styvhet i hörselbenen och försämring av hörseln

[54], [55]