Adrenogenitalt syndrom hos barn

Medfödd dysfunktion i binjurebarken (synonym: adrenogenitalt syndrom hos barn) omfattar en grupp ärftliga enzymopatier. Var och en av enzymopatierna är baserad på en genetiskt betingad defekt hos ett enzym involverat i steroidogenes.

Defekter hos fem enzymer involverade i syntesen av gluko- och mineralokortikoider beskrivs, vilket resulterar i bildandet av en eller annan variant av adrenogenitalt syndrom hos barn. Alla former av medfödd dysfunktion i binjurebarken ärvs autosomalt recessivt.

ICD-10-kod

• E25 Binjursjukdomar.
• E25.0 Medfödda adrenogenitala störningar associerade med enzymbrist.
• E25.8 Andra binjuresjukdomar.
• E25.9 Binjursjukdom, ospecificerad.

Vad orsakar adrenogenitalt syndrom hos barn?

I 90 % av fallen observeras en 21-hydroxylasdefekt, vilken kan orsakas av olika mutationer i CYP21-genen som kodar för detta enzym. Dussintals CYP21-mutationer som leder till P450c21-defekten har beskrivits. Det finns också en punktmutation med partiell 21-hydroxylasaktivitet. Vid partiell brist på detta enzym utvecklas en enkel (viril) form av sjukdomen. 21-hydroxylas är involverat i syntesen av kortisol och aldosteron och är inte involverat i syntesen av könshormoner. Störningar i kortisolsyntesen stimulerar ACTH-produktion, vilket leder till hyperplasi i binjurebarken. I detta fall ackumuleras 17-OH-progesteron, en föregångare till kortisol. Överskott av 17-OH-progesteron omvandlas till androgener. Binjureandrogener leder till virilisering av de yttre könsorganen hos det kvinnliga fostret - en flicka med falsk kvinnlig hermafroditism föds. Hos pojkar bestämmer hyperandrogenemi det för tidiga uppkomsten av sekundära sexuella egenskaper (för tidig sexuell utvecklingssyndrom).

Vid en signifikant brist på 21-hydroxylas syntetiserar den hyperplastiska binjurebarken inte kortisol och aldosteron i de mängder som krävs. I detta fall, mot bakgrund av hyperandrogenemi, utvecklas saltförlustsyndrom eller binjureinsufficiens - en saltförlustform av sjukdomen.

Den icke-klassiska formen av 21-hydroxylasbrist manifesterar sig i pre- och puberteten som binjureinflammation, måttlig hirsutism och menstruationsrubbningar hos flickor. Måttlig till mild virilisering är resultatet av punktmutationerna V281L och P30L.

Symtom på adrenogenitalt syndrom hos barn

Vid den klassiska virila formen av adrenogenitalt syndrom hos barn är flickornas yttre könsorgan bildade enligt den heterosexuella typen - klitoris är hypertrofierad, de stora blygdläpparna liknar pungen, vagina och urinrör representeras av den urogenitala sinusen. Hos nyfödda pojkar kan inga uppenbara störningar upptäckas. Från 2-4 års ålder börjar barn av båda könen visa andra symtom på adrenogenitalt syndrom hos barn, det vill säga androgenisering: axillär och könshår bildas, skelettmuskler utvecklas, rösten blir grovare, figuren blir maskuliniserad och akne uppträder i ansiktet och på kroppen. Hos flickor växer inte mjölkkörtlarna och menstruationen inträffar inte. Samtidigt accelererar skelettdifferentieringen och tillväxtzonerna stängs för tidigt, vilket orsakar kortväxthet.

Vid saltförtärande form av 21-hydroxylasbrist, utöver de ovan beskrivna symtomen, observeras tecken på binjurebarksvikt hos barn från de första dagarna i livet. Regurgitation uppträder först, sedan kräkningar, och lös avföring är möjlig. Barnet går snabbt ner i vikt, symtom på uttorkning och mikrocirkulationsstörningar utvecklas, blodtrycket sjunker, takykardi börjar och hjärtstillestånd är möjligt på grund av hyperkalemi.

Den icke-klassiska formen av adrenogenitalt syndrom hos barn kännetecknas av tidig sekundär hårväxt, accelererad tillväxt och differentiering av skelettet. Hos pubertala flickor är måttliga tecken på hirsutism, menstruationsrubbningar och bildandet av sekundär polycystisk äggstockssjukdom möjliga.

I motsats till 21-hydroxylasbrist åtföljs 11-hydroxylasbrist, utöver symtom på virilisering och androgenisering, av en tidig och ihållande ökning av blodtrycket orsakad av ansamling av aldosteronprekursorn, deoxikortikosteron, i blodet.

Diagnos av adrenogenitalt syndrom hos barn

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Laboratoriediagnostik av adrenogenitalt syndrom hos barn

• Alla barn med onormal struktur av de yttre könsorganen, inklusive pojkar med bilateral bukkryptorkism, rekommenderas att genomgå könskromatinbestämning och karyotypundersökning.
• Från de första dagarna i livet detekteras en förhöjd halt av 17-OH-progesteron i patientens blodserum. Det är möjligt att utföra ett screeningtest hos nyfödda på 2:a-5:e levnadsdagen - 17-OH-progesteron ökar flera gånger.
• Saltförtviningssyndrom kännetecknas av hyperkalemi, hyponatremi och hypokloremi.
• Ökad urinutsöndring av 17-ketosteroider (androgenmetaboliter).

Instrumentell diagnostik av adrenogenitalt syndrom hos barn

• Benåldern enligt röntgenbilden av handleden är före passåldern.
• Under ultraljudsundersökning upptäcks flickors livmoder och äggstockar.

Differentialdiagnos av adrenogenitalt syndrom hos barn

Hos barn under det första levnadsåret utförs differentialdiagnostik av adrenogenitalt syndrom hos barn med olika former av falsk manlig hermafroditism och sann hermafroditism. Referenspunkten i diagnostiken är karyotypning (karyotyp 46XX vid bisexuell struktur hos de yttre könsorganen) och bestämning av 17-OH-progesteron i blodserum. Saltförtvinande form av medfödd dysfunktion i binjurebarken bör differentieras från pylorusstenos, svårigheter uppstår vid differentialdiagnostik av adrenogenitalt syndrom hos barn och pylorusstenos hos pojkar - i detta fall är hyperkalemi och hög nivå av 17-OH-progesteron vid medfödd dysfunktion i binjurebarken viktiga.

Hos äldre barn bör symtom på hyperandrogenemi beaktas vid androgenproducerande tumörer i binjurarna eller gonaderna.

[ 9 ], [ 10 ]

Behandling av adrenogenitalt syndrom hos barn

Läkemedelsbehandling av adrenogenitalt syndrom hos barn

Den virila formen av adrenogenitalt syndrom hos barn kräver konstant ersättningsbehandling med prednisolon. Dosen av läkemedlet väljs individuellt beroende på ålder och viriliseringsgrad och är uppdelad i 2-3 doser. Doserna fördelas jämnt över dagen. I genomsnitt är den dagliga dosen av prednisolon 4-10 mg. Denna mängd läkemedel hämmar överskottsproduktion av androgener utan att orsaka biverkningar.

Behandling av den saltförbrukande formen av adrenogenitalt syndrom hos barn med binjurebarksviktkris utförs på samma sätt som behandling av akut binjurebarksvikt - genom droppbehandling av isoton natriumklorid- och glukoslösning, samt parenteral administrering av hydrokortisonpreparat (10-15 mg/kg per dag). Den dagliga dosen hydrokortison fördelas jämnt. Det föredragna läkemedlet är vattenlösligt hydrokortison (solucortef). När tillståndet stabiliseras ersätts hydrokortisoninjektioner gradvis med hydrokortisontabletter, och vid behov tillsätts en mineralokortikoid - fludrokortison (2,5-10,0 mcg per dag).

Kirurgisk behandling av adrenogenitalt syndrom hos barn

Flickor i åldern 4-6 år genomgår kirurgisk korrigering av de yttre könsorganen.

Kriterier för effektiviteten av behandling av adrenogenitalt syndrom hos barn: normalisering av barnets tillväxthastighet, normalt blodtryck och serumelektrolyter. Den optimala dosen av glukokortikosteroider bestäms av nivån av 17-OH-progesteron i blodserumet och mineralkortikoider - av halten renin i blodplasman.

Prognos för adrenogenitalt syndrom hos barn

Livsprognosen med snabb diagnos och korrekt behandling av adrenogenitalt syndrom hos barn är gynnsam. Det är nödvändigt att komma ihåg risken för att utveckla akut binjurebarksvikt vid trauma, interkurrenta sjukdomar, stressiga situationer och kirurgiska ingrepp. För att förhindra kriser med binjurebarksvikt bör dosen av glukokortikosteroider ökas med 3-5 gånger. I nödsituationer är snabb parenteral administrering av hydrokortison viktig.