Leverabscess

Vad är en leverabscess? Detta är utvecklingen av en inflammatorisk process i levervävnaderna till den grad att de nekrosar och bildar ett hålrum med varigt innehåll. Det vill säga att en abscess är resultatet av inflammation, vilket kan orsakas av ett antal orsaker.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Enligt klinisk statistik diagnostiseras en abscess i leverns högra lob fem gånger oftare än en abscess i vänster lob, och dubbelt så många fall diagnostiseras när bilateral suppuration detekteras.

Epidemiologin för leverabscesser ger all anledning att hävda att variga leverabscesser är den vanligaste typen av visceral abscesser: de står för nästan 48 % av fallen av variga abscesser i bukorganen. Enligt vissa uppgifter uppskattas den årliga incidensen till 2,3–3,6 fall per 100 000 invånare; patologin förekommer hos män 2,5 gånger oftare än hos kvinnor.

Den högsta förekomsten av amöbisk leverabscess i världen finns i östasiatiska och asiatisk-stillahavsområdet. Enligt WHO är 12 % av världens befolkning kroniskt infekterad med dysenterisk amöba och kan ha latent kronisk leverabscess.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker leverabscess

Experter anger gallsten och den resulterande kolecystit eller kolangit som den vanligaste orsaken till leverabscess. Leverabscess kan också vara en följd av en brusten inflammerad blindtarm, perforation av magsår eller sigmoideum vid divertikulos; ulcerös kolit; pyogen inflammation i portvenen; Crohns sjukdom; allmän blodförgiftning; kolangiokarcinom; kolorektal cancer eller malign tumör i bukspottkörteln; varbildning i levercystor eller organskador.

Pyogen eller purulent leverabscess (kod K75.0 enligt ICD-10) har alltid en infektiös etiologi. Och patogenesen är förknippad med att mikrober tränger in i levern (främst E. coli, St. milleri, St. pyogenes, St. faecalis, Pseudomonas Spp., Clostridium welchii, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Bacteroides Spp.), och migrerar från det primära inflammationsstället med blodflödet i form av en septisk emboli.

I levern fortsätter bakteriell reproduktion, vilket leder till att parenkymcellerna dör och dess individuella sektioner nekros med bildandet av ett infiltrat; sedan smälter infiltratet och ett hålrum fyllt med pus bildas, omgivet av en fibrös kapsel. Ofta bildas skiljeväggar i kapslarna. Det är så bakteriella leverabscesser utvecklas.

När samma bakterier penetrerar levern från gallblåsan (den primära platsen för infektiös inflammation) genom de extrahepatiska gallgångarna, identifierar läkare gallvägs- eller kolangiogena leverabscesser. Bland deras orsaker, förutom obstruktion av gallgångarna på grund av förekomsten av stenar i dem, finns förträngningar av lumen (stenos och strikturer) i kanalerna av iatrogent ursprung: efter gall-leverkirurgiska ingrepp, samt användning av läkemedel (till exempel steroider eller cytostatika).

Dessutom kan orsakerna till leverabscess vara förknippade med parasitinvasion (askarider, echinokocker eller dysenteriska amöbor). I synnerhet när levern påverkas av dysenteriska amöbor (Entamaeba histolytica) utvecklas en amöbisk leverabscess (ICD-10-kod - A06.4) eller extraintestinal dysenterisk amöbiasis i levern. Infektion sker via feko-oral väg i endemiska regioner (tropikerna och subtropikerna). Amöbor invaderar tarmslemhinnan och kan få tillgång till portvenssystemet och sedan penetrera levervävnaden, där de omvandlas till trofoosomer och täpper till leverkapillärerna. Som ett resultat av nekros av näringsberövade hepatocyter bildas en kronisk leverabscess.

Det har fastställts att amöbisk leverabscess kan uppstå utan tidigare anamnes på amöbisk kolit och dysenteri, det vill säga att infektionen kan manifestera sig månader och till och med år efter amöbinvasion.

Mycket mindre ofta diagnostiserad är en leverabscess av svampetiologi (Candida, Aspergillus), som utvecklas efter kemoterapi för maligna neoplasmer i bukorganen eller leukemi - hos patienter med ett kraftigt försvagat immunförsvar.

Fokus för purulent inflammation i leverparenkym är ofta ensamt (singel), men vid vissa patologier - vid bildandet av stenar i levern, med kolangiogent ursprung i infektionsfokus, med extraintestinal amöbiasis - kan flera leverabscesser uppstå.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riskfaktorer

Riskfaktorer för utveckling av leverabscesser inkluderar diabetes mellitus, levercirros, allvarlig pankreassjukdom, levertransplantation, cancer, immunbrist och ålder över 70 år.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symtom leverabscess

De kliniska symtomen på leverabscess är ospecifika och liknar andra hepatobiliära inflammatoriska processer och infektioner. Som regel inkluderar de första tecknen på en varig leverabscess feber (feber över +38,5°C med frossa och riklig svettning på natten), letargi och allmän sjukdomskänsla, obehag och periodisk smärta i övre högra kvadranten av buken (smärtan blir starkare med tryck), en askgrå hy. Illamående och kräkningar, fullständig aptitlöshet och viktminskning, en betydande ökning av leverns storlek (ofta med utskjutande till höger hypokondrium) observeras också.

Mindre vanliga symtom inkluderar hosta, andnöd eller hicka, som uppstår på grund av irritation av diafragman från den skadade levern; smärta som strålar ut till höger axel och rygg; gul nyans av hud och senhinna (när kolangiogena leverabscesser utvecklas).

En amöbisk leverabscess kan ha praktiskt taget samma symtom, men det händer att det enda klagomålet antingen är en temperaturökning (upp till +38°C) eller smärta i höger sida av buken.

[ 21 ]

Komplikationer och konsekvenser

Om lämpliga medicinska åtgärder inte vidtas i tid, kommer konsekvenserna av en purulent leverabscess oundvikligen att leda till döden som ett resultat av efterföljande komplikationer.

Komplikationerna av denna patologi är många och mycket farliga. Först och främst är det en bristning av abscesshålan med utströmning av nekrotiska massor i pleura- eller peritonealhålan. Resultatet är pleuraempyem eller peritonit med risk för sepsis. Genombrottet av pus och dess ansamling i fördjupningen som är belägen under diafragmakupolen leder till den så kallade subdiafragmatiska abscessen. Och inträngningen av seröst-purulent innehåll från den perforerade abscessen i vänster leverlob i perikardsäcken kan orsaka inflammation i hjärtats yttre membran (perikardit), såväl som exsudativ perikardit och perikardiell tamponad.

Dessutom inkluderar komplikationer av leverabscesser ökat tryck i leverns portvenssystem (vilket kan leda till blödning); vätskeansamling i bukhålan (ascites); septisk emboli i lungartärerna; och abscess i hjärnvävnad.

En amebisk leverabscess kan också bryta igenom diafragman in i pleurahålan och lungorna, vilket ofta leder till uppkomsten av fistlar.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostik leverabscess

Diagnos av leverabscess börjar med anamnes och palpation av bukorganen. Laboratorietester krävs, för vilka följande tester tas: allmänna och biokemiska blodprover (inklusive bilirubin och alkaliskt fosfatas), blododling, urinanalys.

Vid misstanke om extraintestinal amöbiasis (om det visar sig att patienten har varit i endemiska områden) är det nödvändigt att undersöka avföringen för cystor eller trofozoiter av den dysenteriska amöban, samt se hur serologiska tester beter sig. Och för att bestämma bakterietypen utförs perkutan punktionsaspiration av purulent exsudat.

Idag utökar instrumentell diagnostik medicinens möjligheter, och utöver konventionell bukrontgen används kolangiografi (röntgen av gallgångarna med kontrastmedel) och splenoportografi (röntgen av leverkärlen), ultraljud och datortomografi.

De viktigaste ultraljudsskyltarna på en leverabscess är närvaron av hypoekoiska strukturer med varierande volymer med en låg dämpningskoefficient för ultraljudssignalen i organvävnaderna.

Kontrastmedel under undersökningen gör det möjligt att mer exakt bestämma formationernas natur, fastställa deras storlek och förekomsten av inre partitioner. Detta är viktigt, eftersom dränering inte rekommenderas för små abscesser (upp till 3 cm) med partitioner inuti den purulenta håligheten.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnosen för leverabscesser är mycket svår. För det första är det svårt att tydligt skilja amöbiska leverabscesser från pyogena. Och variga abscesser bör särskiljas från levercystor, pleurit med variga kapslar, subdiafragmatisk abscess, kolecystit, hepatocellulärt karcinom eller levermetastaser.

Behandling leverabscess

Läkare varnar för att vid leverabcesser är varken homeopati, folkmedicin eller försök att använda örtbehandling tillåtna.

För närvarande är standardbehandlingen för leverabscesser minimalinvasiva metoder i kombination med riktad antimikrobiell behandling.

För att avlägsna varigt innehåll från hålrummet utförs ultraljuds- eller datortomografikontrollerad punktionsdränage av leverabscessen. Dränagekatetrar placeras genom huden hos alla patienter antingen omedelbart efter den initiala aspirationen under diagnostiken eller inom 24 timmar efter exacerbationen. Placeringstiden för katetrar genom vilka pus kommer ut kan variera från tre dagar till en vecka, vilket beror på resultaten av upprepad visualisering av abscessen och patienternas kliniska tillstånd. Inflammationspatogener odlas från det aspirerade innehållet i abscessen. Under kateterplacering finns det risk för spridning av pus från abscessen med efterföljande bakteriemi och sepsis.

Samtidigt förskrivs följande läkemedel: antibiotika Amoxiclav (Amoxil, Augmentin), Clindamycin (Klimitsin, Cleocin, Dalacin C), Ceftriaxon, etc. Läkemedlen administreras intravenöst: Amoxiclav - 1000 mg var 8:e timme; Clindamycin - 250-300 mg upp till 4 gånger per dag; Ceftriaxon - 50 mg per kilogram kroppsvikt. Biverkningar av dessa antibiotika kan inkludera illamående och diarré, urtikaria, ökad aktivitet av levertransaminaser och nivåer av alkaliska fosfataser (särskilt hos äldre patienter).

Antiprotozoala läkemedel som används för att behandla amöbisk leverabscess inkluderar metronidazol, tinidazol och diloxanid. Metronidazol verkar direkt på trofozoiterna hos E. histolytica. Även en enstaka oral dos av detta läkemedel (2,5 g) och samtidig punktionsdränering av leverabscessen ger en positiv effekt. Metronidazol används oftast parenteralt - i form av långvariga infusioner på 0,5-1 g 4 gånger om dagen. Biverkningar inkluderar gastrointestinala symtom, huvudvärk, tungbeläggning, muntorrhet och metallisk smak i munnen; ibland observeras yrsel, ataxi och parestesi, urineringsstörningar och allergiska reaktioner.

Behandling av leverabscess av svampetiologi utförs med det svampdödande antibiotikumet Amfotericin B (administreras intravenöst via dropp, dosen beräknas utifrån kroppsvikt).

Kirurgisk behandling av leverabscess är nödvändig när konservativ behandling är ineffektiv. Och som regel behövs kirurgi när abscessen är komplicerad. Ingreppet kan utföras öppet eller laparoskopiskt och kan innefatta antingen öppen dränering av abscesskaviteten eller resektion (excision) av inflammationsfokus och drabbade vävnader.

En diet för leverabscess hjälper till att lindra sjukdomsförloppet; i synnerhet är diet nr 5 enligt Pevzner mycket lämplig.

Förebyggande

Med tanke på etiologin och patogenesen för leverabcesser består deras förebyggande av snabb behandling av hepatobiliära och gastrointestinala sjukdomar, samt efterlevnad av hygienregler.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognos

Enligt WHO har prognosen för resultatet av leverabscess förbättrats avsevärt under de senaste 30 åren. Om dödligheten för patienter som utvecklade varig leverabscess var 60–80 % i mitten av förra seklet, varierar dödligheten idag – förutsatt att sjukdomen identifieras i tid och att man får adekvat medicinsk vård – mellan 5 och 30 %.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]