Trombotisk mikroangiopati och njurskada

Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) och trombotisk trombocytopen purpura (TTP) - sjukdomar med liknande kliniska bilden, som är baserade på trombotisk mikroangiopati. Med termen "trombotisk mikroangiopati" definieras klinisk och morfologisk syndrom manifesteras genom mikroangiopatisk hemolytisk anemi och trombocytopeni som utvecklas på grund av ocklusion av trombos innehållande aggregerade blodplättar och fibrin mikrovaskulaturen (arterioler, kapillärer) av olika organ, inklusive njuren.

Orsaker trombotisk mikroangiopati

Trombotisk trombocytopen purpura, beskrevs första gången 1925 av E. Moschowitz under 16 - årig flicka med feber, hemolytisk anemi, petekier utslag, hemipares och njurskador orsakade av "hyalina tromboser terminal arterioler och kapillärer." I 1955, S. Gasser et al. Publicerade sin observation av trombocytopeni, Coombs-negativ hemolytisk anemi och njursvikt hos 5 barn, ringa symptom "hemolytiskt uremiskt syndrom." Termen trombotisk mikroangiopati infördes WS Symmers 1952 för att ersätta begreppet "trombotisk trombocytopen purpura." Men i dag det inte används som namn på sjukdomen och för att bestämma den speciella typ av mikrovaskulär (huvudsakligen arterioler och kapillärer) representerade ödem och / eller lösgörande av endotelceller från basalmembranförlängnings subendoteliala utrymmet med ansamling i det löst membranliknande material som bildar intravaskulär blodplättstrombbildning i frånvaro av tecken på inflammation i kärlväggen.

Hemolytiskt uremiskt syndrom och trombotisk trombocytopen purpura - de vanligaste formerna av trombotisk mikroangiopati. I hjärtat av deras differentiering finns skillnader i preferens lokalisering av mikroangiopatisk process och äldre patienter. Hemolytiskt uremiskt syndrom anses ha den smittsamma naturen hos sjukdomen av barn, manifest huvudsakligen njursjukdom, trombotisk trombocytopenisk purpura - form som en slags systemisk trombotisk mikroangiopati som utvecklas i vuxna och flyter med primär CNS.

Emellertid en tydlig differentiering av dessa sjukdomar hindras av det faktum att utvecklingen av hemolytiskt uremiskt syndrom hos vuxna patienter kan (om detta kan markeras neurologiska symptom) och hos patienter med trombotisk trombocytopenisk purpura beskrivna allvarlig akut njursvikt. I fall där det är svårt att skilja hemolytiskt-uremiskt syndrom och trombotisk trombocytopenisk purpura är användningen av termen HUS / TGP acceptabel.

Orsaken till trombotisk mikroangiopati är olika. Fördela infektiösa former av hemolytiskt uremiskt syndrom och inte i samband med infektion, sporadisk. De flesta fall av infektiös hemolytiskt uremiskt syndrom (90% hos barn och 50% hos vuxna) är en intestinal Prodromou - typiska i samband med diarré eller postdiareyny hemolytiskt uremiskt syndrom. Den vanligaste kausativa medlet i denna form av hemolytiskt uremiskt syndrom är E. Coli, verotoxin-producerande (även känd som en stilla och shigaliknande toxin för dess strukturella och funktionella likheter med Shigella dysenteriae I toxin typ orsakar också hemolytiskt uremiskt syndrom). Nästan 90% av patienter med diarré + hemolytiskt uremiskt syndrom i ekonomiskt utvecklade länder isolerade E. Coli serotyp 0157: H, dock kända fortfarande minst 10 serotyper av patogenen associerats med utveckling av trombotisk mikroangiopati. I utvecklingsländerna, tillsammans med E. Coli patogenen är ofta Shigella dysenteriae jag skriver.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Symtom trombotisk mikroangiopati

Ett typiskt post-diarréhemolytiskt uremiskt syndrom föregås av ett prodrom som manifesteras hos de flesta patienter med blodig diarré som varar från 1 till 14 dagar (i genomsnitt 7 dagar). Vid ankomsten till sjukhuset har 50% av patienterna redan slutat diarré. De flesta barn har kräkningar, måttlig feber, intensiv buksmärta, imiterar bilden av "akut buk." Efter en diarréprodrom kan en asymptomatisk period med olika varaktighet uppträda.

Hemolytiskt uremiskt syndrom manifesterar sig genom skarp pallor, svaghet, hämning, oligoururi, även om diuret inte förändras i vissa fall. Eventuell utveckling av  gulsot  eller dermalpurpura.

De flesta patienter utvecklar oliguriskt akut njursvikt, i 50% av de fall som kräver behandling med glomerulonefrit. Emellertid har observationer med liten eller ingen njurdysfunktion beskrivits.

Diagnostik trombotisk mikroangiopati

Hemolytisk anemi och trombocytopeni är de viktigaste laboratoriemarkörerna för trombotisk mikroangiopati.

Anemi  utvecklas under perioden från 1 till 3 veckor från sjukdomsuppkomsten. I de flesta patienter uttrycks det signifikant och i 75% av fallen krävs blodtransfusioner. Hos patienter med hemolytiskt uremiskt syndrom är den genomsnittliga hemoglobinnivån 70-90 g / l, men det är möjligt att snabbt minska den till 30 g / l. Anemiens svårighetsgrad korrelerar inte med graden av akut njursvikt. Hög retikulocytos, en ökning i nivån av okonjugerat bilirubin, visar en minskning av blodets haptoglobin indikationen av hemolys. Den mest känsliga markören för hemolys, direkt korrelerad med dess svårighetsgrad, är en ökning av LDH-nivåer. Men i trombotisk mikroangiopati ökar LDH aktivitet beror inte bara på frisättning av enzym från erytrocyter men ischemisk organskada. Natur mikroangiopatisk hemolys vid HUS / TTP bekräftade negativ Coombs reaktionen och detekteringen i perifert blodutstryk deformeras, modifierade erytrocyter (shizotsitov).

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Behandling trombotisk mikroangiopati

Behandling av trombotisk mikroangiopati innefattar användning av färsk frusen plasma, som är avsedd att förhindra eller begränsa intravaskulär trombosbildning och vävnadsskada, och stödjande terapi som syftar till att eliminera eller begränsa svårighetsgraden av stora kliniska manifestationer. Emellertid är förhållandet mellan dessa behandlingar för hemolytiskt uremiskt syndrom och trombotisk trombocytopenisk purpura annorlunda.

Basen för behandling av hemolytisk-uremisk syndrom efter postdiarré är underhållsbehandling: korrigering av vattenelektrolytproblem, anemi, njursvikt. När man uttrycker manifestationer av hemorragisk kolit hos barn behöver parenteral näring.

Prognos

Risken för typiska hemolytiskt uremiskt syndrom efter att ha genomgått E. Coli-infektion ökar många gånger när man använder läkemedel mot diarré och antibiotika, blodig diarré, feber, kräkningar och hög leukocytos, särskilt hos små barn (under 2 år) och äldre.

Post-diarré hemolytiskt uremiskt syndrom har en gynnsam prognos: i 90% av fallen uppstår en fullständig återhämtning. Dödligheten under akuta episoder av 3-5% (kraftig nedgång i dödligheten beräknas till 60 år av det senaste århundradet, 50%, var ett resultat av betydande framsteg i behandlingen av akut njursvikt, anemi, högt blodtryck, har elektrolytobalans gjorts under de senaste 40 åren ). Nästan 5% av patienterna som överlevde den akuta fasen av sjukdomen utvecklar kronisk njursvikt eller svåra extrarenala manifestationer, och 40% på lång sikt förblir GFR nedgång.

Anuri som varar längre än 10 dagar, behovet av dialys under det akuta stadiet av sjukdomen, proteinuri, bestående under ett år efter lindring av akuta episoder i samband med risken för kronisk njursvikt i framtiden. Morfologiska riskfaktorer för negativ prognos för njurefunktion är brännbar kortikal nekros, lesion av mer än 50% glomeruli och arteriolär lesion.

Det finns 2 varianter av atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom

Den första kännetecknas av ett uttalat gastrointestinalt prodrom, anurisk akut njursvikt och malign hypertoni. Under akut tid noteras hög mortalitet som ett resultat av svåra skador i mag-tarmkanalen och centrala nervsystemet. Återvinning av njurfunktion är möjlig hos mindre än 50% av patienterna. Den andra varianten kännetecknas av progressiv försämring av njurfunktionen och neurologiska symptom som påminner om trombotisk trombocytopenisk purpura. Denna form kan vara ärftlig, vanligen rekursiv, vilket leder till kroniskt njursvikt eller död.

Akut trombotisk trombocytopenisk purpura i början av 60-talet var nästan en dödlig sjukdom med en dödlighet på 90%. Men för närvarande, tack vare tidig diagnos, utveckling av nya behandlingsmetoder (behandling av färskfrusen plasma), moderna metoder för intensivvård dödligheten har sjunkit till 15-30%.

Återkommande episoder av trombotisk trombocytopenisk purpura upprepas med intervaller om 4 veckor eller mer efter fullständig återhämtning. De måste särskiljas från fortsättningen av en akut episod efter för snabb avbrytande av införandet av färskfryst plasma, vilket orsakar en ny våg av trombocytopeni och hemolys. För närvarande har återfallshastigheten ökat till 30%, vilket är förknippat med en minskning av mortaliteten under den första akuta episoden som ett resultat av förbättrad behandling. Återfall är möjliga efter några månader eller till och med år från sjukdomsuppkomsten. Även om exacerbationen svarar mot behandlingen, är det som det första avsnittet en långsiktig prognos i den återkommande formen av trombotisk trombocytopenisk purpura generellt ogynnsam.

Vid akut trombotisk trombocytopenisk purpurea undviker tidig behandling med färskfryst plasma utvecklingen av terminal njursvikt i framtiden.

[13], [14], [15], [16]