Genitala vårtor: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Mer än 20 typer av humant papillomvirus (HPV) kan infektera könsorganet. De flesta HPV-infektioner är asymtomatiska, är subklinisk eller okända. Synliga genitala vårtor vanligtvis orsakas av HPV-typerna 6 eller 11. Andra typer av HPV som kan detekteras från det anogenitala området (t ex typerna 16,18, 31, 33 och 35), är förknippade starkt med cervikal dysplasi. Diagnos av genitala vårtor kan bekräftas genom biopsi, en biopsi även om sällan behövs (t ex då belasta diagnos ineffektivitet standardterapi, den kliniska bilden av försämring under behandling, nedsatt immunförsvar, pigmenterade / komprimerade / såriga vårtor). Det finns inga bevis på fördelarna med att använda typspecifika DNA-HPV-test på rutin diagnos eller behandling av patienter med synliga genitala vårtor.

HPV-typerna b och 11 kan också orsaka vårtor i slidan, livmoderhalsen, inuti urinröret och inuti anusen. Intraanaliska vårtor finns övervägande hos patienter som övar mottagande analsex och skiljer sig från vårtor i perianalt område som kan uppstå hos män och kvinnor som inte övar analsex. Förutom skador på könsorganen kan dessa typer av HPV orsaka vårtor konjunktiva, nasofarynx och munhålan. HPV-typerna 6 och 11 är sällan förknippade med invasivt plavocellkarcinom i vulva. Beroende på storlek och anatomisk plats kan genitala vårtor vara smärtsamma, lätt traumatiserade och / eller kliande.

HPV-typerna 16,18, 31, 33, 35 är sällan detekteras i de synliga genitala vårtor och är associerade med squamous intraepithelial neoplasia (skivepitelcancer in situ, papullezny bovenoid, erythroplasia Keir, Bouea sjukdom). Dessa typer av HPV är förknippade med vaginal och anal dysplasia och cervikal intraepitelial skivepitelcancer. Patienter med synliga genitala vårtor kan samtidigt infekteras med olika typer av HPV.

Behandling av könsvårtor

Det primära målet att behandla synliga genitala vårtor är att ta bort vårtor som orsakar symtom. Som en följd av behandlingen kan en "icke-population" period förekomma. Genitala vårtor orsakar ofta inte symtom. Ingen av de för närvarande tillgängliga behandlingarna har en effekt på den naturliga kursen av HPV-infektion och förstör inte denna infektion. Avlägsnande av vårtor kan och minska, och inte minska deras smittsamhet. Om de lämnas obehandlade kan visuellt bestämda könsvårdar lösa sig, förbli oförändrade eller öka i storlek. Det finns ingen anledning att tro att behandlingen av visuellt definierade vårtor kan påverka utvecklingen av livmoderhalscancer.

Scheman för behandling av könsvårtor

Vid val av en metod för behandling av könsvårtor bör man fortsätta från patientens preferenser, tillgängliga medel och hälsoarbetarens erfarenhet. Inget av de nuvarande tillgängliga drogerna har högre effektivitet än de andra, eller är det perfekta läkemedlet för alla patienter.

Behandlingar finns för närvarande för de visuellt identifierade könsdelwarts - för topiska behandlingar som tillämpas av patienten: podofilox och imikvamod och terapi, som utförs av vårdpersonal: kryoterapi, podofyllinsyra harts, triklorättiksyra, bihloruksusnaya syra, interferon och kirurgisk teknik. De flesta patienter har från en till tio genitala vårtor, en total yta på 0,5 till 1,0 kvadrat cm, de flesta är mottagliga för metoderna enligt exponering. Faktorer som kan påverka valet av behandlingsmetod inkluderar vårt storlek, antal, lokalisering, morfologi, patientens önskemål, kostnad, användarvänlighet, biverkningar och erfarenhet av vårdpersonal. Det är viktigt att ha en behandlingsplan eller ett protokoll, eftersom Många patienter behöver en behandlingskurs, snarare än en enda behandling. I grund och botten, vårtor anordnade på våta ytor och / eller i veck i huden, mer mottagliga för lokal behandling med läkemedel såsom kaktrihloratsetouksusnaya syra (TCA), podofyllin, podofilox och imikvamod än vårtor belägna på torra hudytor.

Om det inte sker någon signifikant förbättring efter tre behandlingssätt eller fullständig upplösning av vårtor efter sex behandlingar, då behandlingsmetod bör ändras. Förhållandet mellan risk och nytta av behandlingsförloppet bör utvärderas fullständigt för att undvika överdriven läkning av patienten. Läkaren ska alltid väga och vid behov ändra metoderna för lokal behandling som används av patienten och de metoder som utförs av läkaren.

Med rätt behandling är komplikationer sällsynta. Patienterna bör varnas att, efter applicering av excieringsmetoderna för avlägsnande av vårtor, ofta hypo- och hyperpigmenterade ärr bildas. Sår eller hypertrofiska ärr är sällsynta, men kan uppstå om patienten inte har tillräckligt med tid mellan behandlingskurser. Behandling i sällsynta fall leder till störande förmåga hos patienten till kroniska smärtssyndrom, såsom vulvodyni eller hypersthesi vid behandlingsstället.

Externa genitala vårtor, rekommenderad behandling

Behandling utförs av patienten självständigt

Podofilox, 0,5% lösning eller gel. Patienter kan applicera Podophilox-lösningen med en bomullspinne eller podofyloxgel med ett finger, 2 gånger om dagen i 3 dagar; Sedan följer en paus i 4 dagar. Denna cykel kan upprepas, om det behövs; upp till 4 cykler. Det totala arealet av de behandlade vårtorna får inte överstiga 10 cm ² och den totala volymen Podophilus får inte överstiga 0,5 ml per dag. Om möjligt borde hälsovårdsarbetaren själv göra den första behandlingen för att visa hur man applicerar medicinen på rätt sätt och vilka vartor som ska behandlas. Säkerheten vid användning av podofyllos under graviditeten är inte bevisad.

Eller Imiquamod 5% grädde. Patienter ska applicera imiquamod-kräm med ett finger, på natten, tre gånger i veckan, upp till 16 veckor. Det rekommenderas att efter 6-10 timmar efter applicering skölja grädden med mild tvål och vatten. Med denna behandlingsmetod försvinner många patienter vårtor efter 8-10 veckor eller tidigare. Säkerheten vid användning av podofylox under graviditeten är inte fastställd.

Behandling av en läkare

Kryoterapi med flytande kväve eller cryoprobe. Upprepa applikationer varannan vecka.

Podofillinovaya harts, 10-25% i tinkturen av bensoin. En liten mängd bör appliceras på varje vårt och vänta tills det torkar under påverkan av luften. För att undvika problem som är förknippade med systemisk absorption och toxicitet rekommenderar vissa experter att man begränsar läkemedlets mängd (<0,5 ml pofillin) eller varvområdet (10 cm ² ) per applikation. Vissa experter föreslår att det är nödvändigt att tvätta läkemedlet 1-4 timmar efter appliceringen för att undvika vävnadsirritation. Om nödvändigt, upprepa proceduren varje vecka. Säkerheten vid användning av podofylox under graviditeten är inte fastställd.

Eller triklorättiksyra (TCAA) eller diklorättiksyra (DHAQ) på 80-90%. Den appliceras i små mängder endast för vårtor och åldras tills den är torr tills en vit "hoarfrost" visas. Pulver med talk eller natriumbikarbonat (bakpulver) används för att avlägsna oreagerad syra. Om nödvändigt, upprepa proceduren varje vecka.

Eller kirurgisk borttagning - tangentiell excision med sax, tangential rakhyvlar excision, curettage eller elektrokirurgi.

Externa genitala vårtor, alternativa behandlingsregimer

Interferon administrering inuti lesioner

Eller laserkirurgi

Patienten kan självständigt utföra behandling, om vartens placering möjliggör behandling. Podofylox i form av en 0,5% lösning eller gel är relativt billigt, lätt att använda, säkert och kan användas ensamt av patienterna hemma. Podofilox är ett antimitotiskt läkemedel som orsakar förstöring av vårtor. De flesta patienter rapporterade mild till måttlig smärta eller lokal irritation efter behandling. Imiquimod är ett lokalt verkande immunostimulant som främjar produktionen av interferon och andra cytokiner. Före försvinnandet av vargen finns vanligtvis lokala inflammatoriska reaktioner, oftast milda eller måttliga.

Kryoterapi förstör vartor på grund av cytolys som uppträder under påverkan av temperaturen och kräver användning av specialutrustning. Dess huvudsakliga nackdel är att korrekt användning kräver avsevärd förberedelse, utan vilka vårtor ofta misslyckas att fullständigt bota, och som ett resultat kan metodens effektivitet vara låg eller risken för komplikationer ökar. Ömhet vid applicering av flytande kväve uppstår på grund av nekros, och ganska ofta bildas bubblor vid exponeringsstället. Även om lokalbedövning (vid användning av lokala droger eller injektioner) inte används rutinmässigt, underlättar användningen behandling med ett stort antal vorter eller med ett stort frysningsområde.

Podofyllenhartset innehåller många komponenter, inklusive ligand-podofyllin, vilket är ett antimitotiskt medel. Hartset framställs oftast i 10-25% tinktur av bensoin. Emellertid varierar detta läkemedel mycket i koncentration och i innehållet av aktiva och inaktiva komponenter. Det tidsintervall vid vilket podofillinpreparat behåller sina aktiva egenskaper är okänt. Det är viktigt att applicera ett tunt lager av podofyllinharts på vårtorna och låt det torka i luften tills kontaktpunkten med kläderna kommer i kontakt. Rikliga applikationer eller otillräcklig lufttorkning kan leda till lokal irritation på grund av spridningen av läkemedlet till den opåverkade huden.

TCAH och BHUK är kaustiska ämnen som förstör vorter, tack vare den kemiska koaguleringen av proteiner. De används ofta, men inte tillräckligt studerade. Lösningar TCAK har mycket låg viskositet (jämfört med vatten) och med för mycket applikation kan snabbt sprida sig, vilket skadar ett betydande område av normala intilliggande vävnader. Användning av droger TCAH och BHUK ska vara mycket försiktiga och du måste låta dem torka innan patienten sätter sig ner eller står upp. Vid intensiva smärtsamma känslor kan syran neutraliseras med tvål eller läsk.

Kirurgisk borttagning av vårtor har fördelar jämfört med andra exponeringsmetoder vid det snabba avlägsnandet av vårtor, vanligen vid ett besök. Detta kräver emellertid betydande klinisk praxis, viss utrustning och en längre behandlingstid. Efter uppnående av effekten av lokalbedövning kan visuellt detekterbara könsvårtor fysiskt förstöras av elektrokirurgi, i vilket fall ingen extra hemostas är vanligtvis nödvändig. Alternativt kan vårtor avlägsnas genom tangentiell excision med vass sax eller en skalpell eller avlägsnas genom curettage. Eftersom de flesta vårtor är exofytiska kan användningen av denna metod vara komplicerad genom att ett sår bildas i epidermis. Hemostas kan uppnås genom elektrokoagulering eller kemiska hemostatiska medel, såsom en lösning av aluminiumklorid. Sömning är inte nödvändig och visas inte i de flesta fall om kirurgisk borttagning utförs korrekt. Kirurgisk metod är mest tillämplig vid behandling av patienter med stort antal eller med ett stort område av könsvårtor. CO laser och kirurgisk metod kan användas för att hantera patienter med flera eller intrauretrala vårtor, speciellt om andra behandlingsmetoder har visat sig ineffektiva.

Interferon, eller ett naturligt eller rekombinant, används för att behandla genitala vårtor systemiskt (subkutant i en avlägsen region, eller intramuskulärt) eller på lesioner (vårtor injektion). Systemisk användning av interferon var inte effektiv. Interferon, introducerat i lesionsområdet, visade jämförelsevis samma effekt och nivå av återfall med andra metoder. Det antas att interferon ska vara effektivt eftersom det har en antiviral och / eller immunostimulerande effekt. Dock är interferonbehandling rekommenderas inte för rutinmässig användning på grund av besvär av sin destination, och behovet av täta besök till sin förmåga orsakar ofta systemiska biverkningar vid relativt lika effektivitet med andra metoder.

På grund av bristen på tillgängliga effektiva terapier, använder vissa kliniker en kombinationsbehandling (två eller flera samtidiga metoder för att påverka samma vårtor). De flesta experter tror att kombinerade metoder inte ökar effektiviteten, men kan öka antalet komplikationer.

Cervical warts

Hos kvinnor med exofytiska livmoderhalsartor måste en högdifferentierad pladeinjektion (PIP) uteslutas innan behandlingen påbörjas. Behandlingen bör utföras under expertens övervakning.

Vaginala vorter

Kryoterapi med flytande kväve. På grund av risken för perforering och fistelbildning, rekommenderas inte användning av en cryoprobe i vagina.

Eller TCAK eller BHUK, 80-90% appliceras endast på vårtor. Applicera läkemedlet bör vara i små mängder och bara på vårtor, för att tåla tills det torkas, tills en vit "hoarfrost" visas. Pulver med talk eller natriumbikarbonat (bakpulver) används för att avlägsna oreagerad syra. Om nödvändigt, upprepa proceduren varje vecka.

Eller Podofillin, appliceras 10-25% i bensojintinkur på det drabbade området, vilket måste vara torrt innan du tar bort vaginala spegeln. Under ett förfarande behandla <2 cm ². Vid behov upprepas proceduren med 1 veckors mellanrum. På grund av möjligheten till systemisk absorption varnar några experter mot att använda podofyllin i slidan. Säkerheten vid användning av podofyllin under graviditeten är inte bevisad.

Vartor i urinrörets öppning

Kryoterapi med flytande kväve.

Eller

Podofillin, 10-25% i tinkturen av bensoin. Appliceringsområdet bör torkas före kontakt med normal slemhinnor. Vid behov bör proceduren utföras varje vecka. Säkerheten vid användning av podofyllin under graviditeten är inte bevisad.

Analwarts

Kryoterapi med flytande kväve.

Eller THUK eller BHUK, 80-90% läggs på vårtor. Läkemedlet appliceras i små mängder endast till vårtor och åldras tills det är torrt tills en vit "hoarfrost" visas. Pulver med talk eller natriumbikarbonat (bakpulver) används för att avlägsna oreagerad syra. Om nödvändigt, upprepa proceduren varje vecka.

Eller kirurgisk avlägsnande.

OBS. Behandling av vårtor på rektal slemhinna bör genomföras under överinseende av en expert.

Munkarna

Kryoterapi med flytande kväve

Eller kirurgisk avlägsnande.

Uppföljning

Om visuellt bestämda vårtor svarar väl på behandlingen krävs inte uppföljning. Patienterna bör varnas om behovet av att övervaka eventuella förekomster av återfall, vilket ofta inträffar inom de första tre månaderna. Eftersom det inte är känt hur känsligt och specifikt självdiagnosen av könsvårtor är, bör patienter erbjudas att följa upp uppföljningen vid tre månader efter behandlingen för att kontrollera den eventuella återkommande sjukdomen. Ett tidigare återbesök hjälper till att kontrollera vratens försvinnande och förekomsten av eventuella komplikationer av terapi, samt ge möjlighet till utbildning och rådgivning av patienten. Kvinnor bör uppmanas att genomgå regelbunden cytologisk screening. Förekomsten av könsvårtor är inte en indikation på kolposkopi.

Hantering av sexuella partners

Vid administrering till patienter med genitala vårtor undersökning eventuellt sexuella partners, eftersom rollen av återinfektion, verkar vara ett minimum, och i avsaknad av livsstils terapier, behandling för att minska risken för överföring är meningslös. Eftersom själv diagnostiskt värde och inspektions partners till varandra är inte exakt definierad, partners hos patienter med genitala vårtor kan inspekteras för att bedöma om de är av genitala vårtor och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Eftersom behandling av könsvårtor förmodligen inte förstör HPV, bör patienter och deras partner varnas för att de kan infektera oinfekterade sexpartners. Användningen av kondomer kan minska, men inte utesluta, sannolikheten för överföring av HPV till en oinfekterad partner. Kvinnor - partners hos patienter med genitala vårtor bör påminnas om att den cytologiska screeningen för livmoderhalscancer rekommenderas för alla sexuellt aktiva kvinnor.

Särskilda anmärkningar

Graviditet

Imiquimod, podofyllin och podofylox ska inte användas under graviditet. Eftersom graviditetspiller i papillomatiska skador tenderar att föröka sig och bli lös, rådgör många experter dem under graviditeten för att ta bort dem. HPV-typ 6 och 11 kan orsaka laryngeal papillomatos hos nyfödda och barn. Vägen för överföring av infektion (transplacental, med passage av födelsekanalen eller postnatal) är inte helt klar. Det profylaktiska värdet av cesarean leverans är okänd; Sålunda bör kejsarsnitt inte utföras endast för att förhindra överföring av HPV-infektion till nyfödda. I sällsynta fall ett kejsarsnitt kan vara lämpligt för kvinnor med genitapnymi vårtor om de blockerar passage av fostret genom förlossningskanalen eller deras lokalisering i slidan naturlig förlossning kan orsaka massiv blödning.

Patienter med nedsatt immunitet

Behandling av könsdelkärl hos individer som är nedsatt på grund av HIV-infektion eller andra orsaker kan vara mindre effektiva, såväl som hos patienter med normalt immunsvar. Det kan finnas mer frekventa återfall efter behandling. Förekomsten av skvättcellscancer eller liknande könsvårtor kan vara högre i denna population, och sådana patienter behöver ofta en biopsi för att bekräfta diagnosen.

Squamouscellkarcinom in situ

Vid fastställande av diagnos av plavocellkarcinom in situ, ska patienten hänvisas till en specialist inom fältet. I allmänhet är exciteringsmetoderna effektiva, men efter användningen är noggrann övervakning nödvändig. Risken för att dessa skador kommer att leda till utveckling av pladecellscancer i situ finns, men det är nog inte högt. Kvinnliga partners av sådana patienter har en mycket stor risk att utveckla livmoderhalspatologier.

Subklinisk genital HPV-infektion (utan exofytiska vårtor)

Subklinisk HPV-infektion är mycket mer utbredd än exofytiska vårtor, både hos män och kvinnor. Infektionen är ofta i livmoderhalsen under fångst av cellprov, kolposkopi och biopsi, samt på penis, vulva och andra hudområden i könsorganen av utseendet på vita fläckar efter applicering av ättiksyra. Men rutinmässig användning av ättiksyra och undersökning med en förstoringsglas med ljus som ett screeningtest för att upptäcka "subklinisk" eller "uksusnobelyh" Kondylom är för närvarande inte rekommenderas. Utseendet av vita fläckar efter behandling med ättiksyra är inte ett specifikt test för HPV-infektion. Således kan man i populationer med låg risk identifiera många falska positiva resultat om detta test används som ett screeningtest. Specificiteten och känsligheten hos denna procedur förblir odefinierad. I speciella situationer anser erfarna kliniker att detta test är användbart för att identifiera plana genitalvorter.

Den exakta diagnosen av HPV-infektion är baserad på definitionen av virusnukleinsyra (DNA) eller kapsidproteiner. Diagnosen av HPV-infektion med användning av Pap-smuts korrelerar vanligtvis inte med definitionen av HPV-DNA i livmoderhalsceller. Cellförändringar i livmoderhalsen associerad med HPV-infektion liknar cellulära förändringar med mild dysplasi och ofta spontant regress. Det finns test för att bestämma DNA för vissa typer av HPV i livmoderhalsceller som erhållits genom skrapning, men deras kliniska betydelse för hantering av patienter är okänd. Beslutet att behandla patienter ska inte göras på grundval av HPV DNA-testtester. Screening för subklinisk genital HPV-infektion med användning av DNA- eller RNA-test eller ättiksyra rekommenderas inte.

Behandling

I frånvaro av samtidig dysplasi behandling subklinisk HPV-infektion diagnostiseras cellprov, colposcopic undersökning, biopsi, hudbehandling eller slemhinnor ättiksyra, såväl som detektion av HPV (DNA eller RNA) rekommenderas inte, eftersom diagnosen ofta fortfarande osäker och behandling eliminerar inte infektionen. HPV finns i både män och kvinnor i de omgivande vävnaderna efter laserbehandling av HPV-associerad dysplasi och efter försök att eliminera subklinisk HPV-infektion med användning av omfattande laser förångning av det anogenitala området. I närvaro av samtidig dysplasi bör behandlingsmetoden baseras på graden av dysplasi.

Hantering av sexuella partners

Undersökning av sexuella partners är frivillig. De flesta partner har som regel redan subklinisk HPV-infektion. Det finns inga tester för praktisk screening av subklinisk HPV-infektion. Användningen av kondomer kan minska sannolikheten för infektion hos en oinfekterad eller ny partner. Emellertid är infektionsperioden okänd. Är patienter med subklinisk HPV-infektion som smittsamma som patienter med exofytiska vårtor, är okända.

[1],