Smärta i diabetisk polyneuropati

Diabetisk polyneuropati är en frekvent komplikation av diabetes mellitus. De vanligaste varianterna av skador på det perifera nervsystemet i diabetes mellitus är de distala symmetriska sensoriska och sensorimotoriska polyneuropatierna. Dessa samma former av polyneuropati följer ofta smärtssyndrom. Diabetisk polyneuropati är den vanligaste orsaken till neuropatisk smärta. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologi

Enligt de flesta författare når incidensen av smärtssyndrom i diabetisk polyneuropati 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogenes

Patogenetiska mekanismer för utveckling av diabetisk polyneuropati är komplexa och multifaktoriella. Hyperglykemi är på grund av diabetes mellitus, metabola sjukdomar sådana orsaker som den intracellulära ackumuleringen av sorbitol, överdriven protein glykering, oxidativ stress, störa signifikant struktur och funktion av nervceller. Endotelceller är också skadade, vilket leder till mikrovaskulär dysfunktion. Utveckling som ett resultat av hypoxi och ischemi aktiverar även processerna för oxidativ stress och nervskador. En viktig patogenetisk mekanism för utveckling av diabetisk polyneuropati anses vara en brist på neurotrofiska faktorer.

När det gäller mekanismerna för utveckling av smärta i diabetisk polyneuropati är huvudfaktorn skadan på de fina sensoriska fibrerna som ger smärtkänslighet. Viktiga mekanismer är mekanismerna för perifer och central sensibilisering, generering av pulser från ektopiska foci hos de drabbade nerverna, överdriven uttryck av natriumkanaler etc.

[16], [17], [18], [19]

Symtom smärta i diabetisk polyneuropati

Smärtsyndrom i diabetisk polyneuropati karakteriseras av en kombination av positiva och negativa sensoriska fenomen. Typiska klagomål - en känsla av stickningar och domningar i fötterna och benen, intensifierar på natten. Samtidigt kan patienter uppleva skarpa, skjutande, störande och brännande smärtor. Hos vissa patienter noteras allodyni och hyperestesi. Alla ovanstående störningar är hänförliga till positiva sensoriska symptom på neuropatisk smärta. Negativa symtom inkluderar smärta och temperaturhypoestesi, som i början av sjukdomen är måttligt uttryckta och lokaliserade i benens distala delar, men sprider sig progressivt proximalt och kan förekomma i händerna. Tendonreflexer, som regel, reduceras och muskelsvaghet är begränsad till fotens muskler.

Mindre ofta kan smärta uppstå med diabetes asymmetrisk neuropati, orsakad av vaskulär process i epineurium. Denna form utvecklas vanligtvis hos äldre personer med mild diabetes mellitus (ofta till och med odiagnostiserad). Smärta uppstår i nedre delen av ryggen eller i höftledets område och sprider ner benet på ena sidan. Observera i detta fall svagheten och tyngdförlusten av musklerna i höften, bäckenet på samma sida. Återhämtning är vanligtvis bra, men inte alltid komplett.

Diabetic thoraco-lumbar radiculopathy kännetecknas av smärta i kombination med kutan hyperestesi och hypestesi inom området för innervation av de drabbade rötterna. Denna form av diabetisk polyneuropati utvecklas ofta hos äldre patienter med en lång diabeteshistoria och tenderar som regel att sakta återhämta funktionerna.

Med en markant ökning av glukoskoncentrationen i blodet (ketoacidos) kan akut smärtneuropati utvecklas, manifesterad av allvarlig brännande smärta och minskad kroppsvikt. Mycket uttalad allodyni och hyperalgesi, och sensoriska och motoriska underskott är minimala.

Behandling smärta i diabetisk polyneuropati

Behandling av diabetisk polyneuropati involverar 2 riktningar - reduktion av smärtsyndrom (symptomatisk terapi) och återställande av funktion av den drabbade nerven (patogenetiska terapi). I det senare fallet, tioktinsyra, benfotiamine, nervtillväxtfaktorer, aldosreduktasinhibitorer, proteinkinas C et al. Patogenetiska terapi är kritisk och till stor del bestämmer prognos, men på samma gång, är det vanligtvis inte åtföljs av en snabb klinisk förbättring (kräver långa upprepade kurser ) och har liten effekt på smärta, som ofta är en ledande faktor som minskar livskvaliteten för patienterna. Därför, hos patienter med smärtsyndrom parallella symptomatisk terapi som syftar till lindring av neuropatisk smärta.

För lindring av neuropatisk smärta vid diabetisk polyneuropati med användning av olika icke-farmakologiska metoder (kirurgisk dekompression av peronealnerven, laserterapi, akupunktur, magnetisk terapi, biofeedback, transkutan electroneurostimulation), men deras effektivitet hittills förblir obevisat, är så basbehandling medicinering - antidepressiva medel, antiepileptika, opioider och lokalbedövningsmedel. Det bör understrykas att de enkla analgetika och NSAID är inte effektiva för neuropatisk smärta.

• Från mest effektiva antidepressiva amitriptylin (25-150 mg / dag). Rekommendera att börja behandling med en låg dos (10 mg / dag), som gradvis ökades. På samma gång, förutom att blockera återupptaget av noradrenalin och serotonin, amitriptylin (och andra tricykliska antidepressiva) blockerar postsynaptiska m-kolinerga receptorer, och alfa-1-adrenoceptorer och gistaminovge receptorer, vilket resulterar i ett antal oönskade effekter (muntorrhet, sinustakykardi, förstoppning, urinretention, förvirring, minnesförsämring, somnolens, ortostatisk hypotension, yrsel). Tricykliska antidepressiva bör användas med försiktighet till patienter med hjärtsjukdomar, glaukom, urinretention eller autonoma störningar. Hos äldre patienter, kan de orsaka en obalans och kognitiva störningar. Selektiva serotoninåterupptagshämmare har färre biverkningar, men de kliniska prövningar som utförts på patienter med neuropatisk smärta av diabetisk polyneuropati (fluoxetin, paroxetin) har visat endast begränsad effektivitet. Under de senaste åren visade det effektiviteten i andra klasser av antidepressiva såsom venlafaxin och duloxetin.
• Effektiviteten av 1: a generationens antikonvulsiva medel vid behandling av neuropatisk smärta är förknippad med deras förmåga att blockera natriumkanaler och hämma ektopisk aktivitet i presynaptiska sensoriska neuroner. Med smärtsam form av diabetisk polyneuropati är karbamazepin effektivt i 63-70% av fallen, men ofta uppstår oönskade biverkningar (yrsel, diplopi, diarré, kognitiva störningar). Ett antal studier har visat en positiv effekt vid användning av fenytoin och valproinsyra. Erfarenheten av diabetisk polyneuropati av antikonvulsiva medel från andra generationen som helhet är mycket begränsad. Data om effekten av topiramat, oxkarbazepin, lamotrigin är få och motsägelsefulla. Tillförlitliga resultat erhölls med avseende på gabapentin och pregabalin. Effekten av pregabalin vid behandling av neuropatisk smärta hos vuxna demonstreras i 9 kontrollerade kliniska prövningar (uppehållstid - upp till 13 veckor). Verkningsmekanismen för gabapentin och pregabalin är baserad på bindning till en ₂ sigma-subenhet av potentialen hos de beroende kalciumkanalerna av perifera sensoriska neuroner. Detta leder till en minskning av kalciumintaget i neuron, vilket resulterar i minskad ektopisk aktivitet och frisättning av de viktigaste mediatorerna av smärta (glutamat, norepinefrin och substans P). Båda läkemedlen har god tolerans. De vanligaste biverkningarna är yrsel (21,1%) och sömnighet (16,1%). Baserat på genomförda randomiserade kliniska prövningar, rekommenderas praktiska rekommendationer för användningen av dessa läkemedel vid behandling av neuropatiska smärtssyndrom. Gabapentin ska ordineras i en dos av 300 mg / dag och gradvis öka den till 1800 mg / dag (vid behov - upp till 3600 mg / dag). Pregabalin, till skillnad från gabapentin, har en linjär farmakokinetik, är startdosen 150 mg / dag. Vid behov kan dosen efter 1 vecka ökas till 300 mg / dag. Maximal dos är 600 mg / dag.
• Möjligheterna att använda opioider är begränsade på grund av risken för att utveckla farliga komplikationer, såväl som psykiskt och fysiskt beroende. Det är därför de inte har hittat bred tillämpning vid behandling av smärtsam diabetisk polyneuropati. I två randomiserade kontrollerade studier har effekten av tramadol (400 mg / dag) visat sig, läkemedlet minskade avsevärt smärta och ökad social och fysisk aktivitet. Tramadol har låg affinitet för opioidmu-receptorer och är också en hämmare för återupptaget av serotonin och noradrenalin. Enligt många forskare är sannolikheten för missbruk av tramadol mycket lägre än andra opioider. De vanligaste biverkningarna är yrsel, illamående, förstoppning, sömnighet och ortostatisk hypotension. För att minska risken för biverkningar och beroende bör tramadol startas med låga doser (50 mg 1-2 gånger om dagen). Vid behov ökar dosen var 3-7 dagar (maximal dos är 100 mg 4 gånger dagligen, för äldre patienter - 300 mg / dag).
• Kliniska data om användning av lokalanestetika (lapp med lidokain) vid neuropatisk diabetessmärta är begränsade till öppna studier. Man bör komma ihåg att lokalanvändning av anestetika kan minska smärta endast vid användningsorten, det vill säga deras användning är tillrådligt hos patienter med ett litet smärtområde. Självklart behövs ytterligare kontrollerade studier för mer exakta rekommendationer om användningen av lokalbedövning. Capsaicin är en lokalbedövning som erhålls från pods av röd het peppar eller chili peppers. Man tror att mekanismen för verkan av capsaicin är baserad på uttömningen av bestånden av substans P i ändarna av perifera sensoriska nerver. I en studie tillåts lokal applicering av capsaicin (inom 8 veckor) att minska svårighetsgraden av smärta med 40%. Det bör noteras att smärta med den första applikationen av capsaicin intensifieras ofta. De vanligaste biverkningarna är rodnad, brännande känsla och stickningar vid platsen för applicering av capsaicin. I allmänhet kan gabapentin eller pregabalin i allmänhet beaktas med hänsyn till kriterierna för bevisbaserad medicin som förstahandsmedicin för behandling av smärta vid diabetisk polyneuropati. För droger av andra raden kan antidepressiva medel (duloxetin, amitriptylin) och tramadol inkluderas. Praktisk erfarenhet visar att i vissa fall rationellt polyfarmacy är lämpligt. I detta avseende är kombinationen av ett antikonvulsivt medel (gabapentin eller pregabalin), ett antidepressivt medel (duloxetin, venlafaxin eller amitriptylin) och tramadol det mest acceptabla.

Förebyggande

Huvudvillkoren för att förebygga utvecklingen av polyneuropati anses normoglykemi, men det kan inte uppnås i alla fall, därför har sjukdomen som regel en progressiv kurs. 

[20], [21], [22], [23],