Primär period av syfilis: hård chancre

Primär syfilis kännetecknas av utvecklingen av en fast chancre (ulcus durum, primära syfililom) vid introduktionen av blek treponema och regional lymphangit och lymfadenit. Primär syfililom börjar med bildandet av en röd fläck, som sedan passerar in i ett begränsat infiltrerat (papulat). På grund av störningar i näring av epidermis, orsakad av karaktäristiska skador hos syfilisbehållare, sker nekrotisering i infiltrationscentrum och erosion eller sår bildas. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenes

Histologiskt har en typisk hård chancre ett antal patohistologiska tecken: frånvaron av epidermis (och delar av dermis) i centralzonen på grund av bildandet av foci och nekroszoner; i det dermis-täta perivaskulära infiltratet, bestående av lymfocyter och plasmaceller. Det finns en förändring i dermis blod och lymfkärl i form av proliferation och infiltrering av alla membraner (panvasculit) med utplåning och trombos av vissa kärl; en hel del blek trepops på alla områden (särskilt i fartygens väggar och deras omkrets).

Regional lymfadenit (bubonic samtidigt, scleradenit regional) utvecklar 5-7 dagar efter utseendet av en fast chancre och är det andra obligatoriska kliniska symtomet på primärsyfilis. Kliniskt kännetecknas sklerodenit av en märkbar ökning och konsolidering av lymfkörtlarna närmast kankroid. När chancren lokaliseras på könsorganen kännetecknas de inguinala lymfkörtlarna av karakteristiska förändringar. Om det primära syfilometet är lokaliserat på läpparna och oralt slemhinna, ökar hakan och submandibulära lymfkörtlar. När chancren är lokaliserad på överläppen förstoras parotidkörtlarna.

Lymfkörtlar förstoras till storleken på bönor, liten plommon, ibland - en duva ägg, täta, inte fastlödda vid varandra och med den omgivande vävnaden, mobil, har äggform och är helt smärtfritt. Hud över dem ändras inte. När man går med i en sekundär infektion kan lymfkörtlar vara smärtsamma. Det är karakteristiskt att inte en lymfkört ökar, utan en grupp ("pleiad") av noder, en av dem är den största. Skleradenit kan vara både bilateralt och ensidig, och är nästan aldrig undertryckt och öppnas inte. Vid 3-4 veckors existens chancre gradvis börjar växa och bli täta har alla lymfkörtlar - det finns en specifik polyadenylering - en viktig åtföljande symptom i slutet av primär och sekundär syfilis Chala.

Regional lymphangit är en lymfatisk kärlskada från chancre till närliggande lymfkörtlar. I detta fall probes lymfkärlet i form av en tät elastisk, smärtfri ledning, som ibland har förtjockning i sin kurs.

[6], [7], [8], [9]

Symtom primär syfilis

De viktigaste kliniska tecknen på en typisk fast chancre: erosion (sår) med frånvaro av akuta inflammatoriska fenomen; singel eller singel; korrekta (runda eller ovala) konturer tydliga gränser; värdet med ett litet mynt höjning av elementet ovanför den omgivande friska huden (slemhinna); slät, blank ("lackad") botten; svagt sluttande kanter; cyanotisk röd färg på botten; knappt serös urladdning; tät elastisk ("broskig") infiltrera i basen (nodulär, lamellär, bladliknande); smärtfritt; motstånd mot lokal desinfektionsmedel och antiinflammatorisk behandling.

Vid slutet av primärperioden finns det ibland generella influensaliknande störningar: huvudvärk, osteoartikulär och muskelsmärta, allmän svaghet, sömnlöshet, feber.

Hård chancre behålls ofta till början av sekundärperioden och snart läker, förekommer sällan fram till flera veckor och efter det att allmän utslag har påbörjats, blir det ännu mindre ofta - läkar fram till början av sekundära manifestationer. Det beror främst på dess storlek.

En fast chancre kan vara singel eller flera. Vid samtidig infektion genom flera ingångsportar är de framväxande fasta chancresna i samma utvecklingsstadium. Dessa är de så kallade chancres-tvillingarna. Om infektionen inträffade vid olika tidpunkter (till exempel som ett resultat av upprepat samlag med flera dagar) kommer chancres att uppträda vid olika tidpunkter och skiljer sig från varandra i en grad av mognad. Dessa är de så kallade successiva chancresna. Lokalisering av en fast chancre beror på infektionsväg. Vid sexuell infektion uppträder den hårda chancren som regel på könsorganen eller närliggande områden (kjolar, mage, inre lår, perineum, anusregion). Vid extrakön infektion är chancren extragenital (till exempel på läppar, tunga, bröstkörtlar, fingrar). Andra plats efter könsorganen för frekvensen av lokalisering av primära syfililom tar slemhinnan i munnen (läppar, tandkött, tunga, mjuk gom, amygdala). Andra lokaliseringar av hård chancre är sällsynta.

Formulär

Atypiska former av fast chancre inkluderar indurativt ödem, chancreamygdalit och chancre-panaritium.

Med indurativt ödem finns det en smärtfri tät svullnad på labia eller förhud. Karakteristisk för frånvaron av akuta inflammatoriska fenomen, som särskiljer indurativt ödem från processer såsom bartolinit eller inflammatorisk fimos. Huden i utbrottet förvärvar en stillastående cyanotisk färg eller upprätthåller en normal färg.

Chancra-amygdalit kännetecknas av en skarp, vanligen ensidig ökning av tonsillerna. Tonillen är tät, det finns inga akuta inflammatoriska fenomen. Shankr-amygdalit är mycket lik ett induktivt ödem. Denna atypiska chancre är ofta felaktig för banal angina.

Shankr-paparinium är den mest atypiska av alla chancres. Han simulerar verkligen panaritium: den distala phalanxen är edematisk, cyanotisk-röd, åtföljd av skarpa "skott" smärtor, täckta med en purulent-nekrotisk plack. Då finns det erosioner och sår.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Komplikationer och konsekvenser

I fall av komplikationer i chancre, kan fimos, parafimos, gangrenisering av primära syfililom utvecklas hos kvinnor - vulvit och vulvovaginit.

[16], [17], [18], [19],

Behandling primär syfilis

Fyra årtionden av klinisk användning visar att parenteral penicillin G är effektiv för att lösa lokala skador (läkning av lesioner och förebyggande av sexuell överföring) samt för att förhindra långsiktiga konsekvenser. Lämpliga jämförande test för att bestämma det optimala schemat för administrering av penicillin (dos, behandlingstid, läkemedel) genomfördes emellertid inte. Ännu mindre data finns tillgängliga om användning av andra droger.

Rekommenderat system för vuxna

Patienter med primär eller sekundär syfilis ska behandlas enligt följande schema:

Bensatinpenicillin G 2,4 miljoner enheter IM im / m en gång

OBS! Rekommendationer för behandling av syfilis hos gravida kvinnor och HIV-infekterade patienter diskuteras i relevanta avsnitt.

Rekommenderat system för barn

Efter en period av nyfödda barn med diagnosen syfilis bör undersökas för att utesluta neurosyphilis CSF, bör du också noggrant undersöka historien om både barnet och mamman, för att avgöra om syfilis medfödd eller förvärvad (se. Medfödd syfilis). Barn med förvärvade primära eller sekundära syfilis bör utvärderas (inklusive skyddstjänster samråd barn) och behandlas i enlighet med systemet för behandling av syfilis hos barn (se. Sexuella övergrepp mot barn eller raps).

Bensatinpenicillin G, från 50 000 enheter / kg IM till vuxendos 2,4 miljoner enheter IM per enhet i enstaka doser

Andra observationer om patienthantering

Alla patienter med syfilis bör testas för hiv. I områden med hög hiv-prevalens bör patienter med primär syfilis omprövas efter HIV efter 3 månader om den första reaktionen var negativ. Vid serokonversion bör intensiv antiviral behandling påbörjas omedelbart.

Patienter med syfilis som också har lesioner i nervsystemet eller synorgan bör undersökas noga (inklusive undersökning av CSF och ögonstudier med slitslampa). Dessa patienter ska behandlas enligt undersökningens resultat.

Penetrationen av T. Pallidum i CSF, åtföljd av patologiska förändringar i CSF, uppträder hos vuxna med primär eller sekundär syfilis. Emellertid utvecklar endast ett litet antal patienter neurosyphilis efter behandling enligt de scheman som presenteras i denna översyn. Därför rekommenderas inte spinalpunkturering för rutinundersökning av patienter med primär eller sekundär syfilis trots att det finns kliniska tecken och tecken på involvering av nervsystemet och synens organ.

Uppföljning

Frånvaron av effekten av behandlingen kan observeras vid tillämpning av något system. Men utvärdering av svaret på behandlingen är ofta svårt, och det finns inga specifika kriterier för dess effektivitet. Serologiska provkroppar kan minska långsammare hos patienter med tidigare syfilitisk infektion. Upprepad klinisk och serologisk undersökning utförs efter 3 månader och igen efter 6 månader; med osäkra resultat kan en enkät göras oftare.

Hos patienter med ihållande eller återkommande symtom och tecken, och hos patienter som har behållit en 4-faldig ökning av titer jämfört med baslinjen eller titer som erhållits i den tidigare studien, dessa attribut indikerar antingen en behandlingssvikt eller återinfektion. Dessa patienter ska behandlas på nytt efter att ha testat för HIV-infektion. Trots risken för återinfektion, måste du hålla en spinal tap.

Om 6 månader efter behandling hos patienter med primär eller sekundär syfilis inte finns en fyrfaldig minskning av titrarna av icke-treponemal-tester, anses behandlingen vara ineffektiv. Sådana patienter bör kontrolleras för HIV-infektion. Den optimala taktiken för att hantera dessa patienter är oklart. I sådana fall bör sådana patienter genomgå ytterligare kliniska och serologiska kontroller. HIV-infekterade patienter ska övervakas oftare (dvs. Efter 3 månader i stället för 6). Om det inte finns någon garanti för att uppföljningen ska utföras, rekommenderas att upprepad behandling utförs. Vissa experter rekommenderar CSF-forskning i sådana situationer.

För upprepade behandlingar rekommenderar de flesta experter 3 veckovis injektioner av bensatinpenicillin G för 2,4 miljoner enheter IM i / m om CSF-testet inte indikerar förekomsten av neurosyphilis.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Särskilda anmärkningar

• Allergi mot penicillin

Hos män och icke-gravida kvinnor med penicillinallergi med primär eller sekundär syfilis bör behandling utföras enligt något av följande system, medan det är mycket viktigt att övervaka botemedel.

Rekommenderade system

Doxycyklin 100 mg oralt 2 gånger om dagen i 2 veckor

Eller tetracyklin 500 mg oralt 4 gånger om dagen i 2 veckor.

Data om klinisk användning av doxycyklin i jämförelse med tetracyklin är mindre, men toleransen för doxycyklin är bättre. Vid behandling av patienter som inte tolererar doxycyklin eller tetracyklin krävs en garanti för att de kommer att genomgå behandling helt och kommer att följa upp.

De farmakologiska och antimikrobiella egenskaperna hos ceftriaxon och begränsade studier tyder på att ceftriaxon är effektivt, men dessa data är otillräckliga för att bedöma de långsiktiga konsekvenserna av dess användning. Den optimala dosen och behandlingstiden för ceftriaxon är inte fastställd, men den föreslagna dosen på 1 g dagligen kan användas om den treponemocidala nivån av antibiotikum i blodet upprätthålls i 8-10 dagar. En enstaka dos av ceftriaxon för behandling av syfilis är ineffektiv.

Hos män och icke-gravida kvinnor som kan garanteras fullständig behandling och uppföljning kan en alternativ behandling vara erytromycin peroralt 4 gånger om dagen i 2 veckor med tolerans. Erythromycin är dock mindre effektivt än andra rekommenderade läkemedel.

Med intolerans mot ovanstående läkemedel och oförmåga att genomföra uppföljning, bör patienter desensibiliseras och föreskrivas penicillin. Om det är möjligt rekommenderas det att genomföra hudallergiska tester för penicillin (se Hantering av patienter med penicillinallergi).

Graviditet

Gravida patienter med allergi mot penicillin hyposensibilisering är nödvändigt att utföra, om det behövs, och sedan behandla med penicillin (se. Hanteringen av patienter med allergi mot penicillin och syfilis under graviditeten).