Höger ventrikulär aneurysm

En extremt sällsynt patologi, ett högerkammaraneurysm, är ett begränsat utsprång av den uttunnade och icke-kontraktila högerkammarväggen som består av död eller ärrvävnad. Det är oftare en komplikation av en massiv infarkt eller en konsekvens av medfödd hjärtsjukdom. [1]

Epidemiologi

En av de primära orsakerna till högerkammaraneurysmbildning experter kallar ischemisk hjärtsjukdom, ischemi och högerkammarmyokardinfarkt. Begränsad hjärtinfarkt i höger kammare är sällsynt, eftersom den diagnostiseras hos endast 4 % av patienterna som dör av en hjärtattack. Mycket vanligare är högerkammarinfarkt som uppstår på bakgrund av transmural infarkt i vänster kammare med sämre lokalisering och bakre del av interventrikulär septum. Ungefär var tredje patient med inferior infarkt har högerkammarskada.

Ofta och omfattande infarkter medför utveckling av ett högerkammaraneurysm. Problemet kan upptäckas hos patienter med kronisk hjärtsvikt, såväl som hos överlevande efter infarkt (cirka ett år efter attacken).

Höger ventrikulär aneurysm utvecklas oftare hos män än hos kvinnor (cirka 6 gånger). Patologin diagnostiseras både hos medelålders och äldre patienter. Medfödda högerkammaraneurysmer förekommer endast i ett fåtal fall. [2]

Orsaker höger ventrikulära aneurysm

Orsaker till möjlig utveckling av högerkammaraneurysm inkluderar volymöverbelastning, exponering för överdrivet motstånd, trikuspidal- och lunguppstötningar, kardiomyopati, etc.

Vid vissa medfödda hjärtfel sker en minskning av den högra ventrikelhålan, vilket beror på underutveckling av inflödet eller trabekulära avdelningar, eller hypertrofiska processer i hjärtmuskeln i den trabekulära ventrikulära avdelningen.

Höger ventrikulär aneurysm som en separat patologi är extremt sällsynt. Problemet kombineras oftare med andra störningar, såsom svår stenos eller atresi i lungartären, Fallots tetrad, atresi i trikuspidalklaffen och så vidare.

Bland de möjliga orsakerna till ett högerkammaraneurysm är:

• ökat blodtryck;
• Hypertrofisk form av kardiomyopati;
• Amyloidos;
• det sista stadiet av aortastenos;
• mitralstenos;
• pulmonell atresi eller stenos;
• "blått" hjärtfel (Fallots tetrad).

Alla dessa patologiska tillstånd kan uppstå med högerkammaraktivitet eller med hypokinetisk minskning av dess funktionella förmåga och med utveckling av hjärtsvikt. [3]

Riskfaktorer

Normal kontraktil funktion hos hjärtat är förknippad med maximalt effektiv utstötning mot bakgrund av minimal energiförbrukning. Denna mekanism för hjärtmuskelkontraktilitet kallas synergi. Aneurysm i höger kammare på grund av ersättning av muskelvävnad med ärrvävnad eller på grund av nedsatt blodtillförsel leder till en kränkning av denna synergi: akinesi (icke-deltagande i sammandragningar av en del av kammarväggen) och dyskinesi (paradoxal pulsation) uppstår. Kvaliteten på kontraktil funktion beror direkt på volymen och placeringen av den patologiska utbuktningen, såväl som på den bevarade funktionen hos den friska delen av hjärtmuskeln.

Huvudfaktorn i utvecklingen av högerkammaraneurysm är en omfattande infarkt åtföljd av bildandet av ett tunt ärr. Ju större yta av lesionen, desto större blir området med ärrvävnad. Under påverkan av tryck inuti ventrikeln börjar ärret att bukta, och ett aneurysm bildas. Ytterligare faktorer kan bli:

• fysisk aktivitet i den akuta fasen av hjärtinfarkt, underlåtenhet att följa strikt sängläge under postinfarktperioden;
• högt blodtryck;
• medfödda hjärtfel.

Aneurysm i höger ventrikel kan bildas både i den akuta fasen av infarkten och på ett avlägset stadium, flera månader, ett år efter attacken. Förekomsten av utbuktningen i den akuta perioden inträffar vid myomalacistadiet, och i den avlägsna perioden är associerad med svaghet i det fibrösa ärret. [4]

Det är möjligt att bilda ett högerkammaraneurysm efter hjärtkirurgi. Möjliga orsaker inkluderar:

• perikardektomi;
• fokal myokardial chock;
• skada med efterföljande ischemi associerad med otillräckligt myokardiskt skydd av höger kammare under operation;
• mekaniskt trauma på hjärtvävnaden.

Patogenes

Kronisk högerkammaraneurysm utvecklas oftare än den akuta formen av patologi. Vanligtvis orsakas dess utveckling av kronisk pulmonell hypertoni.

Aneurysm åtföljs av en försämring av kontraktiliteten, vilket är karakteristiskt för hjärtmuskelskada: detta är möjligt vid hjärtinfarkt i höger kammare, kardiomyopati, såväl som efter hjärtkirurgi.

Vänsterkammaraneurysm är mycket vanligare, med ökat tryck i den lilla cirkeln av cirkulation och vanliga interventrikulära mekanismer som kan orsaka problem på högerkammarsidan.

Aneurysm i höger ventrikel kan utvecklas mot bakgrund av volymbelastning, trikuspidal eller pulmonell uppstötning, medfödd hjärtsjukdom. Källorna till trikuspidal regurgitation är:

• Trikuspidalklaffpatologier (reumatism, medfödda utvecklingsdefekter, karcinoider, myxomatösa degenerationer, bindvävsdysplasi, etc.);
• patologiska tillstånd i höger kammare och liten cirkel av cirkulation.

Orsakerna till lunguppstötningar är främst:

• ökat lungartärtryck;
• Kirurgiska ingrepp för medfödd hjärtsjukdom (på lång sikt).

Makroskopi särskiljer dessa varianter av högerkammaraneurysm:

• Diffus - representeras av utbuktning av ett begränsat område av ärrvävnad, med gradvis flöde till ett område med normal muskelvävnad.
• Mesenteric - kännetecknas av närvaron av en "hals" med dess gradvisa expansion och bildandet av en mesenterisk hålighet av betydande storlek.
• En dissekerande aneurysm orsakas av endokardial ruptur och kännetecknas av uppkomsten av en hålighet i muskeln under epikardium. När ett sådant aneurysm brister, flyr blod in i perikardhålan begränsad av sammanväxningar, vilket resulterar i bildandet av ett falskt aneurysm.

Hos vissa patienter diagnostiseras flera hjärtaneurysm, liksom ytterligare ("dotter") utbuktningar från aneurysmalväggen.

Ungefär en av två patienter har aneurysmal hålighetstrombos, men de flesta fall är små väggtrombi. [5]

Symtom höger ventrikulära aneurysm

Symtomatologi vid aneurysm i höger kammare är ospecifik och manifesteras av en allmän störning av hjärtaktiviteten. I synnerhet kan patienten vara uppmärksam på följande symtom:

• hjärt-, bröstsmärtor;
• obehag i hjärtområdet efter stressande eller fysisk aktivitet;
• andningssvårigheter, takykardi;
• yrsel, intermittent blackout;
• svullnad av extremiteterna;
• känsla av andnöd (särskilt ofta i form av nattliga attacker).

De första tecknen på högerkammarskada kan vara direkt relaterade till störningen av funktionen hos den stora cirkeln av blodcirkulation. Inledningsvis är sjukdomen asymtomatisk, men många patienter utvecklar den:

• ascites;
• leverförstoring;
• cyanos av nasolabial triangelområdet;
• hudblekhet;
• Ounderbyggd dyspepsi i form av lös avföring, illamående, uppblåsthet, etc;
• instabilitet i blodtrycksmätningar.

Ofta yttrar sig högerkammaraneurysm mot bakgrund av den underliggande sjukdomen, vilket medför en sammanflätning av symtom. I detta avseende är det möjligt att ställa en korrekt diagnos först efter en grundlig och omfattande diagnos, med inblandning av medicinska specialister från olika områden.

Aneurysm i höger ventrikulär pulmonell arteriella trunk

En lungartär aneurysm sägs när patienten har en smärtbegränsad expansion av kärlstammen, som kommer ut ur den högra ventrikeln. I de flesta fall åtföljs patologi inte av uttalad symptomatologi, bara vissa patienter har intratorakal smärta, heshet, nattlig och ansträngande dyspné, hemoptys. Sjukdomen diagnostiseras baserat på indikatorerna för funktionella och radiologiska studier (röntgen av bröstet, angiopulmonografi), dator- och magnetresonanstomografi av lungkärl.

Denna aneurysm är ganska sällsynt: den finns främst hos patienter över 50 år, och oftast av misstag, eftersom sjukdomen i cirka 80% av fallen inte åtföljs av någon distinkt och specifik symptomatologi.

Den förmodade orsaken till utvecklingen av den patologiska processen är en medfödd defekt av en viss zon i väggen i den pulmonella artärstammen. Med ökande tryck i den lilla cirkeln av cirkulation förvärras denna defekt, och kärlväggen sträcker sig och tunnar ut. I aneurysmhålan finns turbulens i blodflödet, hemodynamiska processer i det distala nätverket av kärl störs. Därefter ökar trycket på de sträckta vävnaderna, degenerativa-dystrofiska processer ökar, det finns risk för bristning av aneurysmväggen. I många fall noteras avsättning och förkalkning av tromber inuti kaviteten.

Behandling av patologin är kirurgisk: utvidgningen skärs ut, eller kärlsegmentet resekeras med ytterligare protes, eller aneurysmväggen förstärks med en lavsanprotes. Vänta-och-se (observation) taktik är lämplig endast i förhållande till små asymtomatiska aneurysm.

Komplikationer och konsekvenser

Med tiden kan patologisk utvidgning med utbuktning av höger kammarvägg utvecklas. Den skadade vävnaden förtunnas, förlorar elasticitet och täthet. Aneurysmen brister eller skiktas, massiv blödning eller parenkymatös blödning utvecklas. Infarkt lunginflammation kan utvecklas.

Om membranen i aneurysmet brister, som kommunicerar med bronkiallumen, uppstår intrapulmonell blödning. Om bristningen uppstår i perikardhålan utvecklas hjärttamponad.

När trombotiska element lossas och transporteras med blod från aneurysmhålan ökar risken för vaskulär trombos avsevärt.

Specialister påpekar följande varianter av biverkningar av högerkammaraneurysm:

• förstoring och förändring av formen på höger kammare, med ökad intramuskulär spänning av intakt myokard, ökat syrebehov i hjärtmuskeln och ökad bild av hjärtsvikt;
• blodstas i den lilla cirkulationen;
• koagelbildning, tromboemboliska komplikationer;
• allvarliga arytmier;
• hjärtinfarkt (inklusive återkommande), dödlig.

Diagnostik höger ventrikulära aneurysm

I de flesta fall, om en högerkammaraneurysm misstänks, involverar diagnostiska åtgärder inte bara en kardiolog, utan också en kärlkirurg och en lungläkare. Under den första undersökningen upptäcks om möjligt primär- och bakgrundspatologin, auskultation och slagverk utförs. För att göra en slutlig diagnos utses instrumentell diagnostik:

• Kardiodiagnostiska åtgärder:elektrokardiografi gör det möjligt att avslöja bilden av överbelastat höger hjärta, närvaron av utbuktande höger kammare. När ekokardiografi (hjärt-ultraljud) utförs noteras hemodynamiska störningar, ventilinsufficiens, artär- och väggdilatationer.
• Röntgen: visar närvaron av en rundad massa i höger kammare. Perifera vaskulära abnormiteter representeras av flera eller enstaka kompakterade rundade skuggor. För att klargöra de individuella ögonblicken av patologi utförs angiopulmonografi.
• Datortomografi, magnetisk resonanstomografi används för att klargöra lokaliseringen av höger ventrikulär aneurysm, dess storlek och väggtjocklek. Tomografiska metoder anses vara mer exakta än liknande radiologiska procedurer.

Tester kan hjälpa till att diagnostisera hjärtsvikt:

• Ett allmänt blodprov (järnbristanemi kan upptäckas);
• allmän urinanalys (möjlig upptäckt av cylindruri, proteinuri, vilket indikerar nedsatt njurfunktion mot bakgrund av kronisk hjärtsvikt);
• blodbiokemisk studie: AST, ALT, bilirubin och totalt protein, laktatdehydrogenas med kreatinfosfokinas och MB-fraktioner, myoglobin och elektrolyter, kolesterol och C-reaktivt protein, koagulogram och BNP - nivå av hjärnans natriuretiska peptid.

Differentiell diagnos

Höger ventrikulär aneurysm bör differentieras med dessa patologier:

• störningar i hjärtats ventilsystem;
• myokardit, kardiomyopatier;
• Högerkammarhypertrofi;
• arteriell stenos med höger ventrikulär hypertrofi;
• hypertrofi på grund av amyloidos;
• Ischemisk hjärtsjukdom med kompensatorisk septalhypertrofi;
• hjärt- och lungtumörer;
• diafragmabråck;
• Ekinokockcysta, coelomisk perikardiell cysta;
• abdominomediastinalt lipom.

Behandling höger ventrikulära aneurysm

Konservativa metoder kan inte bli av med den högra ventrikulära aneurysmen, så när de första symtomen på hjärtsvikt uppträder tar läkaren upp frågan om kirurgiskt ingrepp. Så den huvudsakliga metoden för behandling av patologi är kirurgisk excision av problemområdet med efterföljande suturering av väggdefekten. Vissa patienter stärker dessutom aneurysmalväggen med hjälp av polymerinsatser.

Preoperativ period inkluderar medicinsk förberedelse: om indicerat, antikoagulantia, hjärtglykosider, hypotensiva läkemedel, syrgasbehandling, oxygenobaroterapi. Strikt begränsad motorisk aktivitet, uteslut påverkan av stress.

En kardiolog kan ordinera följande mediciner som en del av en rekommenderad behandlingsregim:

• Magnicor - antitrombotiskt läkemedel - tas i mängden 75-150 mg per dag, på lång sikt. I vissa fall är matsmältningsstörningar, buksmärtor, blödning från näsan och tandköttet, överkänslighetsreaktioner möjliga mot bakgrund av läkemedelsadministrering.
• Clopidogrel (Platogrel, Plavix), en trombocytaggregationshämmare, tas 75 mg dagligen, oavsett måltid. Läkemedlet tas endast när det ordinerats av en läkare: den vanligaste biverkningen av behandlingen är blödning (nasal, gastrointestinal, blödning efter injektion, såväl som hematom).
• Verospiron (Spironolakton) - kaliumsparande diuretikum - ordineras i en dos på 100-200 mg per dag vid kronisk hjärtsvikt, essentiell arteriell hypertoni, ascites och ödem. Att ta läkemedlet kan orsaka en tillfällig ökning av ureakväve i blodet. Spironolakton tas med särskild försiktighet om den underliggande patologin kan provocera utvecklingen av hyperkalemi eller acidos.
• Rosuvastatin (Crestor) - ett hypolipidemiskt läkemedel - används för att sänka kolesterolnivåerna, 5-20 mg oralt en gång om dagen. Biverkningar på bakgrunden av att ta läkemedlet är sällsynta och kan uttryckas i huvudvärk eller yrsel, buksmärtor, asteni.
• Diovan (Valsartan) är ett antihypertensivt läkemedel som används i en individuellt vald dos - beroende på patologins egenskaper, från 20 till 160 mg två gånger om dagen. Läkemedlet är kontraindicerat hos patienter med allvarlig leverinsufficiens, kolestas och gallcirros. I höga doser kan Valsartan orsaka allvarlig hypotoni, vilket bör beaktas vid beräkning av doser.
• Torasemid är ett mycket aktivt diuretikum som används vid ödem som orsakas av hjärtsvikt, såväl som vid arteriell hypertoni. Doseringen bestäms individuellt, från 2,5 till 5-10 mg per dag. Läkemedlet är inte föreskrivet för blodsjukdomar (trombocytopeni, anemi), med problem med urinering, abnormiteter i vatten-elektrolytbalansen. Torasemid kan uppvisa ototoxicitet.
• infusion av Cordarone och hjärtglykosider, Heparin (Clexane) under kontroll av aktiverad partiell tromboplastintid (intern väg för blodkoagulation).

Kirurgisk behandling

Efter att ha tagit reda på i processen att diagnostisera alla funktioner i höger ventrikulär aneurysm hos en viss patient, kan läkaren rekommendera kirurgisk korrigering av problemområdet. Excision av bulan utförs, artärens diameterstorlek minskas eller resektion med ytterligare protes utförs. Nästa steg i operationen är vaskulär stentning. Om det är omöjligt att resektera aneurysmen, utförs palliativ intervention, vars essens är att stärka den försvagade och sträckta väggen med ett lavsanimplantat.

Mer sällan behandlas relativt små och asymtomatiska aneurysmer i höger kammare med en vänta-och-se-metod. Patienten är registrerad hos en kardiolog, som övervakar den dynamiska bilden av aneurysmet. Om en tendens att öka utbuktningen uppträder remitteras patienten till operation.

Obligatoriska indikationer för operation är:

• ökande misslyckande i hjärtfunktionen;
• patologiska förändringar i hjärtklaffarna;
• brist på effekt från konservativ behandling;
• hög risk för komplikationer.

Öppen hjärtintervention utförs under artificiell cirkulation genom mediansternotomi. Denna metod är bekväm för eliminering av hjärtpatologier och anslutning av det artificiella cirkulationssystemet. Längden på mjukdelssnittet motsvarar ungefär längden på bröstbenet (upp till 20 cm).

Det finns också minimalt invasiva ingrepp där hjärtat nås genom små snitt. Det stora "pluset" med minimalinvasiva tekniker är att frånvaron av snitt i bröstpartiet ger ytterligare postoperativ stabilitet: läkning och återhämtning går snabbare och den kosmetiska effekten är bättre.

Efter operation för högerkammaraneurysm ordineras patienten en individualiserad rehabiliteringskurs, vilket möjliggör maximal återhämtning efter operationen.

Förebyggande

Grundläggande förebyggande åtgärder för att förhindra utvecklingen av högerkammaraneurysm inkluderar tidig kirurgisk korrigering av medfödda hjärtfel (missbildningar), eliminering av de mest sannolika bakomliggande orsakerna till aneurysmutveckling. Förebyggande av alla störningar i det kardiovaskulära systemet, inklusive högerkammaraneurysm, bör ägnas åt i alla åldrar, inte före de första "klockorna" i form av högt blodtryck eller tecken på hjärtsvikt.

• Daglig och tillräcklig fysisk aktivitet bör prioriteras. Doserad systematisk träning hjälper till att stärka kärlväggarna, hjärtsäcken och hjärtmuskeln, säkerställa normal rytm i hjärtat och i synnerhet ventriklarna. Dessutom förbättrar fysisk träning organens anpassningsförmåga, ökar insulinresistensen. Specialister rekommenderar att du tränar gymnastik upp till 200 minuter i veckan. Optimalt, om daglig träning kommer att ges cirka 25-30 minuter. I prioritet - cykling, simning, jogging, promenader.
• Blodtrycksövervakning är obligatorisk för alla vuxna, oavsett ålder. Om indikatorerna överstiger 140/90 finns det redan en kränkning av blodcirkulationen i de inre organen, vilket gradvis kan provocera utvecklingen av hjärtsvikt. Dessa processer bidrar till snabb försämring av hjärtat och bland annat utveckling av aneurysm.
• Viktkontroll är särskilt nödvändigt för dem som har en tendens att gå upp i vikt. Fetma ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Varje grad av fetma förvärrar aterosklerotiska intravaskulära förändringar och ökar risken för trombos.
• Att överge dåliga vanor är en viktig del av en hälsosam livsstil och kardiovaskulär hälsa. Rökning och alkoholmissbruk ökar risken för dödlig hjärtinfarkt med i genomsnitt 43 %. Giftiga tjäror som finns i tobak hämmar hjärtmuskelreparation och begränsar allvarligt nivån av syre i blodomloppet.
• Kontroll av blodkolesterol är en nödvändighet för alla människor över 40 år. Det är nödvändigt att utföra testet årligen. Man bör också komma ihåg att bidra till normalisering av kolesterolnivåer sådana faktorer som rätt näring med en minskning av användningen av sötsaker och animaliska fetter, med tillräcklig närvaro i kosten av vegetabilisk mat, nötter, bönor.
• Blodsockernivåer är en annan indikator som kräver noggrann uppmärksamhet. Prediabetes tillstånd är ofta asymptomatiska: under tiden förändrar förhöjd glukos blodsammansättningen, bidrar till förstörelsen av blodkärl och myocyter. För att undvika uppkomsten av problem är det nödvändigt att regelbundet undersökas av en endokrinolog.
• Stress är en av de vanligaste orsakerna till hjärtinfarkt. För att förhindra utvecklingen av sjukdomen bör alla lära sig att kontrollera sitt psyko-emotionella tillstånd, stärka nervsystemet genom positiv kommunikation, sport. Vid behov bör du konsultera en läkare som kommer att ordinera lämpliga lugnande medel.
• Skaldjur och fiskolja är utmärkta källor till omega-3-fettsyror, som är nödvändiga för att stödja myokardiell elasticitet, skydda mot de negativa effekterna av fria radikaler och förhindra oxidativa processer. Nutritionists rekommenderar att du konsumerar havsfisk 2-3 gånger i veckan, samt att regelbundet ta fiskoljepreparat.

Kardiovaskulära patologier, inklusive högerkammaraneurysm - dessa är farliga sjukdomar som kräver komplex komplex behandling. Endast med rätt näring, kontroll av blodsocker och kolesterol och en aktiv livsstil kan hjärthälsa upprätthållas i många decennier.

Prognos

Funktionerna och graden av aneurysmal förstoring återspeglas inte bara i patologins kliniska symptomatologi, utan också i taktiken för patienthantering. I många fall tillåter övervägande läkarnas kunskap och erfarenhet att skilja och kvalitativt påverka sjukdomen. Aneurysm i höger kammare i det inledande utvecklingsstadiet kan åtföljas av kroppens kompensatoriska reaktioner, men så småningom uppstår förr eller senare ett anpassningsfel.

Förutsatt att kirurgiskt ingripande i tid, kan prognosen kallas gynnsam, förekomsten av återfall anses extremt sällsynt. Om den nödvändiga behandlingen inte följs ökar risken för bristning av kärlväggen avsevärt, vilket är ett absolut hot mot patientens liv. Utan lämplig kirurgisk korrigering slutar högerkammaraneurysm ofta med döden på grund av akut högerkammarsvikt eller massiv inre blödning.