Koronararterie stenting: indikationer, teknik för att leda

Antal fall ökar för varje år av hjärt-kärlsjukdom, och därmed korrigeras och statistik över dödsfall i samband med hjärtsvikt, hjärtinfarkt och andra hjärt sjukdomar. Samma sak är det en fråga om organet som ger blodtillförseln av hela människokroppen, och misslyckanden i sitt arbete påverkar nödvändigtvis tillståndet hos andra organ och system. Men det händer att själva hjärtat lider av brist på näringsämnen. Och anledningen till detta kan vara en minskning av de kärl som matar orgeln. Effektiva metoder för att återställa blodtillförseln till hjärtat, förbättra patenten hos det drabbade kärlet, är inte så mycket, och en av dem är koronarstentning.

Patogenes av arteriell stenos

Hjärta är inte förgäves jämfört med pumpen, eftersom tack vare honom får blodet möjlighet att röra sig längs kärlen. Rytmiska sammandragningar i hjärtmuskeln ger rörelsen av en fysiologisk vätska som innehåller de ämnen som är nödvändiga för näring och andning av organ och syre, och då beror allt på kärlens tillstånd.

Blodkärl är ihåliga organ, avgränsade av en stark och elastisk vägg. Normalt, innanför artärer, vener och små kapillärer, bör inget stoppa blodet från att flytta med hjärtfrekvens. Men förminskningen av blodkärlens lumen, bildandet på deras väggar av blodproppar och kolesterolplakor är ett hinder för rörelsen av fysiologisk vätska.

Sådana hinder hämmar blodflödet och detta påverkar organen för blodtillförseln som motsvarade det stenotiska kärlet, eftersom de nu inte får tillräckligt med näringsämnen och syre som är nödvändiga för det normala livet.

Att jämföra det mänskliga hjärtat med pumpen, man kan förstå det för att utöva sin viktiga funktion, den här kroppen behöver också energi. Och hennes hjärta ger blod, ger mat och andas myokardium. Blod till hjärtat, i sin tur ger ett nätverk av kranskärlen, eventuella förändringar i den stat där, inklusive vaskulär stenos, en negativ inverkan på blodtillförsel och hjärthälsa, vilket myokardischemi, hjärtsvikt, hjärtinfarkt.

Vilka är orsakerna till att smälta linsen i kransartärerna? Den vanligaste orsaken till detta tillstånd anses av läkare att vara ateroskleros hos kärlen, dvs. Bildning på det inre skiktet av sina kolesterols väggar, som gradvis ökar, vilket ger mindre och mindre ledigt utrymme för blod.

Andra vanliga orsaker anses ocklusion av kransartär tromber (trombos) eller spasm hjärtats kärl på grund av gastrointestinala sjukdomar, infektions och allergiska patologier och reumatoida syfilitisk lesioner.

Riskfaktorer för dessa problem anses fysisk inaktivitet (stillasittande livsstil), övervikt (fetma), dåliga vanor (t.ex. Rökning), ålder över 50 år, ofta stress, tar vissa mediciner, genetiska anlag och nationella särdrag.

Utseendet av foci av onormal vasokonstriktion, vid behandling av vilken koronar stenting praktiseras, kan orsaka vissa sjukdomar, förutom ovanstående. Dessa inkluderar metaboliska sjukdomar, endokrina sjukdomar, sjukdomar i blodet och blodkärlen (såsom vaskulit), intoxikation, högt blodtryck, anemi, medfödda missbildningar i hjärtat och blodkärlen (t.ex. Långsamt progressiv hjärtsjukdom med förekomsten av stenos).

Eftersom vårt hjärta är uppdelat i två delar, till de ventrikler som blodkärlen tas med, skiljer läkarna stenos av vänster och höger kranskärlstammen. I det första fallet blir nästan hela organet av personen under attack, i själva verket ger vänster hjärtkammare med blod den stora cirkeln av en cirkulation. Den vanligaste orsaken till stenos i hjärtans vänstra hjärtat är ateroskleros, där en gradvis minskning av kärlets lumen uppträder.

Om det är en fråga om artärens hålighet som upptar mindre än 30% av den ursprungliga lumen, talar man om en kritisk stenos som är fylld av hjärtstopp eller utveckling av ett hjärtinfarkt.

Med stenos av den högra hjärtatären lider orgeln sig först och främst av att blodtillförseln i sinusnoden störs, vilket leder till hjärtrytmfel.

I vissa fall diagnostiserar läkare samtidigt en minskning av höger och vänster kransartär (så kallad tandemstenos). Om kompensationsmekanismen fungerade under ensidig stenos och huvuddelen av arbetet togs av en intakt ventrikel, då är tandemminskningen det omöjligt. Att rädda en persons liv i detta fall kommer bara att hjälpa kirurgisk behandling, ett mer mildt alternativ som anses stenting.

Begreppet behandling av kärlsammandragning genom att öka stenotiska platsen av artärerna med en speciell ram föreslogs mer än ett halvt sekel sedan, den amerikanska röntgenläkaren Charles Dotter, men den första lyckade operationen genomfördes bara ett år efter hans död. Men bevisbasen för effektiviteten av stenting erhölls endast 7 år efter det första experimentet. Nu hjälper denna metod att rädda livet för många patienter utan att tillgripa en traumatisk bukoperation.

Indikationer för förfarandet

Vanligtvis, med hjärtsjukdom, kommer patienter till läkaren med klagomål på smärta bakom brystbenet. Om detta symptom förvärras av fysisk ansträngning, kan en specialist misstänka att hjärtkärlen sänks, vilket leder till att blodets blodtillförsel störs. I det här fallet desto mindre kommer en person att uppleva obehag i bröstet, desto mer uttalat kommer det att vara smärta sensioner.

Den mest obehagliga saken är att utseendet på de första tecknen på stenos inte är bevis på sjukdomsuppkomsten, som länge kunde ha varit gömd. Obehag vid fysisk ansträngning uppträder när kärlets lumen blir signifikant mindre än normalt och myokardiet börjar uppleva syrehushåll vid en tidpunkt då det kräver aktivt arbete.

Symptomen, som också värt att uppmärksamma är andfåddhet och angina pectoris (ett symptom, inklusive: hjärtklappning, bröstsmärtor, utslag, illamående, en känsla av brist på syre, yrsel). Alla dessa tecken kan indikera kransartärstenos

Jag måste säga att denna patologi, oavsett dess orsaker är inte mycket god prognos. När det gäller åderförkalkning av kranskärlen, konservativ behandling av statiner, justera kolesterolhalten i blodet, och läkemedel som minskar hjärtsyre, tilldelas endast i inledningsskedet av sjukdomen när en person är i själva verket oavsett vad som klagar inte. När stenos symptom på traditionell behandling inte kan ge resultat, och sedan läkarna tillgripa kirurgi.

En stark förträngning av kärlen orsakar angina attacker, och ju mer kärlen påverkas desto tydligare är sjukdomen. Angina attacker kan vanligtvis stoppas med droger, men om förbättring inte uppstår, så finns det ingen annan väg, hur man tillgriper koronar bypass eller mindre traumatisk stenting.

Koronar bypassoperation är skapandet av en förbikoppling för blodflödet, om blodkärlet smalnar så mycket att det inte längre kan täcka myokardiens behov. För att utföra en sådan operation krävs en sternumöppning och alla manipuleringar utförs på öppet hjärta, vilket anses vara mycket farligt.

Samtidigt, om en säkrare, mindre invasiv operation som kallas stenting, vilket inte kräver stora snitt och en lång återhämtningsperiod. Det är inte förvånande att de senare läkarna nyligen har tagit sig mycket oftare.

I detta fall kan stenting utföras framgångsrikt både med en enda stenos och med inskränkning av flera artärer.

Med en minskning av kärlen med mer än 70% eller en fullständig överlappning av blodflödet (ocklusion) är risken för att utveckla akut hjärtinfarkt hög. Om symptom indikerar en föregående infarkt tillstånd, och undersökning av patienten talar av akut vävnadshypoxi associerad med felaktig blodflödet i kranskärlen, till läkaren kan hänvisa patienten till en operation återställa öppenheten hos artärerna, varav en är den arteriella stentning.

Operationen av koronar stenting kan också utföras under behandling av hjärtinfarkt eller efter infarktperioden, när en nödsituation ges till en person och hjärtets aktivitet återställs, dvs. Patientens tillstånd kan kallas stabil.

Stenting efter hjärtinfarkt föreskrivs under de första timmarna efter attacken (högst 6 timmar), annars är en sådan operation inte särskilt fördelaktig. Det är bäst om inte mer än 2 timmar passerar förekomsten av de första symptomen av infarkt före början av operationen. Sådan behandling hjälper till att förhindra själva attacken och minska området för ischemisk nekros hos myokardvävnaden, vilket möjliggör tidig återhämtning och minskar risken för återkommande sjukdom.

Återställande av vaskulär patency inom 2-6 timmar efter hjärtattack kommer endast att förhindra återfall. Men det här är också viktigt, eftersom varje efterföljande attack är svårare och när som helst kan sätta stopp för patientens liv. Dessutom hjälper kranskärlsstent återställa normal andning och näring i hjärtmuskeln, vilket ger henne styrkan att återhämta sig snabbare efter en skada, eftersom den normala blodcirkulationen påskyndar sin återhämtning.

Operationen av stenting-kärl i ateroskleros kan utföras både som förebyggande av hjärtsvikt och myokardiell ischemi och för terapeutiska ändamål. Så, i kroniska former av IHD, när kärlen är halva blockerad av kolesterolhalten, kan stenting hjälpa till att bevara hälsosamt hjärtvävnad och förlänga patientens livslängd.

Koronar stenting föreskrivs vid frekventa återfall av angina vid den minsta fysiska ansträngningen, vad man ska säga om kränkning av koronarkärlens patency. Men du måste förstå att allvarliga fall av kranskärlssjukdom (instabil eller dekompenserad stressangina) inte kan härdas på detta sätt. Operationen underlättar endast patientens tillstånd och förbättrar sjukdomsprognosen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Förberedelse

Varje operation, även den minst traumatiska, betraktas som en allvarlig störning i kroppens funktion, och vad kan vi säga om hjärtkirurgi, som anses vara potentiellt farligt för mänskligt liv. Det är uppenbart att en hjärtkirurg bör ha goda skäl att utföra sådana manipuleringar. En önskan hos patienten räcker inte.

Först bör patienten undersökas av en kardiolog. Efter fysisk undersökning, undersökning av historia och patientens klagomål, auskultation (lyssna) sredtsa, hjärtfrekvens och blodtrycksmätningar med misstänkt kranskärls stenos läkare kan ordinera följande studier:

• allmän och biokemisk analys av blod,
• EKG och EchoCG-studie av hjärtaktivitet genom att registrera de elektriska impulserna som passerar genom den (i vila och med belastning),
• radiografi eller ultraljud i bröstet, vilket gör att du kan fixa hjärtat och blodkärlens placering, deras storlek och formändringar,

Men den mest informativa i det här fallet, är studien, som kallas koronarangiografi (koronarangiografi), vilket innebär studiet av lumen kärlen som försörjer hjärtmuskeln i hjärtat, för att avgöra hur allvarlig kranskärlssjukdom. Det är den här diagnostiska studien som gör det möjligt att utvärdera lämpligheten att utföra hjärtkirurgi och välja lämplig teknik samt att bestämma de områden där stenterna ska installeras.

Om patientens tillstånd gör det möjligt för läkaren att ordinera en planerad operation och berättar hur man ordentligt förbereder det. Förberedelser för en operation innefattar:

• Vägran att ta vissa mediciner:
  • icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och antikoagulantia (warfarin etc.) som påverkar blodkoagulabilitet, är det oönskade att ta inom en vecka före operationen (eller åtminstone ett par dagar)
  • för några dagar före operationen måste du vägra att ta hypoglykemiska läkemedel eller ändra tiden för deras intag (dessa frågor bör diskuteras med endokrinologen),
  • med hjärtsjukdom och hjärtsvikt bör patienter regelbundet ta aspirinbaserade läkemedel, de behöver inte ändra sin behandling. Dessutom kan en patient 3 dagar före operationen förskrivas antitrombotiska medel (t.ex. Klopidogrel). Mindre ofta administreras den i höga doser direkt i preoperativet, vilket är fyllt med problem från magen.
• På tröskeln till operationen är det inte förbjudet att äta, men det ska vara en lättmiddag. Efter klockan 12 på morgonen krävs ett fullständigt vägran att äta och dricka. Operationen utförs på en tom mage.
• Innan förfarandet, koronarstentning, är det önskvärt att ta en dusch med användning av antibakteriella medel och raka vegetationen i ljumske (vanligen en stent är insatt på platsen för den femorala artär i bäckenet område, eftersom åtkomst genom ljumsken anses vara en mer tillförlitlig och säkrare än en stor artär punktering på armen).

I svåra fall, utveckling av akut koronarinsufficiens och hjärtinfarkt när det inte finns någon tid för en fullständig undersökning och förberedelse för operation, patienten tar helt enkelt nödvändiga tester och börja akut kirurgi, under vilken hjärtkirurg och avgör om stent eller bypass fartyg.

[9], [10], [11], [12]

Teknik kranskärlstärning

Den viktigaste diagnostiska metoden, som gör det möjligt att inte bara avslöja stenos, men också för att bestämma exakt storlek och plats för det drabbade området är koronografi. Detta är en variant av röntgenundersökningen av blodkärl med hjälp av kontrast, vilket möjliggör visualisering av alla förändringar i strukturen hos hjärtatärer. Bilderna är taget från olika vinklar och arkiveras på datorskärmen för att underlätta för doktorn att navigera under operationen, eftersom det mänskliga ögat inte kan se vad som händer inom kroppen.

Coronary stenting, till skillnad från skakning, utförs utan stora snitt i kroppsvävnad och innebär perkutan införing av ett tunnt rör, genom vilket alla nödvändiga instrument levereras till operationsplatsen (som i endoskopi). Det visar sig att hjärtkirurgen fungerar blint och kan inte se resultatet av hans arbete. Det är därför som sådan verksamhet utförs under kontroll av radiografi eller ultraljud.

I strömmande fall bör en diagnostisk studie genomföras före proceduren, men i allvarliga fall som kräver brådskande vård, kan coronagraphy och coronary stenting utföras samtidigt. Således behöver läkare inte spendera dyrbar tid på diagnostik och samtidigt får de möjlighet att aktivt övervaka operationens framsteg.

Kärnan i operationen av coronary stenting är att expandera det stenotiska kärlet med en speciell flexibel metallram som liknar ett nät. Stentet sätts in i den veckade formen, men vid smalningsstället expanderar och förblir artären i den rakade inuti kärlet, vilket förhindrar ytterligare förminskning av lumenet.

För införandet av en stent, är det nödvändigt att göra en punktering i en stor artär som passerar i ljumsk eller armregionen. Anestesi utförs av lokalbedövning, men kan även administreras ytterligare lugnande medel (ännu patienten förblir vaken och kan se kirurgens manipulering, så denna utbildning inte sätta) och smärtstillande. Först behandlas punkteringsplatsen med ett antiseptiskt medel, då injiceras en bedövningsmedel. Använd vanligtvis novokain eller lidokain.

Under operationen övervakas hjärtfunktionen kontinuerligt med EKG, för vilken elektroderna placeras på patientens övre och nedre extremiteter.

Ofta görs en punktering i lårbenet, vilket är mer bekvämt och undviker olika komplikationer. Vid punkteringsplatsen införs ett plaströr, kallat en introducerare, i artären, som kommer att vara en slags tunnel för leverans av instrument till platsen för fartygets skada. Inuti introduceringspluggen sätts ett annat flexibelt rör (kateter), som går fram till stenosplatsen, och redan längs detta rör matas en vikad stent.

Vid utförande av koronografi och stentning samtidigt innan stenten levereras till katetern administreras jodpreparat, vilka används som en kontrast fångad av röntgenstrålar. Informationen visas på datorskärmen. Detta gör att du kan kontrollera kateterns placering och föra den precis till platsen för kärlstenos.

Efter att katetern är installerad sätts en stent in i den. Inuti stentet är förläggt en utblåst speciell ballong, som används för angioplastik. Redan innan utvecklingen i expansionsområdet förträngda vaskulär stenting utfördes genom ballongangioplastik, när den tömda ballongen förs in i kärlet, och sedan blåsa upp den genom reducerad öppenhet hos artären. Det var sant att en sådan operation var effektiv vanligtvis inom sex månader, varpå restenos diagnostiserades, d.v.s. Upprepad minskning av kärlens lumen.

Koronar angioplastik med stenting kan minska risken för en sådan komplikation, eftersom det är nödvändigt i det här fallet upprepade operationer kan en person inte överleva. Ballongen placeras i stenten. Flyttar den till platsen för nedsänkning av fartyget, uppblåses ballongen och stenten, som efter borttagning av ballongen och rören förblir inuti artären, tillåter inte att den smalnar.

Under proceduren kan patienten kommunicera med läkaren, följa instruktionerna och rapportera obehagliga känslor. Vanligtvis uppstår obehag i bröstet under tillvägagångssättet till det stenotiska området, vilket är en variant av normen. När ballongen blåses upp och stenten pressas in i kärlväggarna, kan patienten uppleva smärta i samband med blodflödesbesvär (samma angina attack). Lite för att minska de obehagliga känslorna som möjligt genom att hålla andan, som läkaren kan begära.

För närvarande utför läkare framgångsrikt stentning av vänster och höger kranskärl, såväl som behandling av tandems och multipla stenoser. Effektiviteten hos sådana operationer är mycket högre än vid ballongangioplastik eller aortokoronär skakning. Den minsta komplikationen uppstår vid användning av läkemedelseluerande stenter.

Kontraindikationer till proceduren

Coronary stenting är en operation som hjälper till att rädda en persons liv under hotande patologier. Och eftersom det inte längre är möjligt att vara värre än döden, finns det inga absoluta kontraindikationer för förfarandet. Speciellt om stenting är indicerat med hjärtinfarkt. Allvarliga problem kan uppstå endast om det inte finns någon möjlighet att utföra behandling med antiplatelet, eftersom risken för blodproppar efter operationen ökar.

Förfarandet har några relativa kontraindikationer, vilka är riskfaktorer för utveckling av komplikationer efter eller under operation. Samtidigt kan vissa överträdelser vara tillfälliga, och efter en lyckad behandling blir operationen möjlig. Sådana överträdelser inkluderar:

• febertillstånd, hög kroppstemperatur,
• infektionssjukdomar i det aktiva skedet,
• gastrointestinal blödning,
• akut slagform,
• ett allvarligt neuropsykt tillstånd, där patienten inte kan kontakta läkaren,
• förgiftning med hjärtglykosider,
• allvarlig anemi etc.

I detta fall rekommenderas att skjuta upp operatiedatumet så mycket som möjligt tills patientens tillstånd stabiliseras. Men det finns en annan del av de sjukdomar som kan påverka resultatet av operationen:

• allvarligt akut och kroniskt njursvikt,
• insufficiens i andningsfunktionen,
• blodets patologi, där dess koagulering är nedsatt,
• intolerans av kontrast, som används för koronografi,
• arteriell hypertoni, inte mottaglig för korrigering,
• allvarliga kränkningar av elektrolytmetabolism,
• hjärtsvikt i dekompensationsstadiet,
• diabetes mellitus,
• lungödem,
• Samtidig sjukdom, som kan ha komplikationer efter koronar undersökning,
• inflammation i hjärtets inre membran och dess ventiler (endokardit).

I dessa fall beslutet om operation bestämmer en behandlande läkare som gör vissa justeringar i utförandet av förfarandet med förbehåll för eventuella komplikationer (t ex vaskulär studie som utförts utan kontrast, eller användas i stället för jod andra substanser med liknande egenskaper).

Ett annat hinder för operationen är att patienten är ovillig att genomgå ytterligare behandling, om så krävs. Fortfarande stentkärlen i hjärtat - det är ett allvarligt ingrepp som kräver kirurgens energikostnader, nerver, styrka, så om patienten är för närvarande inte i livsfara, och han vill inte ta hand om din framtid, om det är att oroa sig för doktorn? När allt kommer omkring kan kirurgen ge hjälp till den patient som seriöst behöver det.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Skötsel efter proceduren

Efter operationens slut, som normalt tar cirka 1-2 timmar, överförs patienten till intensivvården. I detta fall förblir introduceraren en tid kvar i artären. Inom några timmar efter proceduren övervakas patienten kontinuerligt för blod, blodtryck, hjärtfunktion, övervakning av platsen för insättning av katetern. Om allt är normalt tas röret bort och ett tryckförband appliceras på punkteringsplatsen. Inga stygn kan göras, ett litet sår håller vanligtvis i flera dagar.

Ta maten och vattnet patienten kan omedelbart efter operationens slut. Detta påverkar inte hans tillstånd på något sätt. Genomförande av koronografi med koronarstentning innebär införande av ett kontrastmedel. För att snabbt ta bort det från kroppen rekommenderas att använda mineralvatten i en volym av minst 1 liter.

För införandet av en stent, som därefter kommer att behålla en tillräcklig lumen av kärlet, är det inte nödvändigt att öppna båren och stora snitt på kroppen, som läker länge, vilket begränsar patientens fysiska aktivitet. En liten punktering ställer inte sådana begränsningar, men patienten kan inte böja sitt ben på operationsdagen.

Nästa dag, efter att patienten överförts till en vanlig avdelning, får han gå och tjäna sig själv. Men från aktiv fysisk aktivitet, som ger en större belastning på ben och kärl, kommer det att behöva avstå från en viss tid.

Vanligtvis efter ett par dagar med normal hälsa utlöses patienten hemma. Återställandet av kroppen i alla händer på olika sätt. Någon är ganska få dagar gammal, och andras liv etableras 3-4 månader senare. Under denna period bör du undvika trötthet, hypotermi eller överhettning av kroppen, hålla sig till en balanserad kost (helst fraktion), försök att oroa dig mindre och undvika stressiga situationer.

Om patienten förskrivs några läkemedel före operationen, kan läkaren avbryta detta avtal, vilket innebär att det bara innebär att blodets viskositet minskar och förhindrar bildandet av blodproppar. Vidare kommer patienten regelbundet att besöka kardiologen med nödvändiga studier: ett kardiogram, ett stresstest, leverans av tester, etc. Hur kommer återhämtningen av kroppen efter operationen, beror till stor del på patientens genomförande av läkarens rekommendationer.

[19], [20], [21], [22], [23]