Chololithiasis: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Cholithiasis innebär närvaron av en eller flera konkrement (gallstens) i gallblåsan.

I USA har 20% av befolkningen över 65 år gallstens, och de flesta störningarna i det extrahepatiska gallret är resultatet av kolelitiasis. Gallstenar kan vara asymptomatisk eller orsaka gallkolik, men utan dyspepsi. Andra viktiga komplikationer av kolelithiasis inkluderar kolecystit obturation av gallvägarna (konkrement i gallkanalen), ibland med infektion (kolangit); liksom biliär pankreatit. Diagnos är vanligtvis etablerad med ultraljud. Om kolelithiasis orsakar komplikationer blir det nödvändigt att utföra cholecystektomi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Vad orsakar kolelithiasis?

Riskfaktorer för bildandet av gallstones inkluderar kvinnlig kön, fetma, ålder, etnicitet (för USA - amerikanska indianer), västerländsk typ av näring och ärftlighet.

Gallstenar och gallslam bildas av olika typer av ämnen.

Kolesterolstenar står för mer än 85% gallstens i västländer. Tre villkor är nödvändiga för bildandet av kolesteriska gallstenar.

1. Gall är övermättad med kolesterol. Normalt olöslig kolesterol blir löslig i vatten när de kombineras med gallsalter och lecitin. I detta fall bildas blandade miceller. Gipernasyschennost gallan med kolesterol kan bero på ökad utsöndring av kolesterol (t ex diabetes), att minska utsöndringen av gallsalter (t ex malabsorption av fett) eller lecitin-brist (t ex genetisk störning som orsakar progressiv form intrahepatisk kolestas ärftlig).
2. Överskott av kolesterol fäller ut från lösningen i form av fasta mikrokristaller. Precipitation accelereras av mucin, fibronektin, su globulin eller immunoglobulin. Apolipoproteinerna A-I och A-II kan sakta ner processen.
3. Mikrokristaller bildar komplex. Processen för aggregering underlättas mucin, minskad kontraktilitet av gallblåsan (som är en direkt följd av överskott av kolesterol i gallan) och bromsa tarmen, och därigenom omvandla bakteriell cholsyra deoxicholsyra.

Gallsedimentet består av bilirubinat Ca, mikrokristaller av kolesterol och mucin. Slag bildas under trängsel i gallblåsan, vilket observeras under graviditeten eller med fullständig parenteral näring (PPP). I grunden är slammet asymptomatiskt och försvinner om det första tillståndet för bildning av sten elimineras. Å andra sidan kan slammet leda till gallkolik, bildandet av gallsten eller pankreatit.

Svarta pigmenterade stenar är små och fasta, bestående av kalciumbilirubinat och oorganiska salter av Ca (t.ex. Kalciumkarbonat, kalciumfosfat). Faktorer som accelererar bildandet av stenar inkluderar alkoholism, kronisk hemolys och senil ålder.

Bruna pigmenterade stenar är mjuka och feta, som består av bilirubinat och fettsyror (kalciumpalmitat eller stearat). De bildas som ett resultat av infektion, parasitisk invasion (till exempel hepatisk fluke i Asien) och inflammation.

Gallstenar ökar med ungefär 1-2 mm per år och når 5-20 år i en storlek som kan orsaka specifika störningar. De flesta gallstenar bildar sig i gallblåsan, men bruna pigmenterade stenar kan bildas i kanalerna. Gallstenar kan migrera in i gallkanalen efter kolecystektomi eller, särskilt vid bruna pigmentstenar, bildas över stricturena som ett resultat av stasis.

Symptom på kolelithiasis

I 80% av fallen är gallstenar asymptomatiska; I de återstående 20% varierar symtomatologin hos sjukdomen från gallkolik och tecken på cholecystit till svår och livshotande kolangit. Patienter med diabetes är predisponerade för särskilt allvarliga manifestationer av sjukdomen. Stenar kan migrera till den vesikulära kanalen utan kliniska manifestationer. Trots detta, med blockering av den cystiska kanalen uppstår smärta vanligtvis (gallkolik). Smärta uppträder i rätt hypokondrium, men kan ofta lokaliseras eller manifesteras i andra delar av buken, särskilt hos patienter med diabetes och äldre. Smärta kan stråla in i rygg eller arm. Det börjar plötsligt bli intensivare i 15 minuter till 1 timme, återstående konstant i 1-6 timmar, sedan efter 30-90 minuter försvinner det gradvis och förvärvar karaktären av tråkig smärta. Smärtan är vanligtvis stark. Ofta finns det illamående och kräkningar, men ingen feber eller frossa förekommer. När palpation bestäms är måttlig ömhet i rätt hypokondrium och epigastrium, men peritoneala symptom inte orsakade, och laboratorieindikatorer ligger inom normen. Mellan episoder av smärta känns patienten bra.

Även om smärta som gallkolik kan inträffa efter att ha tagit tunga måltider, är feta livsmedel inte en specifik provokationsfaktor. Symtom på dyspepsi, såsom böjning, uppsvällning, kräkningar och illamående, är inte helt associerad med gallblåsersjukdomar. Dessa symptom kan observeras med kolelithiasis, magsår och med funktionella störningar i mag-tarmkanalen.

Svårighetsgraden och frekvensen av gallkolikum är svagt korrelerat med patologiska förändringar i gallblåsan. Gallkolik kan utvecklas i frånvaro av cholecystit. Om kolik varar längre än 6 timmar, är det dock kräkningar eller feber, det finns stor sannolikhet att utveckla akut cholecystit eller pankreatit.

Diagnos av kolelithiasis

Misstanke om närvaron av gallsten uppträder hos patienter med gallkolik. Laboratorietester är vanligtvis inte informativa. Buken ultraljud är den primära metoden för att diagnostisera cholecystolithiasis, och känsligheten och specificiteten av 95%. Du kan också upptäcka närvaron av gallslam. CT och MR, såväl som oral cholecystography (för närvarande sällan används, men tillräckligt informativ) är alternativa. Endoskopisk ultraljud är särskilt informativ vid diagnos av gallstens mindre än 3 mm, om andra metoder ger blandade resultat. Asymtomatiska gallsten upptäcks ofta oavsiktligt vid studier utförda för andra indikationer (t.ex. 10-15% kalcinerade neholesterinovyh stenar visualiseras på släta röntgenbilder).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Behandling av kolelitiasis

Asymptomatiska gallstenar

Kliniska tecken på asymptomatiska gallstenar förekommer i genomsnitt hos 2% av patienterna per år. De flesta patienter med asymtomatisk cholecystolithiasis inte tro att det är nödvändigt att gå till alla olägenheter, kirurgi kostnader och risker för avlägsnande av ett organ, vilken sjukdom aldrig kan visa sig kliniskt, trots alla potentiella komplikationer. Men hos patienter med diabetes ska asymptomatiska gallstenar tas bort.

Gallstenar med kliniska symptom

Även i de flesta fall uppstår spontant galla kolik, biliär patologi symptom återkommer i 20-40% av patienter per år, och komplikationer såsom kolecystit, holedo-holitiaz, kolangit och pankreatit 1-2% av patienterna varje år. Så det finns alla indikationer för avlägsnande av gallblåsan (cholecystektomi).

Öppen cholecystektomi, som innefattar laparotomi, är en säker och effektiv operation. Om det utförs på ett planerat sätt innan komplikationer uppstår, överstiger den totala dödligheten inte 0,1-0,5%. Laparoskopisk cholecystektomi var emellertid den metod som valts. Med denna operationsteknik är återhämtningen snabbare, med mindre postoperativt obehag, kosmetiska resultat är bättre, och graden av postoperativa komplikationer eller dödlighet försämras inte. I 5% av fallen, på grund av svårigheterna med fullständig anatomisk bildbehandling av gallblåsan eller möjligheten till komplikationer vid laparoskopisk cholecystektomi, går till en öppen operation. Äldre ålder ökar i allmänhet risken för någon typ av ingrepp.

Hos patienter med gallkolik, försvinner vanligtvis smärta efter cholecystektomi. Av oförklarliga skäl försvann dessa symtom efter operationen hos ett antal patienter som lider av dyspepsi och fet matintolerans före operationen. Cholecystektomi leder inte till näringsproblem, och efter operationen krävs inga restriktioner i kosten. Vissa patienter utvecklar diarré, ofta på grund av malabsorption av gallsalter.

Patienter vilka kirurgisk behandling är kontraindicerad eller risk för drift är tillräckligt hög (t ex samtidig sjukdom eller senil ålder) kan ibland använda en metod för att lösa upp gallstenar tillhandahålls oral administrering av gallsyror i flera månader. Stenarna bör bestå av kolesterol (radiolucent med en enkel abdominal radiografi), azhelchny bubbla får inte blockeras, som bekräftas av holestsintigrafii eller, om möjligt, peroralnoyholetsistografii. Men vissa läkare tror att stenarna i halsen av cystisk kanalen inte leder till dess obstruktion, och därför rekommenderas inte holestsintigrafiyu eller oral cholecystography. Använder ursodiol (ursodeoxycholsyra) 8-10 mg / kg / dag oralt i 2-3 delade doser; mottagning primär dos på kvällen (till exempel 2/3 eller 3/4) minskar utsöndring av kolesterol och galla mättnad. På grund av det höga förhållandet av ytarea till volym mindre gallstenar upplösa snabbare (t ex 80% stenar mindre än 0,5 cm lösas upp inom 6 månader). För stor calculi effektiviteten är lägre även med högre doser av UDCA (10-12 mg / kg / dag). Cirka 15-20% av patienterna löses stenar mindre än 1 cm i 40% av fallen efter 2 års behandling. Men även efter fullständig upplösning återkommer stenar hos 50% av patienterna i 5 år. Ursodeoxicholsyra kan förhindra bildandet av stenar hos patienter med fetma, förlora vikt snabbt som ett resultat av gastric bypass operation eller efter ett förlopp av kalorifattig diet. Alternativa metoder för att lösa upp stenar (injektion-metyl tributyl eter direkt i gallblåsan) eller fragmentering (extrakorpo litotripsi) nu praktiskt taget inte används, eftersom den metod som väljs är laparoskopisk kolecystektomi.