Lungblödning

Syndrom av diffus alveolär blödning är en bestående eller återkommande lungblödning.

Under de senaste decennierna har omkring hundra olika nosologiska former, komplicerade av lungblödning (LC), beskrivits. Emellertid diagnostiseras oftare sådan blödning vid lungtubberkulos (40-66%), suppurativa lungsjukdomar (30-33%) och lungcancer (10-15%). Ibland är andra, mer sällsynta systemiska sjukdomar åtföljda av utvecklingen av lungblödning. Före mottagande av antibakteriella läkemedel var mortalitet på grund av lungblödning 2%, för närvarande 10-15%. Man tror att med förlust av mer än 600 ml blod på kort tid (mindre än fyra timmar) uppstår patientdöd i 70% av fallen.

[1], [2], [3], [4]

Vad orsakar lungblödning?

Isolerad immungulär kapillär sjukdom - mikrovaskulär vaskulit, begränsad till kärlskador i lungorna; dess enda manifestation är alveolär lungblödning som uppträder hos personer i åldern 18-35 år.

Idiopatisk lunghemosideros är ett syndrom av diffus alveolär blödning, där det är omöjligt att identifiera den underliggande sjukdomen. Lungblödning förekommer huvudsakligen hos barn under 10 år och bedöms bero på en defekt i det alveolära kapillärendotelet, eventuellt på grund av autoimmun skada.

Vissa av dessa sjukdomar kan också orsaka glomerulonefrit, i vilket fall det sägs att patienten har lung- och njursyndrom.

Större källor till lungblödning

• Rasmussens aneurysm (lungartärs-aneurysm som passerar genom tuberkulär hålrum).
• Åderbråck som passerar genom fibrous, peribronchial och intraalveolär cirrhotic vävnad.
• Grenar i lungartären.
• Bronkialartärer
• Anastomoser mellan lungartären och bronchiala artärer.
• Tunnväggig vaskulär plexus (som hemangiom) som bildas inom områden med kronisk inflammation och pneumoskleros.
• Inflammerade eller förstenade bronkopulmonala lymfkörtlar, deras närvaro orsakar bildandet av kärlväggnekros.
• Diapedesic lungblödning, utvecklad på grund av ett brott mot kapillärpermeabilitet som ett resultat av inflammation i kärlväggen eller exponering för toxiner.

För närvarande är det omöjligt att tydligt identifiera källan till lungblödning. Huvudkällan för sådan blödning är de bronchiala artärerna som ingår i systemcirkulationen (baserat på olika publikationer). Enligt vissa experter uppstår oftast lungblödningar från lungartärsystemet (lungcirkulationen). Det finns en kompromissynpunkt, den huvudsakliga källan till lungblödning vid akuta processer är lungartären, och i kroniska processer är det den bronchiala artären. Grunden för kontroversen är data om den frekventa förekomsten av LC från anastomoserna mellan bronkial- och lungkärlen.

Studier har visat att 90% av dödsfallet av lungblödningar är associerade med lunghypertension. Mot bakgrund av högt blodtryck bryts sklerotiska och aneurysmatiskt förändrade kärl, vilket i vissa fall leder till kraftig blödning och efterföljande död. Tillbaka i 1939, i USA, visade Auerbach, som undersökte Rasmussens aneurysm, att bildandet av blodpropp i området med en kärlfel och den efterföljande stoppen av blödning inträffar om en blodpropp klarar blodtryckstrycket.

De flesta specialister associerar problemet med lungblödning med den koagulopatiska faktorn. Som det framgår av studier som genomfördes under 1900-talet (sedan 1920-talet) kan hypokoagulering, hyperkoagulation och normal koagulation detekteras hos patienter med lungtubberkulos med LC. Liknande data erhölls i studien av suppurativa sjukdomar i lungorna. Ofta har anti-tuberkulos kemoterapi också en effekt på koagulationssystemet. Så långvarig användning av ftivazid orsakar hypokoagulering och streptomycin - hyperkoagulation. Intrakoaguleringen leder till en ökning av fibrinolytisk aktivitet, en minskning av aktiviteten hos en fibrinstabiliserande faktor och den snabba upplösningen av fibrinkolber. Många författare anser att detta är den främsta orsaken till utvecklingen av lungblödning.

[5], [6], [7], [8]

Symptom på lungblödning

Symtom och manifestationer av måttligt diffus alveolärt lungblödningssyndrom - andfåddhet, hosta och feber; Men många patienter utvecklar akut andningsfel. Hemoptys är vanlig, men en tredjedel av patienterna kan vara frånvarande. Barn med idiopatisk lunghemosideros kan ha en uttalad fördröjd utveckling. Fysisk undersökning upptäcker inte specifika symptom.

[9], [10], [11], [12]

Komplikationer

Asfyxi är den farligaste komplikationen av lungblödning. Ibland finns atelektas. Som en följd av lungblödning utvecklas huvudprocessen, detta framgår av tuberkulos och purulenta lungsjukdomar.

Lunginflammation, som traditionellt kallas hemoaspiration, är en typisk och ofta förekommande komplikation av lungblödning, ICD-10 innehåller två olika begrepp lunginflammation (en infektion i lungorna av infektiös natur) och pneumonit (ett tillstånd som orsakas av hemoaspiration). Hemoaspiration lunginflammation menas att pneumonit resulterar från blodsugning, komplicerat genom tillsats av infektionsflora. Kliniskt och radiologiskt bestäms sådan lunginflammation på dag 2-5 efter hemoaspiration. Lokalisering av lesionen på sidan av blödningskällan och under den (Sternbergs tecken, 1914) bestäms radiologiskt som bronkolobulär eller med små bronkolobulära foci. Statistiska litteraturdata om prevalensen av hemoaspirationspneumoni är extremt kontroversiella. Enligt TKB nr 7 i Moskva registreras sjukdomen hos 9% av patienterna med bekräftad hemoaspiration. I intensivvården, där patienter med måttlig till stor (kraftig) blödning behandlas, diagnostiseras denna form av lunginflammation i 44,9% av fallen och i 23% av fallen kännetecknas den patologiska processen av bilateral lokalisering.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Klassificering

Enligt ICD-10 är två tillstånd av hemoptys (streck eller blod i sputum) och lungblödningar tydligt framträdande. Nyligen publicerad ca 20 klassificeringar av lungblödning. Enligt klassificeringen av V. I. Struchkov finns tre grader av blodförlust. Med min grad av blodförlust förlorar patienten mindre än 300 ml per dag, med II grad - upp till 700 ml, med III grad - mer än 700 ml. Klassificeringen av Yu. V. Rzhavskova tar hänsyn till blodförlust som uppstår inom en timme. Med den första graden av blodförlust överskrider inte det läckta blodet 20 ml, den andra - upp till 50 ml, med den tredje - upp till 200 ml eller mer. Den enklaste och vanligaste klassificeringen inkluderar liten (blodförlust - upp till 100 ml), medium (blodförlust - upp till 500 ml) och stor eller stor (blodförlust - 500 ml eller mer) lungblödning. I den engelska litteraturen finns begreppet massiv lungblödning. Massiv kallas utgången av 600 ml eller mer blod under dagen.

Den största nackdelen (eller mer exakt defekten) av alla klassificeringar baserad på extern blodutskiljning anses vara bristen på redovisning av volymen blod kvar i lungens nedre delar och blodvolymen som fångats i den kontralaterala lungan.

Gastrointestinal blödning är ett tillstånd som ofta maskerar lungblödning. Ibland är det inte att hosta blod, och sväljningen av LC under livet upptäcks inte hos cirka 19% av patienterna, och förekomsten av blod i mag-tarmkanalen registreras hos 74% av patienterna. Ofta tas näsblod för lungblödning, speciellt vid hostning av blod, snarare än att blöda ut det. I isolerade fall diagnostiseras lungblödning felaktigt som en AS, till exempel med en undertryckad hostreflex och blodflödet till de nedre delarna av lungorna. Närvaron av en tumör i roten av tungan och struphuvudet leder också till blödningens utveckling, ofta felaktig för lungblödning.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Diagnos av lungblödning

Vid diagnos av lungblödning är radiografi och CT av stor betydelse. Den mest informativa diagnostiska metoden anses emellertid vara bronkoskopi, vilket gör det möjligt att bestämma inte bara blödningens sida utan även att hitta källan.

Diagnosen föreslås ofta när vanliga bilaterala alveolära infiltrationer upptäcks under bröströntgen. Urinprov tilldelas uteslutande av glomerulonefrit och lung-renal syndrom. Andra studier inkluderar bestämningen av blod formeln och innehålls trombocyter, koagulation studier och serologiska tester ( blodantinukleära antikroppar, till antikroppar dubbelsträngat DNA, antikroppar mot glomerulära basal membran [anti-CBM-antikroppar], cytoklasmiska antikroppar mot antineutrofil [ANCA], antikroppar mot fosfolipider) för detektering av den underliggande sjukdomen; ANCA-titrar kan vara förhöjda i vissa fall av en isolerad immunlungkapillär. Diagnosen av idiopatisk lunghemosideros innefattar närvaron av järnbristanemi och hemosiderinmättade makrofager i bronchoalveolär lavage eller lungbiopsi i avsaknad av tecken på mikrovaskulär vaskulit (lungkapillarit) eller andra sjukdomar.

Andra studier beror på den kliniska situationen. Lungfunktionstester kan utföras för att dokumentera lungfunktionen; En ökning av förmågan att diffundera kolmonoxid på grund av dess ökade absorption genom intraalveolär hemoglobin kombineras med lungblödning. Ekkokardiografi kan indikeras för att utesluta mitralstenos. Vid bronkokalolär sköljning uppnås vanligtvis en vätska, som förblir hemorragisk även efter successiv produktion av flera tvättvatten. Lungbiopsi är ofta en nödvändig studie om den bakomliggande orsaken är oklart.

Syndrom av diffus alveolär blödning är ett självständigt diagnostiskt syndrom, eftersom det kräver en differentiell diagnos och en specifik följd av forskning och behandling. Lungblödning ska differentieras av följande villkor: autoimmuna sjukdomar, inklusive systemisk vaskulit och Goodpastures syndrom; antifosfolipid syndrom; lunginfektioner; exponering för giftiga ämnen drogreaktioner; transplantation av benmärg och andra organ; hjärtfel, såsom mitralstenos; koagulationsstörningar orsakade av sjukdomar eller antikoagulerande läkemedel; isolerad immun lungkapillär och idiopatisk lunghemosideros.

[27], [28]

Behandling av lungblödning

Lungblödning ska behandlas om orsaken elimineras. Glukokortikoider och eventuellt cyklofosfamid används vid behandling av vaskulit, bindvävssjukdomar och Goodpastures syndrom. Glukokortikoider används också vid behandling av idiopatisk lunghemosideros; i resistenta fall tillsätts immunosuppressiva medel.

Förutom medicinsk (konservativ) terapi finns det halvradikal (bronkologisk och endovaskulär) och kirurgiska metoder för behandling av lungblödning. Det bör noteras att patienter vid tiden vid maximal blödningsintensitet ofta dör, och det finns olika hemoaspirerade komplikationer. Sådan data erhölls i nästan alla länder i världen. Mortaliteten beror huvudsakligen på intensiteten i lungblödningen och är 20% i Frankrike och 15-80% i Ryssland. Sannolikheten för hemoaspirationskomplikationer överskrider ofta 50%. Enligt vissa data utvecklas postoperativ aspirationspneumoni med fördröjd operation hos 4% av patienterna, med akut kirurgiska ingrepp hos 42% av patienterna.

Vid behandling av lungblödning måste hänsyn tas till några av de grundläggande punkterna. Lungblödning utvecklar som regel under lång tid (från flera timmar till dagar). Hemorragisk chock när LC diagnostiseras sällan. Blödning stoppar antingen eller patienter dör av kvävning. Det rekommenderas inte att utföra brådskande ITT, vilket ofta bidrar till ökad eller återkommande lungblödning.

De flesta experter anser att användningen av hemostatika är den huvudsakliga metoden för farmakoterapi. Dessutom används dessa läkemedel, utan att ta hänsyn till mekanismen för deras verkan, koagulationssystemets tillstånd och blödningens patogenes. För närvarande föreskrivs kalcium, vikasol, askorbinsyra och askorutin, som inte har en allvarlig hemostatisk effekt vid lungblödning. Dessutom beskrivs fall av ökad blödning vid användning av kalciumklorid på grund av dess effekt på hemodynamik. Normalt föreskrivs etamzilat, vilket ökar mängden mucopolysackarider med hög molekylvikt i kapillärväggarna, korrigering av plasmafaktorer, nivån av fibrinolys och fibrinasaktivitet, vilket ökar intensiteten av trombocytfunktionen.

I standard hemostatisk terapi ingår inhibitorer av proteolys och fibrinolys (aminokapronsyra, stolthet, kontriska och några andra), vilket bidrar till bildandet av en tät fibrinkolv. Det kan hävdas att användningen av hemostatika som huvudmetod för farmakoterapi har en fördelaktig effekt, huvudsakligen vid diapedemisk blödning. När förstörelsen av kärlvägsinhibitorerna av proteolys och fibrinolys endast betraktas som tillhörande läkemedel. Basen för att stoppa lungblödningen anses vara den farmakologiska effekten av läkemedel på trycket i blödningskärlen. Dess reduktion leder till fixering av blodpropp i felets område.

Från och med 60-talet av 1900-talet introducerades ganglioblocker (huvudsakligen pentamin och bensohexonium) i praktiken av farmakologisk arrest av lungblödningar, vilket medför systemisk hypotension i liten och stor cirkulation hjälper till att stoppa lungblödning. Metoden att använda ganglioblokatorov är ganska enkel, det kan påvisas på exemplet pentamin. Läkemedlet administreras subkutant eller intravenöst i en dos av 0,5-1,0 ml 2-3 gånger om dagen tills systoliskt blodtryck reduceras (till 80-90 mm Hg). Använd sedan ganglioblockers, tas oralt (3-6 gånger om dagen). Effektiviteten av metoden är 66-88%. Kontraindikationer för användning av ganglioblokatori anser initialt lågt blodtryck, svårt njur- och leverfel, tromboflebit, CNS-skada. För närvarande har denna grupp droger inte förlorat sitt värde, men de används oftare för att sluta blöda och inte för behandling.

En kraftfull effekt på hemodynamik har nitrater. Studier har visat att att ta höga farmakopédoser av nitrater leder till en minskning av pulmonell hypertension. Dessa läkemedel administreras intravenöst (injicerbara formuleringar) eller tas sublinguellt. Användningen av en standarddos (10 mg) isosorbiddinitrat sublinguellt ger emellertid inte någon påtaglig effekt. Blödning registreras endast hos 23% av patienterna. Vid utnämning av maximala enstaka doser (20 mg 4-6 gånger om dagen) av isosorbiddinitrat stoppar lungblödningen hos 88% av patienterna. Ofta används nitrater i kombination med ganglioblokatorami.

Om det är omöjligt att uppnå stabil läkemedelshypotension med monoterapi med nitroläkemedel kombineras de med rytmsläckande kalciumantagonister (verapamil, diltiazem) som används i terapeutiska doser. Kalciumantagonister och nitrater hänvisas till perifera vasodilatatorer. I de allvarligaste fallen är ACE-hämmare förskrivna förutom nitrater och kalciumantagonister.

Den kombinerade användningen av två eller tre grupper av läkemedel kan stoppa blödningen hos 94% av patienterna. Samtidigt upprätthåller systoliskt blodtryck vid 80-90 mm. Hg. Art. I flera dagar leder inte till allvarliga komplikationer. Lämplig daglig diurese och ingen förändring av kreatinin och ureinnivåer noteras. Inverkan på hemodynamik vid lungblödning leder till blodsättning i bukhålan och ökad gastrointestinal blödning, därför vid behandling av blödning från mag-tarmkanalen utförs andra förfaranden. Behandling av icke-läkemedel.

Sådana metoder för behandling av lungblödning, såsom blödning, införande av sele på benen, införandet av atropin för deponering av blod i bukhålan idag har i huvudsak historisk betydelse.

Tracheal intubation för lungblödning

Det finns en allmän åsikt, som beskrivs i allvarliga riktlinjer, men inte bekräftad av statistiska data som vid massiv blödning bör behandlingen börja med tracheal intubation och sedan konsekvent införa endotrakealtröret i höger och vänster bronkus för att lokalisera blödningens sida och utföra en separat intubation med ett dubbellumenrör. Författaren anser denna teknik felaktig och till och med ond. Dessutom kunde inte dokumenterade fall av patienträddning med hjälp av separat intubation hittas. Detta tillvägagångssätt kan inte rekommenderas, det bör betraktas enbart som en metod av "förtvivlan".

I utvecklade länder anses embolisering av bronchiala artärer vara en av huvudmetoderna för behandling av massiv lungblödning. Om embolisering inte kan utföras eller dess effekt är otillräcklig utförs nödoperation, trots hög mortalitet och hög risk för komplikationer. I vissa situationer utförs emboliseringen av bronchiala artärer inte på grund av den låga förväntade effektiviteten. Som framgår av en av de franska studierna dödade 38 av 45 patienter från Rasmussens aneurysmbrott. Det finns två fall av framgångsrik applicering av transkateter ocklusion av lungartärernas grenar. I vårt land är dessa metoder på grund av otillräcklig teknisk utrustning för medicinska institutioner inte tillgängliga för de allra flesta patienter med lungtubberkulos och lungblödning.

Vad är prognosen för lungblödning?

Återkommande diffus alveolärt lungblödningssyndrom leder till utveckling av lunghemosideros och fibros, som utvecklas när ferritin ackumuleras i alveolerna och har toxiska effekter. KOL uppträder hos vissa patienter med återkommande alveolära blödningssyndrom på grund av mikroskopisk polyarterit.

[29], [30]