Viriliserande tumörer i äggstockarna

Viriliserande tumörer (latin virilis - man) är hormonellt aktiva neoplasmer som utsöndrar manliga könshormoner - androgener (T, A, DHEA). Viriliserande äggstockstumörer är en sällsynt form av patologi. NS Torgushina har identifierat androblastom i 0,09% av 2 309 äggstockstumörer under 25 år.

Epidemiologi

Viriliserande äggstockstumörer kan förekomma i alla åldersgrupper, men det högsta antalet fall finns hos patienter i åldern 20 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker viriliserande tumörer i äggstockarna

Orsaken till och patogenesen för hormonellt aktiva eller viriliserande äggstockstumörer (VOT), liksom tumörer i allmänhet, är okända. Det är allmänt accepterat att de alla bildas från resterna av den manliga delen av gonaden i äggstocken. Enligt moderna koncept är patogenesen för viriliserande äggstockstumörer också förknippad med tillståndet i hypotalamus-hypofyssystemet. Enligt data från A.D. Dobracheva kan nivån av gonadotropa hormoner hos patienter med sådana tumörer vara olika: låg, hög och normal, och deras utsöndring har inga karakteristiska egenskaper. Samtidigt har patienter visat sig ha gonadotropa regleringsstörningar vid nivån av LH-interaktion med receptorn, och HG är inte nödvändiga för att upprätthålla androgenutsöndring från tumören.

Rollen av genetiska sjukdomar har inte fastställts.

Patologisk anatomi. Viriliserande äggstockstumörer är neoplasmer i könssträngsstroma som kombinerar hormonproducerande och hormonberoende tumörer av komplex genes. Enligt WHO:s klassificering (1977) tillhör de lipidcells- eller lipoidcellsgruppen. Granulosacellstumör, tekom och androblastom med varierande grad av differentiering kan orsaka utveckling av virilisationssyndrom hos kvinnor.

Granulosacellstumörer är vanligare hos kvinnor över 40 år; de är vanligtvis unilaterala och ofta maligna. Makroskopiskt är de en inkapslad nod upp till 10 cm i diameter på en sektion av en solid, solid-cystisk eller cystisk typ. Dessa egenskaper avgör deras konsistens. Cystiska håligheter är en- eller flerkammariga, fyllda med transparent och/eller hemorragiskt innehåll, seröst eller slemhinneaktigt. Mikroskopiskt har tumören en varierad struktur: deskomplexerad, follikelliknande, trabekulär, alveolär, adenomatös, sarkomatoid, etc. Tumörcellerna är små. Kärnorna är relativt stora, täta, sällan vesikulära med spår, vilket ger dem utseendet av kaffebönor. I maligna varianter finns jättelika fula kärnor, mitotiska figurer, ibland atypiska. Tumörceller kan bilda små rosettliknande strukturer med strukturlösa basofila massor i mitten, de så kallade Koll-Exner-kropparna.

Deras cytoplasma innehåller ofta lipidinneslutningar. Viriliserande varianter av granulosacellstumörer innehåller en tekalkomponent som uttrycks i varierande grad, bildad antingen av typiska tekalceller som bildar fasta strukturer eller av kluster av små fibroblastliknande celler. Tekalceller av båda typerna uppvisar hög aktivitet av steroidogenesenzymer: 3beta-hydroxysteroiddehydrogenas, glukos-6-fosfatdehydrogenas, NAD- och NADP-tetrazoliumreduktas, samt en betydande mängd lipider: kolesterol, dess estrar och fosfolipider. De kännetecknas av ultrastrukturella egenskaper som är inneboende i steroidproducerande celler. I cellerna i granulosacellkomponenten detekteras även steroidogenesenzymer, med undantag för 3beta-oxysteroiddehydrogenas, men deras aktivitet är ojämförligt lägre än i cellerna i tekalkomponenten.

Således är den huvudsakliga källan till androgener i viriliserande granulosacellstumörer tydligen deras tekala komponent.

Tekom är den vanligaste viriliserande tumören i äggstocken. Maligna varianter är sällsynta, i genomsnitt 4-5% av fallen. Tekom är vanligtvis ensidiga, utan en synlig kapsel. Tumörernas diameter varierar från 1 till 5 cm, sällan - upp till 20-25 cm. I konsistens är de tätt elastiska, deras yta är slät eller fint knölformad, och på sektionen är de ockra-gula, ofta fläckiga. Dystrofiska processer, särskilt i stora tumörer, leder till uppkomsten av slätväggiga hålrum med seröst eller geléliknande innehåll, ibland med en inblandning av blod. I äggstocken där tekomet är lokaliserat är cortexen bevarad, men i ett tillstånd av uttalad atrofi, särskilt dess interstitiella vävnad. Den motsatta äggstocken är hypoplastisk, ibland med fokal hyperplasi av "stroma" och/eller tekomatos.

Viriliserande tekom är en typ av luteiniserade tekom; de bildas av epitelioida celler som liknar cellerna i theca interna folliculi. Tumörceller bildar fält, strängar och bon; cytoplasman är riklig, oxifil, finkornig och innehåller lutein och en mängd olika lipider. Kärnorna är relativt stora, med tydligt urskiljbara nukleoler. Tumörceller uppvisar hög aktivitet av enzymer som säkerställer processerna för biosyntes av könshormoner, vilket återspeglar deras höga funktionella aktivitet. Det finns ett visst samband mellan aktiviteten av steroidogenesenzymer och lipidinnehållet i cellen: ju fler lipider, särskilt förestrat kolesterol, desto lägre enzymaktivitet, och vice versa. En liten andel av tekom har fenomen av nukleär atypism; ökad mitotisk aktivitet observeras sällan hos dem. Maligna tekom kännetecknas av nukleär och cellulär polymorfism och atypism, förekomsten av atypiska mitotiska figurer och destruktiv tillväxt. Återfall och metastaser förekommer sällan.

Androblastom (arrenoblastom, tubulärt adenom, tumör i sustentocyter och glandulocyter, masculinom, etc.) är sällsynta äggstockstumörer som orsakar utveckling av viriliseringssyndrom. De förekommer i alla åldrar, men oftast mellan 20 och 30 år. Dessa är vanligtvis ensidiga godartade tumörer, med en diameter på 1 till 10 cm eller mer. Mikroskopiskt urskiljs högdifferentierade, intermediära och dåligt differentierade varianter.

Bland de första finns fyra former, varav två består av Sertoliceller: tubulärt adenom (Pick-adenom) och androblastom med lipidackumulering, Sertoli- och Leydig-celltumör och Leydigom. Alla dessa former kan orsaka viriliseringssyndrom, men det utvecklas oftast i de sista tre typerna. Tubulärt adenom bildas av tätt placerade monomorfa tubulära eller pseudotubulära strukturer av Sertoli-typceller. Pseudotubulära strukturer, eller så kallade solida tubuli, är förlängda och liknar de seminiferösa tubuli i prepubertala testiklar. I vissa fall finns det också områden med trabekulär, diffus eller kribriform struktur, ofta med typiska Kohlexner-kroppar.

Huvuddelen av tumörcellerna är rika på cytoplasmatiska lipider. Detta är tubulärt androblastom med lipidackumulering, eller det så kallade lipidfollikulomet. Men elektronmikroskopi har bevisat att de i alla dessa fall bildas av Sertoliceller. Virilsyndrom förekommer oftast hos kvinnor med tumörer med blandad struktur - från Sertoli- och Leydigceller. Förhållandet mellan tubulära strukturer och Leydigceller varierar från tumör till tumör, liksom graden av differentiering av körtelkomponenten. Tumörer som endast kommer från Leydigceller uppstår tydligen från prekursorerna till hilus eller äggstocksstromala celler. I det första fallet är de lokaliserade i form av en nod i mesovarium, och i det andra - i äggstockens märg.

Majoriteten av tumörerna är godartade, även om fall av metastaser av sådana tumörer, som orsakat patienters död, beskrivs i litteraturen. Den huvudsakliga källan till testosteron i tumörer är Leydigceller och, i mindre utsträckning, Sertoliceller.

Androblastom av mellanliggande typ skiljer sig från starkt differentierade androblastom genom den kraftiga utvecklingen av mesenkymliknande stroma. Lågdifferentierade androblastom kännetecknas av att den stromala komponenten, som påminner om sarkom, dominerar över den epiteliala komponenten, representerad av pseudotubulära strukturer från atypiska Sertoliceller. I den kontralaterala äggstocken observeras uttalad stromal hyperplasi.

Lipidcellstumörer i äggstockarna är en samlingsbeteckning som inkluderar neoplasmer med oklar eller tveksam histogenes. De inkluderar tumörer från binjurebarksdystopier, Leydig-celler (från deras äggstocksanaloger - hilusceller), såväl som luteom, stromala luteom eller, om kvinnan är gravid, graviditetsluteom. Alla dessa tumörer kombineras i en grupp på grundval av att de består av celler med en morfologi typisk för steroidproducerande celler och innehåller stora mängder lipokrompigment, såväl som lipider relaterade till steroidogenesprocesserna (kolesterol och dess estrar).

Dessa tumörer saknar emellertid de topografiska och mikroskopiska egenskaper som krävs för deras identifiering. Lipidcellstumörer är oftast benigna. Maligna varianter finns bland tumörer från binjurebarksdystopi. Lipidcellstumörer måste differentieras från androblastom i binjurebarken, äggstockarna, andra viriliserande tumörer och stromal tekomatos i äggstockarna, åtföljd av virilisationssyndrom. Den patohistologiska undersökningen av den borttagna tumören, med hänsyn till dess lokalisering, är avgörande för att fastställa diagnosen.

Neoplasmer från binjurevävnadsdystopi är sällsynta. De förekommer i alla åldrar. Mestadels ensidiga, kan nå stora storlekar, har formen av en tydligt definierad nod av ockragul färg. Tumörceller bildar rikligt vaskulariserade strängar och kolonner, deras cytoplasma är rik på lipider (fritt och bundet kolesterol). På histologiska preparat ser den skummig eller "tom" ut. Starka bevis på tumörens ursprung från ektopisk binjurevävnad är dess utsöndring av kortisol. Dessa tumörer är ofta maligna.

Neoplasmer från hilusceller (Leydig-celler), som tillhör denna grupp, kännetecknas av liten storlek, gul färg på tvärsnittet, överflöd av cytoplasmatiska lipider och ibland Reinke-kristaller.

Stromala luteom är en sällsynt äggstockstumör. De är vanligare hos kvinnor efter klimakteriet. De är belägna i cortexens tjocklek; de består av luteiniserade celler i cortexens interstitiella vävnad. Dessa tumörer är vanligtvis multipla, ofta bilaterala, och åtföljs ofta av stromal tekomatos i äggstockarna.

Om en luteiniserad viriliserande äggstockstumör inte kan klassificeras som en av ovanstående typer, bör den inkluderas i kategorin ospecifika lipidcellstumörer. Äggstocken med en viriliserande tumör uppvisar atrofiska förändringar med förlust av en del av follikelapparaten och kompressionsfenomen. Den andra äggstocken är antingen hypotrofisk eller mikroskopiskt oförändrad. Mikroskopiskt kan patologi karakteristisk för stromal tekomatos observeras.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom viriliserande tumörer i äggstockarna

Symtomen på viriliserande äggstockstumörer bestäms av nivån och den biologiska aktiviteten hos androgener som utsöndras av tumören och beror inte på tumörens morfologiska struktur. Det är känt att tumörer med samma histologi kan vara androgenproducerande och östrogenproducerande och orsaka motsvarande kliniska bild.

Ett av de första symptomen på viriliserande äggstockstumörer är ett plötsligt upphörande av menstruationen - amenorré, mer sällan föregås det av en kort period av oregelbunden knapp menstruation - oligoopsomenorré. Vid blandad produktion av androgener från tumören är metrorragi (acyklisk livmoderblödning) också möjlig, ofta i form av blodiga utsöndringar.

Progressiv hirsutism uppträder samtidigt med menstruationsdysfunktion, då så kallad androgen alopeci, dvs. manlig mönstrad skallighet. Rösten blir ganska snabbt grövre. Defeminisering blir märkbar - försvinnandet av sekundära kvinnliga sexuella egenskaper. Bröstkörtlarna minskar i storlek och blir "slappa", fettavlagringar på höfterna försvinner, kroppstypen närmar sig en mans. Vid en gynekologisk undersökning uppmärksammas hypertrofi och virilisering av klitoris. Slemhinnorna blir atrofiska, med en cyanotisk nyans. Livmoderns storlek minskar, ibland är det möjligt att palpera en förstorad äggstock.

Kolpocytologisk undersökning visar en minskning av KI till 0, och en övervikt av parabasala och basala epitelceller. "Pupill"-symtomet är negativt.

Alla listade tecken är tydligt uttryckta, uppträder plötsligt (patienter kan exakt ange från vilken månad de blev sjuka) och fortskrider snabbt. Vid blandad androgen-östrogensekretion kan de angivna symtomen vara mindre uttalade.

Vid viriliserande äggstockstumörer kan östrogenutsöndringen vara minskad, normal eller ökad. Nivån av 17-KS-utsöndring i urin är mycket individuell, enligt våra data, från 22,53 till 206,63 μmol/s, i genomsnitt - (53,73±3,81) μmol/s, n=38, vilket signifikant minskar det diagnostiska värdet av denna indikator. Vid bestämning av 17-KS-fraktionerna ökade androsteron signifikant - (9,36±1,04) μmol/s vid n=7 och 11-oxiderad 17-KS - (7,62±0,93) μmol/s vid n=6. Utsöndringen av 17=OCS skilde sig inte från normen - (12,9±1,15) μmol/s vid n=37.

En mer tillförlitlig indikator på äggstockarnas androgena funktion är nivån av T i plasma. Dess nivå hos alla patienter med OVF överstiger signifikant normen - (15,58 ± 0,92) nmol/l, där normen är (1,47 ± 0,41) nmol/l. Graden av dess tillväxt avgör svårighetsgraden av viriliseringssyndromet som helhet. Ingen korrelation hittades mellan nivån av T och tumörens storlek.

Halten av HG (LH och FSH) i viriliserande äggstockstumörer är vanligtvis inte störd. Enligt våra data var LH-nivån i genomsnitt (11,53 ± 2,5) U/l för n=8; FSH - (8,1 ± 2,7) U/l för n=7. Hos 4 patienter var prolaktinnivån normal - (588 ± 177) mU/l, och hos resten var den signifikant förhöjd - (3249 ± 1011) mU/l. Galaktorré observerades inte hos dessa patienter.

Hos alla patienter under 18 år motsvarade benåldern på röntgenbilder av handen könsmognad – tillväxtzonerna var slutna, vilket troligen beror på androgeners anabola effekt. Inga störningar i protein-, kolhydrat- och mineralmetabolismen hittades hos patienter med viriliserande äggstockstumörer. Ungefär en fjärdedel av patienterna var överviktiga.

Bland förloppets kännetecken är det viktigt att notera den snabba utvecklingen av alla sjukdomssymptom. Utveckling av viriliserande äggstockstumörer under graviditet är inte utesluten. Vissa patienter har tecken på hypotalamus-hypofyssjukdomar, såsom fetma av II (15%) och III (10%) grad, rosa striae på låren (5%), förekomst av endokranios på skallröntgen (32%), förhöjt blodtryck, neurologisk mikrosymtomatologi (10%), karakteristiska förändringar i EEG (3%). Förekomsten av dessa symtom komplicerar ibland diagnosen avsevärt.

Av intresse är data om binjurarnas tillstånd hos viriliserande äggstockstumörer.

Diagnostik viriliserande tumörer i äggstockarna

Diagnostik och differentialdiagnostik av viriliserande äggstockstumörer. Det är inte svårt att misstänka en viriliserande tumör med en uttalad klinisk bild, men det är ofta ganska svårt att identifiera källan till hyperandrogenism. Diagnosen baseras på de angivna kliniska manifestationerna, en signifikant ökning av T4-nivån i plasma och är inte svår om tumören är tillräckligt stor för att lätt kunna palperas. Viriliserande äggstockstumörer är dock sällan stora, ofta är deras diameter 1-2 cm, vilket inte tillåter att tumören detekteras ens med pneumopelvigrafi eller laparoskopi.

Dessutom är förekomsten av bilaterala viriliserande äggstockstumörer möjlig, vilket också komplicerar diagnostiken. Samtidigt har införandet av laparoskopi och ultraljud i praktiken avsevärt utökat diagnostiska möjligheter. Men med mycket små tumörstorlekar och förändringar i binjurarna är topikal diagnos också svår. I sådana fall är metoden med separat kateterisering av äggstockarnas och binjurarnas vener med blodprovtagning för androgennivåer av stort värde. Lymfografi och flebografi kan användas.

Ett funktionellt test med DM och hCG i viriliserande äggstockstumörer är föga informativt, eftersom ingen tillförlitlig minskning eller ökning av T4-nivån i blodet observeras, men närvaron av en tumör i kroppen indikeras av en hög initial nivå av T4.

Vid bestämning av viriliserande äggstockstumörer bör man inte glömma risken för metastaser. Röntgenundersökning av patienter är obligatorisk.

Viriliserande äggstockstumörer bör differentieras från androsterom, glukandrosterom, stromal ovarieltumörtekomatos och postpubertal binjurebarksdysfunktion.

Vid androsterom är den kliniska bilden densamma som vid viriliserande äggstockstumörer, den enda skillnaden är källan till hyperandrogenismen. Dessutom ökar i dessa tumörer som regel utsöndringen av 17-KS i urin, och vid glukandrosterom även 17-OCS. Administrering av DM minskar inte deras förhöjda nivå.

Metoder för topisk diagnostik (retropneumoperitoneum, ultraljud, datortomografi) hjälper till att identifiera en tumör i binjurarna, medan liknande metoder för att undersöka äggstockarna bestämmer deras hypoplasi.

Vid postpubertal binjurebarksdysfunktion med virilisationssymtom och menstruationsdysfunktion upptäcks ökad urinutsöndring av 17-KS och höga T-nivåer i blodet, vilka väl hämmas av diabetes mellitus. Samtidigt upptäckt bilateral binjurebarkshyperplasi och ovariell hypoplasi avgör slutligen diagnosen.

Vid svår stromal ovariell tekomatos observeras ofta viriliserande symtom, inklusive alopeci, virilisering av klitoris och förgrovning av rösten, dvs. den kliniska bilden liknar i stort sett den vid OVS. Vid stromal ovariell tekomatos finns dock som regel symtom på hypotalamus-hypofysrubbningar, områden med hyperpigmentering av huden och rubbningar i kolhydratmetabolismen. Sjukdomen fortskrider i allmänhet långsamt och T₂-nivån är lägre än vid OVS. Under inverkan av diabetes minskar T₂-nivån avsevärt och stimulering med hCG orsakar en signifikant ökning. Ökningen av äggstockarnas storlek är bilateral.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling viriliserande tumörer i äggstockarna

Behandling av viriliserande äggstockstumörer är endast kirurgisk. Med tanke på de data som finns tillgängliga i litteraturen om neuroendokrina sjukdomar efter borttagning av en äggstock, även en, och patienternas unga ålder, följer många författare en mild, organbevarande taktik - borttagning av tumören med maximalt bevarande av frisk äggstocksvävnad och obligatorisk biopsi av den andra äggstocken.

Livmodern bevaras i samtliga fall. Som SS Selitskaya (1973) betonar är bevarandet av en frisk äggstock ett förebyggande av endokrina störningar, vilka är bakgrunden till tumörutveckling och återfall. Endast hos patienter i klimakteriet är det möjligt att ta bort båda äggstockarna och utföra supravaginal amputation av livmoderkroppen. En undersökning av hela bäckenet och omentum är obligatorisk för att utesluta metastaser. RT Dtsamyan rekommenderar en mer aktiv kirurgisk taktik: extirpation eller supravaginal amputation av livmoderkroppen med bihang, men noterar att resultaten av behandling av patienter med viriliserande äggstockstumörer beror mer på den histologiska typen än på skillnader i behandlingsmetoder.

Enligt forskningsdata uppvisade alla patienter i reproduktiv ålder återställd menstruationsfunktion, försvinnande av tecken på defeminisering, hirsutism och alopeci, och mjukning av rösten. Vissa kvinnor blev gravida vid olika tidpunkter efter operationen, vilket slutade med akut förlossning eller artificiell abort.

Vi upptäckte i inget fall något återfall av sjukdomen eller sena metastaser.

Efter operationen sker en snabb och stabil minskning av T-nivån till normala värden. Enligt vår uppfattning kan T-nivån efter operationen användas som en indikator på tumöråterfall. Kemoterapi under den postoperativa perioden utförs endast vid befintliga fjärrmetastaser. Patienterna bör vara under dispensärövervakning med obligatorisk kontroll av äggstocksfunktionen med TFD. Vid ägglossningsrubbningar använder vi behandling som syftar till dess stimulering, för vilken hela arsenalen av hormonella medel kan användas (SEGP, rena progestiner, klomifen, etc.). Vi anser att återställandet av ägglossningen som en indikator på full äggstocksfunktion är ett nödvändigt villkor för att förhindra återfall.

Prognos

Prognosen för viriliserande äggstockstumörer i frånvaro av metastaser är gynnsam.

Arbetsförmågan är inte nedsatt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]