Viriliserande tumörer hos äggstockarna

Viriliserande tumörer (latin virilis - masculin) är hormonella aktiva neoplasmer som utsöndrar manliga könshormoner - androgener (T, A, DHEA). Viriliserande tumörer hos äggstockarna är en sällsynt form av patologi. N. S. Torgushin i 25 år avslöjade androblastomi hos 0,09% av 2309 äggstockstumörer.

Epidemiologi

Viriliserande tumörer hos äggstockarna kan observeras i alla åldersgrupper, men det största antalet fall har konstaterats hos patienter i åldern 20 år.

[1], [2], [3], [4], [5]

Orsaker viriliserande tumörer hos äggstockarna

Orsaken och patogenesen av hormonella aktiva eller viriliserande äggstockstumörer (VOJ), liksom tumörer i allmänhet, är okända. Det är allmänt troddat att de alla formas från resterna av den manliga delen av gonaden i äggstocken. Enligt moderna idéer är patogenesen hos viriliserande äggstockstumörer också associerad med tillståndet i hypotalamus-hypofyssystemet. Från data från AD Dobracheva följer att nivån av gonadotropa hormoner hos patienter med sådana tumörer kan vara olika: låg, hög och normal, och deras utsöndring har inga karakteristiska egenskaper. Samtidigt visade patienter brott mot gonadotrop reglering vid interaktionsnivåerna av LH med receptorn, och GG är inte nödvändiga för att upprätthålla utsöndringen av androgener genom tumören.

Genetiska sjukdomar är inte uppbyggda.

Obduktion. Vyriliserande tumörer hos äggstockarna är tumörer i könsorganets strom, som kombinerar hormonproducerande och hormonberoende tumörer av komplexa geneser. Enligt WHO-klassificering (1977) hör de till gruppen lipid- eller leukocytiska celler. En granulosa celltumör, en tecoma och ett androblastom med olika grader av differentiering kan bestämma utvecklingen av virilsyndromet hos kvinnor.

Granulocytiska tumörer är vanligare hos kvinnor äldre än 40; De är vanligtvis ensidiga och ofta maligna. Makroskopiskt representerar en inkapslad nod upp till 10 cm i diameter på en fast, fast cystisk eller cystisk snitt. Dessa funktioner bestämmer deras konsistens. Cystiska hålrum är enkla eller flerkammare, fyllda med transparent och / eller hemorragiskt innehåll, seröst eller slemhinnigt. Mikroskopiskt har tumören en varierad struktur: .. Diskompleksirovannoe, follikulopodobnoe, trabekulära, alveolär, adenomatös, sarcomatoid etc. Tumör mindre celler. Kärnorna är relativt stora, täta, sällan - bubbliga med spår, vilket ger dem utseende av kaffebönor. I maligna varianter finns jätte fula kärnor, figurer av mitos, ibland atypiska. Tumörceller kan bilda små strukturer som rosetter med ostrukturerade basofila massor i mitten, de så kallade Callus-Exner-kropparna.

I sin cytoplasma ofta lipid inneslutningar. Virilizing utföranden granulosaceller tumörer innehåller uttryckt i varierande grad tekalny komponent som bildas antingen typiska tekalnymi celler som bildar fasta strukturer eller små kluster av fibroblastliknande celler. I båda typerna tekalnyh celler avslöjade höga aktiviteten hos steroidogena enzymer: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, glukos 6-fosfat-dehydrogenas, NAD- och NADP-tetrazolium-reduktas, och även en betydande mängd av lipider: kolesterol, dess estrar och fosfolipider. De kännetecknas av ultra egenskaper som kännetecknar steroidprodutsiruyuschim celler. I granulosaceller, identifierades också komponent steroidogena enzymer förutom oksisteroiddegidrogenazy-3beta, men deras aktivitet är ojämförligt lägre än i celler tekalnogo komponent.

Sålunda är huvudkällan för androgener i viriliserande granulosa-celltumörerna uppenbarligen deras tektala komponent.

Tecoma är den vanligaste viriliserande tumören hos äggstocken. Maligna varianter är sällsynta, i genomsnitt i 4-5% av fallen. Tekoma, som regel, ensidig, utan synliga kapslar. Diametern av tumörerna varierade från 1 till 5 cm, sällan -. Enligt den konsistens av 20-25 cm plotnoelasticheskoy de, är slät eller hummocky, och sektions ockra gul färg, ofta prickig deras yta. Dystrofa processer, särskilt i stora tumörer, leder till utseendet av släta väggar med seröst eller gelatininnehåll, ibland med en blandning av blod. I äggstocken, där Tecoma lokaliseras, bevaras den kortikala substansen, men i ett tillstånd av uttalad atrofi, särskilt dess interstitiella vävnad. Den motsatta äggstocken är hypoplastisk, ibland med fokal hyperplasi av stroma och / eller tecomatos.

Virilizing Tecom finns sorter luteinized de bildade epitelioida celler, liknande de teka internatio folliculi celler. Tumörceller bildar fält, strängar och bonar; cytoplasma riklig, oxifilisk, finkornig, innehåller lutein och en mängd lipider. Kärnorna är relativt stora, med distinkta nukleoler. I tumörceller avslöjade höga aktiviteten hos enzymer, vilket garanterar processer av biosyntes av könssteroider, vilket återspeglar deras högre funktionell aktivitet. Det finns ett bestämt förhållande mellan aktiviteten av steroidogena enzymer och lipidhalt i cellen: Ju fler lipider, speciellt esterifierad kolesterol, desto lägre enzymaktivitet, och vice versa. En liten del av strömmen med fenomenen kärnvapenatypism; i dem är det sällan en ökning av mitotisk aktivitet. För malignt Tecom karakteristiska fenomenet nukleära och cellulära polymorfism och atypi, närvaro av atypiska mitotiska former och fenomen destruirujushchego tillväxt. Återfall och metastaser förekommer sällan.

Androblastoma (arrhenoblastoma, tubulär adenom, tumör i sustentotsitov och glandulotsitov, maskulinomy et al.) - ibland observerats äggstockstumör, orsaka utveckling virilnogo syndrom. Uppstår vid vilken som helst ålder, men oftare i åldern 20-30 år. Detta vanligtvis unilaterala godartade tumörer med en diameter av 1 till 10 cm och mer. Distinguished mikroskopiskt mycket differentierade, mellanliggande och låg kvalitet varianter.

Bland de förra är 4 bildar, varav två består av Sertoliceller: tubulär adenom (adenom topp) och androblastomu med ackumuleringen av lipider, tumör Sertoli och Leydig-celler och Leydig. Alla dessa former kan orsaka virilt syndrom, men oftare utvecklas det i de senaste 3 typerna. Det rörformiga adenomen bildas av nära belägna monomorfa rörformiga eller pseudotubulära strukturer från Sertolium-typceller. Pseudotubulära strukturer, eller så kallade fasta tubuli, är långsträckta och liknar de seminiferösa tubulerna av prepubertal testes. I vissa fall finns det också delar av trabekulär, diffus eller cribriform struktur, ofta med typiska collaxner kroppar.

Huvuddelen av tumörceller är rik på cytoplasmatiska lipider. Detta är ett tubulärt androblastom med ackumulering av lipider, eller den så kallade lipidfollikeln. Men elektronen mikroskopiskt är det bevisat att i alla dessa fall bildas deras Sertoli-celler. Virussyndrom förekommer ofta hos kvinnor med tumörer av blandad struktur - från Sertoli och Leydig-celler. Förhållandet mellan rörformiga strukturer och Leydig-celler varierar från tumör till tumör, liksom graden av differentiering av den glandulära komponenten. Endast tumörer från Leydig-celler uppträder självklart från prekursorerna hos hilar eller från äggstocksströmcellerna. I det första fallet är de lokaliserade som en nod i mesovariumet och i andra - i hjärnskiktet i äggstocken.

Majoriteten av tumörer är godartade, även om litteraturen beskriver fall av metastaser av sådana tumörer, vilket var orsak till dödsfall hos patienter. Den huvudsakliga källan till testosteron i tumörer är Leydig-celler och i mindre utsträckning Sertoli-celler.

Androblastom av mellantyp skiljer sig från starkt differentierad genom kraftig utveckling av mesenkymala strom. Lågdifferentierade androblastom karaktäriseras av en övervägande av sarkomliknande stromkomponent över epitelet, representerat av pseudotubulära strukturer från atypiska Sertoli-celler. I kontralateralt äggstock observeras allvarlig stromalhyperplasi.

Lipidokletochnye äggstockstumörer - ett samlingsbegrepp som kombinerar tumörer av okänd eller tveksamma histogenes. Dessa inkluderar tumörer i binjurebarken dystopier, Leydig-celler (från deras äggstock motsvarigheter - hilyusnyh celler), liksom lyuteomy stromal lyuteomy eller om en kvinna är gravid, lyuteomy graviditet. Alla dessa tumörer är grupperade på basis av att de är sammansatta av celler med den typiska morfologi steroidprodutsiruyuschih celler och som innehåller höga mängder pigment lipohromnogo och lipider relaterade till processen för steroidogenes (kolesterol och dess estrar).

Dessa tumörer saknar emellertid de topografiska och mikroskopiska egenskaperna som är nödvändiga för deras identifiering. Lipidektom tumörer är oftast godartade. Maligna varianter finns bland tumörer från binjurens dystoki. Lipidokletochnye differentierade neoplasmer medföljer androblastoma av binjurebarken, äggstockar och andra virilizing tumörer och äggstocks stromal tekomatozom, tillsammans virilnoe syndrom. Avgörande för att upprätta diagnosen är den patohistologiska studien av den borttagna tumören, med hänsyn till lokaliseringen.

Neoplasmer från dystopi av binjurvävnad är sällsynta. De finns i alla åldrar. För det mesta, ensidiga kan de nå stora storlekar, de har formen av en väldefinierad nod av oulgul färg. Tumörceller bildar rikligt vaskulära ledningar och kolonner, deras cytoplasma är rik på lipider (fria och bundna kolesterol). På histologiska prover ser det skumt ut eller "tomt". Ett gott bevis på tumörens ursprung från ektopisk binjurvävnad är dess utsöndring av kortisol. Dessa tumörer är ofta maligna.

Neoplasma av hilyusnyh (leydigovskih) celler, som tillhör denna grupp kännetecknas av liten storlek, gult på tvärsnitts överflöd av cytoplasmisk lipid och ibland Reinke kristaller.

Stromala luteomer är en sällsynt äggstockstumör. Det förekommer oftare hos kvinnor i klimakteriet. Beläget i tjockleken av kortikala skiktet; består av luteiniserade celler i den interstitiella vävnaden i det kortikala skiktet. Dessa tumörer är vanligtvis flera, ofta bilaterala, ofta åtföljda av stromal äggstocks-tecomatos.

Om den luteiniserade viriliserande tumören hos äggstocken inte kan hänföras till någon av de listade typerna, bör den inkluderas i kategorin icke-specifika lipidcelltumörer. I äggstocken med den viriliserande tumören noteras atrofiska förändringar med döden av en del av follikelapparaten och fenomenet kompression. Den andra äggstocken är antingen hypotrof eller inte mikroskopiskt förändrad. Mikroskopiskt kan en patologisk egenskap av stromaltekomatos observeras.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symtom viriliserande tumörer hos äggstockarna

Symptom på viriliserande äggstockstumörer bestäms av nivån och den biologiska aktiviteten hos androgen som utsöndras av tumören och beror inte på tumörens morfologiska struktur. Det är känt att med samma histologi kan tumörer vara androgenproducerande och östrogenproducerande och orsaka en motsvarande klinisk bild.

Ett av de första symptomen på viriliserande tumörer hos äggstockarna är en plötslig upphörande av menstruationen -  amenorré, som föregås av en kort period av oregelbunden mager menstruation - oligoopmentenorei. Vid blandad produktion av androgens tumör är metrorrhagia (acyklisk uterinblödning) möjlig, oftare i form av utblodning av blodig urladdning.

Samtidigt med överträdelsen av menstruationsfunktionen finns progressiv  hirsutism, då den så kallade androgena alopecien, det vill säga manlig baldhet. Räkning av röst läggs till ganska snabbt. Det finns en märkbar defemination - försvinnandet av sekundära kvinnliga sexuella egenskaper. Dimensioneras i storlek och blir "flabby" bröstkörtlar, försvinner fetthaltiga på höfterna, fysiken närmar sig hanen. Gynekologisk undersökning lockar uppmärksamhet hypertrofi och virilisering av klitoris. Slemhinnor blir atrofiska, med en cyanotisk färgton. Måtten på livmodern reduceras, ibland är det möjligt att palpa en förstorad äggstock.

När den kolpocytologiska studien visade en minskning av CI till O, var dominansen av parabasala och basala celler i epitelet. Symptom "elev" är negativ.

Alla dessa tecken uttalas, de verkar plötsligt (patienterna kan noggrant ange från vilken månad de blev sjuk) och fortskrider snabbt. I fallet med blandad androgen-östrogen utsöndring kan dessa symptom inte vara så uttalade.

Med viriliserande tumörer hos äggstockarna kan utsöndringen av östrogener minskas, normalt eller förhöjt. Nivån av utsöndring av 17-KS mycket olika, enligt våra data, från 22,53 till 206.63 pmol / s, i genomsnitt - (53,73 ± 3,81) pmol / s, n = 38, vilket avsevärt minskar den diagnostiska värdet av denna indikator. Androsteron - (9.36 ± ± 1.04) μmol / s för n = 7 och 11-oxiderade 17-CS- (7,62 ± 0,93) ^ mol / s för n = 6. Utskiljning 17 = ACS skilde sig inte från normen - (12,9 ± 1,15) μmol / s vid n = 37.

En mer tillförlitlig indikator på äggstockarnas androgena funktion är nivån av T i plasman. Nivån hos alla patienter med VOJ överstiger signifikant norm - (15,58 ± 0,92) nmol / l vid en norm (1,47 ± 0,41) nmol / l. Graden av dess tillväxt och bestämmer allvaret hos det virila syndromet i allmänhet. Korrelation mellan T-nivå och tumörstorlek avslöjades inte.

Innehållet av HG (LH och FSH) med viriliserande tumörer hos äggstockarna är som regel inte störd. Enligt våra data var LH-nivån genomsnittlig (11,53 ± 2,5) ED / L vid n = 8; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L för n = 7. Hos 4 patienter föreföll prolactinnivån vara normal (588 ± 177) MED / L, medan prolactinhöjden var signifikant förhöjd (3249 ± 1011) MED / l hos de återstående patienterna. Galaktorrhea hos dessa patienter observerades ej.

I alla patienter under 18 år, på bröstdiagrammen, motsvarade benåldern den sexuella mogen - tillväxtzonerna stängdes, vilket förmodligen beror på androgenernas anabola effekt. Överträdelser av protein, kolhydrater och mineralmetabolism hos patienter med viriliserande tumörer hos äggstockarna har inte avslöjats. Ungefär en fjärdedel av patienterna hade fetma.

Bland egenskaperna hos flödet bör noteras snabb utveckling av alla symtom på sjukdomen. Det är inte uteslutet utvecklingen av viriliserande tumörer hos äggstockarna under graviditeten. Hos vissa patienter finns det bevis av hypotalamus-hypofys störningar, såsom fetma II (15%) och III (10%) grader av rosa bristningar på höfterna (5%), närvaron endokranioza på skallen röntgenbild (32%), högt blodtryck, neurologiska mikrosymptomatics (10%), karakteristiska förändringar i EEG (3%). Förekomsten av dessa symtom gör ibland diagnosen mycket svårare.

Data om binjurernas tillstånd med viriliserande äggstockstumörer är av intresse.

Diagnostik viriliserande tumörer hos äggstockarna

Diagnos och differentialdiagnos av viriliserande äggstockstumörer. Det är inte svårt att misstänka en viriliserande tumör med en uttalad klinisk bild, men det är ofta svårt att identifiera källan till hyperandrogenism. Diagnosen är baserad på dessa kliniska manifestationer, en signifikant ökning av T-nivået i plasma och uppvisar inte svårigheter med tillräcklig tumörstorlek, vilket gör det möjligt att fritt palpa. Men viriliserande äggstockstumörer är sällan stora, ofta deras diameter - 1-2 cm, som inte avslöjar tumören även vid pnevmopelvigrafii eller laparoskopi.

Dessutom finns förekomsten av bilaterala viriliserande tumörer hos äggstockarna, vilket också gör diagnosen svår. Samtidigt ökade introduktionen av laparoskopi och ultraljud i praktiken kraftigt de diagnostiska egenskaperna. Men med en mycket liten tumörstorlek och med förändringar i binjuran är den aktuella diagnosen också svår. I sådana fall är metoden för separat kateterisering av äggstocks- och binjurarna med blodprovtagning av stort värde för att studera androgenhalten. Lymf- och flebografi kan användas.

Funktionsprov med DM och hCG på viriliserande äggstockstumörer uninformative eftersom betydande minskning eller ökning i blodnivån T observeras inte, men förekomsten av tumör i kroppen uppvisar hög initial nivå T.

Glöm inte möjligheten till metastaser vid bestämning av viriliserande tumörer hos äggstockarna. Obligatorisk är den radiografiska undersökningen av patienter.

Differentiera viriliserande äggstockstumörer att vara androsteromami, glyukoandrosteromami med ovarian stromal tekomatozom med postpubertala formen binjurebarken.

Med androsteremi är den kliniska bilden densamma som hos viriliserande äggstockstumörer, skillnaden är bara i källan till hyperandrogenism. Dessutom, med dessa tumörer ökar vanligtvis utsöndringen i 17-CS-urinen, som regel, och i fallet med glucoandrosteremi - och 17-ACS. Introduktionen av DM minskar inte deras förhöjda nivåer.

Metoder för lokal diagnos (retropneumoperitoneum, ultraljud, beräknad tomografi) hjälper till att identifiera binjurstumören, medan liknande metoder för äggstocksforskning bestämmer sin hypoplasi.

När postpubertala formen adrenokortikal dysfunktion med symptom av virilisering och menstruations dysfunktion uppvisade ökad urinutsöndring av 17-KS och en hög nivå av T i blodet är väl undertryckt DM. Samtidigt löser den uppenbarade bilaterala hyperplasin av binjurskortet och äggstockshypoplasen äntligen problemet med diagnos.

I tydlig stromal äggstocks tekomatoze observeras ofta symptom av virilityen, tills alopeci, virilisering av klitoris, djupare röst, E. Kliniken är i stort sett lik den tjut kliniken t.. Emellertid, när den stromala äggstocks tekomatoze har vanligtvis symptom på hypotalamus-hypofys störningar, kan hud hyperpigmentepartier vara störningar i kolhydratmetabolismen, en sjukdom fortskrider i allmänhet långsamt nivå T är lägre än när den tjutande. Under påverkan av DM reduceras nivån av T på ett tillförlitligt sätt, och stimulering av HG orsakar sin signifikanta ökning. Ökningen i storleken på äggstockarna är bilateral.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Behandling viriliserande tumörer hos äggstockarna

Behandling av viriliserande tumörer hos äggstockarna är endast operativ. Med tanke på de uppgifter som finns i litteraturen på neuroendokrina störningar efter avlägsnande av äggstockarna, även en och den unga åldern av patienterna, många författare, hålla sig till mjuka, sparande taktik - avlägsnande av tumören med maximal bevarandet av friska äggstocksvävnad och ett obligatoriskt andra biopsi i äggstockarna.

Uterus bevaras i alla fall. Som påpekats av SS Selitskaya (1973), bevarandet av ett hälsosamt äggstock - är förebyggande av endokrina störningar, som är bakgrunden till utvecklingen av tumörer och återfall. Endast hos patienter i klimakteriet är borttagning av både äggstockar och supravaginal amputation av livmoderkroppen möjlig. Det är obligatoriskt att undersöka hela bäckenet och omentumet för att utesluta metastaser. RT Dtsamyan rekommenderar en mer aktiva kirurgiska taktik: extirpation eller amputation supravaginal uterina kroppen med bihang, men noterar att resultaten av behandling av patienter med viriliserande äggstockstumörer är mer beroende av den histologiska typen än av skillnader i behandlingsmetoder.

Enligt forskningen noterades i alla patienter i reproduktiv ålder, återhämtning av menstruationsfunktionen, försvinnande av tecken på defemination, hirsutism och alopeci och mjukning av röst. En del av kvinnor under olika villkor efter operationen hade en graviditet, som slutade med akut arbetskraft eller artificiell abort.

Återfall av sjukdomen eller sena metastaser som vi inte har avslöjat under alla omständigheter.

Efter operationen sker en snabb och stadig minskning av T-nivån till normala värden. Enligt vår mening kan nivån av T efter operationen användas som en indikator på återfall av tumör. Kemoterapi i postoperativ period utförs endast vid avlägsna metastaser. Patienterna ska vara under övervakning av övervakning med obligatorisk kontroll av ovariefunktionen enligt TFD. Vid otillåten åsidosättning använder vi terapi som syftar till att stimulera den, för vilken hela arsenalen av hormonella medel (SEGP, rena progestiner, klomifen etc.) kan användas. Restaurering av ägglossningen som en indikator på äggstockarnas fulla funktion anses vara ett nödvändigt villkor för att förebygga återfall.

Prognos

Prognosen för viriliserande äggstockstumörer i frånvaro av metastaser är gynnsam.

Arbetsförmåga bryts inte.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]