Ventrikulär takykardi hos barn: symtom, diagnos, behandling

Ventrikulär takykardi intar en speciell plats inom arytmologi, eftersom den har en stor variation i kliniska manifestationer och i vissa fall - en hög sannolikhet för en ogynnsam prognos. Många ventrikulära takykardier är förknippade med en hög risk för att utveckla ventrikelflimmer och följaktligen plötslig hjärtdöd. Ventrikulär takykardi är en ventrikulär rytm med en hjärtfrekvens på 120-250 per minut, bestående av tre eller flera på varandra följande ventrikulära komplex. Det ventrikulära komplexet är vanligtvis brett, deformerat, AV-dissociation detekteras ofta, ibland retrograd aktivering av förmaken med 1:1-ledning. Det mest ogynnsamma förloppet av ventrikulär takykardi förekommer hos nyfödda, patienter med långt QT-syndrom, organiska hjärtsjukdomar. I avsaknad av organisk patologi är arytmiförloppet i de flesta fall gynnsamt under lång tid, men med långvarig kvarvarande ventrikulär takykardi i barndomen registreras en ökning av hemodynamiska störningar sekundära till arytmi, vilket är förknippat med utveckling av cirkulationssvikt och en försämrad prognos.

Epidemiologi

För den pediatriska populationen är ventrikulär takykardi en relativt sällsynt arytmi. Dess prevalens i barndomen har inte studerats. Bland alla arytmier hos barn förekommer den med en frekvens på upp till 6 %. Ventrikulär takykardi är relaterad till SVT som 1:70.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker till ventrikulär takykardi

Hos barn orsakas ventrikulär takykardi ofta av organisk hjärtsjukdom: dilaterad kardiomyopati, myokardit, arytmogen högerkammardysplasi, hjärttumörer, ischemiska lesioner hos patienter med anomalier från kranskärlen, anatomiska orsaker efter kirurgisk korrigering av medfödda hjärtfel. Andra orsaker till ventrikulär takykardi kan inkludera feokromocytom, överdosering av hjärtglykosider och antiarytmika. I mer än 70 % av fallen anses ventrikulär takykardi hos barn vara idiopatisk.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symtom på ventrikulär takykardi

Svårighetsgraden av kliniska symtom beror på förekomsten eller frånvaron av organisk hjärtsjukdom, ålder, klinisk variant av ventrikulär takykardi och egenskaper hos det elektrofysiologiska substratet för arytmin. Hos patienter med organisk hjärtsjukdom åtföljs takykardi vanligtvis av symtom på cirkulationssvikt; barn känner avbrott i hjärtområdet (icke-paroxysmal ventrikulär takykardi). Paroxysmal ventrikulär takykardi åtföljs av hjärtslag, obehag i bröstet, ofta svaghet, yrsel, en känsla av rädsla; vid en långvarig attack utvecklas symtom på cirkulationssvikt. I vissa fall åtföljs attacken av medvetslöshet. Nyfödda uppvisar ofta takypné, andnöd, blekhet eller cyanos i huden, letargi, svaghet, förstorad lever och ödem. Äldre barn med idiopatisk icke-paroxysmal ventrikulär takykardi är ofta asymptomatiska eller har minimala kliniska manifestationer trots förekomsten av icke-paroxysmal ihållande ventrikulär takykardi. En hög incidens av plötslig död i ung ålder (under 40 år) har rapporterats i familjer med barn med livshotande arytmier.

Klassificering av ventrikulär takykardi

Elektrofysiologisk klassificering av ventrikulär takykardi inkluderar topisk lokalisering av arytmi (vänster kammare, höger kammare, fascikulära), dess mekanism ( återinträde, ektopi, triggeraktivitet) och morfologi (monomorf, polymorf, dubbelriktad). Enligt Lowns klassificering bör ventrikulär takykardi klassificeras i IVB-V-graderingar av ventrikulära rytmstörningar. Klinisk och elektrokardiografisk klassificering av ventrikulär takykardi inkluderar indelning i paroxysmal och icke-paroxysmal; ihållande och instabil (ventrikulär takykardi som varar mer än 30 sekunder anses vara hållbar, inom pediatrik - mer än 10 sekunder); polymorf (flera morfologier i ventrikulärkomplexet) och monomorf; idiopatisk (i avsaknad av tecken på strukturell hjärtpatologi och kliniska syndrom) och ventrombos på grund av organisk hjärtmuskelskada; relativt hemodynamiskt stabil och instabil; höger och vänster kammare.

Ventrikelflimmer är en kaotisk, asynkron excitation av enskilda muskelfibrer eller små grupper av fibrer. Denna livshotande ventrikulära arytmi leder till hjärtstillestånd och avstängning av blodcirkulationen.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnos av ventrikulär takykardi

Elektrokardiografiska tecken på ventrikulär takykardi är ganska specifika. Takykardirytmen överstiger sinusrytmen med minst 10 %. Bredden på det ventrikulära komplexet hos nyfödda och små barn är 0,06–0,11 s, och hos barn över 3 år – alltid mer än 0,09 s. QRS-morfologin skiljer sig alltid från den vid sinusrytm med normal ledning till ventriklarna och sammanfaller som regel medQRS -morfologin för ventrikulära extrasystoler. P- vågen kan detekteras i tre varianter:

• negativ retrograd, efter QRS-komplexet;
• inte definierad;
• normal sinus med en frekvens mindre frekvent än ventrikulära komplex. RR- intervallet är regelbundet, men kan vara oregelbundet vid sinus-"infångningar".

Silks och Garson föreslog kriterier för den "preferentiella" diagnosen av ventrikulär takykardi i barndomen:

• förekomsten av AV-dissociation, som förekommer hos de flesta barn med ventrikulär takykardi;
• vid retrograd förmaksaktivering på 1:1 följer P- vågen varjeQRS-komplex;
• registrera regelbundet fusionskomplex eller sinusinfångningar;
• Takykardirytmfrekvensen är 167–500 per minut och bör inte överstiga 250 per minut.

EKG-kriterier för ventrikelflimmer är kontinuerliga vågor av olika former och amplituder med en frekvens på 200–300 per minut (storvågsflimmer) eller 400–600 per minut (småvågsflimmer). Elektrofysiologiskt är myokardiet vid ventrikelflimmer fragmenterat i många zoner som befinner sig i olika faser av excitation och återhämtning av elektrisk aktivitet.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling av ventrikulär takykardi

Barn med hemodynamiskt instabil ventrikulär takykardi, ihållande paroxysmal ventrikulär takykardi och ventrikelflimmer kräver akut behandling. Lidokain administreras intravenöst långsamt i en dos av 1 mg/kg var 5:e minut (maximalt 3 administreringar) eller i en lösning av 20–50 mcg/kg per minut tills en klinisk effekt uppstår. Amiodaron (intravenöst långsamt, sedan droppande i en dos av 5–10 mg/kg) och magnesiumsulfat (intravenöst 25–50 mg/kg en gång) används också. Återupplivningsåtgärder bör helst utföras under kontroll av EKG-data.

Vid ineffektivitet av akut antiarytmisk behandling av ventrikulär takykardi och ökande hjärtsvikt, indikeras kardioversion. Hos barn utförs detta med en initial dos på 2 J/kg, om paroxysmen kvarstår ökas dosen till 4 J/kg. Efter en tid kan dosen på 4 J/kg upprepas.

Prokainamid och propranolol används för att stoppa paroxysmer av ventrikulär takykardi hos barn. Hos barn med fascikulär ventrikulär takykardi är klass IV-antiarytmika effektiva för att stoppa paroxysmer av takykardi. Barn med icke-paroxysmala ihållande ventrikulära takykardier i frånvaro av centrala hemodynamiska störningar kräver kontinuerlig antiarytmisk behandling med läkemedel i klass I-IV. Vid monomorf ventrikulär takykardi används monoterapi med ett av de antiarytmiska läkemedlen för att återställa rytmen. Det bör beaktas att förekomsten av biverkningar och komplikationer, inklusive proarytmiska effekter, är högre i barndomen än hos vuxna. Detta dikterar behovet av en grundlig bedömning av indikationerna och användning av samtidig metabolisk och vegetatropisk behandling. Indikationer för interventionell behandling är förekomsten av kliniska symtom och tecken på myokarddysfunktion hos patienten. I fall där interventionell behandling inte är möjlig (ökad risk för intraoperativa komplikationer) förskrivs antiarytmika. Vid paroxysmala former av ventrikulär takykardi är interventionella behandlingsmetoder att föredra.

Vid ventrikulär takykardi som utvecklats till följd av myokardit eller autoimmun myokardskada, ges en engångskur antiinflammatorisk/immunsuppressiv behandling med prednisolon. Behandlingskurer med NSAID, metaboliska läkemedel och antioxidanter förskrivs. Antiarytmisk behandling administreras på liknande sätt som behandling av monomorf ventrikulär takykardi hos barn utan organisk myokardskada. För att förbättra hemodynamiska parametrar vid kronisk cirkulationssvikt används ACE-hämmare.

Om ventrikulär takykardi kompliceras av utvecklingen av lungödem, utförs syndromisk terapi och antikoagulantia förskrivs.

Utveckling av synkopattacker under behandling, kritisk sinusbradykardi, begränsning av möjligheterna till efterföljande antiarytmisk behandling, samt kvarstående hög risk för plötslig hjärtdöd under behandling (bedömd utifrån koncentrationen av individuella riskfaktorer) kräver interventionell behandling.

Prognos för ventrikulär takykardi

Prognosen för barn med monomorf ventrikulär takykardi i frånvaro av organisk patologi är relativt gynnsam. Vid organiska förändringar i hjärt-kärlsystemet beror prognosen för ventrikulär takykardi på resultaten av behandlingen av den underliggande sjukdomen och kontroll av arytmi. Vid polymorf ventrikulär takykardi bedöms den långsiktiga prognosen som ogynnsam, men införandet av interventionella behandlingsmetoder i praktiken gör det möjligt att öka behandlingsreserverna. Hos barn med CYMQ-T beror prognosen på den molekylärgenetiska varianten av sjukdomen och effektiviteten av komplex terapi när det gäller att minska antalet och svårighetsgraden av modifierbara riskfaktorer för synkope och plötslig hjärtdöd.