Urininkontinens hos kvinnor

Ganska ofta åtföljs prolaps av könsorganen av stressinkontinens (SUI) och cystocele. Den främsta orsaken till cystocele är försvagning av pubocervikalfascian, divergens av kardinalligamenten och en defekt i själva detrusormuskeln. Bildningen av cystocele åtföljs av prolaps av den främre vaginalväggen, det uretrovesikala segmentet och följaktligen urineringsstörningar.

Urininkontinens är ett patologiskt tillstånd där den frivilliga kontrollen över urineringen förloras och man klagar på ofrivilligt urinläckage.

Epidemiologi

Kvinnors blyghet och inställning till problemet som ett integrerat tecken på åldrande leder till att siffrorna inte återspeglar sjukdomens förekomst, men det bör noteras att 50 % av kvinnor i åldern 45 till 60 år någonsin har upplevt ofrivillig urininkontinens. I en studie som genomfördes i USA förekom ofrivillig urininkontinens hos 36 % av de svarande av 2000 kvinnor över 65 år. Enligt D. Yu. Pushkar (1996) är förekomsten av urininkontinens bland kvinnor 36,8 %, enligt I.A. Apolikhina (2006) 33,6 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Orsaker urininkontinens hos kvinnor

Den främsta orsaken till urininkontinens anses vara förlossning: ansträngningsinkontinens observeras hos 21 % av kvinnorna efter spontan förlossning och hos 34 % efter användning av patologisk obstetrisk tång.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogenes

Det har nu bevisats att patologisk förlossning spelar en viktig roll i utvecklingen av denna sjukdom. Ofrivillig urinläckage uppstår ofta efter svår förlossning, som varit utdragen eller åtföljd av obstetriska operationer. En ständig följeslagare till patologisk förlossning är trauma mot perineum och bäckenbotten. Förekomsten av urininkontinens hos kvinnor som inte har fött barn och som inte ens har haft sex tvingade oss dock att ompröva frågorna om patogenes. Många studier har visat att urininkontinens åtföljs av en uttalad störning i blåshalsens ocklusionsapparat, förändringar i dess form, rörlighet och "blåsa-uretra"-axeln. S. Raz anser att urininkontinens bör delas in i två huvudtyper:

• en sjukdom förknippad med dislokation och försvagning av ligamentapparaten i den oförändrade urinröret och uretrovesikala segmentet, vilket kallas anatomisk urininkontinens;
• en sjukdom i samband med förändringar i själva urinröret och sfinkterapparaten, vilket leder till en störning av sfinkterapparatens funktion.

Stressinkontinens kombineras med genital prolaps i 82% av fallen, blandad inkontinens - i 100%.

En positiv uretral tryckgradient (trycket i urinröret överstiger det intravesikala trycket) anses vara ett tillstånd för urinretention. Vid urininkontinens och urindysfunktion blir denna gradient negativ.

Sjukdomen fortskrider under påverkan av fysisk aktivitet och hormonella störningar (en minskning av östrogenkoncentrationen under klimakteriet, och hos kvinnor i reproduktiv ålder spelar fluktuationer i förhållandet mellan köns- och glukokortikoidhormoner och deras indirekta effekt på α- och β-adrenoreceptorer en betydande roll). Bindvävsdysplasi spelar en viktig roll.

I uppkomsten av genital prolaps och urininkontinens spelar inte bara det totala antalet förlossningar en avgörande roll, utan också deras förlopps särdrag. Således uppvisar även efter okomplicerade förlossningar 20 % av kvinnorna en avmattning i den distala ledningen i pudendusnervarna (i 15 % av fallen - övergående). Detta ger anledning att anta att lumbosakralplexus skadas under förlossningen, vilket resulterar i förlamning av obturator-, femoral- och ischiasnervarna och, som en konsekvens, inkontinens av urin och avföring. Dessutom förklaras inkontinens av urin och avföring efter normala förlossningar av muskelsträckning eller skador på perinealvävnader på grund av en störning i innervationen av bäckenbottensfinktermusklerna.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formulär

JG Stronglaivas och EJ McGuire utvecklade en klassificering år 1988 som sedan dess har genomgått ett flertal tillägg och modifieringar. Denna klassificering rekommenderas för användning av International Continence Society (ICS) och är allmänt accepterad.

Internationell klassificering av urininkontinens

• Typ 0. I vila är urinblåsans botten ovanför blygdsymfysen. Vid hosta i stående position märks en lätt rotation och dislokation av urinröret och urinblåsans botten. När urinblåsans hals öppnas observeras ingen spontan urinfrisättning.
• Typ 1. I vila är urinblåsans botten ovanför blygdbenssymfysen. Vid ansträngning sänks urinblåsans botten cirka 1 cm, och när urinblåsans hals och urinrör öppnas läcker urin ofrivilligt. Cystocele kan eventuellt inte detekteras.
• Typ 2a. I vila är urinblåsans botten i nivå med den övre kanten av blygdbenet. Vid hosta finns en betydande nedhängning av urinblåsan och urinröret nedanför blygdbenet. Vid en vid öppning av urinröret observeras spontan urinfrisättning. Cystocele bestäms.
• Typ 26. I vila är urinblåsans botten belägen nedanför blygdbenssymfysen. Vid hosta konstateras en betydande prolaps av urinblåsa och urinrör, vilket åtföljs av uttalad spontan urinfrisättning. Cystourethrocele konstateras.
• Typ 3. I vila är blåsans fundus något under den övre kanten av symfysen (blygdmuskeln). Blåsans hals och den proximala urinröret är öppna i vila utan detrusorkontraktioner. Spontan urinläckage observeras på grund av en liten ökning av det intravesikala trycket. Urininkontinens uppstår med förlust av den anatomiska konfigurationen av den bakre vesikoureterala vinkeln.

Som framgår av den givna klassificeringen, finns det vid urininkontinens av typ 0, 1 och 2 en dislokation av det normala uretrovesikala segmentet och den proximala delen av urinröret, vilket ofta åtföljs av utveckling av cystocele eller är en konsekvens av det. Dessa typer av urininkontinens kallas anatomisk inkontinens.

Vid typ 3-inkontinens fungerar urinröret och blåshalsen inte längre som en sfinkter och representeras oftare av ett stelt rör och ett ärrförändrat uretrovesikalt segment.

Användningen av denna klassificering möjliggör standardisering av tillvägagångssätt för sådana patienter och optimering av valet av behandlingstaktik. Patienter med typ 3-inkontinens behöver ytterligare stöd för urinröret och blåshalsen, samt skapande av passiv urinretention genom kompression av urinröret, eftersom sfinkterfunktionen hos dessa patienter är helt förlorad.

Urininkontinens delas in i sann och falsk.

• Falsk urininkontinens är ofrivillig urinutsöndring utan behov av att urinera, vilket kan vara förknippat med medfödda eller förvärvade defekter i urinledaren, urinröret och urinblåsan (blåsexstrofi, avsaknad av dess främre vägg, total epispadi i urinröret, etc.).
• Klassificeringen av äkta urininkontinens enligt definitionen från International Continence Society ICS (2002) presenteras enligt följande.
  • Stressinkontinens, eller stressinkontinens (SUI), är ett klagomål på ofrivillig urinläckage vid silning, nysning eller hosta.
  • Trängningsinkontinens är ofrivillig urinläckage som uppstår omedelbart efter en plötslig, stark urinträngning.
  • Blandad urininkontinens är en kombination av ansträngningsinkontinens och trängningsinkontinens.
  • Enures är all ofrivillig urinförlust.
  • Nattlig enures - klagomål om urinförlust under sömnen.
  • Överflödesinkontinens (paradoxal ischuri).
  • Extrauretral urininkontinens är utsöndring av urin utanför urinröret (typiskt för olika urogenitala fistlar).

Överaktiv blåsa är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av ett antal symtom: frekvent urinering (mer än 8 gånger per dag), akut urininkontinens med (eller utan) akut urininkontinens, nokturi. Akut urininkontinens anses vara en manifestation av överaktiv blåsa.

Akut urininkontinens är ett ofrivilligt urinläckage på grund av ett plötsligt, starkt behov av att urinera, orsakat av en ofrivillig sammandragning av detrusorn under blåsans fyllnadsfas. Överaktivitet i detrusorn kan bero på neurogena orsaker och idiopatiska orsaker, när neurogen patologi inte är fastställd, samt en kombination av båda.

• Idiopatiska orsaker inkluderar: åldersrelaterade förändringar i detrusorn, myogena och sensoriska störningar samt anatomiska förändringar i urinrörets och urinblåsans position.
• Neurogena orsaker är resultatet av suprasakral och supraspinal skada: konsekvenser av cirkulationsstörningar och skador på hjärnan och ryggmärgen, Parkinsons sjukdom, multipel skleros och andra neurologiska sjukdomar som leder till nedsatt innervation av detrusorn.

Klassificeringar som beaktar symtom på brådskande upplevelse ur läkarens och patientens perspektiv, föreslagna av A. Wowden och R. Freeman år 2003.

Skala för att bedöma svårighetsgraden av kliniska manifestationer av imperativa symtom:

• 0 - ingen brådska;
• 1 - mild;
• 2 - genomsnittlig grad;
• 3 - svår grad.

R. Freeman-klassificering:

• Jag kan vanligtvis inte hålla kvar min urin;
• Jag håller kvar urinen om jag går på toaletten direkt;
• Jag kan "prata klart" och gå på toaletten.

Denna skala används aktivt för att bedöma symtom på detrusoröveraktivitet. Symtom på överaktiv blåsa och brådskande inkontinens måste differentieras från ansträngningsinkontinens, urolithiasis, blåscancer och interstitiell cystit.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostik urininkontinens hos kvinnor

Syftet med diagnostiska åtgärder är att fastställa formen av urininkontinens, bestämma svårighetsgraden av den patologiska processen, bedöma det funktionella tillståndet i de nedre urinvägarna, identifiera möjliga orsaker till inkontinens och välja en korrigeringsmetod. Det är nödvändigt att fokusera på det möjliga sambandet mellan förekomsten och ökningen av symtom på inkontinens under perimenopausen.

Undersökning av patienter med urininkontinens utförs i tre steg.

Steg I - klinisk undersökning

Oftast förekommer NMPN hos patienter med genital prolaps, så det är särskilt viktigt att bedöma den gynekologiska statusen i det första steget: undersökning av patienten i en gynekologisk stol, när det är möjligt att identifiera förekomsten av prolaps och prolaps av de inre könsorganen, bedöma rörligheten i blåshalsen under ett hosttest eller ansträngning (Valsalva-test), hudens tillstånd i perineum och vaginalslemhinnan.

Vid insamling av anamnes bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att identifiera riskfaktorer: förlossning, särskilt patologisk eller multipel förlossning, tungt fysiskt arbete, fetma, åderbråck, splanknoptos, somatisk patologi åtföljd av ökat intraabdominalt tryck (kronisk hosta, förstoppning, etc.), tidigare kirurgiska ingrepp på bäckenorganen, neurologisk patologi.

Klinisk undersökning av patienter med inkontinens måste nödvändigtvis inkludera laboratorieundersökningsmetoder (främst klinisk urinanalys och urinodling för flora).

Patienten bör ombeds att föra en urineringsdagbok i två dagar, där hon registrerar mängden urin som frigörs per urinering, urineringsfrekvensen per 24 timmar, noterar alla episoder av urininkontinens, antalet bindor som används och fysisk aktivitet. En urineringsdagbok möjliggör en bedömning av urinering i en för patienten bekant miljö, och att fylla i den under flera dagar ger en mer objektiv bedömning.

För differentialdiagnos av stressinkontinens och brådskande urininkontinens är det nödvändigt att använda det specialiserade frågeformuläret av P. Abrams, AJ Wein (1998) för patienter med urineringsstörningar.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Funktionstester

Möjliggör visuell bekräftelse av urininkontinens.

Hosttest: patienten med full blåsa (150-200 ml) i en gynekologisk stol ombeds att hosta: tre hoststötar 3-4 gånger, mellan hostningarna ett helt andetag. Testet är positivt om urin läcker under hostning. Detta test har fått bredare tillämpning i klinisk praxis. Ett samband mellan ett positivt hosttest och inkompetens hos den inre uretralsfinktern har bevisats. Om urin inte läcker under hostning bör patienten inte tvingas att upprepa testet, utan andra tester bör utföras.

Valsalvatest eller töjningstest: en kvinna med full blåsa i en gynekologisk stol ombeds att ta ett djupt andetag och, utan att släppa ut luften, anstränga sig: vid urininkontinens kommer urin ut ur urinrörets yttre öppning under ansträngning. Urinförlustens art från urinröret registreras visuellt och jämförs noggrant med ansträngningens kraft och tid. Hos patienter med genital prolaps utförs hosttest och Valsalvatest med en barriär. Den bakre skeden av Simps-spekulum används som barriär.

En timmes bindtest (60 minuters stegtest): Först bestäms bindans initialvikt. Patienten dricker sedan 500 ml vatten och växlar mellan olika typer av fysisk aktivitet (gå, plocka upp föremål från golvet, hosta, gå upp och ner för trappor) i en timme. Efter 1 timme vägs bindan och data tolkas:

• en ökning av bindans vikt med mindre än 2 g - ingen urininkontinens (stadium I);
• ökning med 2–10 g - urinförlust från svag till måttlig (stadium II);
• ökning med 10–50 g - kraftig urinförlust (stadium III);
• viktökning på mer än 50 g - mycket kraftig urinförlust (stadium IV).

Ett test med en tampongapplikator som förs in i slidan i området kring blåshalsen. Resultaten bedöms i frånvaro av urinläckage under provokativa tester med applikatorn insatt.

"Stopptest": patienten ombeds att urinera med urinblåsan fylld med 250-350 ml steril 0,9% natriumkloridlösning. Så snart en stråle av "urin" uppstår, efter maximalt 1-2 sekunder, ombeds patienten att sluta urinera. Mängden utsöndrad urin mäts. Därefter ombeds patienten att sluta urinera och mängden utsöndrad "urin" mäts igen. I denna modifiering av "stopptestet" är det möjligt att utvärdera: den verkliga effektiviteten hos hämmande mekanismer - om mer än 2/3 av den injicerade vätskan finns kvar i urinblåsan fungerar de normalt, om mindre än 1/3 - 1/2, fungerar de långsamt, om "urin" finns kvar i urinblåsan <1/3 av den injicerade volymen är mekanismerna som hämmar urineringen praktiskt taget nedsatta. En fullständig avsaknad av hämmande reflexer manifesteras i det faktum att kvinnan inte kan stoppa den påbörjade urineringen. Förmågan att spontant avbryta urineringen gör det möjligt att bedöma den kontraktila kapaciteten hos de strimmiga musklerna i bäckenbotten, vilka deltar i bildandet av blåsans och urinrörets sfinktersystem (m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus och m. levator ani), samt tillståndet hos blåsans sfinkterapparat. "Stopptestet" kan indikera inte bara sfinkterns oförmåga att dra ihop sig frivilligt, utan också den överaktiva detrusorns oförmåga att hålla kvar en viss mängd urin.

Steg II - ultraljud

Ultraljudsundersökning (US) utförd genom perineal eller vaginal åtkomst möjliggör erhållande av data som motsvarar kliniska data och begränsar i de flesta fall användningen av radiologiska undersökningar, i synnerhet uretrocystografi.

De diagnostiska möjligheterna med transvaginalt ultraljud är ganska höga och har ett oberoende värde för att specificera dislokationen av det uretrovesikala segmentet och diagnostisera sfinkterinsufficiens hos patienter med stressinkontinens. Med perinealundersökning är det möjligt att bestämma lokaliseringen av urinblåsans botten, dess relation till pubis övre kant, mäta urinrörets längd och diameter längs hela dess längd, den bakre uretrovesikala vinkeln (β) och vinkeln mellan urinröret och kroppens vertikala axel (α), bedöma konfigurationen av urinblåsans hals, urinröret, urinblåsans halsposition i förhållande till symfysen.

Med tredimensionell rekonstruktion av ultraljudsbilden är det möjligt att bedöma tillståndet på slemhinnans inre yta, urinrörets diameter och tvärsnittsarea i tvärsnitt i urinrörets övre, mellersta och nedre tredjedel, undersöka blåsans hals "inifrån" och visualisera blåsans inre "sfinkter".

Stressinkontinens vid tvådimensionell skanning manifesteras av ett ultraljudssymptomkomplex: dislokation och patologisk rörlighet i det uretrovesikala segmentet, mest demonstrativt manifesterad i rotationen av urinrörets avvikelsevinkel från den vertikala axeln (α) - 200 eller mer och den bakre uretrovesikala vinkeln (β) under ett töjningstest; en minskning av urinrörets anatomiska längd, expansion av urinröret i de proximala och mellersta sektionerna, en ökning av avståndet från urinblåsans hals till pubis i vila och under Valsalva-testet.

Karakteristiska tecken på sfinkterinsufficiens vid tredimensionell rekonstruktion: urinrörets tvärsnittsdiameter är mer än 1 cm i den proximala sektionen, en minskning av den muskulära sfinkterns bredd till 0,49 cm eller mindre, deformation av urinrörets sfinkter, förhållandet mellan de numeriska värdena för urinrörets tvärsnittsarea och sfinkterns bredd är mer än 0,74 cm. Karakteristiskt är också bilden av en trattformad deformation av det uretrovesikala segmentet med en minimalt uttryckt sfinkter, med ett maximalt förhållande mellan urinrörets tvärsnittsarea och sfinkterns bredd (upp till 13 med en norm på 0,4–0,7).

Steg III - urodynamisk undersökning

Indikationer för en omfattande urodynamisk studie (CUDS): förekomst av symtom på akut urininkontinens, misstanke om sjukdomens kombinerade natur, brist på effekt av behandlingen, skillnad mellan kliniska symtom och studieresultat, förekomst av obstruktiva symtom, förekomst av neurologisk patologi, urinvägsdysfunktion som uppstått hos kvinnor efter operation på bäckenorganen, "återfall" av urininkontinens efter antistressoperationer, föreslagen kirurgisk behandling av urininkontinens.

KUDI anses vara en alternativ metod för att diagnostisera uretral instabilitet och detrusoröveraktivitet, vilket möjliggör utveckling av korrekt behandlingstaktik och undvikande av onödiga kirurgiska ingrepp hos patienter med överaktiv blåsa.

Urodynamisk undersökning omfattar uroflowmetri, cystometri och profilometri.

Uroflowmetri är ett mått på volymen urin som utsöndras per tidsenhet, vanligtvis uttryckt i ml/s, en billig och icke-invasiv undersökningsmetod, vilket är ett värdefullt screeningtest för diagnos av urinvägsdysfunktion. Uroflowmetri bör utföras som en förstahandsundersökning. Den kan kombineras med samtidig registrering av blåstryck, detrusortryck, buktryck, sfinkterelektromyografi och registrering av cysturetrogram.

Cystometri är registrering av förhållandet mellan blåsvolymen och trycket i den under fyllning. Metoden ger information om blåsans anpassning till en ökning av dess volym, samt centrala nervsystemets kontroll av miktionsreflexen.

Urinrörets tryckprofil låter oss utvärdera urinrörets funktioner. Urinretentionens funktion beror på att trycket i urinröret vid varje ögonblick överstiger trycket i urinblåsan. Urinrörets tryckprofil är ett grafiskt uttryck för trycket inuti urinröret vid successiva punkter längs dess längd.

Ytterligare forskningsmetoder

Cystoskopi är indicerat för att utesluta inflammatoriska och neoplastiska lesioner i urinblåsan.

Före den inledande undersökningen genomgår alla patienter ett allmänt urin- och blodprov samt ett standardiserat biokemiskt blodserumtest. Om tecken på urinvägsinfektion eller erytrocyturi upptäcks kompletteras undersökningen med ett bakteriologiskt urinprov och nysturetroskopi för att utesluta blåstumörer. Om tecken på urinvägsinfektion upptäcks är det första steget dess behandling. En korrekt genomförd patientundersökning är av stor betydelse för att identifiera olika former av urininkontinens.

Vaginal undersökning hos patienter med urininkontinens låter oss fastställa:

• slidans storlek, slemhinnans tillstånd och flytningens natur (makroskopiska tecken på kolpit eller atrofiska förändringar i slemhinnan);
• förekomsten av ärrbildning i vagina och urinrör (som ett resultat av tidigare operationer eller strålbehandling);
• storleken på den främre vaginala fornixen;
• urinrörets och blåshalsens position;
• närvaron och formen av cystocele och uretrocele;
• livmoderhalsens och livmoderkroppens position;
• förekomst av hypermobilitet i blåshalsen och proximala urinröret under ansträngning (indirekta tecken på sfinkterinsufficiens även i frånvaro av ofrivillig urinläckage under hosta eller ansträngning);
• ofrivillig urinläckage vid hosta eller ansträngning.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling urininkontinens hos kvinnor

Det finns många metoder för att behandla ansträngningsinkontinens, vilka för närvarande kan delas in i två stora grupper: konservativa och kirurgiska.

Föredragandet av en eller annan behandlingsmetod bestäms av orsaken till sjukdomen, de anatomiska störningarna som har uppstått och graden av urininkontinens.

Konservativa metoder:

• övningar för att stärka bäckenbottenmusklerna;
• östrogenbehandling;
• alfa-sympatomimetika;
• pessarer;
• avtagbara uretraobturatorer,

Kirurgiska metoder:

• suprapubisk metod:
• Marshall–Marchetti–Krantz-operationen;
• Operation kyrka;
• vaginal åtkomst:
• Figurnovs operation;
• Raz blåshalsupphängning;
• nålupphängning enligt Stamey;
• Gunes nålfjädring;
• nålupphängning enligt Peery;
• slinga på den främre vaginala väggen;
• TVT-operation (spänningsfri vaginaltejp);
• laparoskopisk suspension.

Hos patienter med typ 2-urininkontinens är huvudmålet med kirurgisk behandling att återställa organens normala anatomiska position genom att flytta och fixera det uretrovesikala segmentet i ett normalt topografiskt-anatomiskt läge.

Patienter med typ 3-inkontinens behöver ytterligare stöd för urinröret och blåshalsen, samt passiv urinretention genom att komprimera urinröret, eftersom sfinkterfunktionen hos dessa patienter är helt förlorad.

Vid insufficiens i urinblåsans sfinkterapparat används för närvarande följande typer av kirurgiska ingrepp:

• slyngeoperationer med flikar från den främre vaginalväggen;
• fasciala slingar (auto- eller artificiella);
• injektion av ett ämne (kollagen, autofat, teflon);
• artificiella sfinktrar.

Kärnan i alla slingingrepp är att skapa en pålitlig "stängningsmekanism" som inte innebär återställning av den skadade sfinkterapparaten, utan leder till så kallad passiv urinretention genom kompression av urinröret. Bildandet av en slinga (ögla) runt urinblåsans hals och proximala urinröret återställer också deras normala anatomiska läge. Under dessa operationer förlängs urinröret, den bakre vesikoureterala vinkeln korrigeras, urinrörets lutningsvinkel i förhållande till symfysen minskas samtidigt som urinblåsans hals lyfts.

Behandling av överaktiv blåsa

Målet med behandlingen är att minska urineringsfrekvensen, öka intervallen mellan urineringarna, öka blåsans kapacitet och förbättra livskvaliteten.

Den huvudsakliga metoden för behandling av överaktiv blåsa anses vara behandling med antikolinerga läkemedel, läkemedel med blandad verkan, α-adrenerga receptorantagonister, antidepressiva medel (tricykliska eller serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare). De mest kända läkemedlen är: oxybutynin, tolterodin, trospiumklorid.

Antikolinerga läkemedel blockerar muskarina kolinerga receptorer i detrusorn, vilket förhindrar och avsevärt minskar acetylkolinets effekt på detrusorn. Denna mekanism leder till en minskning av frekvensen av detrusorkontraktioner under dess hyperaktivitet. För närvarande är fem typer av muskarina receptorer kända (M1–M5), varav två är lokaliserade i detrusorn: M2 och M3.

Tolterodin är en kompetitiv muskarinreceptorantagonist med hög selektivitet för blåsreceptorer jämfört med spottkörtelreceptorer. Läkemedlets goda tolerans möjliggör långtidsanvändning hos kvinnor i alla åldersgrupper. Detrusitol förskrivs med 2 mg två gånger dagligen.

Trospiumklorid är ett antikolinergt läkemedel, en kvaternär ammoniumbas, som har en avslappnande effekt på den glatta muskulaturen i urinblåsan, både på grund av den antikolinerga effekten och på grund av en direkt kramplösande effekt på grund av en minskning av tonusen i den glatta muskulaturen i urinblåsan. Verkningsmekanismen för detta läkemedel är den kompetitiva hämningen av acetylkolin på receptorerna i postsynaptiska membran i den glatta muskulaturen. Läkemedlet har ganglionblockerande aktivitet. Läkemedlets aktiva substans - trospiumklorid (kvaternär ammoniumbas) - är mer hydrofil än tertiära föreningar. Därför penetrerar läkemedlet praktiskt taget inte blod-hjärnbarriären, vilket bidrar till dess bättre tolerans och säkerställer frånvaron av biverkningar. Läkemedlet ordineras 5-15 mg 2-3 gånger om dagen.

Oxybutynin är ett läkemedel med en kombinerad verkningsmekanism, eftersom det tillsammans med antikolinerg aktivitet har kramplösande och lokalbedövande effekter. Läkemedlet har en uttalad effektivitet mot alla symtom på överaktiv blåsa och ordineras med 2,5-5 mg 2-3 gånger per dag. Liksom andra antikolinerga läkemedel kan oxybutynin orsaka biverkningar i samband med blockering av M-kolinerga receptorer i olika organ; de vanligaste av dessa är muntorrhet, förstoppning, takykardi. Eliminering eller minskning av svårighetsgraden av det senare kan uppnås genom individuell dosval.

Alfablockerare är indicerade för infravesikal obstruktion och uretral instabilitet:

• tamsulosin 0,4 mg en gång dagligen på morgonen;
• terazosin i en dos på 1–10 mg 1–2 gånger per dag (maximal dos 10 mg/dag);
• prazosin 0,5–1 mg 1–2 gånger per dag;
• alfuzosin 5 mg en gång dagligen efter måltid.

Tricykliska antidepressiva medel: imipramin 25 mg 1–2 gånger dagligen.

Selektiva serotoninåterupptagshämmare:

• citalopram i en dos av 20 mg en gång till kvällen;
• fluoxetin 20 mg på morgonen eller i två doser: på morgonen och på kvällen. Behandlingstiden för OAB och akut urininkontinens avgör symtomens intensitet och är som regel minst 3–6 månader. Efter utsättning av läkemedlen återkommer symtomen hos 70 % av patienterna, vilket kräver upprepade kurer eller kontinuerlig behandling.

Behandlingens effektivitet bedöms utifrån data från urineringsdagboken och patientens subjektiva bedömning av sitt tillstånd. Urodynamiska studier utförs enligt indikationer: hos patienter med negativ dynamik under behandlingen, hos kvinnor med neurologisk patologi. Alla postmenopausala patienter ges samtidigt hormonersättningsterapi i form av östriostolpiller i avsaknad av kontraindikationer.

Behandling av ansträngningsinkontinens

Icke-kirurgiska behandlingsmetoder är indicerade för patienter med mild urininkontinens. Den mest effektiva metoden för behandling av ansträngningsinkontinens är kirurgiskt ingrepp. För närvarande föredras minimalinvasiva slyngeoperationer med syntetiska proteser - uretropexi med en fri syntetisk ögla (TVT, TVT-O).

Vid ansträngningsinkontinens i kombination med cystocele, partiell eller fullständig prolaps av livmodern och slidväggarna, anses huvudprincipen för kirurgisk behandling vara återställande av bäckenorganens och bäckendiafragmans normala anatomiska position genom abdominella, vaginala eller kombinerade metoder (extirpation av livmodern med kolpopexi med egen vävnad eller syntetiskt material). Det andra steget är kolpoperineolevatoroplastik och, vid behov, uretropexi med en fri syntetisk ögla (TVT, TVT-O).

Behandling av blandad urininkontinens

Komplexa former av urininkontinens inkluderar ansträngningsinkontinens i kombination med genital prolaps och detrusoröveraktivitet, såväl som återkommande former av sjukdomen. Det finns fortfarande ingen tydlig metod för att behandla patienter med blandad inkontinens och genital prolaps, vilka utgör den allvarligaste patientgruppen.

Nödvändigheten av kirurgiskt ingrepp hos sådana patienter är en kontroversiell fråga. Många forskare anser att en lång läkemedelsbehandling med antikolinerga läkemedel är nödvändig, andra argumenterar för behovet av kombinerad behandling: kirurgisk korrigering av stresskomponenten och efterföljande läkemedelsbehandling. Fram tills nyligen översteg inte effektiviteten av korrigering av inkontinenssymtom hos sådana patienter 30–60 %.

Etiologiskt sett har insufficiens i urinrörets sfinkter mycket gemensamt med prolaps av kvinnliga könsorgan; de är nästan alltid i kombination med varandra. Enligt inhemska obstetrikare och gynekologer diagnostiseras genital prolaps hos 80 % av patienterna med ansträngningsinkontinens och i 100 % av fallen hos patienter med blandad inkontinens. Därför bör behandlingsprinciperna inkludera återställning av urinrörets sfinktermekanismer, störd anatomi i det lilla bäckenet och rekonstruktion av bäckenbotten.

Beslut om behovet av kirurgisk behandling av patienter med blandad urininkontinens fattas efter 2–3 månaders konservativ behandling. Denna period är tillräcklig för att bedöma de förändringar som sker under behandlingen.

Operationens omfattning beror på den samtidiga gynekologiska sjukdomen, graden av genital prolaps, ålder och kvinnans sociala aktivitet. Den mest föredragna metoden för korrigering av ansträngningsinkontinens är uretropexi med fri syntetisk ögla (TVT-O). En viktig faktor för att uppnå goda funktionella resultat hos patienter med komplexa och blandade former av inkontinens är inte bara den snabba diagnosen av orealiserad sfinkterinsufficiens, utan också valet av gynekologisk kirurgi som korrigerar själva genital prolapsen. Enligt ett antal forskare är sannolikheten för att kliniska manifestationer av imperativ urininkontinens försvinner efter kirurgisk korrigering av prolaps nästan 70 %.

Effektiviteten av kirurgisk behandling hos patienter med blandade och komplexa former av urininkontinens bedömdes med hjälp av följande parametrar: eliminering av trängningssymtom, återställande av normal urinering och återställande av försämrade anatomiska relationer mellan bäckenorganen och bäckenbotten. Kriterierna för en positiv utvärdering av operationen inkluderar även patientens tillfredsställelse med behandlingsresultaten.

Vid avsaknad av uttalad genital prolaps inleds behandling av patienter med blandad urininkontinens med att ta antimuskarina läkemedel. Alla postmenopausala patienter rekommenderas samtidigt att ta hormonbehandling i form av lokal applicering av suppositorier eller kräm innehållande det naturliga östrogenet estriol (Estriol).

Efter konservativ behandling rapporterar cirka 20 % av patienterna signifikant förbättring av sitt tillstånd. Karram MM, stronghatia A. (2003) drog slutsatsen att kombinationen av ansträngningsinkontinens och detrusorinstabilitet initialt bör behandlas med läkemedel, vilket kan minska behovet av kirurgiskt ingrepp.

Preliminär behandling med M-antikolinergika och nootropa medel (piracetam, nikotinoyl-gamma-aminosmörsyra) skapar förutsättningar för att återställa den normala urineringsmekanismen genom att förbättra detrusorns kontraktila förmåga och återställa blodcirkulationen i urinblåsan och urinröret.

Vid uttalad prolaps och prolaps av inre könsorgan (IGP), obstruktiv urinering och oupptäckt sfinkterinsufficiens är det lämpligt att initialt utföra korrigering av genital prolaps och antistresskirurgi, varefter frågan om behovet av läkemedelsbehandling bör avgöras. Det optimala valet av behandlingstaktik, och därmed uppnåendet av högsta resultat, beror på kvaliteten på den preoperativa diagnostiken och klargörandet av primär-effekt-sambandet av den kombinerade patologin.

En analys av faktorer som framkallar inkontinens visade att det inte fanns några nullipara patienter med komplex och blandad inkontinens, alla patienter hade 1 till 5 förlossningar i sin anamnes. Frekvensen av perinealrupturer under förlossningen är 33,4 %. Bland kännetecknen för förlossningsförloppet är det anmärkningsvärt att var fjärde patient föder ett barn som väger mer än 4000 g.

Förloppet av den underliggande sjukdomen förvärras av förekomsten av olika gynekologiska extragenitala sjukdomar hos patienter. Oftast har patienter med komplex och blandad inkontinens hjärt-kärlsjukdomar (58,1%), kroniska mag-tarmsjukdomar (51,3%) och luftvägssjukdomar (17,1%), endokrin patologi (41,9%). Frekvensen av osteokondros i olika delar av ryggraden är 27,4%, dessutom upptäcks neurologiska sjukdomar (historia av akut cerebrovaskulär incident, cerebral ateroskleros, Alzheimers sjukdom) hos 11,9%. En ganska hög frekvens av åderbråck (20,5%), bråck i olika lokalisationer (11,1%) indikerar ett systemiskt bindvävssvikt hos patienter med blandad inkontinens.

Kombinerad genital patologi upptäcks hos 70,9 % av patienterna. De vanligaste diagnoserna är livmodermyom (35,9 %), adenomyos (16,2 %) och ovariell cystit (100 %).

Kombinationen av organisk patologi och bäckenorganens disposition avgör mångfalden av kliniska manifestationer. De vanligaste besvären är känslan av en främmande kropp i slidan, ofullständig tömning av blåsan, trängande urinering, urininkontinens med trängande urinering, urininkontinens vid fysisk ansträngning, nokturi.

Ultraljud (tvådimensionell skanning och 3D) gör det möjligt att upptäcka tecken på uretrasfinkterfel (bred och kort urinrör, minimal blåskapacitet, trattformad deformation av urinröret), vilket betraktas som "orealiserad" sfinkterinsufficiens, vilket återställs efter korrigering av genital prolaps hos 15,4% av patienterna med fullständig/ofullständig livmoderprolaps. Det är ultraljud med tredimensionell bildrekonstruktion som gör det möjligt att undvika felaktiga kirurgiska taktiker. I fall där det finns en kombination av genital prolaps med uttalad cystocele och sfinkterinsufficiens, bestäms endast OiVVPO under vaginal undersökning, enligt KUDI - obstruktiv typ av urinering. Om vi inte tar hänsyn till ultraljuds- och 3D-bildrekonstruktionsdata, är omfattningen av kirurgiskt ingrepp som regel begränsad till operationen som korrigerar genital prolaps, och under den postoperativa perioden, med återställandet av organens normala anatomiska relationer, försvinner mekanismen för uretraobstruktion och möjligheten uppstår för klinisk realisering av symtom på urininkontinens under stress orsakad av sfinkterinsufficiens. Manifestationen av inkontinenssymtom i detta fall betraktas som ett återfall och otillräcklig effektivitet av kirurgisk behandling.

Indikationer för kirurgisk behandling av patienter med blandad inkontinens är betydande genital prolaps, förekomst av en gynekologisk sjukdom som kräver kirurgisk behandling, otillräcklig effektivitet av läkemedelsbehandling och övervägande av symtom på stressinkontinens.

Korrigering av genital prolaps utförs med både abdominell och vaginal åtkomst. Vid behov utförs hysterektomi som en "grundläggande" operation. Vid laparotomi fixeras vaginalkupolen med en aponeurotisk, syntetisk flik eller med hjälp av livmoderligamentapparaten. Vaginopexi komplicerar inte operationen, är fysiologiskt motiverad, möjliggör samtidig repositionering av urinblåsa och ändtarm, återställning eller förbättring av nedsatta funktioner i bäckenorganen. Operationen leder inte till allvarliga intra- och postoperativa komplikationer och minskar avsevärt frekvensen av återfall.

Kolpoperineolevatoroplastik är ett obligatoriskt andra steg i korrigering av genital prolaps; antistresskirurgi (fri syntetisk loop uretropexi: TVT eller TVT-O) utförs samtidigt.

Vaginal åtkomst möjliggör samtidig eliminering av både genital prolaps och symtom på ansträngningsinkontinens.

Vid vaginal hysterektomi rekommenderas användning av syntetiska proleneproteser (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). Uretropexi med fri syntetisk ögla (TVT eller TVT-O) utförs samtidigt.

Symtom på överaktiv blåsa kvarstår efter operation hos cirka 34 % av patienterna.

Effektiviteten av kombinerad kirurgisk behandling med antistressteknik och en fri syntetisk ögla var 94,2 % med en observationsperiod på upp till 5 år.

Indikationer för samråd med andra specialister

Vid sjukdomar i det centrala och/eller perifera nervsystemet är konsultation med en neurolog, endokrinolog och i vissa fall med en psykolog indicerad.

Prognos

Prognosen för livet är gynnsam.

[ 32 ], [ 33 ]