Toxiderma

Toxicoderma (toxicoderma) är en allmän toxisk-allergisk sjukdom med övervägande manifestationer på hud och slemhinnor, som uppstår som ett resultat av hematogen spridning av kemikalier (medicinska, mer sällan proteinallergener) som har kommit in i kroppen genom förtäring eller parenteral administrering, genom inandning eller genom massiv resorption genom hud och slemhinnor.

Termen "toxicoderma" introducerades först av G Yadasson (18 %), som noterade sjukdomens huvudsakligen medicinska ursprung. Många författare, både inhemska och utländska, anser att medicinsk toxicoderma är den vanligaste manifestationen av läkemedelssjukdom.

Orsaker toxiderma

De viktigaste faktorerna i etiologin för toxicoderma är:

• läkemedel (antibiotika, sulfonamider, smärtstillande medel, barbiturater, B-vitaminer, novokain, furacilin, rivanol, etc.);
• kemikalier (krom, nickel, kobolt, molybden, arsenik, kvicksilver, etc.);
• livsmedelsprodukter (konserveringsmedel, exotiska frukter, ägg, choklad, kaffe, svamp, fisk, nötter etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Riskfaktorer

Riskfaktorer inkluderar: genetisk predisposition, neuroendokrina störningar, sjukdomar i matsmältningssystemet, dysbakterios, snabb nedbrytning av mikrober som orsakar en specifik endotoxisk reaktion.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenes

Biverkningar och komplikationer av läkemedelsbehandling kan delas in efter etiologi i toxisk-metaboliska, allergiska, infektiösa, neurogena och de som orsakas av utsättning av medicinering.

Toxisk-metaboliska komplikationer är vanligtvis förknippade med läkemedlets kemiska och farmakologiska egenskaper, dess överdosering, användningstid, ackumulering, synergism. Toxiska komplikationer har ofta en specifik karaktär, typisk för ett visst läkemedel eller en grupp läkemedel med liknande kemisk struktur (kvicksilver, arsenik, halogener).

Allergiska reaktioner mot kemiska (medicinska) eller proteinsubstanser är vanligtvis förknippade med individuell överkänslighet hos patienten. Penetration av kemiska eller proteinallergener i kroppen stimulerar dess försvar med hjälp av immunsystemet. Immunologiska reaktioner som uppstår vid skador på hudvävnader vid toxicodermi, beroende på förloppets natur och utvecklingsmekanismen, delas in i reaktioner av omedelbar överkänslighet (ITH) och fördröjd överkänslighet (DTH) av den cytotoxiska typen av immunreaktion.

Koncentrationen av specifika antikroppar som produceras av immunkompetenta celler (B-lymfocyter, plasmaceller), mängden fixerade antikroppar på mastcellsmembran och ett visst förhållande mellan antigener och fixerade antikroppar är viktiga för att utlösa omedelbara allergiska reaktioner. Detta bekräftas av resultaten av hudtester med penicillin och streptomycin.

Ett exempel på en läkemedelsreaktion som utvecklas uteslutande eller övervägande av omedelbar typ under de första timmarna efter intag av sulfonamidläkemedel, pyrazolonderivat (amidopyrin, analgin) och barbitursyra (luminal, barbamil) är toxicoderma av urtikariatyp, erythema multiforme exsudativt och fixerat erytem.

Fördröjda allergiska reaktioner orsakas av celler, främst T-lymfocyter och makrofager, samt lymfokiner (överföringsfaktor) och hormoner i tymuskörteln.

Under utvecklingen av DTH orsakar upprepad inträde av ett antigen (kemiskt ämne, protein) i kroppen migration av sensibiliserade lymfocyter till det område där antigenet fixerats av hudproteiner. Som ett resultat utsöndrar sensibiliserade lymfocyter, genom att reagera med det fixerade antigenet, cellulära mediatorer lymfokiner, vilka har inflammatoriska och reglerande egenskaper. Regulatoriskt lymfokin (överföringsfaktor) aktiverar funktionerna hos T- och B-celler. Inflammatoriska lymfokiner inkluderar cytotoxiner, med hjälp av vilka sensibiliserade lymfocyter (specifika T-effektorer) direkt deltar i immunlys av celler, såväl som en humoral inflammatorisk faktor som ökar permeabiliteten hos kapillärväggarna, vilket underlättar migrationen av celler från blodomloppet till området med allergisk inflammation. Oftast manifesteras en toxisk-allergisk reaktion av DTH-typen av fläckiga-papulära och fläckiga-vesikulära element med en övervikt av den hemorragiska komponenten.

Kroppens immunsvar på intag av en kemisk substans kan innebära skador på hudvävnader genom T-cytotoxisk reaktionstyp, vilken utförs av sensibiliserade lymfocyter (T-effektorer) tillsammans med makrofager som lyserar celler. Cellförstörelse sker genom direktkontakt med aggressorceller och frisättning av cytotoxiner av de senare - syrahydrolaser. Den cytotoxiska effekten ses särskilt tydligt i patogenesen av bullös toxicodermi och Lyells syndrom, där det ledande patomorfologiska tecknet är epidermolys.

Skador på celler och intercellulära strukturer till följd av toxiska effekter av läkemedel eller allergiska reaktioner ger dem en autoantigen egenskap, vilket orsakar bildandet av autoantikroppar. Under lämpliga förhållanden förstärker komplexen "autoantigen-autoantikropp-immunkomplex" processen för skador på celler, organ, vävnader och kärl.

Autoallergiska reaktioner spelar en betydande roll i patogenesen av läkemedelsreaktioner såsom vaskulit, systemisk lupus erythematosus och eksemliknande lesioner.

Vid utveckling av vissa former av toxicodermi bör man ta hänsyn till den skadliga och sensibiliserande effekten av den hudmikrobiella faktorn. Effekten av brom- och jodpreparat på huden, som förändrar talgkemin, bidrar till aktiveringen av stafylokockinfektion, vilket ingår i patogenesen av sådan toxicodermi som bromodermi och jododermi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symtom toxiderma

Symtom på toxicodermi kännetecknas oftare av polymorfa, mindre ofta av monomorfa inflammatoriska utslag som uppträder mot bakgrund av en allmän försämring av hälsan.

Fläckiga papulära utslag observeras oftare vid administrering av antibiotika (penicillin, streptomycin, olegetrin, griseofulvin, lamidil), smärtstillande medel, B-vitaminer, novokain, rivanol, furacilin. Fläckar av inflammatorisk natur, ofta hyperemiska, varierande i storlek från punktformade till konfluenta erytem, är vanligtvis belägna över hela huden, ofta sprider sig från topp till botten eller påverkar främst huden i veck eller områden som upplever ytterligare fysisk stress.

Nodulära utslag i samband med fläckar är vanligtvis spridd, tenderar ibland att fokusera och smälta samman, och representeras vanligtvis av lymfoida papler med rund form, ljusrosa färg. Allt eftersom sjukdomen fortskrider, vanligtvis på 4:e-5:e dagen, uppträder fjällning på ytan av fläckarna och paplerna, oftast i form av fina genomskinliga fjäll som täcker hela ytan av utslagselementen.

Under påverkan av effektiv behandling försvinner utslaget, vilket i sällsynta fall lämnar instabil hemosiderinpigmentering.

Hudutslag åtföljs ofta av klåda, feber upp till 38 °C, allmän sjukdomskänsla, frossa, huvudvärk. Måttlig leukocytos och eosinofili observeras i blodet.

Fixerat (sulfanilamid) erytem

År 1894 föreslog den franske dermatologen L. Brocq först termen "fast utslag". För närvarande används synonymen "fast erytem" för att beteckna läkemedelsinducerade plackutslag, prickiga urtikariella utslag eller vesikulära utslag som återkommer på samma områden och lämnar kvar ihållande pigmentering.

Hos den stora majoriteten av patienterna är orsaken till denna typ av toxicoderma användningen av sulfonamider, mer sällan andra läkemedel (barbiturater, smärtstillande medel, febernedsättande medel).

Hudskador med fast erytem kännetecknas av att de först uppträder enstaka lesioner och sedan flera. Den primära lesionen är oftast lokaliserad på slemhinnan i munnen, bålen, i veck, på handryggen, på fötterna och på könsorganen.

Först uppträder en eller flera fläckar, 2-5 cm stora, brunblå eller med en lila nyans, där den perifera zonen är ljusare än den centrala. Fläcken är rund i formen, skarpt avgränsad från frisk hud. Senare sjunker fläckens mitt något och får en gråaktig nyans, eller från mitten till periferin börjar utslaget att gå tillbaka och dess färg blir brun, elementen får formen av halvcirklar, hjulspår och girlanger. Ibland kan en blåsa bildas i mitten av de fläckiga elementen.

Utslagen åtföljs av klåda och sveda. Elementen på huden kvarstår i upp till 3 veckor. Vid den utbredda formen av fast erytem observeras en ökning av kroppstemperaturen, muskel- och ledvärk. Under sjukdomens akuta period observeras leukocytos, eosinofili och ökad ESR i blodet.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Toxicoderma av urtikariatyp

Urtikaria är en vanlig reaktion på olika läkemedel: penicillin, tetracyklin, erytromycin, smärtstillande medel, trichopolum, novokain, lidas, etc. Utslagen uppträder under de första dagarna av läkemedlets användning och kännetecknas av blåsor på huden och svår klåda. Storleken på urtikariautslagen varierar från linsform till handflata, elementens kanter är tydliga, konsistensen är tät och elastisk (degig), formen är rund eller bisarr. Urtikariadermografi noteras ofta. Elementens färg varierar från ljusröd till pärlvit.

Som regel är urtikarieutslag rikligt förekommande och täcker hela huden i ansiktet, bålen och lemmarna. I svåra fall åtföljs processen av svullnad i slemhinnorna i munnen och struphuvudet, vilket förvandlas till Quinckes ödem.

Vid generalisering av hudprocessen är allmän svaghet, sjukdomskänsla, huvudvärk, ökning av kroppstemperaturen till 38-38,5 °C, artralgi och muskelvärk möjliga. En ihållande ökning av antalet eosinofiler observeras i blodet.

Bromodermi och jododermi

Relativt sällsynta och svårdiagnostiserade är toxicodermier som uppstår till följd av att man tar bromid- och jodläkemedel - bromoderma och jododerma.

Bromodermi kännetecknas av olika typer av utslag: erytematösa, urtikariella, papulopustulösa, vesikulära, bullösa, vårtiga och akneliknande.

Aknebromid, som är den vanligaste och typiska formen av bromodermi, visar sig som nålshuvudstora till linsstora follikulära pustler och rikliga rosa-lila nodulära lesioner i ansiktet, ryggen och extremiteterna. Efter läkning kan små ytliga ärr med en brun-lila färg finnas kvar.

Tuberös bromodermi (vegetativ) förekommer oftare hos unga kvinnor. Utslagen ser ut som några begränsade nodulära och tumörliknande plack av violettröd färg, som reser sig över huden med 0,5-1,5 cm. Nodernas storlek är från en ärt till ett duvägg, de är täckta med blodiga-purulenta, ganska täta skorpor. Efter att skorporna har tagits bort exponeras en ulcerös tuberös yta, på vilken vårtiga-papillära utväxter kan utvecklas. När lesionen kläms släpps rikligt med pus på den vegetativa ytan. Hela "tumören" liknar en mjuk svamp indränkt i pus. Synliga slemhinnor påverkas sällan. Sjukdomen fortskrider gynnsamt och lämnar atrofiska ärr och pigmentering.

Jododermi manifesterar sig oftast i bullösa och knölform. Den knölformiga formen kan kompliceras av vegetation. Vid bullös jododermi börjar utslaget vanligtvis med spända blåsor från 1 till 5 cm i diameter, fyllda med hemorragiskt innehåll. Efter att blåsorna öppnats är botten blottad och täckt med betydande vegetation.

Tuberös jododerma börjar med en knöl, som sedan övergår i en pustule och en tumörliknande formation upp till 5 cm stor. Lesionens perifera kant är något upphöjd och består av små bubblor med flytande seröst-purulent innehåll. Lesionens konsistens är pastaaktig, när man trycker på ytan frigörs lätt pus med en blandning av blod. Oftast är jododerma lokaliserat i ansiktet, mer sällan - på bålen och lemmarna.

Kliniskt finns det en stor likhet mellan tuberös jododerma och bromoderma, förknippad med samma uppkomstmekanism till följd av att man tar läkemedel som tillhör samma kemiska grupp.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Lyells syndrom

Den första beskrivningen av toxisk epidermal nekrolys gjordes av den engelske läkaren A. Lyell år 1956 baserat på kliniska observationer av fyra patienter. År 1967 publicerade han sina observationer av 128 fall av denna sjukdom, efter att ha analyserat sina egna resultat och data från andra engelska läkare. Hittills har detta syndrom kallats olika i litteraturen: polymorf nekrotisk epidermolys: "skållad hud"-syndrom; skållningsliknande nekrotisk epidermolys; toxisk-allergisk epidermal nekrolys.

A. Lyell karakteriserar syndromet som en polyetiologisk sjukdom, i vars utveckling, beroende på den främsta orsaken, kan urskiljas fyra etiologiska grupper:

• Grupp 1 - allergisk reaktion mot en infektiös, främst stafylokockprocess, oftast observerad i barndomen;
• Grupp 2 - den vanligaste allergiska reaktionen under läkemedelsbehandling;
• 3:e gruppen - idiopatisk med en oklar orsak till utveckling;
• Grupp 4 - utvecklas oftast som ett resultat av en kombination av en infektiös process med läkemedelsbehandling mot bakgrund av förändrad immunologisk reaktivitet, med direkt deltagande av allergiska mekanismer.

Enligt de flesta författare utvecklas Lyells syndrom som en ospecifik reaktion på effekterna av läkemedel som tas mot olika sjukdomar. Oftast provoceras denna sjukdom av patienter som tar sulfonamider, antibiotika och febernedsättande medel, derivat av barbitursyra.

Det bör noteras att den höga frekvensen av Lyells syndrom orsakas av samtidig användning av sulfonamidläkemedel med förlängd frisättning, antibiotika och febernedsättande medel, bland vilka aspirin, analgin och amidopyrin används särskilt ofta.

Läkemedel som tas för olika sjukdomar (ARI, lunginflammation, förvärring av kronisk tonsillit, sjukdomar i hjärt-kärlsystemet, njurar etc.) kan ha en allergisk effekt.

Vid studier av patogenesen av Lyells syndrom föredrar ett antal författare den allergiska teorin. Bevis för detta antagande är förekomsten i anamnesen av olika allergiska sjukdomar (allergisk dermatit, pollinos, hösnuva, bronkialastma, urtikaria, etc.) hos den överväldigande majoriteten av patienter som de undersökte. Patienterna fann ökad fibrinolytisk aktivitet och en ökning av blodets koagulationstid, vilket bekräftar den ledande rollen av kärlskador i utvecklingen av Lyells syndrom. Immunofluorescens avslöjade inga antinukleära och antimitokondriella antikroppar i epidermis, och inga förändringar i innehållet av immunoglobuliner i blodet fastställdes. Dessa data gjorde det möjligt att bekräfta att Lyells syndrom inte kan tolkas som ett immunbristfenomen - det är baserat på akut cellskada orsakad av frisättning av lysosomala strukturer.

Utvecklingen av Lyells syndrom, oavsett orsakerna till denna sjukdom, börjar plötsligt, åtföljd av en ökning av kroppstemperaturen till 38-40 ° C, en kraftig försämring av hälsan, svaghet, ofta huvudvärk och artralgi. Hudmanifestationer uppträder på 2:a-3:e dagen, oftast i form av erytematösa fläckar med uttalat ödem, som påminner om utslag med polymorft erytem. Sedan snabbt, inom 24 timmar, ansluter sig en hemorragisk komponent, som vanligtvis uppträder i den centrala delen av elementet, vilket ger erytemet tillsammans med den växande periferin en "iris"-liknande kontur. Gradvis får elementens centrala zon en gråaktig askfärg - exfoliering av epidermis sker.

Enligt vissa författare är det enda tillförlitliga objektiva kriteriet för att diagnostisera Lyells syndrom epidermal nekrolys. Det senare bekräftas av typiska symtom: i lesionerna och utanför dem, i områden med "frisk" hud, skalar epidermis av spontant och stöts bort vid minsta beröring ("våt linne"-symtom) med bildandet av omfattande, extremt smärtsamma erosiva ytor som utsöndrar rikligt med seröst eller seröst-hemorragiskt exsudat.

Allt eftersom processen fortskrider fortsätter blåsor fyllda med seröst innehåll att dyka upp, och ökar snabbt i volym och storlek vid minsta tryck på deras yta och även när patienten ändrar position. Nikolskys symptom är skarpt positivt (marginellt och på utåt oförändrade områden). Smärta i hela huden noteras vid beröring. Samtidigt med hudmanifestationer kan den röda kanten av läpparna, slemhinnorna i mun- och näshålan samt könsorganen vara involverade i processen. Ögonens slemhinnor påverkas ofta, vilket kan leda till hornhinnegrumling och minskad synskärpa, atoni i tårkanalerna och hypersekretion av tårkörtlarna.

Av hudbihangen är naglarna särskilt ofta drabbade och håret är mer sällan drabbat. I svåra fall av Lyells syndrom kan avstötning av nagelplattorna observeras.

Omfattande erosiva ytor på hud och slemhinnor utsöndrar rikligt med seröst eller seröst-hemorragiskt exsudat, som torkar ut på vissa områden och bildar skorpor. Vid en sekundär infektion blir utsöndringen varig, en specifik lukt av "ruttnande protein" uppstår. Patientens påtvingade position på grund av skarp smärta i huden och de erosiva ytorna leder ofta till uppkomsten av sår, främst på tryckpunkter - i området kring skulderbladen, armbågslederna, korsbenet och hälarna. Ett kännetecken för dessa sår är långsam läkning.

Skadorna på munslemhinnan åtföljs av salivutsöndring, på grund av svår smärta är det svårt att svälja och äta. Erosion av urinrörets slemhinna leder till urineringsproblem.

Hos patienter med Lyells syndrom är skador på inre organ möjliga (hypostatisk lunginflammation, toxisk-allergisk myokardit, uttorkning, hemorragisk glomerulonefrit, anuri, aktivering av fokala infektionsfokus) mot bakgrund av en kraftig minskning av kroppens försvar.

Stages

Beroende på svårighetsgraden av förloppet särskiljs mild, måttlig och svår toxicodermi. Milda lesioner (grad I) inkluderar klåda i huden, måttlig urtikaria, fast erytem med enstaka foci, makulopapulär form av exsudativt erytem, begränsade former representerade av papulära utslag av lichen planus-typen. Patientens allmäntillstånd förändras inte eller förändras obetydligt. Eosinofili kan observeras i blodet.

Måttlig toxicodermi (grad II) inkluderar urtikaria med ett stort antal blåsor, angioödem, utbredda utslag av erytematös-fläckig, erytematös, papulovesikulär och bullös natur, hemorragisk vaskulit av enkel, reumatoid eller abdominell purpura. I detta skede av sjukdomen noteras en ökning av kroppstemperaturen, förändringar i blodet och ibland skador på inre organ.

Svåra lesioner (grad III) inkluderar Lyells syndrom, Stevens-Johnsons syndrom, erytrodermi, nodulär nekrotiserande vaskulit, jododermi, bromodermi och andra läkemedelsallergiska utslag i kombination med anafylaktisk chock, symtomkomplex av serumsjuka, systemisk lupus erythematosus och nodulär periarterit.

Svåra former av toxicodermi åtföljs vanligtvis av skador på inre organ och kan leda till patientens död, särskilt vid sen diagnos och otillräcklig behandling. De vanligaste är makulopapulära, makulo-urtikariella utslag, mer sällan bullösa, vesikulära och pustulära former av toxicodermi.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik toxiderma

I patienternas blod observeras initialt måttlig, sedan signifikant ökande leukocytos (8,0-10,0-10 ⁹ /l), neutrofiler förskjuts åt vänster, antalet bandneutrofiler ökar till 40-50%. I särskilt svåra former av denna sjukdom kan agranulocytos eller pancytopeni utvecklas. Biokemiska förändringar i blodet uttrycks i en minskning av kalium- och kalciumhalten, hypoproteinemi. Måttlig hematuri, pyuri bestäms i urinen, hyalina, vaxartade och granulära cylindrar uppträder - resultatet av skador på njurtubulisystemet.

[ 28 ], [ 29 ]

Behandling toxiderma

Sjukdomens blixtsnabba utveckling, som leder till total hudskada och en kraftig försämring av allmäntillståndet, kräver omedelbara akuta terapeutiska åtgärder. Grunden för specialiserad och kombinerad terapi är kortikosteroidhormoner (prednisolon, dexametason, triamcinolon), som förskrivs under sjukdomens första dagar i en dos på 250 till 300 mg, beroende på processens svårighetsgrad och lesionens omfattning. Försök att behandla patienter utan användning av kortikosteroider eller med användning av små vinstockar slutade vanligtvis med döden.

Nyligen, vid Lyells syndrom, har hemodes använts, tillsammans med den vanliga hyposensibiliserande behandlingen (antihistaminer, kalciumpreparat, askorbinsyra).

Massiv behandling med kortikosteroidhormoner, omfattande sårytor som är "ingångsporten" för purulent infektion, utveckling av hypostatisk lunginflammation och aktivering av fokala infektionsfokus tvingar fram införandet av cefalosporinantibiotika i behandlingen med en daglig dos på 4-6 g.

Extern behandling och noggrann vård av hud och slemhinnor spelar en stor roll i behandlingen av patienter med Lyells syndrom. Användning av keratoplastiska emulsioner, salvor med tillsats av antimikrobiella medel i kombination med havtornsolja, nypon, retinolacetat, dagliga förband, behandling av erosiva och ulcerösa ytor med lösningar av anilinfärgämnen fungerar som ett effektivt sätt att återställa skadad hud och slemhinnor.

När det gäller prognos är snabb sjukhusinläggning av patienten och tidig diagnos av sjukdomen av stor betydelse vid Lyells syndrom.

Således, vid behandling av någon form av toxicoderma, är de viktigaste:

• utsättning av läkemedlet som orsakade Lyells syndrom;
• användning av rengörande lavemang, diuretika;
• hyposensibiliseringsbehandling - kalciumpreparat, antihistaminer (suprastin, tavegil, diazolin, etc.):
• avgiftningsbehandling (hemodes, sorbitol, etc.):
• administrering av kortikosteroidhormoner i svåra fall.