Karies i tänderna

Karies är en akut eller kronisk patologisk process som manifesterar sig som en färgförändring, demineralisering och förstörelse av hårda tandvävnader och sker med aktivt deltagande av mikroorganismer.

Under specialitetens århundraden långa historia har mer än 414 teorier, synsätt och koncept om sjukdomen föreslagits. År 1898 presenterade Miller den allmänt accepterade och av många forskare bekräftade kemisk-parasitiska teorin om kariesutveckling. Kärnan i teorin är att orala mikroorganismer som orsakar karies, i närvaro av speciella lågmolekylära kolhydrater, producerar organiska syror. Med deras långvariga effekt på tandemaljen sker dess demineralisering och bildandet av ett karieshål. Samtidigt finns det sekundära faktorer som orsakar karies. Dessa inkluderar utsöndringshastigheten och sammansättningen av munvätskan, pH, salivens buffertkapacitet, frekvens och varaktighet av kolhydratverkan, ocklusionsstörningar och patologi för tandbildning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vad orsakar karies?

En av de främsta faktorerna som orsakar karies är tandplack. Plack är en strukturerad viskös avlagring på tanden, bestående av komponenter från saliv, bakterier, bakteriella metaboliska produkter och matrester.

Processen börjar med bildandet av supragingival plack på svårrengjorda områden på tänderna (fissurer, approximala ytor, cervikala områden på kronan). Tandplack bildas i flera steg. Initialt bildas en ostrukturerad film, 0,1–1 μm tjock, bestående av salivproteiner, på tandytan. Den innehåller sura, prolinrika proteiner, glykoproteiner, serumproteiner, enzymer och immunoglobuliner. Dessa inneslutningar är elektrostatiskt sammanlänkade. Den acellulära filmen fungerar som ett halvogenomträngligt membran som styr utbytesprocesserna mellan den orala miljön, plack och tanden.

I det andra steget fäster grampositiva kocker (Streptococcus sanguis), aktinomyceter, veilonella och filament på den bildade filmen. Placken ökar i volym genom delning och ytterligare ansamling av bakterier. Mogen plack består av ett tätt lager av bakterier med 60-70% av sin volym. Den tvättas inte bort av saliv och är resistent mot att skölja munnen. Plackmatrisens sammansättning beror på salivens sammansättning, näringens natur och produkterna från bakteriell aktivitet. Den bildade mikrobiella placken är en nyckelfaktor som orsakar karies. Den ledande rollen i kariesbildningsprocessen spelas av Str. mutans, som finns i den mikrobiella placken och har betydande produktivitet i metabolismen. I närvaro av socker säkerställer Str. mutans, med hjälp av glukosyltransferaser, en tät vidhäftning av mikroorganismer till tandytan. På grund av anaerob glykolys bildar streptokocker organiska syror (laktat, pyruvat), som vid kontakt med tandemaljen demineraliserar hårda vävnader. Str. mutans, tillsammans med bildandet av organiska syror, är resistent mot en sur miljö. Den kan existera vid en surhet under 5,5. Under dessa förhållanden dör andra mikroorganismer. Andra mikroorganismer i munhålan som spelar en roll i patogenesen av karies är laktobaciller och aktinomyceter. Laktobaciller uppvisar metabolisk aktivitet i en sur miljö. Aktinomyceter ökar surheten i tandplack något, men de bidrar till utvecklingen av karies. I synnerhet Orlander och Blayner bevisade 1954 i djurförsök att när de hålls under sterila förhållanden och utfodras med en kariesogen kost, uppstår inte karies. Så snart Str. mutans utvecklades karies hos djur. Kariesinfektion kan också överföras från ett djur till ett annat. Således demonstrerades möjligheten till kariesinfektion hos människor, särskilt från mor till spädbarn genom en napp.

Näringskvaliteten och frekvensen av konsumtion av kolhydrater (sackaros, glukos, fruktos, laktos och stärkelse), vilka bildar ett näringsmedium för mikroorganismer, är de viktigaste faktorerna som orsakar karies. Munvätska är av stor betydelse för munhålans skyddssystem. Den innehåller 0,58 % mineralkomponenter (kalcium, fosfor, fluor, etc.). pH-värdet är 6,8 fi.4. Upp till 1,5–2 liter utsöndras per dag. Munvätskan har många funktioner. Dessa inkluderar: sköljning av munhålans organ, neutralisering av syror (bikarbonater, fosfater, proteiner), remineralisering av emalj (fluorider, fosfater, kalcium), skapande av ett skyddande skal på tandytan (glykoprotein, mucin), antibakteriell effekt (antikroppar, lysozym, laktoferrin, laktoperoxidas), deltagande i matsmältningen (amylaser, proteaser). Förändringar i volymen av oral sekretion (hyposalivation) och dess biokemiska egenskaper bidrar till utvecklingen av karies.

Karies i fläckstadiet (initial karies)

Inga klagomål om smärta. Kosmetisk defekt: vit eller pigmenterad fläck. Möjlig känsla av ömhet.

Historik: fläcken uppstod nyligen (dagar, veckor, pigmenterad - månader). Fläckfärgens storlek och intensitet ökar. Den vita fläcken kan bli pigmenterad.

Undersökning avslöjar ett vitaktigt emaljområde eller emaljpigmentering. Vitt är mer typiskt för barns tänder, medan pigmenterade fläckar är mer typiska för vuxna. Lokalisering: tandens cervikala områden, gropar, fissurer, proximala ytor. Strikt symmetri av lesionerna är inte typiskt; multipla karies är möjliga. Torkning ökar fläckens matthet och vithet.

Objektiva data. Sondering: emaljytan är kliniskt oförändrad, sonden dröjer sig kvar, glider över ytan; det finns ingen ojämnhet. Ingen smärta noteras. Termometri: fysiologisk känslighet är oförändrad (tanden reagerar inte på kyla). Perkussion - reaktionen är negativ. Det drabbade emaljområdet är färgat med metylenblått. Genomlysning avslöjar ett område med luminescenssläckning. Tandens elektriska excitabilitet ligger inom normala gränser (2-5 μA). Det finns inga förändringar i hårdvävnad och parodontium på röntgenbilden. Differentialdiagnostik utförs med icke-kariesförsedda lesioner i emaljen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vilka typer av karies finns det?

Mer än 20 system har föreslagits för att registrera tändernas tillstånd i kliniska dokument. I vårt land används systemet med digital beteckning av tänder i över- och underkäken som föreslogs av Zigmonoidi år 1876.

År 1970 godkände Internationella tandläkarförbundet (FDI), Internationella standardiseringsorganisationen (ISO) och Världshälsoorganisationen (WHO) i Budapest ett internationellt system för tandbeteckning, där varje halva av över- och underkäken betecknas med ett nummer.

Tandnumret betecknas från mätframtänden till den tredje molaren med siffror från 1 till 8.

I USA har American Dental Associations universella numeriska system antagits.

Permanent bett:

• 1-8 9-16
• 32-25 24-17

Tillfälligt bett:

• ABCDE FYHI
• TSRQP ONMLK

ISO föreslår att namnet på den tandyta som accepteras i kliniken betecknas med bokstäver:

• ocklusal - O (O),
• mesial - M (M),
• distal - D (D),
• vestibulär (labial eller buckal) - B (V),
• språklig - L,
• radikulär (rot) - P (G).

Klassificeringen av den kariesförloppet kan presenteras enligt följande egenskaper.

Topografisk:

• karies i fläckstadiet;
• ytliga karies;
• måttliga karies;
• djupa kariesar.

Anatomisk:

• emaljkaries;
• dentinkaries;
• cementkaries.

Genom lokalisering:

• karies i tänderna;
• approximala karies;
• karies i cervikal tänder.

Enligt Black (1914) urskiljs fem klasser baserat på lokaliseringen av kariesskador.

• Klass 1 - håligheter belägna i gropar och sprickor i molarer och premolarer, den linguala ytan på de övre framtänderna och de vestibulära och linguala spåren i molarer.
• Klass 2 - håligheter på de approximala (kontakt) ytorna av molarer och premolarer.
• Klass 3 - håligheter på de approximala ytorna av framtänder och hörntänder utan skador på skäreggarna.
• Klass 4 - håligheter på de approximala ytorna av framtänder och hörntänder med skador på skäreggen.
• Klass 5 - håligheter i livmoderhalsregionen på de vestibulära och linguala ytorna.

Amerikanska tandläkare skiljer också en 6:e klass.

Klass 6 - håligheter på framtändernas framkant och på toppen av knölarna.

Efter kursens längd:

• snabbt framskridande karies;
• långsamt framskridande karies;
• stabiliserad tandkaries.

Efter kariesutvecklingens intensitet:

• kompenserad karies;
• subkompenserad tandkaries;
• dekompenserade karies (för barn).

Ett antal författare har föreslagit klassificeringar som tar hänsyn till ovanstående egenskaper hos kariesprocessen. Därför föreslog EV Borovsky och PA Leis (1979) följande klassificering.

Klinisk form:

• a) punktstadium (kariesavmineralisering);
• b) progressiv (vita och ljusa fläckar);
• c) intermittent (bruna fläckar);
• d) suspenderad (mörkbruna fläckar).

Karies defekt (sönderfall):

• emalj (ytlig karies);
• dentin;
• måttliga karies;
• djupa karies;
• cement.

Genom lokalisering:

• fissurkaries tandkaries;
• karies i livmoderhalsregionen.

Nedströms:

• snabbt framskridande karies tandförfall;
• långsamt rörlig karies karies;
• stabiliserad process.

Efter skadans intensitet:

• isolerade lesioner;
• flera lesioner;
• systemiska lesioner.

Karies

Karies kännetecknas av tandvärk som är av strikt kausal natur och försvinner omedelbart efter att den irriterande faktorn eliminerats. Förekomsten av en defekt i tandens hårda vävnader.

Historik. Dynamik i förnimmelser: i de tidiga stadierna - en känsla av ömhet, sedan - smärta från sötsaker, sedan - smärta från termiska och mekaniska irritationsmoment. Tandfelet uppträder efter utbrott (tanden bryter ut intakt).

Undersökning. Lokalisering utanför immunzoner (gingival, proximala ytor, gropar och fissurer). Det finns ingen strikt symmetri hos lesionerna. Enstaka defekter hos enskilda tänder eller flera karies är möjliga. Under undersökningen fastställs en fläck eller ett hålrum.

Objektiva data. Ojämnhet vid sondering av kavitetens botten och väggar. Perkussionen är smärtfri. Pulpans elektriska excitabilitet ligger inom gränserna för fysiologisk känslighet (2–10 μA). Det finns inga förändringar i det parodontala utrymmet på röntgenbilden.

[ 11 ], [ 12 ]

Ytliga karies

Besvär: smärta från kemiska irriterande ämnen (från sötsaker). En kosmetisk defekt identifieras i form av ett grunt hålrum, färgstörning. Ojämnheter i emaljen upptäcks.

Historik: förnimmelserna uppstod nyligen (veckor). Tidigare skedde en förändring i emaljens färg i ett separat område av tanden. När pigmentering uppstår i det förändrade området kan smärtan från sötsaker försvinna.

Inspektion: defekt i emaljen - väggarna är vitaktiga eller pigmenterade. Lokalisering - områden med låg emaljresistens (cervikala, proximala områden, gropar, fissurer).

Objektiva data. Sondering visar ytjämnhet. Ingen smärta. Termometri och perkussion är smärtfria. Emaljen runt defekten är färgad med metylenblått. Genomlysning visar släckt glöd. Pulpans elektriska excitabilitet ligger inom normala gränser (2–5 μA). Det finns inga förändringar i det parodontala gapet på röntgenbilden.

Sondering ger ytterligare information. Vid karies och syranekros är ytan grov, sondspetsen kvarhålls i mikrodefekter. Vid hypoplasi, fluoros, erosion, kilformad defekt glider sondspetsen längs ytan, ingen grovhet detekteras, defektytan är slät och blank.

Måttlig akut karies

Klagomål om smärta från kemiska, termiska och mekaniska effekter, som försvinner omedelbart efter att irriterande ämnet avlägsnats. Förekomst av hål i magen, mat som fastnar.

Anamnes: Hålet kan finnas i flera veckor eller månader. Tidigare har det förekommit en förändring i emaljens färg i ett separat område av tanden, ojämnhet i emaljen, smärta från sötsaker.

Undersökning visar en kavitet i manteldentinet (medeldjup), dentinet är ljust, utan pigmentering. Lokalisering är en favorit för karies (cervikalområdet, proximala, ocklusala ytor, fissurer, gropar). Både enstaka och multipla lesioner är möjliga.

Objektiva data. Sondering avslöjar ojämnheter i kavitetens botten och väggar, smärta i området mellan emalj och dentin. Preparering av detta område med en borr orsakar smärta. Termometri är smärtsam: en riktad ström av kylvätska framkallar en kortvarig smärtreaktion. Perkussion är smärtfri. Emaljen runt defekten är färgad med metylenblått. Pulpans elektriska excitabilitet är oförändrad (2-5 μA). Det finns inga förändringar i det parodontala gapet på röntgenbilden, ett upplysningsområde bestäms i området kring karieshålan.

Måttlig kronisk karies

Klagomål om förekomsten av ett hålrum (mat som fastnar). Hålrummets botten och väggar är pigmenterade. Smärtan är frånvarande eller strikt orsakad (av kyla), av låg intensitet.

Anamnes: Hålet kan finnas kvar i flera veckor eller månader. Tidigare skedde en förändring i emaljens färg i ett separat område av tanden, och emaljen blev grov. När pigmentering uppstod i det förändrade området kunde smärtan försvinna.

Inspektion: Kaviteten är belägen i manteldentinet (medeldjup och storlek), botten och väggarna är pigmenterade. Lokalisering är en favorit för karies (cervikalområdet, proximala, ocklusala ytor). Symmetriska lesioner är möjliga, men oftare isolerade.

Objektiva data. Sondering avslöjar defektytans ojämnhet, sondering kan vara smärtfri eller något känslig i området kring emalj-dentin-övergången. Preparering med en EDS-borr är smärtsam. Termometri: en riktad ström av kylvätska kan orsaka en kortvarig smärtreaktion med låg intensitet. Perkussion är smärtfri. Emaljen runt defekten är inte färgad med metylenblått. Pulpans elektriska excitabilitet bibehålls. Det finns inga förändringar i parodontiet på röntgenbilden, ett upplyst område detekteras i området kring karieshålan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Djupa akuta karies

Besvär: akut smärta från kemiska, termiska och mekaniska irritationsmoment, försvinner omedelbart efter att den orsakande faktorn eliminerats. Möjlig förändring av tandfärg, kronfel, betydande kariesstorlek, mat som fastnar.

Anamnesen inkluderar smärta från kemiska irriterande ämnen (sötsaker), närvaron av ett litet hålrum som gradvis ökat i storlek.

Undersökning avslöjar en djup karieshåla (av betydande storlek). Ingångsöppningen är mindre än hålighetens bredd, vilket lätt kan avgöras genom sondering. Emaljen/dentinet på hålighetens väggar kan vara ljus eller kritaktig.

Objektiva data. Det är smärtsamt att sondera botten av karieshålan, det mjuknade dentinet är böjligt och avlägsnas i lager. Termiska stimuli orsakar en intensiv men kortvarig smärtreaktion. Perkussion av tanden är smärtfri. Pulpans elektriska excitabilitet är inom normala gränser eller något reducerad (upp till 10-12 μA). Röntgenbilden visar ett klarningsområde i karieshålans område. Det finns ingen kommunikation med pulpakammaren. Det finns inga förändringar i parodontiet på röntgenbilden.

Djupa kroniska karies

Klagomål om den orsakande smärtan är svagt uttryckta eller kan saknas. Förekomsten av ett hålrum där mat tränger in och en förändring i tandens färg är oroande.

Anamnes: smärta från kemiska, termiska, mekaniska irritationsmoment - strikt kausal, kortvarig. Vid kroniskt förlopp - symtomen är svagt uttryckta, periodiska.

Vid undersökning upptäcks en karieshåla av betydande djup, som sträcker sig in i det peripulpära dentinet. Karakteristisk är en bred ingångsöppning. Hålets botten och väggar är täckta med pigmenterat dentin.

Objektiva data. Vid sondering finns det ingen eller svag smärta i området kring kavitetens botten. Dentinet är tätt. Det finns ingen kontakt med pulpan. Termometrin är smärtfri eller svagt känslig. Pulpans elektriska excitabilitet är ibland något reducerad (10-12 μA). På röntgenbilden kan karieshålans storlek bestämmas utifrån upplysningsområdet. Inga förändringar i parodontiet detekteras.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Proximala karies

Besvär: typiskt att mat fastnar mellan tänderna. Missfärgning av tandens proximala del. Smärta från kyla är möjlig.

Anamnesen ger knapphändig information.

Undersökning, hålighet fastställs inte. Missfärgade emaljområden kan detekteras: kritiga eller pigmenterade.

Objektiva data. Konventionell sondering av åtkomliga tandytor avslöjar inte karies. Noggrann sondering av det proximala området med ett vasst instrument avslöjar ojämnheter - sondens spets kvarhålls i dentinet. Sköljning av munnen med kallt vatten orsakar eventuellt inte smärta. En riktad ström av kylvätska framkallar en kortvarig smärtanfall. Perkussion av tanden är smärtfri. Genomlysning avslöjar ett område med luminescenssläckning i den proximala sektionen. Tandens elektriska excitabilitet ligger inom normala gränser eller något reducerad (2-12 μA). Röntgendiagnostik är av stor betydelse: en röntgenbild avslöjar ett område med upplysning i området kring karieshålan.

Cementumkaries

Det initiala stadiet av karies kännetecknas av att cementen mjuknar. Defekten upptäcks inte, men ytan kännetecknas av en färgförändring: den blir ljusare eller, omvänt, pigmenterad och får en ljusbrun, rödaktig nyans. Känsligheten för sondering fastställs. Utseendet av ett karieshål åtföljs av förstörelse av dentinet. Som ett resultat tränger sondens spets lätt ner i rotvävnaden. Termometri och sondering blir smärtsamma, vilket motsvarar den kliniska bilden av dentinkaries (medium eller djup).

Cementkaries kan spridas runt tandens omkrets, cirkulärt, mot rotspetsen eller, omvänt, mot emalj-dentin-övergången. Utvecklingen av en defekt på den proximala ytan kan fortskrida asymptomatisk tills pulpit uppstår.

Borttagning av tandplack underlättar visuell upptäckt av dolda cementskador. Användning av en vass sond möjliggör bestämning av dentinets mjukning och graden av taktil känslighet.

Röntgenundersökning - för att diagnostisera proximal tandkaries.

Kariesutveckling är möjlig under en konstgjord krona. En lesion begränsad till emaljen är sällsynt om tanden har varit under den konstgjorda kronan under en kort tid. Om perioden är längre är kariesskador på dentinet dubbelt så vanliga. Utvecklingen av cementkaries beror också på hur länge den konstgjorda kronan har använts. Kombinerade skador på tandens krona och rot är direkt relaterade till hur länge strukturen bärs. Antalet karieshålor i tandköttsområdet ökar avsevärt, och cirkulär tandkaries förekommer hos äldre patienter.

Horisontell förstörelse av tandkronan, utan ett tydligt uttalat karieshålrum, registreras när tanden har varit under en konstgjord krona under en längre tid. En slitsformad defekt i tandköttsområdet förekommer i vart fjärde fall. Med en ökning av kronans användningstid ökar förekomsten av tandköttskaries. Brott mot fyllningens marginella försegling sker utvecklingen av sekundärkaries oavsett hur länge tanden har varit under den konstgjorda kronan.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Hur känner man igen karies?

Diagnos av karies täckt med en konstgjord krona kräver noggrann undersökning av tandhalsen. Reaktionen på termometri utförs med hjälp av ett kylmedel med en riktad stråle (Coolan). Diagnosen underlättas avsevärt efter att den konstgjorda kronan tagits bort.

En grundlig undersökning avslöjar förlusten av den naturliga glansen hos det drabbade emaljområdet. Det blir matt, och senare, när det når det kroniska stadiet med avsättning av melaninpigment och andra färgämnen, får det en brun eller till och med svart färg. Patienten reagerar inte på effekterna av temperaturstimuli. Perkussion av denna tand är smärtfri. Elektroodontometridiagnostik indikerar närvaron av indikatorer lika med 3-6 μA, vilket motsvarar normen.

På en röntgenbild, särskilt på tändernas approximala ytor, är det möjligt att identifiera demineraliseringsfokus, bestämma det drabbade området, det fortsatta förloppet och resultaten av remineraliserande behandling.

I klinisk praxis används grundläggande och kompletterande metoder för kariesdiagnostik; de grundläggande metoderna inkluderar:

1. Stomatoskopi. Bestrålning av tänder med ultraviolett lampa. I frånvaro av karies kommer tandemaljen att fluorescera med ett gulaktigt ljus, och vid skada på tandstrukturen (demineralisering) kommer en minskning av fluorescensen att noteras.
2. Genomlysningsmetoden. Metoden innebär att en halogenlampa lyser genom tandvävnaden för att härda kompositmaterial eller en speciell lampa med fiberoptik. Skador på tandstrukturen kommer att noteras som mörkare tanddelar. Metoden används för att upptäcka sekundär karies runt fyllningsmaterialet, sprickor i tandemaljen och för att kontrollera fullständigheten av borttagningen av förändrat dentin vid behandling av ett karieshål.
3. Vitalfärgning. Metoden bygger på att öka emaljbarriärens permeabilitet med färgämnen och demineraliseringszonen eller emaljsmning med syra. En tand som rengjorts från plack och torkats färgas i 3 minuter med tamponger med en 2% vattenlösning av metylenblått. Därefter tvättas färgämnet bort med vatten och ett färgat etsat emaljområde kvarstår. Färgintensiteten varierar från ljusblå till klarblå med en färgintensitet från 0 till 100%, och i relativa tal från 0 till 10 eller 12 beroende på skillnaden i skalor. Kontroll utförs efter 24 timmar, normal emalj är återställd vid denna tidpunkt och är inte färgad eller, vid en förändring i syrabeständighet, förblir färgad i ytterligare flera dagar. Färgbibehållningstiden kan användas för att bedöma emaljens demineraliseringstillstånd.
4. Kolorimetriskt test. Metoden innebär att munhålan sköljs sekventiellt med 0,1 % glukos- och 0,15 % metylenröttlösning. I områden av emaljen där pH-värdet ändras till den sura sidan vid 4,4–6,0 och lägre ändras färgen från rött till gult. Kariesdetekteringsgraden är 74,8 % (Hardwick).
5. Reflektion. Detektion av kariesutskottet i tandens cervikala område med hjälp av reflekterat ljus från dentalenhetens belysningslampa.
6. KAVO Diagnodent-apparaten, apparatens laserdiod, skapar pulserande ljusvågor som träffar tandytan. Så snart den förändrade tandvävnaden exciteras av detta ljus börjar den fluorescera med ljusvågor av olika längd. Längden på de reflekterade vågorna analyseras av apparaten. Graden av vävnadsförändringar reflekteras på apparatens display i form av digitala indikatorer eller en ljudsignal. Apparaten låter dig identifiera svåråtkomliga områden med demineralisering, fissurkaries i tänderna på de approximala ytorna eller förändrade vävnader under behandling av karies. Apparatens användning orsakar inga obehagliga känslor hos patienten.

Undersökning av tandpatienter gör det möjligt att bedöma patientens predisposition för karies. Predispositionen för karies kännetecknas av följande tecken: karies i framtänderna, snabb förlust av fyllningar och uppkomsten av nya karieshålor inom ett år efter sanering, förekomst av flera karieshålor på en tand, förekomst av depulpa och en stor mängd plack på tänderna.