Symtom och diagnos av cancer i urinblåsan

Symtom på blåscancer

Det huvudsakliga symptomet på blåscancer är hematuri, vilket upptäcks hos 85–90 % av patienterna. Mikro- och makrohematuri kan förekomma, det är ofta övergående och dess grad beror inte på sjukdomsstadiet. I sjukdomens tidiga stadier (Ta-T1) förekommer hematuri mycket oftare, andra besvär saknas vanligtvis ("asymtomatisk" eller smärtfri hematuri).

Symtom på blåscancer som smärta i blåsområdet, besvär med dysuri (trängningar, frekvent urinering etc.) är mer typiska för carcinoma in situ (CIS) och invasiva former av blåscancer.

I senare stadier av sjukdomen kan tecken på lokal spridning och metastasering av tumören upptäckas: smärta i benen, smärta i sidan, vilket också kan vara förknippat med obstruktion av urinledaren).

Diagnos av blåscancer

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinisk diagnos av blåscancer

I sjukdomens sena stadier kan tecken på lokal spridning och metastasering av tumören detekteras: hepatomegali, en palpaberbar lymfkörtel ovanför nyckelbenet, ödem i nedre extremiteterna med metastasering till bäckenlymfkörtlarna. Hos patienter med en stor och/eller invasiv tumör kan en palpaberbar formation detekteras vid bimanuell (rektal eller vaginal) palpation under anestesi. I detta fall indikerar immobilitet (fixering) av tumören ett sent stadium av sjukdomen (T4).

Laboratoriediagnostik av blåscancer

Rutinmässiga undersökningar avslöjar vanligtvis hematuri, vilket kan åtföljas av pyuri (vid urinvägsinfektion). Anemi är ett tecken på kronisk blodförlust, men det kan också uppstå som ett resultat av metastatisk benmärgssjukdom. Ocklusion av urinledarna av en tumör eller lymfatiska metastaser i bäckenet orsakar azotemi.

Cytologisk undersökning av urin

En viktig laboratoriemetod för både primärdiagnos av blåscancer och övervakning av behandlingsresultat anses vara en cytologisk undersökning av urin.

För att göra detta undersöks urinen under förhållanden med god hydrering av patienten, eller med en 0,9% natriumkloridlösning, som används för att noggrant bevattna blåsan med hjälp av ett cystoskop eller en urinrörskateter.

Effektiviteten av cytologisk diagnostik av blåscancer beror på forskningsmetodik, graden av celldifferentiering och sjukdomens stadium. Detektionsgraden för lågdifferentierade invasiva blåstumörer och CIS med den cytologiska metoden är mycket hög (känsligheten är mer än 50 %, specificiteten är 93–100 %), men högdifferentierade icke-invasiva tumörer detekteras inte med denna metod. Det bör beaktas att ett positivt resultat av den cytologiska studien inte möjliggör topisk diagnostik av uroteliala tumörer (skålar, bäcken, urinledare, urinblåsa, urinrör).

Försök att ersätta cytologisk diagnostik med studier av blåscancermarkörer i urin (blåscancerantigen, kärnmatrixprotein 22, fibrinnedbrytningsprodukter etc.) har ännu inte gett skäl för att rekommendera deras utbredda användning.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Instrumentell diagnostik av blåscancer

Exkretionsurografi möjliggör upptäckt av tumörer i urinblåsan, bäckenbotten, bäckenet, urinledaren och förekomst av hydronefros genom fyllningsdefekter. Behovet av rutinmässig intravenös urografi vid blåscancer är tveksamt, eftersom kombinerade lesioner i urinblåsan och övre urinvägarna sällan förekommer.

Ultraljud är den mest använda, säkra (inget behov av att använda kontrastmedel med risk för allergiska reaktioner) och mycket effektiva metoden för att upptäcka blåstumörer. I kombination med en allmän röntgen av njurar och urinblåsa är ultraljud inte sämre än intravenös urografi vid diagnos av orsakerna till hematuri.

Datortomografi kan användas för att bedöma graden av tumörinvasion, men vid inflammatoriska processer i den paravesikala vävnaden, vilket ofta uppstår efter en turbulent urinblåsaoperation (TUR). Det finns en hög sannolikhet för överdiagnostik, så resultaten av stadieindelning baserad på kirurgisk behandling och morfologisk undersökning motsvarar resultaten av datortomografi endast i 65-80 % av fallen. Datortomografins förmåga att upptäcka metastaser till lymfkörtlarna är begränsad (känsligheten är cirka 40 %).

Baserat på ovanstående är huvudmålet med datortomografi vid blåscancer att identifiera stora drabbade lymfkörtlar och metastaser i levern.

Skelettscintigrafi är endast indicerat vid bensmärta. En ökning av alkaliskt fosfatas i serum anses inte vara ett tecken på metastatisk skelettsjukdom.

Cystoskopi och turbulent resektion av urinblåsan med efterföljande morfologisk undersökning av det resekerade (eller biopsi-) materialet är de viktigaste metoderna för diagnos och primärstadieindelning (icke-invasiv eller invasiv tumör) av urinblåsecancer.

• Cystoskopi utförs polikliniskt under lokalbedövning (bedövningslösningar eller geler injiceras i urinröret i 5 minuter) med hjälp av ett flexibelt eller styvt cystoskop.
  • Ytliga, högdifferentierade tumörer kan vara antingen enstaka eller flera. De har en typisk villös struktur. Deras storlek överstiger som regel inte 3 cm.
  • Dåligt differentierade invasiva tumörer är vanligtvis större och har en slätare yta.
  • CIS har utseendet av erytem med en grov yta och kanske inte detekteras under cystoskopi.
  • Om en blåstumör detekteras eller misstänks med andra forskningsmetoder (ultraljud eller cytologisk undersökning av urin), indikeras cystoskopi under epidural eller generell anestesi samtidigt med urinblåsans turbulens.
• Syftet med transuretral resektion av urinblåsan (och efterföljande morfologisk undersökning av materialet) är att verifiera tumörens typ och grad av differentiering, bestämma invasion i urinblåsväggens muskelskikt, identifiera CIS och, i fallet med ytliga tumörer (stadier Ta, T1) - deras radikala avlägsnande.
  • Vid transuretral resektion av urinblåsan placeras patienten i litotomiläge. En grundlig bimanuell undersökning utförs för att fastställa förekomsten, storleken, positionen och rörligheten av den palpabla formationen. Uretrocystoskopi utförs med optik som möjliggör en fullständig undersökning av urinröret och urinblåsan (30°, 70°). Därefter förs ett resektoskop med 30° optik in i urinblåsan och synliga tumörer avlägsnas elektrokirurgiskt. I områden som misstänks för CIS utförs en kallbiopsi med biopsitång, följt av koagulation av dessa områden. Vid ytliga tumörer utförs flera biopsier endast om resultatet av en cytologisk undersökning av urin är positivt.
  • Små tumörer kan avlägsnas i ett enda snitt (bit), och i detta fall innehåller den borttagna delen både själva tumören och den underliggande blåsväggen. Stora tumörer avlägsnas fraktionellt (först själva tumören, sedan tumörbasen). I detta fall måste resektionsdjupet nödvändigtvis nå muskelvävnad, annars är det omöjligt att utföra morfologisk stadieindelning av sjukdomen (Ta, Tl, T2). Vid stora tumörer resekeras dessutom blåsslemhinnan runt tumörbasen, där CIS ofta detekteras.
  • Kirurgiskt material för morfologisk undersökning skickas i separata behållare (tumör, tumörbas, blåsslemhinna runt tumören, selektiv biopsi, multipel biopsi).
  • Om tumören är belägen i blåshalsen eller i området kring Lietos triangel, eller om CIS misstänks, bör en prostatabiopsi av uretra utföras med positiv urincytologi. Koagulationsregimen bör endast användas för hemostas för att förhindra vävnadsförstörelse, vilket skulle försvåra en noggrann morfologisk undersökning.
  • Efter avslutad transuretral resektion av urinblåsan utförs upprepad bimanuell palpation. Förekomsten av en palpabel formation indikerar sena stadier av sjukdomen (T3a och högre).
  • I vissa fall (ofullständig tumörborttagning, multipla tumörer och/eller stora tumörer, avsaknad av muskelvävnad i det kirurgiska materialet baserat på resultaten av morfologisk undersökning) är upprepad turbinoperation indicerad. Det är också indicerat i tidiga stadier (Ta, T1) vid en dåligt differentierad tumörstruktur.
  • Upprepad turinoperation (TUR) är viktig för korrekt morfologisk stadieindelning av sjukdomen, och vid ytliga tumörer leder den till en minskning av återfallsfrekvensen och förbättrar sjukdomens prognos. Det finns ingen konsensus om tidpunkten för upprepad TUR, men de flesta urologer utför den 2–6 veckor efter den första operationen.

Algoritm för att diagnostisera blåstumörer

• Fysisk undersökning (bimanuell rektal/vaginal-suprapubisk palpation).
• Ultraljud av njurar och urinblåsa och/eller intravenös urografi.
• Cystoskopi med beskrivning av tumörens lokalisation, storlek och typ (grafiskt diagram över urinblåsan).
• Urinanalys.
• Cytologisk undersökning av urin.
• TUR av urinblåsan, vilket kompletteras av:
  • biopsi av tumörbasen, inklusive muskelvävnaden i blåsväggen;
  • flera biopsier för stora eller icke-papillära tumörer och positiva urincytologiska resultat;
  • biopsi av prostatans uretra vid misstanke om eller förekomst av CIN, samt vid tumörer belägna i urinblåsans hals och Lietos triangel.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ytterligare undersökningar av patienter med invasiva blåstumörer

• Röntgen av lungan.
• CT-skanning av buken och bäckenet.
• Ultraljud av levern.
• Skelettscintigrafi vid misstänkta skelettmetastaser.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Differentialdiagnos av blåscancer

Differentialdiagnos av blåscancer innebär att utesluta eventuell tumörtillväxt från angränsande organ (livmoderhalscancer, prostatacancer, ändtarmscancer), vilket vanligtvis inte är svårt på grund av det avancerade stadiet av den underliggande sjukdomen och möjligheten till morfologisk verifiering av sjukdomen.

Differentialdiagnostik av transitionell cellkarcinom i urinblåsan med andra histologiska typer av neoplasmer av metastatiskt, epitelialt eller icke-epitelialt ursprung utförs enligt den allmänt accepterade diagnostiska algoritmen, inklusive morfologisk undersökning av material som tagits bort under transitionell cellkarcinom eller biopsi, vilket hjälper till att bestämma vidare behandlingstaktik. Ett undantag är det relativt sällsynta feokromocytomet i urinblåsan (1% av alla neoplasmer i urinblåsan, 1% av alla feokromocytom), som alltid har en typisk klinisk bild (episoder av förhöjt blodtryck i samband med urinering), och transitionell cellkarcinom är kontraindicerat på grund av risken för hjärtstillestånd på grund av massiv frisättning av katekolaminer.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikationer för samråd med andra specialister

Diagnos av blåscancer innebär nära samarbete med radiologer, ultraljudsspecialister och, viktigast av allt, morfologer. Deltagande av andra specialister (onkologer, kemoterapeuter, strålterapeuter) är nödvändigt vid planering av vidare behandling av patienter.

Exempel på diagnosformulering

• Väldifferentierad urinblåsecancer (övergångscellscancer). Sjukdomsstadium TaNxMx.
• Dåligt differentierad urinblåsecancer (övergångscellscancer). Sjukdomsstadium T3bNlMl.
• Skivepitelcancer i urinblåsan. Sjukdomsstadium T2bN2M0.

Termen "urotelial" rekommenderas av WHO (2004), men den har inte funnit någon bred tillämpning, eftersom vissa andra former av blåscancer också har sitt ursprung i urotelet (t.ex. skivepitelcancer), och termen "övergångscellscancer" används fortfarande oftare. Samtidigt har ersättningen av tre grader av atypigradering (G1, G2, G3) med en tvåstegs (högdifferentierad, dåligt differentierad) fått ett allmänt erkännande.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]