Kirurgi för cancer i urinblåsan

Kirurgisk behandling av blåscancer (Ta, Tl, CIS)

Transuretral resektion av urinblåsan

En grundlig undersökning av urinblåsan med hjälp av optik med olika vinklar (alltid 30°, 70°, sällan 120°) gör det inte bara möjligt att identifiera alla tumörer (inklusive områden som misstänks för CIS), utan också att bestämma den kirurgiska planen.

Transuretral resektion av urinblåsan utförs med 30° optik under kontinuerlig irrigation, vilket förhindrar överflöd av urinblåsan. Detta kan leda till förtunning av urinblåsväggen och risk för perforation. Transuretral resektion av urinblåsan under videoövervakning ger förstoring (och förbättring) av bilden, gör det möjligt för andra att observera operationen i träningssyfte och gör det möjligt att dokumentera hela operationen. Först avlägsnas den endovesikala delen av tumören i separata sektioner, sedan resekeras dess bas ner till den synliga muskelvävnaden. Materialet skickas för morfologisk undersökning i separata behållare. Fritt flytande, högdifferentierade tumörer kan ofta och helst avlägsnas (skrapas) mekaniskt med en ögla utan att använda elektrisk energi, vilket eliminerar risken för perforation. Lågdifferentierade tumörer med fast struktur, liksom basen av eventuell tumör, bör avlägsnas elektrokirurgiskt med efterföljande hemostas. Fulguration försämrar möjligheten till efterföljande morfologisk undersökning av det kirurgiska preparatet.

Efter avslutad resektion utförs ytterligare ett öglesnitt eller en "kall" biopsi med pincett av tumörbasen för morfologisk bestämning av tumörinvasion i muskellagret (preparatet skickas separat för morfologisk undersökning). Den slutliga bedömningen av hemostasens kvalitet utförs under minimal irrigation eller vid dess upphörande.

Traditionellt utfördes transuretral resektion av urinblåsan med sterilt vatten som sköljmedel, eftersom saltlösningar har elektrisk ledningsförmåga, vilket leder till spridning av elektrisk energi från resektoskopets monopolära slinga. Under de senaste decennierna har en glycerollösning använts oftare, vilket är dyrare, men det har en fördel jämfört med vatten. För närvarande har resektoskop med bipolär elektroresektion utvecklats och används i allt större utsträckning. De senare gör det möjligt att utföra operationen med 0,9% natriumkloridlösning och minskar risken för reflexirritation av n. obturatorius, vilket kan leda till en kraftig sammandragning av lårets adduktormuskel med eventuell perforation av urinblåsan. Denna ganska formidabla komplikation kan förebyggas genom generell anestesi med införande av muskelavslappnande medel eller lokal injektion av 20-30 ml lidokain i obturatorfossa, vilket inte alltid är tillförlitligt.

Borttagning av en tumör i en blåsdivertikel

I detta fall är försiktighet nödvändig. En divertikel är en mukosal utbuktning (utan ett underliggande muskellager), så resektion leder nästan oundvikligen till perforation av urinblåsan. Vid starkt differentierade tumörer är dock resektion och koagulering av tumörbasen möjlig. Vid perforation säkerställer långvarig transuretral dränering av urinblåsan (5 dagar) läkning. Vid dåligt differentierade divertikeltumörer är resektion av urinblåsan eller radikal cystektomi indicerad. Tumörer belägna på urinblåsans främre vägg eller fundus kan vara svåra att komma åt. Minimal fyllning av urinblåsan och suprapubiskt tryck underlättar avlägsnandet av sådana tumörer. Mycket sällan, särskilt hos extremt överviktiga patienter, är transuretral dränering av urinblåsan endast möjlig genom en tillfällig uretrostomi.

Borttagning av tumörer i urinledarens mynning

En turbulent urinblåsaoperation (TUR) kräver särskild försiktighet vid tumörer i uretermynningen. För att förhindra obstruktion av de övre urinvägarna på grund av ärrbildning i uretermynningen bör endast snittmetoden användas; vid behov är resektion av själva öppningen möjlig. I sådana fall är tillfällig dränering av njuren med kateter eller stent eller tillhandahållande av riklig diures under de närmaste 24 timmarna att föredra. För korrekt stadieindelning av sjukdomen bör tumören avlägsnas tillsammans med muskelskiktet för morfologisk bedömning av invasionens grad. Annars är upprepad turbulent urinblåsaoperation (TUR) nödvändig. Minimal blödning och irritationssymptom är typiska för den tidiga postoperativa perioden. Allvarliga komplikationer (signifikant hematuri, klinisk manifestation av blåsperforation) förekommer i mindre än 5% av fallen, även om perforation detekteras hos de flesta patienter under cystografi. I de flesta fall förekommer extraperitoneal perforation av urinblåsan, men intraabdominal perforation är också möjlig vid tumörer i botten av urinblåsan. Vid extraperitoneal perforation är transuretral dränering av urinblåsan tillräckligt lång (upp till 5 dagar). Vid intraabdominal perforation är öppen kirurgi ofta nödvändig. Noggrann uppmärksamhet på operationens tekniska detaljer (förebyggande av översträckning av urinblåsan, förebyggande av reflexirritation av obturatornerven) kan avsevärt minska risken för urinblåsperforation.

Upprepad transuretral resektion

Ibland är upprepad transuretral resektion av urinblåsan nödvändig på grund av omöjligheten att fullständigt avlägsna tumören under den första operationen (betydande tumörstorlek, anatomisk otillgänglighet, risk för perforation, påtvingat avbrott av operationen på grund av intraoperativa komplikationer, etc.). Men oftare är andra orsaker (lågdifferentierade T1-tumörer, brist på muskelvävnad i preparatet) indikationer för upprepad transuretral resektion av urinblåsan. Vid upprepad transuretral resektion av urinblåsan, som utförs inom 6 veckor efter den första operationen, detekteras kvarvarande tumör i interventionsområdet i 40% av fallen.

I avsaknad av muskelvävnad i det kirurgiska preparatet klassificeras en dåligt differentierad tumör i stadium T1 som stadium T2 hos de flesta patienter efter upprepade ingrepp. Upprepad transuretral resektion av urinblåsan förändrar behandlingstaktiken hos en tredjedel av patienterna. Det är numera allmänt accepterat att patienter med stadium T1-sjukdom och en dåligt differentierad tumör i stadium Ia kräver upprepad transuretral resektion av urinblåsan.

Behandling av blåscancer (stadium T2, T3, T4)

Radikal cystektomi

Indikationer för radikal cystektomi:

• blåscancer stadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• högrisktumörer i onkologi (dåligt differentierad övergångscellskarcinom stadium T1, CIS, tumörer resistenta mot adjuvant immunterapi);
• icke-transitionella cellhistologiska tumörtyper som är okänsliga för kemo- och strålbehandling.

”Salvage”-cystektomi är indicerad när icke-kirurgisk behandling (kemoterapi, strålbehandling) eller resektion av urinblåsan inte lyckas.

Preoperativ kemoterapi eller strålbehandling är inte indicerat för radikal cystektomi.

Kontraindikationer för radikal cystektomi

Dessa inkluderar allvarliga samtidiga sjukdomar och en oacceptabelt hög kirurgisk risk för patienten.

Tekniken med radikal cystektomi innebär att urinblåsan med omgivande fettvävnad och angränsande organ (prostata och sädesblåsor hos män och livmodern med bihang hos kvinnor) avlägsnas. Uretrarna skärs av i den juxtavesikala sektionen och vid CIS utförs en snabb morfologisk undersökning av dem. Om tumören är belägen i urinblåsans halsområde hos kvinnor eller växer in i den prostatatiska delen av urinröret hos män, är utetrektomi indicerat (samtidigt eller som ett andra steg). Hos vissa män kan potensen bevaras genom att bevara de paraprostatiska neurovaskulära buntarna (liknande RPE-tekniken).

Bäckenlymfadenektomi är en obligatorisk del av radikal cystektomi. Påverkade lymfkörtlar under radikal cystektomi detekteras hos 10 % av patienterna med stadium T1 och hos var tredje patient med stadium T3-T4a. Lymfkörteldissektion har stort prognostiskt värde, möjliggör bedömning av behovet av adjuvant systemisk kemoterapi, och hos vissa patienter med minimal lymfkörtelpåverkan förbättras operationsresultatet.

Trots den tydliga tendensen att utvidga gränserna för lymfadenektomi från området för de inre, yttre och gemensamma höftkärlen, den presakrala regionen och till aortaförgreningen, anses avlägsnande av lymfkörtlar från obturatorfossa-området för närvarande vara standard.

Expressbiopsi av misstänkta lymfkörtlar möjliggör intraoperativ bestämning av en urinavledningsplan (om metastaser detekteras kan en enklare och säkrare typ väljas).

Postoperativa komplikationer och mortalitet vid radikal cystektomi har minskat avsevärt under de senaste 2–3 decennierna, men uppgår fortfarande till cirka 30 % respektive 3,7 %. Sena komplikationer är vanligtvis förknippade med supravesikal urinavledning. Risken för impotens är hög och beror på patienternas ålder och den kirurgiska tekniken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Supravesikal urinavledning och blåssubstitution

Som ett resultat av den intensiva utvecklingen av problemet med urinavledning efter cystektomi har ett stort antal olika operationer introducerats i klinisk praxis.

Grupper av operationer för supravesikal urinavledning och blåssubstitution.

• "Våt" kutanestomi (ureterostomi via tarmkanaler).
• "Torra" retenerande (kontinentala) kutanostomier med skapandet av lågtrycks-urinreservoarer från olika delar av tarmen
  (magsäck, jejunum, kolon).
• Omledning av urin till tarmen (rektal urinblåsa, ureterosigmoidostomi, sigmoiderektal reservoar Mainz-Pouch P).
• Ersättning av urinblåsan (substitution) med en lågtrycksreservoar skapad från olika delar av tarmen (ileum, ascendens colon, sigmoideum) och anastomoserad med den membranösa delen av urinröret.

Ureterokutanostomi, som hittills har utförts, är en forcerad operation (behov för att minska risken). Klassisk ureterosigmoidostomi används för närvarande praktiskt taget inte på grund av den höga frekvensen av urinvägsinfektioner och risken för att utveckla adenokarcinom i området kring ureter-tarmövergången.

Under de senaste två decennierna har operationer för att bilda lågtrycksreservoarer i tarmen blivit mycket populära. Principen för att skapa lågtrycksreservoarer är baserad på anti-mesenterisk dissektion av tarmen med efterföljande bildning av en sfärisk reservoar. Avsaknaden av isoton kontraktion av tarmen ger lågt tryck i reservoaren, och den sfäriska formen ger dess stora kapacitet. Anastomos mellan urinledarna och reservoaren kan utföras med eller utan antirefluxtekniker. Urinretention (kontinens) uppstår på grund av den submukosala placeringen av det efferenta segmentet av tarmen, som förs ut till huden (Mitrofanovs princip), dess invagination eller användning av en naturlig klaff (Bauhins ventil). Patienten utför periodisk kateterisering av reservoaren självständigt.

Även om de flesta metoder för urinvägsavledning ger en god livskvalitet har blåsersättning blivit alltmer populärt de senaste åren.

Radikal cystektomi med urinvägsavledning är ett komplext ingrepp, så operationen bör endast utföras på specialiserade centra som regelbundet utför sådana operationer. Det slutgiltiga beslutet om radikal cystektomi och valet av avledningsmetod fattas endast på grundval av patientens informerade samtycke.

Vidare behandling av blåscancer

Rekommendationer för övervakning av patienter med ytliga blåstumörer efter att de avlägsnats (TUR av urinblåsan) beror på tumörens stadium och differentieringsgrad, samt andra riskfaktorer.

Ytlig blåscancer (Ta, Tl, CIS)

För uppföljande undersökning av patienter med ytliga blåstumörer kan cystoskopi, ultraljud, intravenös urografi och flera biopsier av blåsslemhinnan utföras. Cystoskopi är "standarden" för övervakning av patienter efter en turbulent urinering av urinblåsan och utförs på alla patienter efter 3 månader.

Vid högdifferentierade Ta-tumörer (cirka 50 % av alla patienter) bör cystoskopi utföras efter 3 och 9 månader och sedan årligen i 5 år. De morfologiska egenskaperna hos dessa tumörer vid återfall förblir desamma hos 95 % av patienterna.

Högriskpatienter (15 % av alla patienter) behöver cystoskopi var tredje månad i två år, sedan var fjärde månad under det tredje året efter operationen och sedan var sjätte månad i fem år. Dessutom är årlig intravenös urografi indicerad (5 år).

Hos patienter med en genomsnittlig grad av onkologisk risk är taktiken för cystoskopisk observation av mellanliggande karaktär och beror på de tidigare nämnda prognostiska tecknen.

Om standardbehandling av blåscancer inte lyckas (återfall, progression) väljs en ny taktik. Om den ytliga tumören fortskrider med invasion i blåsväggens muskelskikt, indikeras radikal cystektomi. Standardbehandling av blåscancer bör anses ineffektiv vid sjukdomsprogression (primärtumör Ta - återfall T1), uppkomst av dåligt differentierade celler eller utveckling av CIS. Om ett återfall (även i samma stadium av sjukdomen) utvecklas tidigt efter turbulent cancerbehandling (efter 3-6 månader), bör behandling av blåscancer också anses ineffektiv. Hos vissa patienter kan byte av immunterapi till kemoterapi leda till remission, men vid dåligt differentierade tumörer är radikal cystektomi att föredra på grund av den höga risken för tumörinvasion i muskelskiktet med utveckling av metastaser. Även med "gynnsamma" tumörer leder upprepad turbulent cancerbehandling med intravesikal kemo- eller immunterapi till en minskning av blåskapaciteten, betydande störningar i urineringen, vilket gör radikal cystektomi mer föredragen.

Återkommande tumörer upptäcks oftast under de första 2 åren av observation. Vid varje återfall av sjukdomen börjar frekvensen av cystoskopisk observation igen. Risken för återfall kvarstår efter 10-12 år, och patienter med återfall av sjukdomen under de första 4 åren bör vara under cystoskopisk kontroll livet ut, eller så genomgår de cystektomi.

Vid en enskild, starkt differentierad Ta-tumör i stadium och utan återfall kan observationen avbrytas efter 5 år. I andra fall är det nödvändigt i 10 år, och hos patienter med hög onkologisk risk - för livet.

Ultraljud kan inte ersätta cystoskopi. Urincytologi är av liten nytta vid starkt differentierade tumörer, men anses vara en värdefull observationsmetod för dåligt differentierade tumörer (särskilt CIS).

Upprepade biopsier av blåsslemhinnan är endast indicerade vid synavvikelser eller positiva cytologiresultat hos patienter med CIS.

Invasiv blåscancer (stadium T2, T3, T4)

Patienter efter radikal cystektomi och strålbehandling måste övervakas för att så tidigt som möjligt upptäcka sjukdomsprogression (lokalt återfall, metastasering). Vid behov genomgår de ytterligare behandlingsåtgärder (salvagecystektomi om strålbehandling är ineffektiv, uretrektomi eller nefroureterektomi för onkologiska lesioner i urinröret eller urinledaren, systemisk kemoterapi).

Av lika stor vikt är övervakningen av eventuella biverkningar och komplikationer av supravesikal urinavledning och deras snabba eliminering.

Efter radikal cystektomi utförs den första kontrollundersökningen 3 månader efter operationen. Den omfattar en fysisk undersökning, bestämning av serumkreatininnivå och syra-basbalans, urinanalys, ultraljud av njurar, lever och retroperitoneum. Lungröntgen. En sådan kontrollundersökning bör utföras var fjärde månad. Vid lymfkörtelmetastaser (pN+) är dessutom bäcken-CT och skelettscintigrafi nödvändiga. Patienter med CIS behöver dessutom regelbunden undersökning av de övre urinvägarna. Om urinröret inte avlägsnades under cystektomi bör även uretroskopi och cytologisk undersökning av urinrörets sköljningar utföras.

Efter strålbehandling för blåscancer, utöver ovanstående studier, indikeras även datortomografi av bäckenorganen, cystoskopi och cytologisk undersökning av urin, eftersom den största faran ligger i lokal sjukdomsprogression.

Prognos för blåscancer

Patienternas femårsöverlevnad beror på sjukdomsstadiet och är 75 % i stadium pT1, 63 % i stadium pT2, 31 % i stadium pT3 och 24 % i stadium pT4. Den andra faktorn som avgör resultatet av behandling av blåscancer är förekomsten av metastaser i lymfkörtlarna.

Strålbehandling för invasiva blåstumörer (stadier T2, T3, T4)

Femårsöverlevnaden för blåscancer i stadierna T2 och T3 är 18–41 %. Lokala återfall utvecklas hos 33–68 % av patienterna. Framgångsrik behandling av blåscancer är endast möjlig med nära samarbete mellan läkare med olika specialiteter (urolog, strålterapeut, kemoterapeut, morfolog), och noggrann övervakning är nödvändig för att i tid "rädda" cystektomi i avsaknad av effekt av strålbehandling.