Sjukhusförvärvad lunginflammation

Sjukhusförvärvad lunginflammation utvecklas minst 48 timmar efter inläggning på sjukhus. De vanligaste patogenerna är gramnegativa baciller och Staphylococcus aureus; läkemedelsresistenta organismer är ett betydande problem. Orsakerna är desamma som för samhällsförvärvad lunginflammation, men hos patienter som får mekanisk ventilation kan lunginflammation också visa sig med minskad syresättning och ökad luftstrupesekretion. Diagnosen misstänks utifrån kliniska manifestationer och lungröntgen och bekräftas genom bakteriologisk undersökning av blod eller nedre luftvägsprover tagna under bronkoskopi. Behandling sker med antibiotika. Sjukhusförvärvad lunginflammation har en dålig prognos, delvis på grund av samsjuklighet.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker sjukhusförvärvad lunginflammation

Den vanligaste orsaken till sjukhusförvärvad lunginflammation är mikroaspiration av bakterier som har koloniserat orofarynx och övre luftvägar hos allvarligt sjuka patienter.

Kausala organismer och deras antibiotikaresistensmönster varierar mellan institutioner och kan förändras inom en och samma institution under korta perioder (t.ex. månadsvis). Generellt sett är den viktigaste patogenen Pseudomonas aeruginosa, som är det vanligaste orsakande agenset vid intensivvårdsförvärvad lunginflammation och hos patienter med cystisk fibros, neutropeni, tidig AIDS och bronkiektasi. Andra viktiga organismer inkluderar enteriska gramnegativa bakterier (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) och meticillinkänsliga och -resistenta Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, pneumococcus och Haemophilus influenzae är vanligare när lunginflammation utvecklas inom 4 till 7 dagar efter sjukhusvistelse, och enteriska gramnegativa organismer är vanligare med ökande intubationslängd.

Tidigare antibiotikabehandling ökar avsevärt sannolikheten för polymikrobiell infektion, infektion med resistenta organismer, särskilt meticillinresistenta Staphylococcus aureus, och Pseudomonas-infektion. Infektion med resistenta organismer ökar dödligheten avsevärt och komplicerar sjukdomsförloppet.

Glukokortikoider i höga doser ökar risken för Legionella- och Pseudomonas-infektion.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Riskfaktorer

Endotrakeal intubation med mekanisk ventilation utgör den största totala risken; ventilatorassocierad lunginflammation står för mer än 85 % av alla fall, och lunginflammation förekommer hos 17 % till 23 % av ventilerade patienter. Endotrakeal intubation försämrar luftvägsförsvaret, försämrar hosta och mukociliär clearance, och underlättar mikroaspiration av bakteriebelastade sekret som ackumuleras ovanför den uppblåsta endotrakealtubkuffen. Dessutom bildar bakterier en biofilm på och i endotrakealtuben som skyddar dem från antibiotika och värdens immunitet.

Hos icke-intuberade patienter inkluderar riskfaktorer tidigare antibiotikabehandling, högt pH i magsäcken (på grund av profylaktisk behandling av stresssår) och underliggande hjärt-, lung-, lever- och njursvikt. De huvudsakliga riskfaktorerna för postoperativ lunginflammation är ålder över 70 år, buk- eller thoraxkirurgi och beroende funktionsstatus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom sjukhusförvärvad lunginflammation

I allmänhet är symtomen på sjukhusförvärvad lunginflammation hos icke-intuberade patienter desamma som vid samhällsförvärvad lunginflammation. Sjukhusförvärvad lunginflammation hos kritiskt sjuka, mekaniskt ventilerade patienter orsakar oftare feber och ökad andningsfrekvens och/eller hjärtfrekvens eller förändringar i andningsparametrar såsom ökad purulenta sekret eller förvärrad hypoxemi. Icke-infektiösa orsaker till försämrad lungfunktion, såsom akut andnödssyndrom (ARDS), pneumotorax och lungödem, bör uteslutas.

Formulär

Sjukhusförvärvad lunginflammation inkluderar mekanisk ventilationsassocierad lunginflammation, postoperativ lunginflammation och lunginflammation som utvecklas hos patienter utan mekanisk ventilation men som är inlagda på sjukhus i måttligt eller svårt tillstånd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikationer och konsekvenser

Dödligheten i samband med sjukhusförvärvad lunginflammation på grund av gramnegativa infektioner är cirka 25 % till 50 %, trots tillgången till effektiva antibiotika. Det är oklart om dödsfallet beror på den underliggande sjukdomen eller på själva lunginflammationen. Kvinnor har en högre risk att dö. Dödligheten från Staphylococcus aureus-lunginflammation varierar från 10 % till 40 %, delvis på grund av svårighetsgraden av samsjuklighet (t.ex. behov av mekanisk ventilation, högre ålder, kemoterapi för malignitet, kronisk lungsjukdom).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostik sjukhusförvärvad lunginflammation

Diagnosen är ofullständig. I praktiken misstänks ofta nosokomial lunginflammation baserat på ett nytt infiltrat på lungröntgen eller leukocytos. Emellertid är inget symptom, tecken eller radiografiskt fynd på nosokomial lunginflammation känsligt eller specifikt för diagnosen, eftersom alla symptom kan orsakas av atelektas, lungemboli eller lungödem och kan vara en del av den kliniska bilden av ARDS. Nyttan av Gram-färgning, sputumundersökning och odling av endotrakeala aspirat är tveksam eftersom prover ofta är kontaminerade med bakterier som antingen är koloniserande eller patogena, så att en positiv odling inte alltid indikerar den isolerade organismens etiologiska roll. Bronkoskopisk insamling av sekret från nedre luftvägarna ger förmodligen mer tillförlitliga prover, men effektiviteten av denna metod är kontroversiell. Studier av inflammatoriska mediatorer i bronkoalveolär lavagevätska kan spela en roll i diagnosen i framtiden; Till exempel kan en koncentration av löslig myeloidcelluttryckt triggerreceptor (ett protein som uttrycks av immunceller under infektion) större än 5 pg/ml hjälpa till att skilja bakteriell och svamppneumoni från icke-infektiösa orsaker till kliniska och radiografiska förändringar hos mekaniskt ventilerade patienter. Denna metod kräver dock ytterligare studier, och det enda fyndet som tillförlitligt identifierar både lunginflammation och den orsakande organismen är en kultur av en respiratorisk patogen isolerad från blod eller pleuravätska.

[ 19 ], [ 20 ]

Behandling sjukhusförvärvad lunginflammation

Vissa patienter kan ha ett lågt riskindex för lunginflammation som kräver en alternativ diagnos. Sjukhusförvärvad lunginflammation behandlas dock med antibiotika som väljs empiriskt baserat på patientens uppfattning om vissa riskfaktorer och miljön.

Okontrollerad användning av antibiotika är den främsta orsaken till antimikrobiell resistens. Därför kan behandlingen börja med bredspektrumläkemedel, vilka ersätts av det mest specifika läkemedlet som är effektivt mot de organismer som identifierats i kulturen. Alternativa strategier för att begränsa resistens, vilka inte har visat sig vara effektiva, inkluderar att avbryta antibiotikabehandlingen efter 72 timmar hos patienter vars lunginfektionspoäng har minskat till mindre än 6, och att regelbundet byta empiriskt förskrivna antibiotika (t.ex. var 3:e till 6:e månad).

Initiala antibiotika

Det finns många behandlingar, men alla bör inkludera antibiotika som täcker resistenta gramnegativa och grampositiva organismer. Alternativen inkluderar karbapenemer (imipenem-cilastatin 500 mg intravenöst var 6:e timme eller meropenem 1-2 g intravenöst var 8:e timme), monobaktamer (aztreonam 1-2 g intravenöst var 8:e timme) eller antipseudomonala betalaktamer (ticarcillin 3 g intravenöst med eller utan klavulansyra var 4:e timme, piperacillin 3 g intravenöst med eller utan tazobaktam var 4-6:e timme, ceftazidim 2 g intravenöst var 8:e timme eller cefepim 1-2 g var 12:e timme) givet ensamt eller i kombination med en aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin 1,7 mg/kg intravenöst var 8:e timme eller 5-6 mg/kg en gång dagligen eller amikacin 15 mg/kg var 24:e timme) och/eller vankomycin 1 g var 12:e timme. Linezolid kan användas för vissa lunginfektioner, inklusive meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA), särskilt hos patienter som inte kan behandlas med vankomycin. Daptomycin ska inte användas för att behandla lunginfektioner.

Förebyggande

Icke-invasiv ventilation med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) eller bilevel positivt luftvägstryck (BiPAP) förhindrar den störning av luftvägsskyddet som uppstår vid endotrakeal intubation och eliminerar behovet av intubation hos vissa patienter. Den halvupprätta eller upprätta positionen minskar risken för aspiration och lunginflammation jämfört med magläge.

Kontinuerlig aspiration av sublinguala sekret genom ett speciellt endotrakealtub anslutet till en suganordning minskar sannolikt risken för aspiration.

Selektiv dekontaminering av orofarynx (med topikal gentamicin, kolistin och vankomycinkräm) eller hela mag-tarmkanalen (med polymyxin, aminoglykosider eller kinoloner och/eller nystatin eller amfotericin) verkar också vara effektivt, även om det kan öka risken för kolonisering med resistenta organismer.

Sjukhusförvärvad lunginflammation förebyggs genom odlingsövervakning och rutinmässigt byte av ventilatorkretsar eller endotrakealtuber.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]