Sjukvårdspotoni

Intrahospital lunginflammation utvecklas minst 48 timmar efter sjukhusvistelse. De vanligaste patogenerna är gram-negativa baciller och Staphylococcus aureus; läkemedelsresistenta mikroorganismer är ett signifikant problem. Skäl - på samma sätt som för den gemensamma jordbrukspolitiken, men mekaniskt ventilerade patienter är lunginflammation kan också uppenbar försämring av syresättning och öka luftstrupen sekret. Diagnosen är misstänkt på grundval av kliniska manifestationer och bröströntgen och bekräftas genom bakteriologisk undersökning av blod eller prov som tas från nedre luftvägarna med bronkoskopi. Behandling sker med antibiotika. Sjukhusnosokomial lunginflammation har en ogynnsam prognos, delvis beror det på samtidig patologi.

[1], [2]

Orsaker nosokomial lunginflammation

Den vanligaste orsaken till nosokomial lunginflammation är mikroaspirationen av bakterier som koloniserar oropharynx och övre luftvägar hos kritiskt sjuka patienter.

Patogener och deras spektrum antibiotikaresistens varierar i olika anläggningar kan variera inom samma anläggning under en kort period (exempelvis månadsvis). I allmänhet, är den viktigaste patogenen Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), som förekommer oftast pneumonier förvärvats i intensiv terapi, och hos patienter med cystisk fibros, neutropeni, tidig AIDS och bronkiektasi. Andra viktiga organismer - Gramnegativa tarmflora (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) och känslig och meticillinresistent Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae är vanligare när lunginflammation utvecklas inom 4-7 dagar efter sjukhusvistelse och tarmgramnegativa organismer genom att öka varaktigheten av intubation.

Förebyggande antibiotikabehandling ökar sannolikt sannolikheten för polymikrobiell infektion, infektion med resistenta organismer, särskilt meticillinresistenta Staphylococcus aureus och Pseudomonas-infektioner. Infektion med resistenta organismer ökar signifikant dödligheten och komplicerar sjukdomsförloppet.

Glukokortikoider i höga doser ökar risken för infektion med Legionella och Pseudomonas.

[3], [4], [5], [6]

Riskfaktorer

Endotracheal intubation med artificiell ventilation är den största gemensamma risken; lunginflammation i samband med lunginflammation är mer än 85% av alla fall, lunginflammation uppträder hos 17-23% av patienterna på ventilatorn. Endotrakeal intubation ger skydd luftvägar, hosta och försämrar mukociliär clearance och underlättar sekremikroaspiration inseminations bakterier som ackumuleras ovanför den uppblåsta manschetten hos den endotrakeala tuben. Dessutom bildar bakterier en biofilm på och i endotrakealtröret, vilket skyddar dem från antibiotika och värdimmunitet.

I icke-intuberade patienter riskfaktorer inkluderar föregående antibiotikabehandling, hög pH i magsäcken (på grund av den profylaktiska behandlingen av ansträngnings sår) och samtidig hjärt-, lung-, lever- och njursvikt. De viktigaste riskfaktorerna för postoperativ lunginflammation är ålder över 70 år, kirurgisk ingrepp på buken och bröstkorg och beroende funktionell status.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symtom nosokomial lunginflammation

I allmänhet är symtomen på nosokomial lunginflammation hos icke-intuberade patienter detsamma som för samhällsförvärvad lunginflammation. Nosokomial pneumoni i kritiskt tunga, mekaniskt ventilerade patienter orsakar oftare feber och ökad andningsfrekvens och / eller hjärtfrekvens eller andningsindikatorer iz¬menenie typ zoom varig eller försämring av hypoxemi. Icke-infektiösa orsaker till förvärrad lungfunktion, till exempel akut respiratorisk nödsyndrom (ARDS), pneumotorax och lungödem bör uteslutas.

Formulär

Sjukvårdsförvärvad lunginflammation innefattar lunginflammation i samband med ventilation, postoperativ lunginflammation och lunginflammation, som utvecklas hos patienter utan mekanisk ventilation, men inlagd på sjukhus i medelstora eller svåra tillstånd.

[12], [13], [14], [15],

Komplikationer och konsekvenser

Mortalitet associerad med nosokomial pneumoni orsakad av gramnegativa infektioner, ca 25-50%, trots att det finns effektiva antibiotika. Det är oklart om döden är resultatet av en stor sjukdom eller lunginflammation i sig. Risken för dödsfall hos kvinnor är högre. Dödligheten i lunginflammation orsakad av Staphylococcus aureus, från 10 till 40%, delvis beroende på svårighetsgraden av comorbid betingelser (t ex behovet av ventilation, åldring, kemoterapi av cancer, kronisk lungsjukdom).

[16], [17], [18]

Diagnostik nosokomial lunginflammation

Diagnos är ofullständig. Nästan förvärvad pneumoni ofta misstänkt baserad på uppkomsten av en ny infiltrat på lungröntgen eller leukocytos. Men inga symptom på nosokomial pneumoni, skyltar eller radiologiska fynd är inte känslig eller specifik för diagnos, eftersom symtomen kan orsakas av atelektas, lungemboli eller lungödem och kan vara en del av den kliniska bilden av ARDS. Ändamålsenlighet gramfärgning, sputum och biologiska studier av endotrakeala aspirat är tveksamt, eftersom proverna är ofta förorenade med bakterier som är eller koloniserande eller patogena, så att den positiva kulturen inte nödvändigtvis indikera en etiologisk roll av den isolerade mikroorganismen. Bronkoskopisk sekret staket av de nedre luftvägarna, ger förmodligen en mer robust prov, men effektiviteten i detta tillvägagångssätt är kontroversiell. Studiet av inflammatoriska mediatorer i bronkoalveolär sköljvätska kan spela en roll vid diagnos i framtiden; t ex koncentrationen av löslig trigg receptor uttryckt myeloidceller (detta protein uttrycks av immunceller under infektion) större än 5 pg / ml kan hjälpa särskilja bakteriell och fungal pneumonia från icke-infektiösa orsaker till kliniska och radiologiska förändringar i patienter på mekanisk ventilation. Detta kräver dock tillvägagångssätt ytterligare utredning, och det enda konstaterandet att på ett tillförlitligt sätt identifierar och lunginflammation, och få den att mikroorganismkulturen är en respiratorisk patogen isolerats från blod eller lungsäcksvätska.

[19], [20]

Behandling nosokomial lunginflammation

Vissa patienter kan ha ett lunginflammationsriskindex så lågt att det är nödvändigt att söka en alternativ diagnos. Likväl utförs behandlingen av nosokomial lunginflammation med antibiotika som empiriskt väljs utifrån arten av uppfattningen av vissa riskfaktorer i patienten och tillstånden.

Okontrollerad användning av antibiotika är den främsta orsaken till utvecklingen av antimikrobiell resistans. Därför kan behandling börja med utnämning av ett brett sortiment av läkemedel som ersätts av det mest specifika läkemedlet som är effektivt mot mikroorganismer som identifieras i kulturen. Alternativa strategier för att begränsa motstånd, vilket inte är bevisat prestanda inkluderar upphörandet av antibiotika efter 72 timmar i patienter vars parametrar för lunginfektioner har minskat till mindre än 6, och regelbunden växling av empiriskt föreskrivna antibiotika (t ex 3-6 månader).

Inoci antibiotika

Det finns många lägen, men bör innehålla antibiotika som täcker resistenta gramnegativa och grampositiva mikroorganismer. Alternativ inkluderar karbapenemer (imipenem-cilastatin vnugrivenno 500 mg var 6 timmar eller 1-2 g av meropenem intravenöst var 8: e timme), monobaktamer (aztreonamkoncentrationer 1-2 g intravenöst var 8: e timme), eller antipsevdomonadnye beta-laktam (3 g tikarcillin intravenöst med antingen utan klavulansyra var 4 timmar, 3 g av piperacillin intravenöst med eller utan tazobaktam var 4-6 timmar, 2 g ceftazidim intravenöst var 8: e timme, eller 1-2 g av cefepim var 12 timmar), tilldelas separat eller i kombination med en aminoglykosid (gentamicin eller tobramycin 1,7 mg / kg intravenöst varje 8 timmar eller 5,6 mg / kg en gång om dagen och och amikacin 15 mg / kg var 24 h) och / eller vancomycin 1 g varje 12 h. Linezolid kan användas för vissa lunginfektioner, inklusive MRSA (MRSA), särskilt hos patienter som inte kan tilldelas till vankomycin. Daptomycin ska inte användas för att behandla lunginfektioner.

Förebyggande

Icke-invasiv ventilation med continuous positive airway pressure (CPAP) eller biurovnevoe positivt luftvägstryck (BiPAP) förhindrar störning i skydd av luftvägarna som uppstår när endotrakeal intubation och eliminerar behovet av intubation hos vissa patienter. En halv vertikal eller vertikal position minskar risken för aspiration och lunginflammation jämfört med det benägna läget.

Kontinuerlig aspiration av sublingualt utsöndring genom ett speciellt intubationsrör fäst vid aspiratorn minskar antagligen risken för aspiration.

Selektiv dekontaminering av orofarynx (användningen av lokala former av gentamicin, kolistin och vankomycin kräm) eller hela GI-kanalen (med användning av polymyxin, en aminoglykosid eller kinolon och / eller nystatin eller amfotericin B), uppenbarligen också effektiv, även om det kan öka risken för kolonisering av resistenta organismer.

Sjukvårdskövdad lunginflammation förebyggs genom övervakning av kulturen och rutinmässigt utbytbara ventilationsslingor eller endotracheala rör.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]