Sarkoma Yingga

Ewing sarkom är den näst vanligaste tumörbenen i barndomen.

De första rapporterna om denna tumör tillhör Lucke (1866) och Hildebrandt (1890), men som en självständig nosologisk form den knoppades Ewing 1921. Även författaren föreslagit att kalla det "diffusa endotelioma" och senare "endotel myelom" nosologi kallas för författarens efternamn - Ewings sarkom.

Vad är Ewing sarkom?

För närvarande antas det att Ewings sarkom - en elakartad tumör som utvecklas i benet och ut ur benmärgsstromaceller. Dess vävnadsades histologiskt kännetecknas av små celler med runda kärnor, men utan märkbara cytoplasmiska gränser och convexity kärnor. WHO-klassificering av bentumörer (1993) ger följande definition av neoplasmer: "Malignitet tillräckligt monomorf histologi tillgänglig tätt anordnade små celler med en rundad kärna med en dåligt urskiljbar skisserar otydligt nukleolerna och cytoplasman. I typiska fall är tumörvävnad uppdelad fibrösa skikt på remsan och andelen oregelbunden form. Retikulinovy tjock ram, så karakteristiskt för malignt lymfom tumör frånvarande. Mysoser är sällsynta. Härdar av blödning och nekros brukar observeras. "

ICD-10-kod

• C40. Ondartad neoplasm av ben och ledbrusk i extremiteterna.
• C41. Ondartad neoplasma av ben och ledbrosk hos andra och ospecificerade platser.

Epidemiologi

Incidens topp faller under det andra decenniet av livet. Förekomsten av barn under 15 år är 3,4 per 1 000 000 barn. Pojkar blir sjuka oftare. Den genomsnittliga årliga förekomsten varierar ungefär 0,6 fall per 1 miljon av befolkningen. Denna tumör finns sällan hos personer yngre än 5 år och äldre än 30 år, toppincidensen faller i åldern 10-15 år. Förekomsten av pojkar och flickor är 1,5: 1, med skillnaden mellan förekomsten av pojkar och flickor är minimal i den yngre åldersgruppen och ökar med åldern.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Orsaker till Ewing sarkom

Den patogenetiska källan har inte bestämts under lång tid, upp till att inkludera denna tumör i en grupp av neoplasier av okänt ursprung. Under lång tid var det en uppfattning att Ewing sarkom är en benmetastas av ett neuroblastom med ett odiagnostiserat primärt fokus för denna neoplasma.

Ewing sarkom är nära besläktad med primitiva neuroektodermala tumörer. I dessa sjukdomar detekteras samma kromosomala translokationer t (ll; 22) eller t (21; 22) liksom ytproteinet p3O / 32 mik2 (CD99). Differentiellt kriterium är uttrycket av neuronmarkörer (NSE, Leu7, PGP9.5, S100). Med Ewing sarkom uttrycks inte mer än en markör, med primitiva neuroektodermala tumörer - två eller flera.

Med ovannämnda kromosomala translokationer är EWS / FL11- och EWS / ERG-gener markörerna för restsjukdomen.

Histologiskt representeras Ewing sarkom av små runda anaplastiska celler med intraplasmiska glykogenavlagringar. Immunohistokemiskt detekteras en mesenkymal markör (vimentin), i vissa fall - neuronmarkörer (NSE, S100, etc.).

Nederlaget i Ewing sarkom är oftast lokaliserat inom området för diafys av långa rörformiga ben. Lårbenet påverkas i 20-25% av fallen, benen i underbenet som helhet - i hälften av sjukdomsfallet. Bäckenbenet står för 20% av alla fall av tumörer, på benen i överkroppen - 15%. Mer sällsynta lokaliseringar - ryggraden, revbenen, skallenbenen.

Ewing sarkom kännetecknas av tidig metastasering i lungorna, ben och benmärg.

Metastatisk lesion observeras i 20-30% fall av primärtumör och mikrometastas i 90%. Metastatiska lesioner av lymfkörtlarna inträffar sällan, vilket ger anledning att överväga Ewing sarkom som en primär systemisk sjukdom.

[9], [10], [11]

Hur manifesterar Ewing sarkom?

Oftast den primära fokus är beläget i bäckenet (20%) och femur (20%), åtminstone - i skenbenet (10%) av fibula (10%), ribborna (10%), varvid bladet (5%), ryggkotor (8%) och humerus (7%). Skelettets platta ben och diafysen av långa rörformiga ben påverkas oftare. Samtidigt, inte frekvensen av lesioner diafysära långa ben inte överstiga 20-30%, som inte tillåter oss att överväga detta lokaliserings tumörer som kännetecknar denna tumör. Med nederlag av diafysen är möjligt att identifiera två typer av röntgenbild: att bilda en skiktad parodontit (en patologisk synpunkt korrekt - periostoea) och bildningen av nålar.

• I det första fallet uppträder upprepade "genombrott" av periosten med tumörvävnad, vilket leder till utseendet på en röntgenbild av lamellären ("bulbous") periostit.
• I det andra fallet erhåller reaktiv benbildning en riktning vinkelrätt mot benets axel.

Förekomsten av denna eller den typen av radiografisk bild påverkar inte sjukdomsprognosen.

I 70-80% av skador på Ewings sarkoms långa rörformiga ben utvecklas i metadialfyszonen. Samtidigt noteras en klinisk och radiologisk bild som liknar den hos osteogen chondrosarkom och ben ZFG.

Symptom på Ewing sarkom är ospecifik. Lokala symptom dominerar i form av svullnad, vävnadsstramning. Smärta på platsen för tumörutvecklingen blir ofta det första symptomet som gör att man hör en läkare. Med tiden förändras arten av smärta från intermittent till konstant, dess intensitet ökar. Denna symptomatologi kräver differentialdiagnos med osteomyelit. Med skador på nedre extremiteter kan lameness utvecklas, med ryggmärgsskada - neurologiska symtom i form av pares och förlamning av benen. Systemiska manifestationer (försämring av det allmänna tillståndet, feber) observeras i avancerade skeden av sjukdomen.

Klassificering

Ett antal ledande forskare (Solovyov JN .. 2002) var närvarande Ewing sarkom i en grupp av maligna tumörer melkokruglo-sinekletochnyh. Det omfattar också neuroblastom, perifer neyroepitelioma, vnekostnaya Ewings sarkom, småcellig elakartad tumör neuroektodermal thoracopulmonary område hos barn (Askin tumör), primitiva neuroektodermala tumörer i mjukdelar och ben.

Vi kan betrakta förekomsten av två graderingar:

• Ewing sarkom (påverkar endast ben);
• perifer primitiv neuroektodermal tumör (pPNET) påverkar inte benen.

Histologiskt bildar dessa tumörer en enda grupp och skiljer sig från lokaliseringen av det primära fokuset i en eller annan form av vävnaden. Därför bör den ofta använda termen "PNET ben" ersättas med termen "Ewing bones sarcoma". I sin tur är termen "Ewing soft tissue sarcoma" också ohållbar. Termen "Askin-tumör" avser en tumör med en PNET-histon som utvecklats i thoracopulmonaryområdet, utan att indikera tillväxtkällan i benet eller i mjukvävnad.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnostik

I diagnosen Ewing sarkom, tillsammans med noggrann studie av historia och fysisk undersökning, spelar bildhanteringsmetoder en viktig roll.

Röntgenutvärdering utförs enligt samma kriterier som i osteosarkom. Ett karakteristiskt röntgenstämpel av Ewing sarkom är en periosteal reaktion i form av lamellära lager ("lökskal"). Möjlig upptäckt av benspikuler. För att bestämma omfattningen av lesionen och involvera omgivande vävnader rekommenderas CT eller MR.

Scintigrafi av benets skelett är viktigt vid diagnos av benmetastaser.

Cirka 20% av patienterna med en primär undersökning visar metastaser. Ungefär hälften är metastatisk skada på lungorna. Cirka 40% uppstår i flera metastatiska benläkningar och diffusa metastatiska benmärgsskador. Lymfogena metastaser noteras i ca 10% av fallen. CNS-lesion är inte typisk för primärbehandling, men det är möjligt i långtgående fall.

Ewing sarkom diagnostiseras enligt den allmänna planen för ben-neoplasmer. Det bör ägna särskild uppmärksamhet åt myelogrammet: med hjälp av denna tumör kan man diagnostisera metastatisk skada på benmärgen. I serumet är en ökning av LDH-aktivitet möjlig, även om detta inte är nödvändigt. Hos vissa patienter detekteras en ökning av serumneuronspecifik enolas (NSE) -aktivitet.

Morfologisk undersökning av neoplasmbiopsi tillsammans med rutinmässig ljusmikroskopi inkluderar ytterligare diagnostiska förfaranden, i synnerhet immunhistokemisk undersökning. Det är ovärderligt för differentiering av sjukdomen bland andra småcirkulära sinecellulära tumörer. I en cytogenetisk studie detekteras en stabil kromosomal translokation t (ll; 22) (q24: q12) i de flesta cellinjer. Detta skiljer neoplasmen från de flesta andra neoplasier, där det inte finns några sådana konstanta cytogenetiska förändringar.

[18], [19], [20], [21]

Behandling

Behandling av Ewing sarkom är komplex: det innefattar kemoterapi, strålbehandling och kirurgisk behandling. I moderna protokoll för behandling använd vykristin. Alkyleringsmedel (cyklofosfamid, ifosfamid), inhibitorer topoizomeraey (ztopozid), antracyklinantibiotika (doksorubitsnn), aktinomycin-D. Den effektiva dosen av strålbehandling är 60 Gy. När man planerar en orgelsparande operation - 451r.

Patienter med hög risk grupp - med icke-resecerbara tumörer lokaliseringar (ryggrad, bäcken, skalle fraktur), initialt gener lesioner, i fall av resistens mot Ewing sarkom standardkemoterapiregimer - högdoskemoterapi administreras till benmärgstransplantation.

I fallet med lungmetastaser indikeras kirurgiskt avlägsnande.

Vad är prognosen för Ewing sarkom?

Den övergripande 5-åriga överlevnadsfrekvensen för Ewing sarkom, som är föremål för programmerad behandling, är 50-60%. Denna indikator i högriskgruppen, som är föremål för högdoserad kemoterapi och benmärgstransplantation, är 15-30%. Prognos förvärras om Ewings sarkom stora, proximal lokalisering i lemmarna (jämfört med distal), en hög nivå av LDH (200 ME), hos män, hos patienter yngre än 17 år. Prognosen är dödlig för oåterkalleliga lungmetastaser, benmetastaser och lymfkörtlar.